cầu, nếu biến chứng Hạ tiểu cầu (<30.000-50.000) thì ứng phó bằng Lepirudin (một chất ức chế trực tiếp Thrombin). Liệu pháp chống đông: Heparin truyền tm, hoặc heparin phân tử trọng thấp tiêm dưới da, kháng vitamin K uống cần được dùng kèm theo để bổ sung cho thuốc chống kết vón tiểu cầu trong điều trò ĐTN K/hoặc NMCT không ST. Heparin tm đã được chứng minh có lợi ích cộng thêm vào lợi ích của aspirin. Đang dùng Heparin tm phải làm xét nghiệm đông máu song hành. Tiêu sợi huyết? Không tìm thấy lợi ích của Liệu pháp làm tan huyết khối bằng nhóm thuốc tiêu sợi huyết (ví dụ streptokinase) khi không ST (trong ĐTNK/NMCT không ST). Nhưng nếu HCVC tiến triển xấu (đau ngực vẫn dai dẳng, blốc nhánh trái mới) người ta đã dùng thuốc Tiêu sợi huyết tm nhằm làm tan huyết khối. C. “CAN THIỆP” TÁI PHÂN BỐ MẠCH (NONG, PHẪU) SỚM? Theo dõi: Làm chất đánh dấu tim 3 ngày liên tiếp, Theo dõi liên tục ĐTĐ, tần số tim Nếu thấy xấu (mặc dù đang điều trò nội khoa đầy đủ), ĐTNK dai dẳng, thì làm ngay Chụp MV tương phản cấp cứu để xét kiểu can thiệp nào. 1. NONG MV (có thể làm cùng buổi chụp MV) + Chỉ đònh (của Nong MV đang giữa lúc HCVC như thế gọi là Nong MV khẩn/ sớm/ tiên phát/ bậc 1: . ĐTN dọa NMCT, dọa biến chứng lớn. . (Chú ý: không có chỉ đònh đối với ĐTN Prinzmetal, ĐTN với MV bình thường tức “hội chứng X”) + Chống chỉ đònh : . Bít hẹp thân chung ĐMV trái (mà không sẵn stent kép kiểu ngã ba); . Bít hẹp nặng, những quãng quá dài cả ba thân ĐMV. . Sau nhiều lần nong MV đều bò tái hẹp; 304 . Bò biến chứng trong lúc nong MV (bóc tách hoặc huyết khối cấp ĐMV) + Quy trình : Ống thông như trong chụp MV cản quang được đưa qua da ở động mạch đùi, đi lên theo động mạch chủ luồn xuyên lòng ĐMV để sẽ tạo hình ĐMV, tạo hình ở đây chỉ cụ thể là ‘NONG’ nhờ một quả bóng nhỏ ở đầu ống thông, đến lúc này sẽ được bơm lên với 2 –7 atm. Không quên dùng aspirin 160mg + clopidogrel 75mg trước. Rồi trong lúc Nong thì Heparin ; nếu Heparin gây chứng hạ tiểu cầu thì dùng Lepirudin. Giảm hẳn huyết khối cấp sau Nong nếu dùng Abciximab (các ưu thế, và 2 chống chỉ đònh thuốc này đã nêu ngay mục trên). Stent Khoảng 30-50% trường hợp Nong MV sẽ tái hẹp trong vòng 3-6 tháng (nhất là ở bệnh nhân tiểu đường, mảng XV bò vôi hóa ), do đó 7/10 Nong MV ngày nay được đặt đồng thời một khung đỡ gọi theo tác giả là stent. Nhưng số tái hẹp trong vòng 6 tháng chỉ giảm được 1/2. Xảy ra sự bít tòt lòng của stent, được xác minh là do tăng sinh từ đoạn nội mạc MV vừa mới bò xây xát bởi sự Nong, hiện cách ứng phó là stent được tẩm trước chất sirolimus chống tăng sinh. Vì mang stent, nên phải uống aspirin dài nhiều năm, và dùng thêm clopidogrel 75mg trong 30 ngày (nhờ vậy biến chứng huyết khối cấp chỉ còn 2%). Ngày nay không nhất thiết phải có một kíp phẫu thuật “thường trực” bên cạnh trong khi Nong MV, mà chỉ cần nếu có nguy cơ cao (ví dụ nguy cơ huyết khối hoặc bóc tách ĐMV) Kim chọc ĐM ở bẹn vẫn duy trì tại chỗ 6-12giờ. Bệnh nhân xuất viện sau 48- 72giờ. Tử suất < 1%, bò NMCT không tử vong 2-5%. 2. PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ-VÀNH: a- Chỉ đònh ( đang lúc HCVC này): + điều trò nội khoa đầy đủ không thành công, đã phải chụp MV xét Nong MV, nhưng thấy ‘nguy cơ cao’ (như đã nêu trên, xem) không thích hợp Nong MV, mà phải phẫu bắc cầu. Ngoài ra, chỉ đònh còn cần thiết trong những hoàn cảnh: + trước đó nhiều lần nong MV đều bò tái hẹp; + xảy ra biến chứng trong lúc nong MV (bóc tách hoặc huyết khối cấp ĐMV). b) Chống chỉ đònh : . tổn thương ĐMV lan tỏa và tận phía xa nơi chia nhánh ĐMV nhỏ; . rối loạn nặng chức năng thất trái, pstm (EF) < 35%, … 305 c- Quy trình: Dùng tónh mạch hiển của bản thân bệnh nhân ghép vào thành ĐM chủ, đưa máu tới ĐMV ngay phía hạ lưu chỗ bít hẹp ĐMV. (thay vì ghép tónh mạch hiển, dùng ngay ĐM vú trong thì tốt hơn). Nhiều khi làm đồng thời 2, thậm chí 3-6 cầu nối. 3. CAN THIỆP TIÊN PHÁT HAY THEO KẾ HOẠCH? Vấn đề rất chung cho HCVC vẫn đang được cân nhắc là có nên can thiệp “tấn công”, “khẩn”, “tiên phát” (còn gọi bậc 1) hay là theo kế hoạch tức là đợi khi bệnh ổn đònh? Những tình huống như vừa nêu trên là chỉ đònh bắt buộc, còn nói chung đối với ĐTNKÔĐ, và cả NMCT không ST , thì sách lược can thiệp Phẫu & Nong là chờ khi bệnh nhân ổn đònh chắc chắn. Đó là căn cứ các thử nghiệm lâm sàng so sánh xét bệnh suất và tử suất. D. XỬ TRÍ SAU RA VIỆN Bám sát bệnh nhân dăm tuần sau ra viện ngừa tái phát HCVC . Dùng dài Aspirin (75-160mg/ngày), hoặc thuốc chống kết vón tiểu cầu khác. Dùng dài (nếu không chống chỉ đònh) chẹn (sau NMCT không ST). Nếu LDL-c >125mg% (kể cả sau khi tái phân phối mạch): Statin, ăn tiết chế. UCMC, nhất là khi có loạn chức năng thất trái, pstm<40%, hoặc suy tim mạn. Lời khuyên về chế độ vận động, giao hợp, bỏ hút thuốc lá, về yếu tố nguy cơ khác. Điều trò tích cực những bệnh lý là yếu tố nguy cơ rất quan trọng, nếu có, như: Bệnh tiểu đường , RLLM, THA, bệnh thiếu máu (hồng cầu), các bệnh tuyến giáp. LNT (loạn nhòp tim) có thể là nội tại trong bệnh ĐTN nhưng là yếu tố nguy cơ xúc tiến mạnh HCVC cho nên nếu bệnh sử nghi có LNT thì nên ghi ĐTĐ 24 giờ kiểu Holter. III. XỬ TRÍ NMCT có ST CHÊNH LÊN (XEM BÀI RIÊNG, SAU ĐÂY CHỈ LÀ PHẦN ‘D.XỬ TRÍ SAU RA VIỆN’) 306 D. XỬ TRÍ SAU RA VIỆN, PHÒNG BỆNH THỨ PHÁT NMCT Nội dung là quản lý bệnh nhân NMCT sau ra viện và có điều trò hỗ trợ. Mục tiêu: + nhằm ‘Phòng bệnh thứ phát’ tức nhằm ngăn tái phát NMCT, giảm các “biến cố tim mạch”, giảm tử suất, nhất là năm đầu sau NMCT cấp; + và cũng là nhằm cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân. Chung quy có 2 nhiệm vụ: (1) dược trò liệu và (2) thay đổi các YTNC A. DƯC TRỊ LIỆU Sau đây la ø “những thuốc của sau NMCT” đã