Kiểm soát huyết áp tối ưu ở người tăng huyết áp có nguy cơ cao tiếp cận lâm sàng

KIỂM SOÁT HA TỐI ƢU Ở BN THA NGUY CƠ CAO: CHỈ DẪN LÂM SÀNG Optimizing blood pressure control in patients with high risk hypertension – A clinician’s approach BS NGUYỄN THANH HIỀN ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TM TRƢỚC ĐT THA • THA kèm nhiều YTNC • THA có biến chứng • THA kháng trị THA trơ ESH 2013 TĂNG HA + ĐTĐ + BỆNH THẬN • ĐTĐ nguyên nhân hàng đầu gây bệnh thận mạn Tăng HA Đái tháo đường Bệnh thận mạn RL lipid máu • Tăng HA nguyên nhân thứ hai gây bệnh thận mạn • ĐTĐ + THA chiếm 60% bệnh thân mạn giai đoạn cuối Grossman E High Blood Pressure and Diabetes Mellitus Arch Intern Med 2000;160:2447-2452 UKPDS 38 BMJ 1998;317:703-713 THA KHÁNG TRỊ: ĐỊNH NGHĨA • JNC 7: THA kháng trị HA không đạt mục tiêu điều trị bất chấp chế độ gồm 03 thuốc có chế tác dụng khác nhau, lý tƣởng có 01 thuốc lợi tiểu, thƣờng liều gần-tối đa khoảng thời gian thích hợp • AHA: – Như – BN dù HA kiểm soát tốt cần  thuốc hạ áp THA TRƠ: ĐỊNH NGHĨA  THA trơ (Refractory hypertension): xác định k có khả đạt mức HA cần kiểm sốt (cả đo PK or holter HA) bất chấp liều tối đa thuốc, bao gồm chlorthalidone and spironolactone  THA trơ (#3% số BN THA kháng trị) thường có HA PK trung bình khoảng 178/103 mmHg dù dùng khoảng thuốc hạ áp Những BN thường có nhịp tim nhanh có kháng lực mạch toàn thân cao Uptodate 2016 TỈ LỆ • Thực chƣa rõ • Các NC nhỏ – # 20% quần thể chung – 50% Bn PK chuyên khoa thận học • NC NHANES (2—3-2008): – # 8,1% BN THA ngƣời lớn Mỹ – 12,1% BN THA ĐT Mỹ – Tỉ lệ tiếp tục tăng: • 1998-2004: 15,9% • 2005-2008: 28% THA KHƠNG KIỂM SỐT 1/3 “THA KHÁNG TRỊ PK” LÀ HC ÁO CHỒNG TRẮNG QUA TD ABPM 12,2% BN chẩn đốn THA kháng trị, nhƣng sau APBM,chỉ… THA KHÁNG TRỊ THỰC SỰ? ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ ĐT QUAN ĐIỂM VỀ MỤC TIÊU ĐT HA 10 NGUYÊN NHÂN THA KHÁNG TRỊ THỰC SỰ 17-22% Vai trò kháng aldosterol, PT BN NGƢNG THỞ KHI NGỦ (SA) HIỆU QUẢ CỦA CPAP LÊN THA KHÁNG TRỊ DO SA • TNLS ngẫu nhiên HIPARCO • Tại TBN, gồm 194 BN THA kháng trị OSA • CPAP vs khơng CPAP • Tiêu chí: thay đổi HA trung bình 24h bàng ABPM  Với CPAP, thay đổi HA tốt nhất:  HA tâm trương giảm 3,2 mmHg  HA tâm thu giảm 3,1 mmHg  Tỉ lệ giảm HA đêm tốt (36% vs 21%) 28 JAMA 2013; 310: 2407 Bệnh nhân nữ, 1947, THA chủ yếu ban đêm (đang điều trị Lisinopril, Hyperium, Concor, Amlor) PSG