BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP : CƠ CHẾ, DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN - PHẦN 2 pdf

BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP : CƠ CHẾ, DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN PHẦN LÂM SÀNG BỆNH THA 3.1 Triệu chứng Phần lớn bệnh nhân THA khơng có triệu chứng năng, phát bệnh đo HA thường quy có biến chứng (TD = TBMMN) Triệu chứng người bệnh có, nằm nhóm : - Do HA cao - Do bệnh mạch máu THA - Do bệnh gây THA (THA thứ phát) Các triệu chứng mức HA cao : nhức đầu, xây xẩm, hồi hộp, dễ mệt bất lực Nhức đầu thường xảy có THA nặng Thường nhức đầu vùng chẩm, sau gáy thường vào buổi sáng Các triệu chứng bệnh mạch máu THA : chảy máu mũi, tiểu máu, mờ mắt, yếu hay chóng mặt thiếu máu não thống qua, đau thắt ngực, khó thở suy tim Đơi có đau bóc tách ĐMC túi phình ĐMC rỉ xuất huyết Các triệu chứng bệnh gây THA bao gồm : uống nhiều, tiểu nhiều, yếu hạ kali máu bệnh nhân cường Aldostérone tiên phát tăng cân, dễ xúc động bệnh nhân bị hội chứng Cushing Ở bệnh nhân bị u tủy thượng thận thường bị nhức đầu, hồi hộp, toát mồ hôi, xây xẩm tư 3.2 Bệnh sử Tiền sử gia đình bị THA kèm theo THA lúc thời gian trước giúp nghĩ đến bệnh THA tiên phát THA thứ phát cần nghĩ đến người bệnh THA 35 tuổi 55 tuổi mà THA nặng nhanh Tiền sử sử dụng kích thích tố thượng thận oestrogène Tiền sử nhiễm trùng tiểu nhiều lần giúp nghĩ đến viêm đài bể thận mãn Tiền sử tiểu đêm uống nhiều giúp nghĩ đến nguyên nhân thận hay nội tiết Chấn thương vùng hông giúp nghĩ đến tổn thương thận Tăng cân giúp nghĩ đến hội chứng Cushing, giảm cân giúp nghĩ đến u tủy thượng thận hay bệnh Basedow Các yếu tố nguy khác xơ vữa động mạch cần xem xét : hút thuốclá, tiểu đường, rối loạn lipid máu Ngoài cần hỏi cách sống người bệnh, nghề nghiệp, cách ăn uống, hoạt động thể lực … 3.3 Khám thực thể Quan sát chung : mặt tròn kèm mập thân chi giúp nghĩ đến hội chứng Cushing Phát bắp thịt chi phát triển chi giúp nghĩ đến hẹp eo ĐMC So sánh HA mạch chi chi Đo HA tư nằm đứng (ít phút) HA tâm trương gia tăng đổi từ nằm đứng giúp nghĩ đến THA tiên phát, giảm giúp nghĩ đến THA thứ phát (với điều kiện bệnh nhân chưa uống thuốc hạ áp) Soi đáy mắt giúp lượng giá thời gian THA tiên lượng Sờ nghe động mạch cảnh xem có hẹp khơng Đây biểu bệnh mạch máu THA có tổn thương động mạch thận Khám tim phổi giúp phát có tim lớn, có tiếng T3, T4 có ran đáy phổi Cần tìm tiếng thổi ngồi tim tuần hồn bàng hệ hẹp eo ĐMC Khám bụng bao gồm : - Nghe bụng, vùng rốn bên phải trái đường giữa, vùng bên hơng giúp tìm âm thổi hẹp ĐM thận - Sờ bụng để tìm túi phình ĐMC bụng thận lớn bệnh thận đa nang Cần sờ mạch bẹn, yếu và/hoặc chậm so với mạch cổ tay, cần đo HA hạ chi Khám chi xem