ECG GẮNG SỨC VÀ HOLTER ECG

ECG GẮNG SỨC VÀ HOLTER ECG tài liệu, giáo án, bài giảng , luận văn, luận án, đồ án, bài tập lớn về tất cả các lĩnh vực k...

ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC VÀ HOLTER ĐIỆN TÂM ĐỒ

THS BS PHAN THÁI HẢO

BỘ MÔN NỘI TỔNG QUÁT

1

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

BÀI GIẢNG LỚP ĐIỆN TÂM ĐỒ CƠ BẢN 2016

NỘI DUNG

ECG GẮNG SỨC

LỊCH SỬ

1928: Feil và Siegel ghi nhận có thay đổi ST – T trong gắng sức

1929: Master và Oppenheimer phát triển và chuẩn hoá NPGS

Nhiều năm sau: chẩn đoán, tiên lượng, phân tầng nguy cơ bệnh mạch vành.

ECG GẮNG SỨC

PHƯƠNG TIỆN THỰC HIỆN

Xe đạp lực kế

Thảm lăn (treadmill): thực hiện theo khả năng của từng cá nhân

.Quy trình Bruce chuẩn: cho người khoẻ mạnh, mỗi gđ 3 phút, phổ biến, nhiều dữ liệu

Quy trình cải tiến Bruce: cho người già, người bệnh tim

ECG GẮNG SỨC

CHỈ ĐỊNH

Đánh giá lâm sàng: Đau ngực, CĐTN ổn định, Sau NMCT, RL nhịp tim, Suy tim, Bệnh van tim

Theo dõi điều trị: Điều trị nội khoa, Sau nong mạch vành / mổ bắc cầu

Tầm soát: Phục hồi chức năng, vận động thể lực, BN không triệu chứng (một vài trường hợp)

Khả năng bệnh mạch vành trước nghiệm pháp cao.

Khả năng bệnh mạch vành trước nghiệm pháp thấp

ST chênh xuống <1mm và đang dùng Digoxin

Phì đại thất trái trên ECG và có ST chênh xuống <1mm

Class III:

ECG lúc nghỉ bất thường*

Tiền căn nhồi máu cơ tim hay đã được chụp mạch vành cĩ hẹp đáng kể

(*ECG lúc nghỉ bất thường: Hội chứng kích thích sớm, tạo nhịp thất, ST chênh xuống >

1mm trên ECG lúc nghỉ, block nhánh trái hoàn toàn)

BN có tình trạng lâm sàng ổn định, làm NPGS theo dõi định kì để hướng dẫn điều trị.

Class III: BN có nhiều bệnh phối hợp làm giới hạn đời sống, hoặc là đối tượng cần phải tái tưới máu

ĐÁNH GIÁ SAU NMCT

Class I:

- NPGS dưới tối đa N4-N7: Tiên lượng trước ra viện, mức sinh hoạt, điều trị nội

- Nếu không làm NPGS dưới tối đa: NPGS giới hạn triệu chứng, N14-N21: tiên lượng, phục hồi chức năng tim mạch

- Nếu đã làm NPGS dưới tối đa, làm NPGS giới hạn triệu chứng Tuần 3-6 đánh giá tiên lượng, mức sinh hoạt và làm việc cho phép, đánh giá điều trị, phục hồi chức năng tim

Class IIa: Sau ra viện, tư vấn hoạt động, huấn luyện gắng sức, ở bệnh nhân đã được tái tưới máu

Class IIb: Xác định thiếu máu cơ tim ở bệnh nhân đã được thông tim, chẩn đoán bệnh mạch vành giới hạn

- ECG bất thường

- Theo dõi định kỳ

Class III: Nhiều bệnh phối hợp làm giới hạn đời sống, hoặc là đối tượng điều trị tái tưới máu

BN KHƠNG TRIỆU CHỨNG HAY KHƠNG CĨ BMV TRƯỚC ĐĨ

Class IIa: Đánh giá người không có triệu chứng có đái tháo đường để có kế hoạch luyện tập nặng

Class IIb:

• Nhiều yếu tố nguy cơ để hướng dẫn điều trị giảm yếu tố nguy cơ

• Nam > 45 tuổi và nữ > 55 tuổi không có triệu chứng mà:

• Có kế hoạch bắt đầu gắng sức nặng (đặc biệt là những người ít vận động)

• Nghề nghiệp liên quan đến sự an toàn của xã hội

• Nguy cơ bị bệnh mạch vành vì những bệnh khác, ví dụ: bệnh mạch máu ngoại biên, suy thận mãn