chứng tỏ giảm tái NMCT và tử suất ở thời kỳ sau NMCT qua thử nghiệm rộng lớn : 1. ASPIRIN (75-325 mg/ngày) cần dùng mãi. Đã có loại rất dễ hoà tan, song vẫn cần cho bn uống SAU bữa ăn chính trong ngày. Có thể kèm Dipyridamol 25mgx3/ngày. . Kết hợp thêm Warfarin chỉ thấy thêm lợi ích trong trường hợp sau NMCT có RN hoặc loạn chức năng thất trái nặng: NM trước rộng, phình thất trái, huyết khối thành thất, mà cũng chỉ 3-6 tháng đầu rồi sẽ dùng Aspirin đơn độc. Những bệnh nhân không dùng được Aspirin (dò ứng, loét dạ dày, hen phế quản), nếu tiếp tục warfarin thì phải đạt INR (international normalized ratio) 2,0-3,0. Hoặc dùng Triflusal(300mg), hoặc Ticlopidin (250mg), hoặc Clopidogrel (75mg). 2. UCMC . Dùng 6 tuần cho tất cả mọi bệnh nhân sau NMCT trừ phi có chống chỉ đònh (Creatinin > 3,4 mg%,v.v ). . Vẫn dùng tiếp : + Nếu phân suất tống máu (EF) thấp: dùng hoài chừng nào EF chưa > 40% + Cũng dùng hoài nếu trong thời kỳ NMCT cấp bò biến chứng Suy tim (Killip II, III. IV). Ưu thế UCMC: không gây RLLM dù dùng dài. 3. Chẹn bêta . Lợi ích được chứng minh gần đây: giảm tái NMCT, tử suất, đột tử sau NMCT. . Vậy nên dùng cho tất cả bệnh nhân sau NMCT (loại các chống chỉ đònh thường quy), chỉ không cần thiết nếu thuộc nhóm nguy cơ thấp nhất. Đặc biệt chỉ đònh: loạn nhòp nhanh, TMCB sau NMCT, và cả loạn chức năng thất trái (nhưng EF không quá thấp - < 35%) 307 . Dùng tối thiểu 6 tháng liền, hoặc dài không hạn đònh (> 2-5 năm), nhưng trở ngại là gây RLLM (giảm HDLc, tăng TGR [Triglycerid] ), cần điều chỉnh. . Propranolol (1/2 viên 40mg x3/ngày), Metoprolol 50mg x2/n, Atenolol 50mg, Timolol 5mg x2/n . Không chọn nhóm chẹn bêta có hoạt tính giao cảm nội tại (ISA) (nhóm này không kéo tần số tim xuống ổn đònh) ví dụ Oxprenolol. 4. Fibrat, statin, resin, niacin điều chỉnh RLLM (theo dõi dài nhiều năm): . Trước hết đưa LDLc xuống <100mg%: + Dùng Statin; + Phối hợp thêm Fibrát (và Niacin) nếu LDL vẫn còn tăng do trên nền TGR > 400mg%. . Rồi nâng HDLc lên >35%: + Dùng Fibrát (và thuốc rẻ hơn rất nhiều là Niacin) + Phối hợp thêm Statin nếu HDL vẫn còn thấp do trên nền LDL > 100mg% + Biện pháp ngoài thuốc (ví dụ hoạt động thể lực, chống mập phì, bỏ hút thuốc lá) đặc biệt cần nhấn mạnh đối với điều chỉnh HDLc . Bước cuối, hạ những mức TGR vượt 250mg% xuống < 200mg%: Fibrát. 5. Liệu pháp Estrogen thay thế cho bn NỮ sau NMCT? Nếu trước đây không dùng thì không nên khởi dùng, vì dùng trong năm đầu có nhiều biến cố(1998). 