có phù di chứng TBMMN 3.4 Xét nghiệm cận lâm sàng Các xét nghiệm cần thực cho tất bệnh nhân THA : - Huyết đồ, dung tích hồng cầu - Urée máu, créatinine máu - Tổng phân tích nước tiểu (đường, đạm, hồng cầu, cặn lắng) - Đường máu, cholesterol máu, Triglyceride máu, HDL, LDL - Acid urique máu - Phim lồng ngực - Điện tâm đồ - Siêu âm tim Các xét nghiệm nhằm tìm nguyên nhân THA : - Bệnh mạch máu thận : siêu âm động mạch thận, chụp cắt lớp điện toán ảnh cộng hưởng từ, chụp mạch thận - U tủy thượng thận : định lượng Catécholamine Metanephrine niệu 24 - Hội chứng Cushing : trắc nghiệm ức chế dexamethasone định lượng Cortisol niệu 24 Bảng : Phân tích bệnh võng mạc THA xơ cứng động mạch THA Xơ cứng động mạch Tiểu động mạch Mức độ Hẹp chung Co thắt Xuất Xuất Phù Phản xạ ánh huyết tiết sai sáng ĐM Khiếm khuyết Tỷ lệ khu trú ĐM- TM bắt chéo thị ĐM/TM Bình thường 3:4 1:1 0 Đường vành mảnh, cột máu đỏ Độ I 1:2 1:1 0 Đường vành Ép nhẹ TM rộng, cột máu đỏ Độ II 1:3 2:3 0 Đường vành Ép sụp TM rộng “ dây đồng cột máu không thấy Độ III 1:4 1:3 + + Đường trắng Gập góc, thon rộng “dây bạc” dần cột máu không ĐM ; TM dãn TM thấy Độ IV mảnh mai, nghẽn sợi gân dòng xa + + + xa Sợi gân, cột Giống độ III máu không thấy BIẾN CHỨNG TIM, THẬN VÀ NÃO CỦA BỆNH THA Ba biến chứng bệnh THA tim, thận não Nhiều bệnh nhân phát THA có biến chứng quan 4.1 Biến chứng tim THA Các biến chứng tim THA bao gồm : phì đại thất trái kèm dãn hay không dãn buồng thất, suy tim, bệnh ĐMV, loạn nhịp đột tử Các yếu tố bệnh sinh làm tổn thương tim THA tóm tắt bảng (15) Bảng : Các yếu tố bệnh sinh làm tổn thương tim THA Thần kinh hormone - Hoạt hoá hệ renin-angiotensin-aldosterone - Tăng hoạt giao cảm - Tăng sản xuất giảm thoái hóa phân tử sinh học (TD : angiotensin II, cytokins) Huyết động - Tăng sức cản mạch ngoại vi - Tăng sức căng thành tim - Giảm dự trữ vành Mạch máu - Rối loạn chức nội mạc - Tái cấu trúc mạch - Giảm độ giãn mạch - Phản ứng mạch mức - Xơ vữa động mạch vành động mạch ngoại vi Cơ tim - Tái cấu trúc thất trái - Biểu gene thai nhi (Fetal gene expression) - Phì đại tế bào tim - Thay đổi chất tế bào (extracellular natrix) TL : Chim C Lang, Gregory YH Lip Compliance of Hypertension : the Heart In Cardiology, ed by MH Crawford, JP Dimarco, WJ Paulus Mosby 2004, p 490 4.1.1 Phì đại thất trái THA Trước kia, chẩn đốn phì đại thất trái (PĐTT) nghiên cứu dựa vào định lượng thất trái sau tử vong Ngày nay, nghiên cứu thực hành lâm sàng, phì đại thất trái chẩn đốn tiêu chuẩn ECG, siêu âm tim 2D TM Các phương tiện đại, xác để chẩn đốn phì đại thất trái bao gồm : ảnh cộng hưởng từ, CT scan cực nhanh siêu âm tim chiều Các phương tiện chưa phổ biến thực hành lâm sàng Bảng nêu lên tiêu chuẩn siêu tâm TM chẩn đốn