Thực trạng đăng ký tham gia và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Lạng Giang

Lịch sử BHYT bắt nguồn từ lịch sử BHXH. Với ý tưởng muốn có một dân tộc hùng cường về sức khỏe, mẫn tiệp về tinh thần thông qua sự bảo đảm về an sinh xã hội, ông cố thủ tướng nước Đức, Von Bismarck đã đưa ra mô hình an sinh xã hội đầu tiên trên thế giới năm 1883, trong đó có mô hình bảo hiểm y tế cho cộng đồng dân Đức. Sau Đức là hàng loạt các mô hình BHYT trên thế giới lần lượt ra đời. Và giờ đây, mục tiêu chính của các quốc gia là hướng tới BHYT toàn dân, tất cả mọi người dân đều được hưởng BHYT, đều được CSSK. BHYT là một trong những biện pháp hiệu quả nhất để giúp đỡ mọi người trong cộng đồng khi họ gặp những rủi ro về sức khỏe, trang trải một phần chi phí khám chữa bệnh, đảm bảo cho mọi thành phần trong xã hội đều được hưởng lợi ích từ việc triển khai BHXH. Các vấn đề của BHYT đã và đang được các chuyên gia nghiên cứu, đưa ra mô hình BHYT toàn diện nhất. Chính sách BHYT thành công là chính sách có diện bao phủ rộng lớn, đảm bảo khả năng chi trả chi phí KCB, cải thiện được hệ thống CSSK của người dân. Ra đời năm 1992, chính sách BHYT ở Việt Nam đang dần được hoàn thiện. Sự cố gắng trong việc mở rộng đối tượng tham gia và đảm bảo quyền lợi người tham gia qua việc thanh toán chi phí KCB đang nâng cao. Hai vấn đề then chốt tạo nên sự thành công của chính sách BHYT đã được thực hiện như thế nào? Nhận thấy được tầm quan trọng của vấn đề đăng ký tham gia và thanh toán chi phí KCB BHYT, em đã nghiên cứu và chọn đề tài: “Thực trạng đăng ký tham gia và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Lạng Giang” Đề tài nghiên cứu hai vấn đề chính là thực trạng đăng ký tham gia và thanh toán chi phí KCB BHYT tại BHXH huyện Lạng Giang, qua đó đưa ra một số giải pháp và kiến nghị nhằm nâng cao số người đăng ký tham gia và thanh toán chi phí KCB BHYT có hiệu quả. Kết cấu của đề tài được chia làm 3 chương: Chương I: BHYT và đăng ký tham gia, thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT Chương II: Thực tiễn hoạt động đăng ký tham gia và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Lạng Giang Chương III: Giải pháp và kiến nghị nhằm nâng cao số đăng ký tham gia BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT có hiệu quả

LỜI MỞ ĐẦU

Lịch sử BHYT bắt nguồn từ lịch sử BHXH Với ý tưởng muốn có một dân tộchùng cường về sức khỏe, mẫn tiệp về tinh thần thông qua sự bảo đảm về an sinh xãhội, ông cố thủ tướng nước Đức, Von Bismarck đã đưa ra mô hình an sinh xã hộiđầu tiên trên thế giới năm 1883, trong đó có mô hình bảo hiểm y tế cho cộng đồngdân Đức Sau Đức là hàng loạt các mô hình BHYT trên thế giới lần lượt ra đời Vàgiờ đây, mục tiêu chính của các quốc gia là hướng tới BHYT toàn dân, tất cả mọingười dân đều được hưởng BHYT, đều được CSSK BHYT là một trong nhữngbiện pháp hiệu quả nhất để giúp đỡ mọi người trong cộng đồng khi họ gặp nhữngrủi ro về sức khỏe, trang trải một phần chi phí khám chữa bệnh, đảm bảo cho mọithành phần trong xã hội đều được hưởng lợi ích từ việc triển khai BHXH Các vấn

đề của BHYT đã và đang được các chuyên gia nghiên cứu, đưa ra mô hình BHYTtoàn diện nhất Chính sách BHYT thành công là chính sách có diện bao phủ rộnglớn, đảm bảo khả năng chi trả chi phí KCB, cải thiện được hệ thống CSSK củangười dân

Ra đời năm 1992, chính sách BHYT ở Việt Nam đang dần được hoàn thiện

Sự cố gắng trong việc mở rộng đối tượng tham gia và đảm bảo quyền lợi ngườitham gia qua việc thanh toán chi phí KCB đang nâng cao Hai vấn đề then chốt tạonên sự thành công của chính sách BHYT đã được thực hiện như thế nào? Nhận thấyđược tầm quan trọng của vấn đề đăng ký tham gia và thanh toán chi phí KCB

BHYT, em đã nghiên cứu và chọn đề tài: “Thực trạng đăng ký tham gia và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Lạng Giang”

Đề tài nghiên cứu hai vấn đề chính là thực trạng đăng ký tham gia và thanhtoán chi phí KCB BHYT tại BHXH huyện Lạng Giang, qua đó đưa ra một số giảipháp và kiến nghị nhằm nâng cao số người đăng ký tham gia và thanh toán chi phíKCB BHYT có hiệu quả

Kết cấu của đề tài được chia làm 3 chương:

Chương I: BHYT và đăng ký tham gia, thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Chương II: Thực tiễn hoạt động đăng ký tham gia và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Lạng Giang

Chương III: Giải pháp và kiến nghị nhằm nâng cao số đăng ký tham gia BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT có hiệu quả

Em xin chân thành cảm ơn giáo viên hướng dẫn Th.s Bùi Quỳnh Anh, cùngcác cô chú trong cơ quan BHXH huyện Lạng Giang đã giúp đỡ và tạo điều kiện để

em hoàn thành tốt bài thực tập này

Mặc dù đã cố gắng nhưng trong quá trình thực tập và hoàn thành chuyên đềvẫn còn tồn tại nhiều sai sót, em mong sẽ nhận được góp ý của các cô chú tại cơquan BHXH huyện Lạng Giang và các thầy cô trong bộ môn, các bạn sinh viên để

em có thể hoàn thiện hơn đề tài này

Em xin chân thành cảm ơn!