Class III: Tầm soát thường quy cho người không có triệu chứng

ĐÁNH GIÁ BỆNH VAN TIM

Class I: Hở van ĐMC mãn, đánh giá khả năng gắng sức và triệu chứng ở bệnh nhân không rõ triệu chứng

- Chẩn đoán bệnh mạch vành ở bệnh nhân có bệnh van tim từ trung bình đến nặng

- Bệnh nhân có ECG lúc nghỉ bất thường

ĐÁNH GIÁ TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU

Class I:

- Chứng minh có thiếu máu cơ tim trước tái tưới máu

- Đánh giá triệu chứng tái phát gợi ý TMCT sau tái tưới máu

Class IIa: Sau khi ra viện để hướng dẫn luyện tập phục hồi chức năng ở bệnh nhân đã điều trị tái tưới máu

Class IIb:

- Tìm tái hẹp ở bệnh nhân không triệu chứng nguy cơ cao trong 12 tháng đầu sau PCI

- Theo dõi tình trạng tái hẹp, tắc đoạn ghép, tái tưới máu không hoàn toàn hoặc tiến triển bệnh ở bệnh nhân không có triệu chứng, nguy cơ cao

Class III:

- Định vị thiếu máu cơ tim để quyết định vị trí can thiệp

- Theo dõi hệ thống, định kỳ cho bệnh nhân không có triệu chứng sau PCI hay sau mổ bắc cầu mà không có chỉ định đặc hiệu nào

KHẢO SÁT RĨI LOẠN NHỊP TIM

Class I:

- Biết được nhịp tim thích hợp để cài đặt máy tạo nhịp

- Đánh giá bn block nhĩ thất độ III bẩm sinh ở bệnh nhân muốn tăng hoạt động thể lực hoặc chơi thể thao

Class IIa:

- Đã biết hoặc nghi ngờ rối loạn nhịp do gắng sức

- Đánh giá kết quả điều trị nội, phẫu thuật, cắt đốt ở bệnh nhân có rối loạn nhịp

CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐÓI

 NMCT cấp (< 2 ngày)

 Cơn đau thắt ngực không ổn định nguy cơ cao

 Suy tim mất bù

 Loạn nhịp tim chưa kiểm soát có gây triệu chứng hoặc rối loạn huyết động

 Block nhĩ - thất tiến triển

 Viêm cơ tim hoặc viêm màng ngoài tim cấp

 Hẹp van ĐM chủ nặng có triệu chứng

 Bệnh cơ tim phì đại có tắc nghẽn nặng

 THA không kiểm soát được

 Bệnh hệ thống cấp (Thuyên tắc phổi, bóc tách ĐM chủ)

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN- PHƯƠNG TIỆN

• Hỏi và thăm khám cần thiết

• Chuẩn bị các phương tiện cấp cứu

TIẾN HÀNH

• Theo dõi thường xuyên ECG trên monitor và HA mỗi 3 phút đo 1lần trước, trong và sau gắng sức 6-8 phút

• Máy HA đo bằng ống nghe: chính xác hơn

• Luôn hỏi các triệu chứng và động viên BN

• Cần theo dõi sau gắng sức lâu hơn nếu có triệu chứng bất thường

• Nếu có biến chứng nặng chuyển vào đơn vị chăm sóc mạch vành (CCU) khi cần.

ĐÁP ỨNG BÌNH THƯỜNG

• Nhịp tim và HA tăng dần

• HA tâm thu tăng 160-220 mmHg khi gắng sức tôi đa

• HA tâm trương tăng không đáng kể hoặc giảm nhẹ

• ECG: P tăng biên độ ở vùng hoành, PR rút ngắn, biên độ R giảm, S sâu thêm,

T cao

Các triệu chứng thần kinh gia tăng (loạng choạng, chóng mặt hoặc gần ngất)

Các dấu hiệu tưới máu kém (tím hoặc xanh)

Có khó khăn về kỹ thuật trong theo dõi ECG hoặc HA

BN muốn ngưng nghiệm pháp

Nhịp nhanh thất kéo dài

ST chênh lên ≥ 1mm ở các chuyển đạo không sóng Q

CHỈ ĐỊNH NGỪNG NGHIỆM PHÁP

TƯƠNG ĐỐI

• Hạ HA ≥ 10 mmHg so với trước mặc dù đã tăng công và không có chứng cớ thiếu máu cục bộ khác