phì đại thất trái dựa theo nghiên cứu Framingham (16) Bảng : Giới hạn thất trái theo tiêu chuẩn siêu âm TL : Levy D, Savage DD, Garrison RJ et al Echocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy : the Framingham Study Am J Cardiol 1987 ; 59 : 956960 PĐTT bệnh lý thường không gây triệu chứng nhiều năm, trước biểu triệu chứng suy tim đột tử Độ nhậy cảm ECG chẩn đoán PĐTT cao > 90%, nhiên độ đặc hiệu 20-40% ; ngược lại độ nhậy cảm siêu âm PĐTT > 80% độ đặc hiệu > 80% (15) Siêu âm tim cịn hữu ích để chẩn đốn ngun nhân khác THA PĐTT (TD : bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim phì đại) Tất thuốc điều trị THA, ngoại trừ minoxidil hydralazine, có hiệu giảm phì đại thất trái Tuy nhiên khả giảm PĐTT thuốc khác Nghiên cứu LIVE (17) chứng minh khả giảm PĐTT lợi tiểu có tính dãn mạch indapamide cao enalapril điều trị THA Nghiên cứu LIFE (18) chứng minh losartan có hiệu atenolol 4.1.2 Suy tim THA THA đơn độc, không điều trị dẫn đến suy tim Tần suất suy tim THA đứng hàng thứ sau bệnh động mạch vành (ĐMV) THA yếu tố nguy đưa đến bệnh ĐMV, loạn nhịp tim từ dẫn đến suy tim THA dẫn đến rối loạn chức tim, sau suy tim qua giai đoạn sau : - Rối loạn chức tâm trương thất trái (TD : phì đại thất) - Rối loạn chức tâm thu TT không triệu chứng kèm PĐTT đồng tâm - Dãn TT không triệu chứng kèm phì đại lệch tâm TT - Rối loạn chức tâm thu TT có triệu chứng kèm phì đại lệch tâm TT dãn lớn TT Tiến triển hình dạng TT suy tim biểu hình Hình : Tiến triển hình dạng thất trái suy tim TL : Chim C Lang, Gregory YH Lip Complications of Hypertension : the Heart In Cardiology, ed by MH Crawford, JP DiMarco, WJ Paulus Mosby 2004, 2nd ed, pp 490-500 Hình : Đường cong biểu áp lực - thể tích rối loạn chức tâm thu rối loạn chức tâm trương thất trái TL : Chim C Lang, Gregory YH Lip Complications of Hypertension : the Heart In Cardiology, ed by MH Crawford, JP DiMarco, WJ Paulus Mosby 2004, nd ed, pp 490-500 Rối loạn chức tâm trương TT (RLCNTrTT) thường khơng có triệu chứng Tuy nhiên RLCNTTrTT nguyên nhân 40% suy tim có triệu chứng thực thể Tần suất chung suy tim sung huyết kèm chức tâm thu TT bình thường 11-83% bệnh nhân THA 5-67% bệnh nhân bệnh ĐMV (15) Chẩn đoán suy tim THA bao gồm : - Chẩn đoán xác định suy tim sung huyết dựa theo tiêu chuẩn Framingham hay tiêu chuẩn Châu Âu - Xác định có tiền sử THA bị THA Cần ý suy tim nặng, HA khơng cao chức tâm thu thất trái tốt Soi đáy mắt hữu ích để chẩn đốn có THA mức độ xơ cứng động mạch - Loại trừ nguyên nhân suy tim khác triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng : bệnh van tim, bệnh tim, bệnh màng tim, bệnh tim bẩm sinh bệnh ĐMV Siêu âm tim có giá trị phân biệt nguyên nhân suy tim, ngoại trừ bệnh ĐMV Chẩn