CHƯƠNG I: BHYT VÀ ĐĂNG KÝ THAM GIA, THANH TOÁN CHI

PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT 1.1 Lý luận chung về BHYT

1.1.1 Một số nét cơ bản về BHYT

1.1.1.1 Sự cần thiết khách quan của BHYT

Một xã hội phát triển trước hết phải có con người khỏe mạnh, có sức khỏe conngười mới có thể thực hiện được các hoạt động sống phục vụ cho chính bản thân

họ, cho gia đình và cộng đồng Nhưng không phải lúc nào con người cũng khỏemạnh và không phải ai cũng đều có khả năng chi trả tiền khám chữa bệnh khi họ bịlâm vào hoàn cảnh ốm đau bệnh tật Vì vậy, hầu hết các quốc gia trên thế giới đềutriển khai bảo hiểm y tế nhằm giúp đỡ mọi người trong cộng đồng và hơn hết là tạo

ra sự công bằng trong xã hội giữa những người có thu thập thấp với người có thunhập cao, giữa thành thị và nông thôn, miền núi, những vùng sâu vùng xa, đảm bảocho tất cả mọi thành phần trong xã hội đều được hưởng ích lợi từ việc triển khai bảohiểm xã hội

Ra đời từ cuối thế kỷ XIX, được thực hiện vào năm 1992, bảo hiểm y tế giúp

đỡ mọi người khi gặp rủi ro về sức khỏe, giúp họ trang trải phần nào chi phí khámchữa bệnh ổn định cuộc sống Góp phần đảm bảo an toàn xã hội Ngày nay, bảohiểm y tế ngày càng thể hiện tầm quan trọng của nó vì trong thời đại ngày nay, bệnhtật ngày càng gia tăng và chi phí khám chữa bệnh cũng rất lớn nhiều căn bệnh nguyhiểm, chi phí khám chữa bệnh vô cùng tốn kém và không phải ai cũng đủ khả năngchi trả, đặc biệt là những người nghèo Đại đa số người dân bình thường không đủkhả năng chi trả cho việc khám chữa bệnh, hoặc khi chữa khỏi bệnh thì họ lại rơivào cảnh túng quẫn – một căn bệnh khác của xã hội kéo theo nhiều tệ nạn khác Bảo hiểm y tế là sự san sẻ rủi ro của cộng đồng, là giải pháp để giúp đỡ mọingười vượt qua bệnh tật, những người khỏe mạnh giúp đỡ những người ốm đau vềmặt tài chính bằng cách tham gia vào bảo hiểm y tế và khi bị ốm đau cũng là lúc họđược sự san sẻ của cộng đồng Nhà nước không thể đảm bảo được nguồn quỹ để hỗtrợ cho các công tác chăm sóc, khám chữa bệnh nên sự hỗ trợ của các thành viêntrong cộng đồng là vô cùng quan trọng và cần thiết

Bảo hiểm y tế là cần thiết đối với tất cả mọi người trong cộng đồng do nó cótác dụng rất thiết thực Hầu hết các quốc gia trên thế giới đều triển khai bảo hiểm y

tế dưới nhiều hình thức khác nhau

1.1.1.2 Đặc điểm và vai trò của BHYT

Đặc điểm:

Những đặc trưng cơ bản của BHYT khi xây dựng và phát triển chính sáchBHYT:

- Thứ nhất: đối tượng tham gia BHYT là rộng nhất

Trong hệ thống an sinh xã hội, đối tượng tham gia BHYT chiếm số đông.Không chỉ có giới lao động tham gia BHYT mà ngày nay, BHYT có diện bao phủtoàn dân Nếu chính sách BHYT được thực hiện tốt thì BHYT sẽ hoạt động theođúng quy luật số đông bù số ít, thể hiện được bản chất “lá lành đùm lá rách” trongcộng đồng dân tộc của một nước Quy luật số đông bù số ít hết sức quan trọng, nógiữ vai trò trong việc bảo toàn và tăng trưởng quỹ, là kết quả của việc thực hiệnchính sách BHYT như thế nào

- Thứ hai: BHYT là loại hình bảo hiểm mang tính nhân đạo

Tính nhân đạo của BHYT được thể hiện qua mức hưởng của người tham giaBHYT Khi tham gia BHYT, người tham gia sẽ được nhận các dịch vụ y tế trong xãhội Khác với BHXH, BHYT không dựa trên mức tiền lương để tính mức đóng màdựa vào đặc điểm của đối tượng tham gia là chính Ngày nay, các nước đều hướngtới BHYT toàn dân, tức là từ người già đến trẻ em, người nghèo đến người giàu,mọi tầng lớp trong xã hội đều được tham gia BHYT Như vậy, BHYT hướng tớichăm sóc sức khỏe cộng đồng dân tộc là chủ yếu Những hoàn cảnh éo le nhất cũngđược hưởng các dịch vụ y tế mặc dù có thể trong túi họ không có tiền để chi trả Sựcộng hưởng giữa lượng người tham gia đông và tính công bằng xã hội khi tham giaBHYT làm tăng tính nhân đạo của BHYT, đưa BHYT là chính sách nhân đạo nhấttrong số các chính sách an sinh xã hội

- Thứ ba: triển khai chính sách BHYT có liên quan mật thiết tới ngành y tế

Khi triển khai chính sách BHYT, cơ quan bảo hiểm xã hội chỉ đảm nhận vaitrò thu và chi BHYT, còn phần khám chữa bệnh thuộc về cơ quan y tế Hay nóicách khác, cơ quan BHXH đóng vai trò trung gian giữa người tham gia BHYT vàcác dịch vụ y tế được hưởng Khi xây dựng chính sách BHYT còn kèm theo việcxây dựng danh mục thuốc và vật tư y tế, danh mục bệnh được chi trả, danh mụcbệnh viện và phân loại cấp hạng của bệnh viện… Nhìn chung, ngành y tế đất nướccàng phát triển thì chính sách BHYT càng hoàn thiện hơn

- Thứ tư: BHYT góp phần khắc phục nhanh chóng những hậu quả xảy ra đối

với con người.

BHXH, BHNT là những loại hình bảo hiểm con người nói chung Cùng vớiBHYT, các loại hình bảo hiểm này đều có mục đích là khắc phục những rủi ro bất

thường đối với con người Mỗi loại hình bảo hiểm đều nhằm đến từng khía cạnh củacuộc sống BHXH chủ yếu khắc phục về mặt thu nhập, bảo toàn nguồn thu nhậpchính của người lao động, BHNT thường ổn định về mặt tinh thần cho người thamgia và tăng sự bảo vệ cho thân nhân của người thụ hưởng, còn BHYT thì góp phầnchi trả những chi phí y tế cho người tham gia BHYT cộng hưởng cùng với các loạihình bảo hiểm khác bảo đảm toàn diện cho con người về mặt kinh tế, tinh thần.

- Thứ năm: BHYT góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, nâng cấp

các cơ sở y tế, làm cho chất lượng phục vụ y tế trong ngành y tế không ngừng phát triển.

