Điều trị nội khoa và tái thông mạch vành ở người đái tháo đường có bệnh mạch vành ổn định

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA VÀ TÁI THÔNG Ở BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CÓ BMV ỔN ĐỊNH GS.TS.BS VÕ THÀNH NHÂN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH Disclosure Speaker name: Võ Thành Nhân I have the following potential conflicts of interest to report:  Consulting  Employment in industry  Stockholder of a healthcare company  Owner of a healthcare company  Speaker’s Honoraria: from Astra Zeneca, Bayer, Boehringer, Gedeon Richter, GSK, Menarini, Merck Serono, MSD, Novartis, Pfizer, Roche, Sandoz, Sanofi, Servier  I not have any potential conflict of interest Đái Tháo Đường trở thành bệnh dịch toàn cầu: 2003–2025 (triệu người) 38.2 44.2 16% 25.0 39.7 59% 13.6 26.9 98% 10.4 19.7 88% 81.8 156.1 91% 18.2 35.9 97% 1.1 1.7 59% World 2003 = 189 million Đái Tháo Đường trở thành bệnh dịch toàn cầu: 2003–2025 (triệu người) 38.2 44.2 16% 25.0 39.7 59% 13.6 26.9 98% 10.4 19.7 88% 81.8 156.1 91% 18.2 35.9 97% 1.1 1.7 59% World 2003 = 189 million 2025 = 324 million Increase 72% Tăng 120% Liên quan đái tháo đường với bệnh lý tim mạch Shah AD Lancet diabetes endocrinol 2015;3:105-113 Liên quan đái tháo đường với bệnh lý tim mạch Shah AD Lancet diabetes endocrinol 2015;3:105-113 Nguyên nhân tử vong hàng đầu BN ĐTĐ bệnh tim mạch Geiss LS, et al In: Diabetes in America, 2nd ed 1995 Bethesda, MD: National Institutes of Health; 1995:chap 11 Nguyên nhân tử vong hàng đầu BN ĐTĐ bệnh tim mạch Geiss LS, et al In: Diabetes in America, 2nd ed 1995 Bethesda, MD: National Institutes of Health; 1995:chap 11 CABG ưu tiên PCI cho BN ĐTĐ có tổn thương nhiều nhánh ĐMV I IIa IIb III Modified 2014 CABG is generally recommended in preference to PCI to improve survival in patients with diabetes mellitus and multivessel CAD for which revascularization is likely to improve survival (3vessel CAD or complex 2-vessel CAD involving the proximal LAD), particularly if a LIMA graft can be anastomosed to the LAD artery, provided the patient is a good candidate for surgery I IIa IIb III New 2014 A Heart Team approach to revascularization is recommended in patients with diabetes mellitus and complex multivessel CAD Khuyến cáo ESC 2013 nhấn mạnh CABG tính điểm SYNTAX BN ĐTĐ Recommendations Clas s Lev el IIa B CABG is recommended in patients with DM and multivessel or Complex (SYNTAX Score >22) CAD to improve survival free from major cardiovascular events I A PCI for symptom control may be considered as an alternative to CABG in patients with DM and less complex multivessel CAD (SYNTAX score ≤22) in need of revascularization IIb B Optimal medical treatment should be considered as preferred treatment in patients with stable CAD and DM unless there are large areas of ischaemia or significant left main or proximal LAD lesion Not – to take decisions without an individualised risk assessment before deciding on type of intervention and to exclude the patient from these discussions www.escardio.org Bằng chứng có với nghiên cứu ngẫu nhiên (RCT) Can thiệp hay Phẫu thuật bệnh nhân BMV có ĐTĐ SYNTAX Trial Study type Study criteria CARDia Study FREEDOM Trial VA CARDS Subgroup of RCT (noninferiority) RCT (noninferiority) RCT (superiority) RCT De novo LM and/or 3VD randomized to PCI or CABG Diabetics with MVD or ostial/proximal LAD Diabetics with MVD >70% in ≥2 major epicardial vessels Diabetics with MVD including the LAD or isolated proximal LAD Type of Stents PES BMS(31%), SES(69%) SES/PES SES/PES/ZES Total No of PCI patients 231 256 953 101 Total No of CABG