6. Nay chưa được chứng minh qua thử nghiệm lớn sau NMCT về lợi ích a) Kháng-oxyd-hoá (Antioxydant); b) Các đối kháng Ca; c) Các Nitrat (chỉ dành cho bệnh nhân lại có cơn ĐTN hay suy tim). B. KIỂM SOÁT CÁC YẾU TỐ N GUY CƠ (YTNC) Đánh giá các YTNC: Hút thuốc lá; Tiểu đường; THA ; Thừa cân; Thiểu động v.v… Rồi kiểm soát từng yếu tố, nhưng đồng thời toàn phức hệ YTNC với mối tương tác giữa chúng: bằng các chế độ và có khi cả bằng thuốc: 1. Chế độ ăn kiêng để đạt cân nặng chuẩn và để giảm cholesterol và triglycerid (TGR). Càng hệ trọng nếu bệnh nhân sau NMCT này bò thêm THA, Tiểu đường, tăng TGR-máu. 308 2. Ngưng hút thuốc lá. Cần làm sao gia đình bệnh nhân và bệnh nhân tự thuyết phục mình và tiến hành theo các chương trình, có thể giảm hội chứng cai bằng biện pháp đặc hiệu như kẹo chứa nicotin 3. Chương trình tập vận động, phục hồi chức năng tim sau NMCT: Khởi đầu bệnh nhân tập đi 20-30 ph x 2-3 lần / ngày mà tần số tim vẫn không bò vượt quá 20 nhòp so tần số tim khi nghỉ. Rất tốt nếu trước đi làm trở lại, bệnh nhân được 8 -12 tuần phục hồi chức năng có bài bản. Đánh giá kết quả phải xét cả làm việc, lái xe, mang xách, giao hợp, Nói chung, luyện tập phải vừa sức thôi, nhưng rất đều đặn. Có mục tiêu tối thiểu 30 ph x 3-4 lần /tuần. Khuyến khích hình thức đi bộ, chạy chậm, đạp xe đạp, Còn thể thao? Dầu bộ môn nào, nhưng với nghóa thi đấu thì tuyệt đối không; dượt chơi cũng bỏ hẳn những pha quá nặng, quá gấp. Bơi lội nhẹ nhàng cũng cấm lặn sâu, bơi một mình, nơi nước nhiều tầng (luồng) nước nóng lạnh khác nhau. Đưa vận động thẳng vào sinh hoạt (chuộng di chuyển, năng động, giảm ngồi lì một chỗ, nghỉ cũng hình thức động, sử dụng cầu thang bộ, đi bộ xen giữa giờ, thử làm những lao động nhẹ ưa thích mà bệnh nhân vốn đã quen kể cả làm vườn (ngậm trước viên N dưới lưỡi nếu cần), Còn mức vận động của du lòch? Máy bay ngày nay không chống chỉ đònh, nhưng 2 tháng đầu tránh đi xa, tránh tự mang hành lý nặng, nơi đến cần có bảo đảm về y tế. 4. Về giao hợp: Nên kiêng 1 tháng sau NMCT, dùng trước N nếu cần, đóng vai trò tương đối thụ động trong giao hợp, bệnh nhân nữ sau NMCT thôi dùng viên thuốc ngừa thai mà dùng các biện pháp khác. 5. Vệ sinh tinh thần chủ động đáp ứng phù hợp đối với các căng thẳng đầu óc và stress. Cũng là trò trầm cảm vốn rất thường gặp sau NMCT. 6. Chế độ thuốc men trò các bệnh là YTNC: Tiểu đường, THA (lựa trúng thuốc hạ áp mà hữu ích cho bệnh nhân NMCT là UCMC, chẹn bêta và nhắm mục tiêu hiện đại là < 140/90 mm Hg). Cũng chú ý đặc biệt trò các bệnh có thể làm nặng NMCT cũ như Thiếu máu (anemia), Cường giáp./. 309 . tại chỗ 6-1 2giờ. Bệnh nhân xuất viện sau 4 8- 72giờ. Tử suất < 1%, bò NMCT không tử vong 2- 5 %. 2. PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ-VÀNH: a- Chỉ đònh ( đang lúc HCVC này): + điều trò nội khoa đầy. RIÊNG, SAU ĐÂY CHỈ LÀ PHẦN ‘D.XỬ TRÍ SAU RA VIỆN’) 306 D. XỬ TRÍ SAU RA VIỆN, PHÒNG BỆNH THỨ PHÁT NMCT Nội dung là quản lý bệnh nhân NMCT sau ra viện và có điều trò hỗ trợ. Mục tiêu:. nhất là năm đầu sau NMCT cấp; + và cũng là nhằm cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân. Chung quy có 2 nhiệm vụ: (1) dược trò liệu và (2) thay đổi các YTNC A. DƯC TRỊ LIỆU Sau đây la ø