Vai trò

Bảo hiểm y tế có vai trò vô cùng quan trọng đối với sức khỏe y tế của ngườidân, gián tiếp nâng cao hiệu quả kinh tế, cân bằng và ổn định xã hội, là mắt lướiquan trọng trong hệ thống an sinh xã hội quốc gia BHYT thúc đẩy phát triển hệthống y tế, đưa người dân tiếp cận hơn với dịch vụ y tế và chăm sóc sức khỏe

- BHYT tạo sự công bằng trong KCB

BHYT trực tiếp tham gia tới nhu cầu chữa trị cho người bệnh có thẻ BHYT.BHYT không phân biệt giàu nghèo, tầng lớp, giai cấp, địa vị, tôn giáo… bất cứ ai

có thẻ BHYT đều được hưởng quyền lợi BHYT như nhau Trong hệ thống an sinh

xã hội, BHYT là chính sách an sinh công bằng nhất Mục tiêu BHYT của các nướctrên thế giới đều hướng tới BHYT toàn dân Mọi người dân trong xã hội có quyền

và nghĩa vụ tham gia BHYT Chính sách BHYT toàn dân đã chỉ ra sự công bằngtrong đối tượng tham gia

Sự công bằng trong chi trả chi phí chữa trị: người có thẻ BHYT đi KCB cóquyền được lựa chọn cơ sở KCB Nếu người có thẻ BHYT khám chữa bệnh theoyêu cầu, trái tuyến thì chỉ được quỹ BHYT chi trả một phần; ngược lại, nhữngngười không đi KCB theo yêu cầu mà khám đúng tuyến thì có thể được quỹ BHYTchi trả toàn bộ Việc quy định tỷ lệ chi trả đối với tuyến KCB cũng tránh được tìnhtrạng người tham gia vượt tuyến gây lên tình trạng quá tải ở các bệnh viện, đảm bảoquyền lợi của người tham gia là như nhau không ai được lợi hơn ai trong hình thứcbảo hiểm này

- BHYT giúp cho người tham giải quyết được khó khăn về kinh tế khi ốm đau.

Trong cuộc sống hàng ngày, không ai là muốn mình mắc bệnh Nhưng bệnhtật là một quy luật vốn có trong tuần hoàn sinh – lão – bệnh – tử của con người, aicũng sẽ bị bệnh Khi ốm đau bệnh tật đến, nó không những làm gián đoạn quá trìnhlao động của con người, mà hơn thế nó làm tiêu hao một phần tài chính cho việcchữa trị Ngày nay, khi xã hội càng phát triển, công nghệ kinh tế phát triển thì cũng

đồng nghĩa với việc môi trường ngày càng nghiêm trọng, bệnh lạ xuất hiện, việcđiều trị bệnh càng ngày càng khó Hơn thế nữa, trong xã hội, tỷ lệ đói nghèo chiếm

tỷ trọng lớn nhất, có nhiều gia đình rơi vào tình trạng neo đơn, yếu kém khi mộtthành viên trong gia đình bị ốm đau Nhưng khi tham gia BHYT, mọi người có thểyên tâm làm việc khi mà họ biết rằng dù có ốm đau, họ sẽ được bù trợ bởi quỹBHYT mà không lo tài chính gia đình bị hao hụt

- BHYT làm tăng chất lượng KCB và quản lý y tế.

Khi nghiên cứu lịch sử BHYT Việt Nam và một số nước trên thế giới cho mộtkết quả đó là: việc chi trả thanh toán chi phí KCB cho bệnh nhân tham gia BHYT lànguồn thu chiếm tỷ trọng lớn trong nguồn thu của bệnh viện Các cơ sở KCB thanhtoán chi phí trực tiếp với cơ quan quản lý quỹ BHYT, tất nhiên điều này có hiệu quảkinh tế hơn là khi các cơ sở KCB thu nhỏ lẻ từ người bệnh Nguồn quỹ lớn từ sốđông dân cư tham gia này cũng đồng thời làm tăng quỹ y tế, giúp cơ sở KCB đầu tưkịp thời về trang thiết bị hiện đại, thuốc và các vật tư y tế, cơ sở hạ tầng y tế

Một tác dụng thứ hai là BHYT trực tiếp làm tăng lượng người khám chữabệnh đặc biệt là ở đối tượng nghèo và cận nghèo Số lượng bệnh nhân tăng buộc cơ

sở y tế phải tăng chất lượng dịch vụ, liên tục đào tạo chất lượng đội ngũ cán bộnhân viên y bác sĩ

Thêm vào đó, mọi chi phí thanh toán chữa bệnh vừa được kiểm định ở bệnhviện, vừa được giám định lại tại phòng giám định của bảo hiểm, quỹ KCB đượcthanh toán theo từng đợt giữa cơ quan BHYT và cơ sở KCB => quản lý quỹ KCB ởcác cơ sở y tế được dễ dàng hơn, tránh được những thất thoát không đáng có trongđạo đức nghề y, giảm tiêu cực trong bệnh viện

- BHYT góp phần làm giảm chi tiêu ngân sách của Nhà nước vào y tế.

Xã hội phát triển kéo theo hệ thống y tế tất yếu phải phát triển cùng để có thểđáp ứng được nhu cầu chữa trị trong nhân dân, điều này có nghĩa Nhà nước phải quantâm hơn tới y tế, phải tăng tỷ lệ ngân sách nhà nước cho đầu tư y tế Nhưng ngân sáchNhà nước vừa có hạn vừa phải đầu tư cho nhiều danh mục hạ tầng khác nên việc pháttriển cơ sở hạ tầng y tế có chăng cũng chậm BHYT ra đời vừa làm tăng nhu cầuKCB trong nhân dân lại vừa giải quyết được bài toán Ngân sách này do BHYT huyđộng được một nguồn tài chính dồi dào trong nhân dân Hoạt động trên quy luật sốđông bù số ít, quỹ BHYT dồi dào là nguồn tài chính thay thế hữu ích cho Ngân sáchnhà nước, là nguồn tài chính bổ sung quan trọng cho hệ thống y tế

Hiện nay, kinh phí cho y tế được cấu thành chủ yếu từ các nguồn: Ngân sáchnhà nước, từ quỹ BHYT, thu một phần viện phí và dịch vụ y tế, bổ sung qua tiếpnhận hay vay trợ Thời gian qua, hoạt động BHYT đã góp phần vào kinh phí y tế

không phải là nhỏ Theo đà phát triển của BHYT, dự báo tới đây kinh phí đầu tưcho ngành y, cho KCB sẽ chuyển dần sang quỹ BHYT.

- BHYT ra đời còn góp phần đề phòng và hạn chế những căn bệnh hiểm nghèo

theo phương châm “phòng bệnh hơn chữa bệnh”.

Như đã biết, mọi bệnh tật nếu càng được phát hiện sớm thì việc chữa trị cũngnhư kết quả chữa trị có hiệu quả hơn Nhờ có dịch vụ KCB, BHYT kiểm tra sứckhỏe từ đó phát hiện kịp thời những căn bệnh hiểm nghèo và có phương pháp chữatrị phù hợp tránh được hậu quả xấu nhất

1.1.2 BHYT một số nước trên thế giới và bài học kinh nghiệm cho Việt nam

1.1.2.1 BHYT ở Đức

Lịch sử của BHYT bắt nguồn từ lịch sử BHXH Với ý tưởng có một dân tộchùng cường về sức khỏe, mẫm tiệp về tinh thần thông qua sự đảm bảo an sinh xãhội, ông cố thủ dướng Đức Von Bismarck đã đưa ra mô hình an sinh xã hội đầu tiêntrên thế giới năm 1883, trong đó có mô hình bảo hiểm y tế cho cộng đồng dân Đức.Cộng hòa Liên bang Đức là quốc gia có thành công nhất định trong lĩnh vực BHYT

Có hai loại hình BHYT gồm công và tư nhân đang tồn tại và phát triển BHYT công

là hình thức bảo hiểm mang tính chất nghĩ vụ bắt buộc, hoạt động theo nguyên tắctương trợ cộng đồng: người giàu hỗ trợ người nghèo, người không có con hoặc ítcon hỗ trợ tài chính cho người có con, nhiều con BHYT tư nhân là bảo hiểmthương mại, bảo hiểm căn cứ vào rủi ro cá nhân

- Quỹ BHYT: quỹ BHYT được phân loại theo các tiêu chí nghề nghiệp – xã

hội Các quỹ BHYT được tổ chức theo hình thức các cơ quan tự quản theo luậtcông Luật BHYT Đức quy định, nếu quỹ BHYT có kết dư, năm sau quỹ đó phảigiảm mức đóng, ngược lại nếu trong năm bộ chi, các quỹ đó có quyền tăng mức phícho phù hợp cân đối thu chi Ngoài ra, Luật BHYT còn cho phép các quỹ BHYTđược lập quỹ dự phòng, với mức quy định không vượt quá phạm vi chi trong mộttháng và tối thiểu phải đủ chi trong một tuần Tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYTchỉ được gửi Ngân hàng, mua công trái, không được đầu tư vào lĩnh vực khác

- Đối tượng: Chủ yếu là những người làm công ăn lương và thân nhân của họ;

đầu tiên là những người làm công ăn lương với thu nhập nhất định ( năm 2005 cóngưỡng quy định là 3.900 Euro/tháng ), người có thu nhập trên 3.900 Euro/thángđược tự lựa chọn tham gia hoặc không tham gia, thân nhân của họ được đóng miễnphí BHYT Người về hưu là đối tượng được thực hiện BHYT công theo luật định.Những đối tượng khác tham gia BHYT tự nguyện

- Mức đóng: Luật BHYT quy định tỷ lệ đóng góp giữa chủ sử dụng lao động

và người lao động, không quy định cụ thể mức đóng BHYT Do vậy, mức đóng của

các quỹ BHYT có sự chênh lệch khác nhau, dao động từ 10.2% đến 15.7% tổng tiềnlương Người về hưu đóng phí BHYT từ tiền lương hưu của mình 50% mức đóng,Nhà nước đóng 50% cho họ.

Người tham gia BHYT tự nguyện có mức đống tối thiểu bằng ngưỡng quyđịnh ( ví dụ năm 2005 là 3900 Euro/ tháng nhân với tỷ lệ mức thu do quỹ BHYTquy định Những người làm công ăn lương, thẩm phán với thu nhập vượt ngưỡngquy định không có nghĩa vụ tham gia BHYT công, được Nhà nước đài thọ 50% chiphí khám chữa bệnh, được lựa chọn tham gia loại hình bảo hiểm bổ sung của BHYT

tư nhân để được khám chữa bệnh theo nhu cầu và khả năng của chính mình

- Quyền lợi và phương thức thanh toán: Người tham gia BHYT công được

hưởng các chế độ dưỡng sức, phòng bệnh và chuẩn đoán bệnh sớm Được sự chămsóc của bác sĩ trong trường hợp thai sản, sinh con… Người có thẻ BHYT đi khámchữa bệnh phải tuân thủ quy định về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của ngành y

tế mới được hưởng quyền lợi BHYT Quỹ BHYT không thanh toán cho người cóthẻ BHYT khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng, không thực hiện theo quy định trongkhám chữa bệnh BHYT Từ năm 2004 trở về trước, bệnh nhân BHYT được thanhtoán toàn bộ chi phí KCB, không giới hạn mức chi phí Tuy nhiên, những năm gầnđây quỹ BHYT ở Đức liên tục bị thâm hụt, Nhà nước có điều chỉnh quy định việcthực hiện cùng chi trả Đối với trẻ em dưới 18 tuổi thì không thực hiện việc đồngchi trả Luật cun ứng dịch vụ y tế của Đức quy định các nguyên tắc hoạt độngchuyên môn của bác sĩ phải đảm bảo chất lượng, đồng thời có hiệu quả kinh tế.Chất lượng và hiệu quả của các dịch vụ phải phù hợp với trình độ được công nhậnchung của tri thức y học và tiến bộ y học

1.1.2.2 BHYT ở Anh

Hệ thống y tế tạo nước ANh là hệ thống y tế toàn diện dựa trên thuế thu nhập,còn gọi là hệ thống y tế kiểu Beveridge Hệ thống này dựa trên nguyên tắc ngườidân đóng thuế thu nhập và Nhà nước sử dụng thuế thu nhập này cho các mục đích y

tế giáo dục

Mô hình William Henry Beveridge: một nhà kinh tế và xã hội học của Anh

cho mô hình này ra đời năm 1942 Nó có mấy đặc điểm sau:

+ Tất cả mọi dịch vụ y tế và BHYT cho dân là do nhà nước Anh lo thông qua

cơ quan British National Health Service(NHS) nắm hơn 2.000 bệnh viện của nhànước Dĩ nhiên bệnh viện tư cũng có, nhưng hầu như là không hoặc tham gia rất íttrong bảo hiểm y tế

+ Mọi công dân Anh đi khám và chữa bệnh không phải thanh toán tiền

+ Chính phủ Anh quốc dùng mức đánh thuế cao thay cho lệ phí bảo hiểm y tế.Cho nên thuế lợi tuất và thuế bán lẻ ở Anh cao hầu như nhất thế giới Ví dụ một giađình ở Anh có thu nhập 150.000USD mức thuế lợi tuất phải là 50%.