patients 221 254 947 97 Mean SYNTAX Score 29±11.2 N/A 26.2±8.2 22.1±9.0 Patients with 3VD 71% 65% 83% N/A Patients with DES 100% 69% 100% 95.5% Follow up 5Y 5.1Y 3.8Y 2Y Year death, MI, stroke,revascularization (CABG vs PCI) 26.0 vs 14.2% (p=0.003) 19.3 vs 11.3% (p=0.02) 16.8 vs 11.8% (p=0.004) 17.5 vs 17.1% (p=NS) Huang et al CARDIOLOGY 2014, Harskamp et al Cardior Ther 2013 Bằng chứng có với nghiên cứu ngẫu nhiên (RCT) Can thiệp hay Phẫu thuật bệnh nhân BMV có ĐTĐ SYNTAX Trial Study type Study criteria CARDia Study FREEDOM Trial VA CARDS Subgroup of RCT (noninferiority) RCT (noninferiority) RCT (superiority) RCT De novo LM and/or 3VD randomized to PCI or CABG Diabetics with MVD or ostial/proximal LAD Diabetics with MVD >70% in ≥2 major epicardial vessels Diabetics with MVD including the LAD or isolated proximal LAD Type of Stents PES BMS(31%), SES(69%) SES/PES SES/PES/ZES Total No of PCI patients 231 256 953 101 Total No of CABG patients 221 254 947 97 Mean SYNTAX Score 29±11.2 N/A 26.2±8.2 22.1±9.0 Patients with 3VD 71% 65% 83% N/A Patients with DES 100% 69% 100% 95.5% Follow up 5Y 5.1Y 3.8Y 2Y Year death, MI, stroke,revascularization (CABG vs PCI) 26.0 vs 14.2% (p=0.003) 19.3 vs 11.3% (p=0.02) 16.8 vs 11.8% (p=0.004) 17.5 vs 17.1% (p=NS) Huang et al CARDIOLOGY 2014, Harskamp et al Cardior Ther 2013 Bằng chứng có với nghiên cứu ngẫu nhiên (RCT) Can thiệp hay Phẫu thuật bệnh nhân BMV có ĐTĐ SYNTAX Trial Study type Study criteria CARDia Study FREEDOM Trial VA CARDS Subgroup of RCT (noninferiority) RCT (noninferiority) RCT (superiority) RCT De novo LM and/or 3VD randomized to PCI or CABG Diabetics with MVD or ostial/proximal LAD Diabetics with MVD >70% in ≥2 major epicardial vessels Diabetics with MVD including the LAD or isolated proximal LAD Type of Stents PES BMS(31%), SES(69%) SES/PES SES/PES/ZES Total No of PCI patients 231 256 953 101 Total No of CABG patients 221 254 947 97 Mean SYNTAX Score 29±11.2 N/A 26.2±8.2 22.1±9.0 Patients with 3VD 71% 65% 83% N/A Patients with DES 100% 69% 100% 95.5% Follow up 5Y 5.1Y 3.8Y 2Y Year death, MI, stroke,revascularization (CABG vs PCI) 26.0 vs 14.2% (p=0.003) 19.3 vs 11.3% (p=0.02) 16.8 vs 11.8% (p=0.004) 17.5 vs 17.1% (p=NS) Huang et al CARDIOLOGY 2014, Harskamp et al Cardior Ther 2013 Bằng chứng có với nghiên cứu ngẫu nhiên (RCT) Can thiệp hay Phẫu thuật bệnh nhân BMV có ĐTĐ SYNTAX Trial Study type Study criteria CARDia Study FREEDOM Trial VA CARDS Subgroup of RCT (noninferiority) RCT (noninferiority) RCT (superiority) RCT De novo LM and/or 3VD randomized to PCI or CABG Diabetics with MVD or ostial/proximal LAD Diabetics with MVD >70% in ≥2 major epicardial vessels Diabetics with MVD including the LAD or isolated proximal LAD Type of Stents PES BMS(31%), SES(69%) SES/PES SES/PES/ZES Total No of PCI patients 231 256 953 101 Total No of CABG patients 221 254 947 97 Mean SYNTAX Score 29±11.2 N/A 26.2±8.2 22.1±9.0 Patients with 3VD 71% 65% 83% N/A Patients with DES 100% 69% 100% 95.5% Follow up 5Y 5.1Y 3.8Y 2Y Year death, MI, stroke,revascularization (CABG vs PCI) 26.0 vs 14.2% (p=0.003) 19.3 vs 11.3% (p=0.02) 16.8 vs 11.8% (p=0.004) 17.5 vs 17.1% (p=NS) Huang et al CARDIOLOGY 2014, Harskamp et al Cardior Ther 2013 Bằng chứng có với nghiên cứu ngẫu nhiên (RCT) Can thiệp hay Phẫu thuật bệnh nhân BMV có ĐTĐ SYNTAX Trial Study type Study criteria CARDia Study FREEDOM Trial VA CARDS Subgroup of RCT (noninferiority) RCT (noninferiority) RCT (superiority) RCT De novo LM and/or 3VD randomized to PCI or CABG Diabetics with MVD or ostial/proximal LAD Diabetics with MVD >70% in ≥2 major epicardial vessels Diabetics with