đoán phân biệt suy tim THA suy tim bệnh ĐMV cần siêu âm tim Dobutamine cần chụp ĐMV Điều trị suy tim THA theo quy trình điều trị suy tim tâm thu suy tim tâm trương Cần đạt mục tiêu điều trị THA Cần ý đến bệnh nội khoa khác kết hợp THA UCMC, chẹn thụ thể AG II lợi tiểu thuốc hàng đầu điều trị Khi cần sử dụng ức chế calci, nên sử dụng amlodipine Có thể sử dụng chẹn bêta, vừa hạ huyết áp, vừa cải thiện chức tim Chỉ nên bắt đầu liều thấp sử dụng thuốc chẹn bêta có nghiên cứu điều trị suy tim : bisoprolol, carvedilol metoprolol 4.1.3 Các biến chứng tim khác THA THA yếu tố nguy BĐMV Chẩn đoán điều trị BĐMV đề cập đến chương … Loạn nhịp tim THA bao gồm loạn nhịp nhĩ loạn nhịp thất THA nguyên nhân rung nhĩ Các loạn nhịp thất thường gặp bao gồm ngoại tâm thu thất loạn nhịp nhanh thất Nên sử dụng chẹn bêta điều trị THA trường hợp có kèm biến chứng loạn nhịp Dầy thất trái THA yếu tố nguy độc lập đột tử Đột tử THA phần lớn loạn nhịp thất, huyết khối ĐMV xảy tình trạng tăng tạo huyết khối THA (19) 4.2 Biến chứng thận THA THA nguyên nhân thường gặp suy thận giai đoạn cuối (ESRD-end stage renal disease) Cần ý THA có biến chứng thận, có thêm biến chứng dầy thất trái và/hoặc bệnh ĐMV Các động mạch nhỏ động mạch vào vi cầu thận thường bị tổn thương THA Các thương tổn mô học bao gồm : xơ cứng động mạch hyaline hóa, tăng sinh phì đại nội mạc hoại tử dạng fibrin (hình 7) Do tổn thương thận THA xảy động mạch nhỏ trước vi cầu thận, biến đổi vi cầu thận cấu trúc sau vi cầu thận biến đổi thiếu máu cục (hình 8) Hình : Vi cầu thận xơ cứng động mạch thận THA TL : Sica DA Complications of Hypertension : the Kidney In Cardiology, ed by MH Crawford, JP DiMarco, WJ Paulus Mosby 2004, nd ed, pp 501-510 Hình : Vi cầu thận thiếu máu cục xơ cứng thận lành tính (benign nephroscleroses) TL : Sica DA Complications of Hypertension : the Kidney In Cardiology, ed by MH Crawford, JP DiMarco, WJ Paulus Mosby 2004, nd ed, pp 501-510 Sinh lý bệnh tổn thương thận THA tóm tắt hình Cần ý THA dẫn đến tổn thương thận, ngược lại bệnh lý thận làm THA Ở người THA dạng không trũng (giảm HA) đêm (non nocturnal dipper), có biến chứng dầy thất trái biến chứng thận nhiều bệnh nhân THA có trũng đêm (nocturnal dipper) Hình : Các chế làm gia tăng bệnh thận tiên phát THA (20) Bệnh thận tiên phát THA Xơ cứng tiểu động mạch thận TMCB vi cầu thận Tăng áp lực vi cầu thận Xơ cứng vi cầu thận khu trú TL : Sica DA Complications of Hypertension : the Kidney In Cardiology, ed by MH Crawfor, JP DiMarco, WJ Paulus Mosby 2004, nd ed, pp 501-510 Angiotensin II đóng vai trị suy thận THA Các tác dụng AG II làm nephron dẫn đến suy thận (hình 10) Hình 10 : Sự nephron angiotensin II (20) Angiotensin II Hoạt hóa đại thực bào Tiểu protein  