+ Tất cả công dân Anh phải đăng ký một bác sĩ tổng quát như bác sĩ giađình(family doctor) ở Mỹ Bác sĩ này có toàn quyền quyết định xét nghiệm chẩnđoán ban đầu và giới thiệu đến chuyên khoa Bệnh nhân không được quyền gặpthẳng bác sĩ chuyên khoa mà không có sự đồng ý của bác sĩ tổng quát này Đây làmột nhược điểm làm người bệnh muốn có một điều trị chuyên sâu rất tốn thời gian.+ Để kiểm soát trách nhiệm và quyền hạn của các bác sĩ gia đình NHS traoquyền cho NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence) kiểm tra dựatrên hiệu quả của các bác sĩ trên thực tế cho từng trường hợp bệnh cụ thể

+ Bảo hiểm sai lầm nghề nghiệp của bác sĩ ở Anh khoảng 4% tổng thu nhập.Năm 1911, Nhà nước Anh tạo ra đạo luật quy định tất cả công nhân thu nhậpdưới 160 bảng Anh một năm đều phải nộp quỹ BHYT cho chi phí chăm sóc ngoạitrú và cho việc bù khoản lương bị mất khi nghỉ việc

Năm 1946, Anh ban ra một đạo luật về hệ thống y tế quốc gia – là một sự pháttriển táo bạo, từ một hệ thống BHYT cho công nhân có mức lương thấp mở rộng rachăm sóc sức khỏe toàn diện cho toàn dân Đạo luật này mở rộng BHYT cho người

có lương cao hơn, trợ cấp cho bệnh viện để điều trị cho người nghèo song vẫn giữlại một bộ phân dịch vụ y tế tư nhân cho những người có thu nhập cao Ngoài ra,còn phát triển các trung tâm y tế cung ứng cả chăm sóc phòng bệnh lẫn chữa bệnh,không trả lương cho các bác sĩ đa khoa tư nhân, nhưng Nhà nước trả phí cho họtheo dịch vụ họ cung ứng Các bệnh viện công cũng dành 5% số giường cho hoạtđộng tư của các bác sĩ công ( bệnh nhân riêng của các bác sĩ công)

Năm 1981, hệ thống y tế Anh phải đương đầu với giá dịch vụ y tế leo thang vì

sự trì trệ của hệ thống y tế Anh, Thủ tướng Margaret Thacher đưa ra giải phápkhuyến khích y tế tư nhân và BHYT tư nhân Song người dân Anh đã quen với hệthống y tế cũ nên không chấp nhận tư nhân hóa Cuối cùng, một hệ thống y tế kếthợp giữa một bên là y tế công và một bên là cung ứng dịch vụ y tế tư trong cùngmột tổ chức hệ thống y tế quốc gia Anh đã được áp dụng

1.1.2.3 BHYT toàn dân ở cộng hòa Pháp

Pháp là một nước lớn ở châu Âu và là nền kinh tế lớn thứ 5 thế giới Với dân

số 60 triệu người, GDP năm 2004 đạt 1.737 tỷ USD và thu nhập bình quân đầungười là 28.700 USD/năm Pháp là một trong những nước có lịch sử BHXH vàBHYT phát triển sớm trên thế giới Năm 1900, số lượng các hội tương hỗ (là tiềnthân của các tổ chức BHXH sau này) đã là 13.000 với 2,5 triệu hội viên Sau đó, các

hiệp hội liên tục phát triển và đến năm 1940, số lượng hội viên đạt 10 triệu người.Luật BHXH đầu tiên của Pháp được ban hành năm 1930 Trong luật này có cả cácchế độ BHXH và BHYT, bao gồm: ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, tuổi già và tửtuất Hệ thống BHXH chính thức được thành lập từ năm 1945 và hoạt động cho đếnngày nay Năm 1961, chế độ BHYT bắt buộc được mở rộng đến đối tượng là chủtrang trại và nông dân, đến năm 1966 mở rộng đến đối tượng tự thuê mướn phinông nghiệp Năm 1974, quá trình mở rộng đối tượng tiến thêm một bước nữa bằngviệc thành lập một hệ thống BHXH tư nhân dành cho những người còn lại chưathuộc đối tượng của các hệ thống trước đó.

Chủ trương BHYT toàn dân đã được Nhà nước Pháp đặt ra từ năm 1945 Sau

đó, các Chính phủ cầm quyền đều đặt ra mục tiêu cho nhiệm kỳ của mình Phạm viđối tượng dần dần được mở rộng, các chế độ cũng được bổ sung thêm và chất lượngdịch vụ y tế ngày càng được nâng cao

Từ khi thành lập, hệ thống BHXH và BHYT Pháp đã trải qua một số lần cảicách Lần cải cách quan trọng đầu tiên là vào năm 1967 Lần cải cách này đã thựchiện 2 việc quan trọng là:

- Tách hệ thống BHXH thành 4 nhánh: BHYT, hưu trí, quyền lợi gia đình vàbảo hiểm tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp

- Thay chế độ bầu cử Ban Giám đốc bằng chế độ bổ nhiệm, bảo đảm quyền lợingang bằng giữa người lao động và chủ sử dụng lao động, có chú trọng hơn chủ sửdụng lao động so với trước đây

Năm 1982, cánh tả lên cầm quyền và các nguyên tắc của năm 1945 được dùngtrở lại, lại thay chế độ bổ nhiệm bằng chế độ bầu cử và trong Ban Giám đốc đại diệnngười lao động chiếm số đông Tuy nhiên, việc này chỉ xảy ra một lần năm 1983.Năm 1996, Chính phủ của Thủ tướng Alain Jupe đưa ra một chương trình cải cách,gọi là “cải cách Jupe”, theo đó lại quay trở lại với các nguyên tắc của năm 1967 là

bổ nhiệm Ban Giám đốc thay vì bầu cử, bảo đảm quyền lợi ngang bằng giữa chủ sửdụng lao động và người lao động mà không chú trọng ưu tiên chủ sử dụng lao động

và Nhà nước chịu trách nhiệm nhiều hơn so với trước đây Ngoài ra, “cải cách Jupe”còn đưa ra những thay đổi quan trọng là:

- Thay tỷ lệ đóng góp BHYT tính trên lương bằng tỷ lệ tính trên tổng thunhập

- Từ năm 1997, Quốc hội có thêm vai trò xác định mục tiêu, định hướng chính sáchBHYT và quyết định ngân sách chi tiêu cho BHYT

Một cải cách quan trọng nữa gần đây là việc thông qua Luật BHYT toàn dân(Universal Health Coverage Act), có hiệu lực từ năm 2000, trong đó mở ra cơ hộicho mọi người dân Pháp được quyền có BHYT.