MVD including the LAD or isolated proximal LAD Type of Stents PES BMS(31%), SES(69%) SES/PES SES/PES/ZES Total No of PCI patients 231 256 953 101 Total No of CABG patients 221 254 947 97 Mean SYNTAX Score 29±11.2 N/A 26.2±8.2 22.1±9.0 Patients with 3VD 71% 65% 83% N/A Patients with DES 100% 69% 100% 95.5% Follow up 5Y 5.1Y 3.8Y 2Y Year death, MI, stroke,revascularization (CABG vs PCI) 26.0 vs 14.2% (p=0.003) 19.3 vs 11.3% (p=0.02) 16.8 vs 11.8% (p=0.004) 17.5 vs 17.1% (p=NS) Huang et al CARDIOLOGY 2014, Harskamp et al Cardior Ther 2013 Current evidence for optimal revascularization strategy in the diabetes patients ; RCT Meta analysis Effectiveness of Percutaneous Coronary Intervention With Drug-Eluting Stents Compared With Bypass Surgery in Diabetics With Multivessel Coronary Disease: Comprehensive Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Data Mortality Total HR 1.57 \ Favors PCI Favors CABG Hakeem et al JAHA 2014 Current evidence for optimal revascularization strategy in the diabetes patients ; RCT Meta analysis Effectiveness of Percutaneous Coronary Intervention With Drug-Eluting Stents Compared With Bypass Surgery in Diabetics With Multivessel Coronary Disease: Comprehensive Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Data Stroke Total HR 0.59 Favors PCI Favors CABG Hakeem et al JAHA 2014 Tái thông so với điều trị nội khoa tối ưu BMV mạn Network Meta-Analysis Primary Endpoint: All-Cause Mortality 100 RCTs; 93,553 Randomized Pt; 262,090 Pt-Yr of F-U; 5,346 Events Surgery CABG 0.80 (0.70, 0.91) Early PCI techniques PTCA 0.85 (0.68, 1.04) BMS 0.92 (0.79, 1.05) PES 0.92 (0.75, 1.12) SES 0.91 (0.75, 1.10) E-ZES 0.88 (0.69, 1.10) First-generation drug-eluting stents Second-generation drug-eluting stents R-ZES 0.65 (0.42, 1.00) EES 0.75 (0.59, 0.96) 0.3 Favors revascularization E-ZES: stent Endeavor R-ZES: stent Resolute RR (95% CI) Favors medical therapy Windecker et al 2014 1/3 Bệnh nhân đau thắt ngực sau xuất viện triệu chứng Điều trị nội khoa + tái thơng mạch vành 1/3 bệnh nhân ĐTN mãn tính ngoại viện triệu chứng (xuất ĐTN hàng tuần) Beltrame JF et al Arch Intern Med 2009;169(16):1491-1499 TMZ giảm tái phát đau thắt ngực sau PCI Trimetazidine P=0.011 Xu X et al Clin Drug Investig 2014;34(4):251-8 Biện pháp điều trị trì • • • • • • • • Hướng dẫn chế độ ăn + tập luyện Aspirin + Clopidogrel ACEi Statin Nitrate Chẹn Beta Trimetazidine SU + Metformine + … Các bước điều trị bệnh mạch vành “mức độ xâm lấn” Điều trị ngoại Điều trị can thiệp Điều trị nội Mức độ nặng bệnh 54 Kết luận • ĐTĐ thực tế thách thức điều trị bệnh ĐMV Vấn đề cốt lõi điều trị toàn diện yếu tố nguy tim mạch với điều trị nội khoa tảng • TMZ điều trị cần thiết giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng có lợi ích cộng thêm BN ĐTĐ BN PCI • Chiến lược can thiệp tái thông ĐMV (PCI hay CABG) bệnh nhân ĐTĐ tùy thuộc vào bệnh nhân cụ thể • “Mọi đường dẫn La Mã”, BN mạch vành phải tới phòng thơng tim để xác định chẩn đoán, phân tầng nguy điều trị tái thơng vào thời điểm thích hợp ... Increase 72% Tăng 120% Liên quan đái tháo đường với bệnh lý tim mạch Shah AD Lancet diabetes endocrinol 2015;3:105-113 Liên quan đái tháo đường với bệnh lý tim mạch Shah AD Lancet diabetes endocrinol... trạng thiếu máu cục tim mà khơng có đau thắt ngực rõ Có thể xuất NMCT mà khơng có dấu hiệu báo trước Bệnh đái tháo đường gây tăng nguy vỡ mảng xơ vữa động mạch vành tạo huyết khối Nguyên nhân... Sanofi, Servier  I not have any potential conflict of interest Đái Tháo Đường trở thành bệnh dịch toàn cầu: 2003–2025 (triệu người) 38.2 44.2 16% 25.0 39.7 59% 13.6 26.9 98% 10.4 19.7 88% 81.8