• Thay đổi ST hoặc QRS: ST chênh xuống ngang hoặc chếch xuống > 2mm hoặc lêch trục

• Rối loạn nhịp: ngoại tâm thu thất đa ổ, nhịp ba, nhịp nhanh trên thất, Block tim hoặc RL nhịp chậm

• Mệt, khó thở, khò khè, đau chân, đi cách hồi

• Block nhánh hoặc chậm dẫn truyền trong thất không thể phân biệt với nhịp nhanh thất

• Đau ngực tăng

• Đáp ứng tăng HA

AN TOÀN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA NPGS

• Nhồi máu cơ tim, suy tim, tụt HA và sốc tim

Ngoài tim: chấn thương xương cơ

Linh tinh: mệt, chóng mặt kéo dài, đau nhức

CÁC DẠNG THAY ĐỔI ST

DẤU HIỆU TIÊN LƯỢNG NẶNG VÀ CÓ BỆNH NHIỀU NHÁNH MẠCH

DUKE TREADMILL SCORE (DTS)

• Có giá trị dự đoán nguy cơ bệnh mạch vành và tử vong tim mạch

• DTS = Thời gian GS (ph) – 5xST chênh (mm) – 4xchỉ số đau ngực

• Chỉ số đau ngực: 0 (không đau thắt ngực); 1 (ĐTN không làm giới hạn GS); 2 (ĐTN phải dừng nghiệm pháp)

• Nguy cơ BMV: thấp (DTS ≥ 5); TB (DTS -10 đến +4); cao (DTS ≤ - 11)

• Sống còn sau 5 năm: 72% (nhóm NC cao), 97% (nhóm NC thấp)

HOLTER ECG

CHỈ ĐỊNH ĐO HOLTER ECG

I Chỉ định cho Holter ECG để đánh giá triệu chứng có thể liên quan đến rối

loạn nhịp

II Chỉ định Holter ECG trong phát hiện rối loạn nhịp để đánh giá nguy cơ

tim mạch trong tương lai ở bệnh nhân rối loạn nhịp không triệu chứng

III Chỉ định đo sự thay đổi nhịp tim để đánh giá nguy cơ tim mạch tương lai

ở bệnh nhân không có triệu chứng của rối loạn nhịp

IV Chỉ định Holter ECG để đánh giá liệu pháp chống loạn nhịp

V Chỉ định Holter ECG để đánh giá chức năng máy tạo nhịp và máy phá rung

cấy được

VI Chỉ định Holter ECG trong theo dõi bn thiếu máu cơ tim

VII: Chỉ định Holter ECG ở bệnh nhân nhi

KẾT QUẢ ĐO HOLTER ECG

ĐỌC KẾT QUẢ HOLTER ECG

BIẾN THIÊN NHỊP TIM

BIẾN THIÊN NHỊP TIM

BIẾN THIÊN QT

MÁY TẠO NHỊP

BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ

ĐIỆN TÂM ĐỒ 1

BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ

ĐIỆN TÂM ĐỒ 2

BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ

ĐIỆN TÂM ĐỒ 3

BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ

ĐIỆN TÂM ĐỒ 4

BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ

ĐIỆN TÂM ĐỒ 5

BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ

ĐIỆN TÂM ĐỒ 6

BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ

ĐIỆN TÂM ĐỒ 7

BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ

ĐIỆN TÂM ĐỒ 8

BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ

ĐIỆN TÂM ĐỒ 9

BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ

ĐIỆN TÂM ĐỒ 10

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Baltazar, Romulo F (2009) Chamber Enlargement and Hypertrophy Basic and Bedside Electrocardiography, 1st Edition, Lippincott Williams & Wilkins, pp 63-79.

2. David R Ferry (2013) Day 2 Chamber Abnormalities and Intraventricular Conduction Defects ECG in 10 days, Second Edition, The

McGraw-Hill Companies, Inc., pp 37- 48.

3. Galen S Wagner, David G Strauss (2014) Chamber Enlargement Marriott's practical electrocardiography Chapter 5, Twelfth edition,

Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA 19103 USA, pp 90-113

4. Roland X Stroobandt, S Serge Barold and Alfons F Sinnaeve (2016) P wave and Atrial Abnormality and Chamber Enlargement and

Hypertrophy ECG from Basics to Essentials: Step by Step Chapter 5 and 6 , First Edition, John Wiley & Sons, Ltd Companion, pp

85-104.