Hiện nay, khoảng 96% dân số Pháp là đối tượng của các hệ thống BHYT đượchưởng chế độ chăm sóc sức khỏe miễn phí hoặc được thanh toán 100% chi phí, sốcòn lại cũng được hưởng chế độ trợ cấp chăm sóc sức khỏe miễn phí Năm 2000,Pháp được WHO xếp hạng đầu trong số 191 nước thành viên về chăm sóc sứckhỏe chiểu theo 5 tiêu chí, đó là: tình trạng sức khỏe chung của nhân dân, sự côngbằng trong khám chữa bệnh xét từ khía cạnh khả năng kinh tế của cá nhân, mức độhài lòng của bệnh nhân, chất lượng phục vụ đối với các tầng lớp xã hội khác nhau

và sự phân phối chi phí khám chữa bệnh (ai phải chi trả)

Về mặt tổ chức hệ thống, hiện nay ở Pháp có 3 hệ thống BHYT bắt buộc là:

- Hệ thống chung: dành cho đối tượng là người lao động trong lĩnh vực côngnghiệp, thương mại và gia đình của họ (chiếm 84% dân số) và các đối tượng theoLuật BHYT toàn dân Trong hệ thống chung được chia ra một số hệ thống nhỏ theotính chất nghề nghiệp như hệ thống cho sinh viên, công chức, quân nhân, thủy thủ,đường sắt

- Hệ thống nông nghiệp: dành cho đối tượng là nông dân, chủ trang trại và giađình của họ (chiếm 7,2% dân số)

- Hệ thống tự thuê mướn phi nông nghiệp: dành cho đối tượng là thợ tiểu thủcông và những người tự thuê mướn bao gồm cả những người tự thuê mướn trình độcao như bác sĩ tư, luật sư, ca sĩ, vận động viên (chiếm 5% dân số)

Mỗi hệ thống có cơ cấu tổ chức và mạng lưới riêng của mình Hệ thống BHYTbắt buộc lớn nhất là hệ thống chung có cơ cấu tổ chức theo 3 cấp: cấp Trung ương,cấp vùng và cấp cơ sở địa phương Cơ quan cấp vùng gồm một số tỉnh và có tất cả

16 cơ quan cấp vùng Nhiệm vụ của cơ quan cấp vùng chủ yếu là về tai nạn laođộng và bệnh nghề nghiệp, kiểm soát các bệnh viện và các biện pháp đề phòng Cơquan cấp cơ sở địa phương được xây dựng trên cơ sở

- Thuế xã hội chung: mọi đối tượng phải đóng góp ít nhất 1 trong 3 loại thuếsau:

+ Đóng góp xã hội chung: thực hiện từ năm 1998, mức đóng góp là 5,25% thunhập; hiện nay đóng góp của loại thuế này chiếm khoảng 1/3 số thu của quỹ BHYT.+ Thuế dược phẩm: do các hãng dược phẩm đóng góp, tính trên cơ sở doanh thu vàchi phí phát triển

+ Thuế thuốc lá và rượu (từ năm 2001 thêm thuế ô tô): loại này chiếm 3,4% sốthu của quỹ BHYT

- Đóng góp BHYT xã hội:

+ Đối với những người hưởng lương, mức đóng góp loại này tỷ lệ thuận vớimức thu nhập, nhưng đối với đối tượng tự thuê mướn, chủ trang trại và nông dân thìmức đóng góp tỷ lệ nghịch với thu nhập

+ Mức tỷ lệ đóng góp được Quốc hội quy định hàng năm

+ Tỷ lệ đóng góp của các đối tượng như sau:

- Đóng góp BHYT tự nguyện: Nếu đối tượng tham gia thêm BHYT tự nguyện

ở các Công ty bảo hiểm thì phải đóng góp thêm, mức đóng góp và chế độ hưởng tùytheo từng Công ty; có thể được chủ sử dụng lao động hỗ trợ một phần

- Ngoài các đóng góp trên, đối tượng còn phải chi trả các khoản khác là:

+ Cùng chi trả đối với các bệnh đi lại được và thuốc: người bệnh phải trả 30%tiền khám bệnh và từ 0 - 65% đối với thuốc

+ Cùng chi trả chi phí chăm sóc khi nằm viện: 20% chi phí nằm viện cho tối

đa 31 ngày và phải trả không quá 200 euro

+ Chi phí giường bệnh: mỗi ngày 10,67 euro

+ Cùng chi trả chi phí khám bệnh vượt trần: 38% đối với khám chuyên khoa

và 15% đối với khám đa khoa

+ Chênh lệch giữa giá dịch vụ thực tế và giá quy định

+ Các dịch vụ theo yêu cầu riêng khi nằm viện (ví dụ như nằm phòng riêng ).+ Các hàng hóa và dịch vụ không nằm trong danh sách được thanh toán hoặcthuốc không theo kê đơn

Tuy nhiên, các khoản cùng chi trả có thể được thanh toán nếu đối tượng thamgia BHYT bổ sung Hiện nay, 86% dân số Pháp có tham gia BHYT bổ sung Vềquyền lợi và chế độ hưởng của đối tượng BHYT: Trước năm 2000, còn một số nhỏ

tỷ lệ dân số không có BHYT Với sự ra đời của Luật BHYT toàn dân năm 2000,mọi người dân có quốc tịch Pháp đều là đối tượng của Chương trình BHYT toàndân và được tiếp cận dễ dàng và đầy đủ các dịch vụ chăm sóc sức khỏe Đối tượngkhông được quyền lựa chọn hệ thống BHYT, mà tùy theo nghề nghiệp đối tượng sẽđược đăng ký tham gia vào một trong 3 hệ thống BHYT bắt buộc nêu ở trên Cònđối với BHYT tự nguyện bổ sung thì đối tượng được quyền lựa chọn và nếu nhưđược hỗ trợ đóng góp thì phải được sự đồng ý của chủ sử dụng lao động Các đốitượng được quyền tự do lựa chọn bác sĩ điều trị cũng như cơ sở khám chữa bệnh.Đối tượng không bị hạn chế số lần đi khám bệnh cũng như các dịch vụ y tế và sốlượng vật tư y tế tiêu hao Thông thường, các dịch vụ vật tư y tế tiêu hao được thanhtoán bao gồm:

- Chi phí chăm sóc và điều trị tại bệnh viện công hoặc tư, phục hồi chức nănghoặc vật lý trị liệu.