trƣớc điều trị Bệnh nhân nữ, 1947, THA chủ yếu vào ban đêm (đang điều trị Lisinopril, Hyperium, Concor, Amlor) PSG sau điều trị THÔNG ĐIỆP MANG VỀ • THA khó kiểm sốt vấn đề thường gặp LS • Cơ chế phức tạp, mức aldosterol tải muối gây ứ dịch nội mạch với có/khơng biểu phù LS chế quan trọng • Cần xác định rõ: – THA kháng trị thực thụ, THA trơ? – Có THA thứ phát k? 31 THÔNG ĐIỆP MANG VỀ  Phối hợp thuốc sớm cần thiết để đạt huyết áp mục tiêu với THA từ giai đoạn trở lên Phối hợp ƯCRAA + chẹn kênh Canxi phối hợp ưa chuộng giúp kiểm soát HA suốt 24 phòng ngừa biến cố tim mạch cho bệnh nhân nguy cao  ĐT THA kháng trị: hướng tới thay đổi lối sống tích cực hơn, phối hợp thuốc chế khác nhau, dùng LT hiệu quả, tìm nguyên nhân thứ phát  ĐT dụng cụ hướng cần NC thêm 32 XIN CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ CÁC ANH CHỊ ĐỒNG NGHIỆP Thank you! ĐIỀU TRỊ TỪNG BƢỚC THEO CÁ THỂ LỰA CHỌN BAN ĐẦU ĐÁP ỨNG TĂNG LIỀU LÊN GẦN TỐI ĐA ĐỔI SANG NHĨM THUỐC KHÁC KHƠNG ĐÁP ỨNG BỔ SUNGTHUỐC THỨ 34 SƠ ĐỒ PHỐI HỢP THUỐC Anmant.EM & Sabatine.MS: Cardiovascular Therapeutics A Companion to Braunwald’s Heart Disease 4th 2013: 475 - Không đạt mục tiêu phối hợp thuốc: xem xét thêm chẹn betacó td giãn mạch, kháng aldosterone hay nhóm khác (giãn mạch, chẹn alpha, kháng alpha trung ƣơng…) - Lƣu ý tìm nguyên nhân kháng trị - TRƢỚC KHI THÊM THUỐC THỨ 4, CẦN CHO /3 THUỐC ĐẠT LIỀU GẦN TỐI ĐA 35 THA KHÔNG KIỂM SỐT THA KHƠNG KIỂM SỐT HẬU QUẢ THA KHÁNG TRỊ • Tăng 2,2 lần nguy bệnh TM > 50% biến cố TM • Phân tích phân nhóm NC ALLHAT gần cho thấy THA kháng trị làm tăng NC BMV, ĐQ, TV nguyên nhân suy tim • ĐT hiệu mang lại lợi ích giảm biến cố TM 38 ĐT BẰNG DỤNG CỤ TRONG THA KHÁNG TRỊ: CHƢA ĐỦ BẰNG CHỨNG 39 HIỆU QUẢ HẠ ÁP KHI UỐNG MỘT VIÊN THUỐC LÚC ĐI NGỦ 40 ... độ gồm 03 thuốc có chế tác dụng khác nhau, lý tƣởng có 01 thuốc lợi tiểu, thƣờng liều gần -tối đa khoảng thời gian thích hợp • AHA: – Như – BN dù HA kiểm soát tốt cần  thuốc hạ áp THA TRƠ: ĐỊNH...ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TM TRƢỚC ĐT THA • THA kèm nhiều YTNC • THA có biến chứng • THA kháng trị THA trơ ESH 2013 TĂNG HA + ĐTĐ + BỆNH THẬN • ĐTĐ nguy n nhân hàng đầu gây bệnh thận mạn Tăng HA Đái... hàng I để khởi trị (Nếu k có định bắt buộc)  Phối hợp thuốc liều thấp từ đầu khi:  THA từ độ  Nguy TM toàn cao or cao ESC 2013 JNC Braunwald’s Heart disease 10th 2015: 953-974 13 NGUY N TẮC