sản xuất Cytokine  TGF- ECM Áp lực thủy tĩnh mao mạch vi cầu thận   PAI-I  Aldosterone  thối hóa ECM Tế bào nội mạc gian bào chịu lực căng/stress Viêm Tổn thương trực tiếp tế bào vi cầu thận Lắng đọng ECM Sợi hóa vi cầu thận kẽ ống thận - TGF- : transforming growth factor  (yếu tố tăng trưởng ) - ECM : extra cellular natrix (chất tế bào) - PAI-1 : plasminogen-activator inhibitor-1 (chất ức chế hoạt hóa plasminogen 1) TL : Sica DA Complications of Hypertension : the Kidney In Cardiology, ed by MH Crawford, JP DiMarco, WJ Paulus Mosby 2004, nd ed, pp 501-510 Xơ hóa thận lành tính (hoặc bệnh thận THA xơ hóa bệnh thận THA) thường khơng có triệu chứng Bệnh thường tuổi > 50, thường bệnh nhân nam người da đen Ở giai đoạn đầu chức thận chưa giảm, cặn lắng thường bình thường, có vi đạm niệu Một có protein niệu cao (> 1g/24 giờ), cần nghĩ tới nguyên nhân bệnh thận khác với xơ hóa thận THA Creatinine máu thường không tăng độ lọc cầu thận xuống 30% Các yếu tố sau giúp chẩn đốn xơ hóa thận THA : - Khơng có bệnh thận tiên phát - Tiền sử gia đình khởi phát THA từ tuổi 25-45 - Chủng tộc da đen Mỹ - THA độ 2-3 kéo dài - Không đáp ứng huyết động thận ăn nhiều protein truyền acid amin - Tăng acid uric máu - Chứng cớ tổn thương võng mạc THA - Có PĐTT - Khởi phát THA trước protein niệu - Sinh thiết thận : mức độ sợi hóa thiếu máu vi cầu thận tương hợp với mức độ bệnh lý tiểu động mạch Thuốc hạ HA điều trị THA có biến chứng thận UCMC chẹn thụ thể angiotensin II Thường phải phối hợp > thuốc hạ HA đạt mục tiêu HA Mục tiêu HA < 130/80 mmHg, cần sử dụng phân phối thuốc cho có hiệu bảo vệ HA suốt 24 Sử dụng lợi tiểu phối hợp UCMC có hiệu Khi độ thải creatinine > 30 ml/phút, dùng thiazide ; thấp cần dùng furosemide Có thể phối hợp với lợi tiểu giữ kali amioride, triamterene spironolactone Không nên dùng ức chế calci đơn độc điều trị THA có biến chứng thận (21) 4.3 Biến chứng não THA : đột quỵ Khoảng 80-85% đột quỵ nhồi máu não, 10% xuất huyết não, lại xuất huyết màng nhện THA yếu tố nguy đột quỵ Các yếu tố nguy khác đái tháo đường, điều trị hormone thay thế, rung nhĩ, nghiện nặng thuốc lá, uống nhiều rượu Chưa có chứng cớ rõ liên quan rối loạn lipid máu đột quỵ THA dẫn đến biến đổi hình dạng mạch máu não biến đổi huyết động tuần hoàn não Các mạch máu lớn, chỗ chia nhánh trở nên phì đại, tái cấu trúc, làm thay đổi tuần hồn não THA yếu tố nguy XVĐM XVĐM mạch máu não thường xảy gốc động mạch cảnh động mạch cột sống, động mạch lục giác Willis, cung ĐMC THA làm tăng tạo huyết khối (tình trạng tăng đơng) bất thường đơng máu, tiểu cầu rối loạn chức nội mạc THA hay phối hợp với nhồi máu não nhỏ dạng lỗ khuyết (lacunar infarcts), chẩn đoán xác định ảnh cộng hưởng từ Nhồi máu não dạng lỗ khuyết chiếm đến 25% nhồi máu não Có tương quan HA tần suất mắc đột quỵ Nghiên cứu gộp Prospective Study Collaboration (22) dựa 45 nghiên cứu, bao gồm 450.000 nam nữ, theo dõi trung bình 16 năm cho thấy có liên quan chặt chẽ mức độ HA tâm trương với đột quỵ (hình 11) Tương quan HA với đột quỵ gấp 10 lần người trẻ < 45 tuổi ; nhiên gấp lần người > 65 tuổi (hình 12) Hình 11 : Nguy tương đối đột quỵ dựa theo HA tâm trương : tăng 10mmHg HAttr, nguy đột quỵ tăng gấp 1,84 lần TL : SHEP Cooperative Research Group Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension JAMA 1991 ; 265 : 3255-3264 Hình 12 : Tương quan đột quỵ tuổi theo mức HA tâm trương : tương quan HA tâm trương với tuổi trẻ cao người lớn tuổi TL : MacMahon S, Peto R, Kupler J et al Blood pressure, stroke and coronary heart disease Part Prolonged differences in blood pressure : prospective observational studies corrected for the regression dilution bias Lancet 1990 ; 335 : 765-774 Chẩn đoán đột quỵ dựa vào khám lâm sàng Chẩn đoán phân biệt nhồi máu não xuất huyết não dựa vào CT scan ảnh cộng hưởng từ sọ não ECG giúp xác định rung nhĩ Siêu âm 2D-Doppler giúp tìm mảng xơ vữa huyết khối động mạch cảnh Siêu âm tim qua thành ngực qua thực quản giúp tìm huyết khối tim, lỗ bầu dục thông thương, tổn thường tim phối hợp Điều trị THA giảm tần suất mắc đột quỵ Các nghiên cứu SHEP (24), Sys-Eur (25) Sys-China (26) chứng minh điều trị THA tâm thu đơn giảm đột quỵ tử vong không tử vong 36%, 42% 38% Chưa có nhiều nghiên cứu so sánh, chứng minh vượt trội loại thuốc hiệu phòng ngừa đột quỵ Các nghiên cứu cổ điển thường dùng lợi tiểu chẹn bêta Nghiên cứu ALLHAT (27) cho thấy hiệu giảm đột quỵ amlodipine chlorthalidone cao lisinopril Nghiên cứu LIFE (18) cho thấy losartan hiệu atenolol giảm đột quỵ Nghiên cứu HOT (28) chứng minh giảm huyết áp tâm trương tới mức < 80 mmHg Nghiên cứu Palmer cộng (29) chứng minh, mức HA tâm thu giảm 1mmHg giúp giảm 2% đột quỵ HA tâm thu giữ mức < 140 mmHg Để phòng ngừa tái đột quỵ, nghiên cứu PROGRESS (30) dựa 6105 bệnh nhân chứng minh perindopril phối hợp indapamide giúp giảm tái đột quỵ 43% ... tuổi 2 5-4 5 - Chủng tộc da đen Mỹ - THA độ 2- 3 kéo dài - Không ? ?áp ứng huyết động thận ăn nhiều protein truyền acid amin - Tăng acid uric máu - Chứng cớ tổn thương võng mạc THA - Có PĐTT - Khởi... thường 1 1-8 3% bệnh nhân THA 5-6 7% bệnh nhân bệnh ĐMV (15) Chẩn đoán suy tim THA bao gồm : - Chẩn đoán xác định suy tim sung huyết dựa theo tiêu chuẩn Framingham hay tiêu chuẩn Châu Âu - Xác định... huyết tiết sai sáng ĐM Khiếm khuyết Tỷ lệ khu trú ĐM- TM bắt chéo thị ĐM/TM Bình thường 3:4 1:1 0 Đường vành mảnh, cột máu đỏ Độ I 1 :2 1:1 0 Đường vành Ép nhẹ TM rộng, cột máu đỏ Độ II 1:3 2: 3