- Chi phí điều trị ngoại trú, chữa và làm răng giả

- Chi phí xét nghiệm chẩn đoán và chăm sóc y tế

- Chí phí về thuốc, máy y học và lắp các bộ phận giả có trong danh sách

- Chi phí vận chuyển

- Tiêm chủng bắt buộc theo chỉ định của bác sĩ

Các đối tượng chỉ được cung cấp các dịch vụ và thuốc có trong danh sách Cácdịch vụ và thuốc ngoài danh sách hoặc vượt quá mức quy định thì người bệnh phải

tự thanh toán Các bác sĩ được tương đối tự do trong việc kê đơn, nhưng phải tuânthủ hướng dẫn thực hành cho bác sĩ

Về phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh được thực hiện như sau:

- Đối với việc khám bệnh: đối tượng có thể đến bất kỳ một cơ sở khám chữabệnh

nào hoặc thầy thuốc tư được cấp phép và có hợp đồng với tổ chức BHYT đểkhám bệnh Sau khi khám bệnh, đối tượng phải tạm ứng phí dịch vụ khám bệnh(18,5 euro khám đa khoa và 22,87 euro khám chuyên khoa) Sau đó, đối tượng sẽđược tổ chức BHYT hoàn trả lại 100% tiền tạm ứng và tiền thuốc nếu được cấp đơnthuốc

- Trường hợp phải điều trị: đối tượng có thể chọn bất kỳ cơ sở khám chữabệnh nào để điều trị Khi ra viện, đối tượng phải ký xác nhận các dịch vụ đã đượcphục vụ và các khoản cùng chi trả Cơ sở khám chữa bệnh sẽ gửi đề nghị thanh toánđến các chi nhánh BHYT có hợp đồng để thanh toán một phần hoặc toàn phần Đốitượng sẽ thanh toán các khoản cùng chi trả tại các tổ chức BHYT tự nguyện bổsung Hiện nay, các đề nghị thanh toán của cơ sở khám chữa bệnh gửi tổ chứcBHYT được thực hiện hoàn toàn qua mạng máy tính Thậm chí, các khoản cùng chitrả của bệnh nhân cũng được tự động chuyển đến chi nhánh cần thiết của hệ thốngBHYT tự nguyện bổ sung để thanh toán và người bệnh không còn phải tạm ứngnữa, mà chỉ phải trả những khoản ngoài quy định hoặc vượt trần

Sau khi nhận được đề nghị thanh toán của cơ sở khám chữa bệnh hoặc thầythuốc tư, chi nhánh BHYT tại cơ sở địa phương căn cứ vào danh mục giá các dịch

vụ và thuốc được thanh toán để phê duyệt và thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnhhoặc thầy thuốc tư Việc định giá thuốc và giá dùng thiết bị y tế do ủy ban Kinh tế

về thiết bị y tế soạn thảo đề nghị và do Bộ Y tế quyết định Bảng giá dịch vụ y tế docác tổ chức BHYT cùng với ủy ban Thường trực về bảng giá chính thức các dịch vụchuyên nghiệp (Standing Committee on the Official Schedule of Professional

Procedures) soạn thảo trình Bộ Y tế quyết định Có một số dịch vụ nếu thực hiện ởbệnh viện công thì được thanh toán, còn ở bệnh viện tư thì không được Tuy nhiên,bệnh viện công lại không được thực hiện một số hoạt động, ví dụ như giải phẫuthẩm mỹ Giá dịch vụ ở các bệnh viên tư thường cao hơn ở các bệnh viện công,nhưng các bệnh viện tư lại ít được ưu tiên hơn so với bệnh viện công trong nhữngtrường hợp khác.

Tất cả các dịch vụ, thuốc và thiết bị y tế được đưa vào danh sách đều dựa trên

cơ sở hiệu quả tác dụng chữa bệnh Hiệu quả tác dụng chữa bệnh lại được xem xétđánh giá bởi ủy ban Minh bạch (Commission on Transparency) Cơ quan này tư vấncho ủy ban Kinh tế về thiết bị y tế (Economic Committee for Medical Devices).Chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh của thầy thuốc được Cơ quan toàn quốc về tínnhiệm và đánh giá chăm sóc sức khỏe (National Agency for Accreditation andEvaluation of Health Care) xem xét đánh giá (được thành lập năm 1997) Gần đây,

ủy ban Kinh tế về thiết bị y tế đã nhận thấy rằng, có 835 trong số 8.000 loại thuốctrong danh sách không có đủ hiệu quả tác dụng chữa bệnh và số loại thuốc này đangđược nghiên cứu để loại bỏ khỏi danh sách các thuốc được thanh toán Cũng tương

tự như vậy, đối với các quy trình, thao tác chữa bệnh của thầy thuốc Những quytrình, thao tác nào không có tác dụng chữa bệnh sẽ được nghiên cứu để loại bỏ Một vấn đề quan trọng chúng ta cần xem xét là chi phí cho BHYT Năm 2000,Chính phủ và người dân Pháp đã chi 10% GDP (khoảng 170 tỷ USD) cho việcchăm sóc sức khỏe Đây chưa phải là con số cao nhất thế giới cả về giá trị tuyệt đối

và tỷ lệ phần trăm, nhưng đối với các nước đang phát triển thì đó cũng là con sốkhổng lồ Người ta đã chỉ ra những khó khăn như sau:

- Về việc cung ứng dịch vụ y tế: Hiện nay đang có bất đồng lớn giữa hiệp hộicác thầy thuốc với Chính phủ và các tổ chức BHYT Năm 1996, Chính phủ đã cóquy định về mức trần đối với các dịch vụ y tế và điều này đã gây ra làn sóng phảnđối kịch liệt từ phía các bệnh viện và thầy thuốc Từ đó giữa Chính phủ và các tổchức BHYT không ký được thỏa thuận về giá dịch vụ y tế Hiện nay, các thầy thuốcđang đấu tranh rất quyết liệt về quy định làm ngoài giờ hành chính Tất cả cáctrường hợp ngoài giờ hành chính đều bị tính phí cao hơn nhiều lần mặc dù chưađược phép Vụ việc này vẫn chưa được giải quyết

- Số lượng bác sĩ giảm: do quota vào các trường Đại học Y khoa bị cắt giảmnên người ta lo ngại rằng, trong tương lai gần sẽ thiếu bác sĩ Ngoài ra, còn có sựchênh lệch rất lớn về chăm sóc sức khỏe giữa thành thị và các vùng xa xôi

- Tỷ lệ người già cao: Tỷ lệ người già có xu hướng tăng cao và làm cho chi phíkhám chữa bệnh cũng tăng theo

- Vấn đề vai trò của Nhà nước vẫn tiếp tục được tranh luận tại Quốc hội Môhình hiện nay quy định Nhà nước có rất nhiều quyền quyết định Người ta lo ngạirằng, nếu Nhà nước can thiệp quá sâu thì các “ông chủ lớn” sẽ rút khỏi các hệ thốngBHYT Khi đó Nhà nước sẽ gặp rất nhiều khó khăn và sẽ không duy trì được chấtlượng khám chữa bệnh như hiện nay.

- Chưa kiểm soát được giá dịch vụ y tế và các quỹ BHYT chưa bền vững

- Các quỹ BHYT không có tác động gì đến việc tỷ lệ số người trẻ bị chết caohơn nhiều so với các nước phát triển khác, do các nguyên nhân mà BHYT có thể tácđộng được (như tai nạn, nghiện rượu )

1.1.2.4 BHYT toàn dân ở Thái Lan

Mạng lưới BHYT của Thái Lan bao gồm ba hệ thống: Hệ thống An sinh xãhội (SSS), hệ thống phúc lợi y tế (HWS) và hệ thống thẻ y tế (HCS) Cho đến năm

1998, khoảng gần 30% dân số của Thái Lan vẫn chưa được BHYT Trong nhữngnăm trước khi thực hiện BHYT toàn dân, số đối tượng đã tăng rất nhanh Trướcnăm 1998 số đối tượng BHYT chủ yếu là của hệ thống HWS Các hệ thống BHYTcủa Thái Lan rất khác nhau về tỉ lệ đóng góp, chế độ được hưởng, phương thựcthanh toán, trợ giúp của Chính Phủ và chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh

Trước năm 1999, Nhà nước và các tổ chức xã hội đã đưa ra nhiêu biện phápnhằm đạt được mục đích BHYT toàn dân Năm 1996, các tiểu ban có trách nhiệmcủa Quốc hội đã trình Quốc hội dự thảo luật BHYT nhưng không được thông qua.Sau đó một số đối tượng nghèo được tham gia BHYT thông qua hệ thống HCS màkhông phải đống góp, nhưng chất lượng KCB kém đến mức không chấp nhận được.Tiếp theo là nhiều tổ chức như Viện nghiên cứu hệt hống Y tế (HSRI), Văn phòngcải cách BHYT (HSRO) và quỹ y tế quốc gia (NHF) … đã tham gia nghiên cứu vàđưa ra nhiều lựa chọn nhằm thực hiện BHYT toàn dân

Sau diễn đàn toàn quốc về cải cách BHYT năm 1999, liên minh các tổ chứcdân sự đã phát động chiến dịch kêu gọi Chính phủ thực hiện BHYT toàn dân Liênminh này đã đưa ra Dự thảo luật BHYT của riêng mình trình Quốc hội xem xét( theo Hiến pháp Thái Lan, bất kỳ tổ chức hoặc cá nhân nào với ít nhất 50.000 chữ

ký đều có thể trình Quốc hội xem xét dự thảo luật do mình soạn) Tháng 1/2001,Đảng Thái vì người Thái của đương kim thủ tướng Thaksin Sinawatra đã vận độngtranh cử bằng khẩu hiệu “30 bạt cho một lần KCB” Sau đó Đảng này đã giànhthắng lợi vang dội và đến tháng 4/2001, chương trình được thực hiện thí điểm ở 6tỉnh Tháng 6/2001, mở rộng thêm 15 tỉnh và một phần Bangkok và tháng 4/2002thì thực hiện trên toàn quốc

Để triển khai thực hiện, đã có một số phương án tính toán chi phí cho chươngtrình BHYT toàn dân Tại hội thảo ngày 17/3/2001 do bộ y tế cộng đồng tổ chức vàthủ tướng Thaksin Sinawatra chủ trì, đã xem xét ba phương án sau:

- Phương án 1: Do hiệp hội các bệnh viện tự chủ đưa ra Phương án này tínhtoán chi phí theo mô hình bệnh viện tự chủ và đưa ra mức 728 bạt/người/năm cộngvới đơn giá khám bệnh trung bình là 120 bạt, tổng cộng là hơn 900 bạt/ người/ năm

- Phương án 2: Do văn phòng cải cách BHYT đưa ra, tính toán dựa trên số liệuđiều tra về phúc lợi y tế năm 1996, đơn giá về trang thiết bị y tế và nhiều loại đơngiá khác Cơ quan này có tính đến thay đổi cấu trúc dân số từ năm 1996 so với năm

2001 và đưa ra con số tổng chi phí là gần 150 tỉ bạt hay gần 2400 bạt/ người/ năm.Nếu tính theo phương thực thanh toán theo phí dịch vụ thì chi phí sẽ còn cao hơn

- Phương án 3: Do bộ y tế cộng đồng đưa ra Cách tính này có sử dụng kinhnghiệm và mô hình của hệ thống An sinh xã hội SSS về tính toán các chi phí đắttiền, tai nạn và cấp cứ để cộng thêm vào các đơn giá cơ bản Phương án này đưa racon số 1204 bạt/ người/ năm

Tại hội thảo, Thủ tướng đã chấp nhận phương án 3 và lấy mức 1204 bạt/người/ năm là điểm khởi đầu để tính toán chi phí cho toàn bộ chương trình Nhưvậy, với chương trình này, mọi người dân chưa được BHYT sẽ được KCB và mỗilần KCB phải trả 30 bạt ( tương đương 12.000 VNĐ) Người bệnh có quyền đếnkhám chữa bệnh ở các phòng khám tuyến 1 mà không được trực tiếp đến các bệnhviện tuyến 2 hoặc cao hơn (trừ trường hợp tai nan hoặc cấp cứu) Người bệnh phảichi trả cho cơ sở KCB và phần này coi như phần cùng chi trả của bệnh nhân Phầnchênh lệch trong chi phí KCB sẽ được Nhà nước thanh toán cho cơ sở KCB Nhưvậy, ở chương trình này, việc KCB cho người không có thẻ BHYT được giao hầunhư toàn bộ cho các cơ sở KCB tuyến 1

Thực hiện chương trình này, riêng năm 2001, Chính phủ Thái Lan phải baocấp 57,7 tỉ bạt ( khoảng 1.5 tỉ USD) cho các đối tượng không có BHYT Cộng với8,7 tỉ bạt cho 6 triệu đối tượng của hệ thống An sinh xã hội SSS ( với mức 1450 bạt/người/ năm) và 16,44 tỉ bạt cho 7 triệu đối tượng của hệ thống công chức chính phủCSMBS ( với mức 2349 bạt/ người/ năm) Như vậy, tổng chi phí cho chương trìnhBHYT toàn dân là 82,84 tỉ bạt, năm (tương đương 2 tỉ USD/năm) Từ đó đến nay,chi phí mỗi năm tăng lên gần 10 tỉ bạt

Qua một số năm thực hiện, người ta thấy rằng, tỉ lệ đối tượng này đi KCB rấtthấp, mỗi người mỗi năm trung bình chỉ đi khám 0,58 lần chỉ có 3% bệnh nhânđược tiếp nhận điều trị nội trú Trong khi đó, điều tra năm 1996, thời điểm trước khithực hiện BHYT toàn dân cho thấy, đối tượng không được BHYT mỗi người mỗi

năm đi khám 1,9 lần Thực tế đối tượng này không phải không có nhu cầu KCB mà

họ chủ yếu đến KCB ở các cơ sở khác ngoài nơi đăng ký theo quy định Một thayđổi dế thấy khi thực hiện chương trình này là hệ thống các phòng khám tuyến 1trước đây bị xuống cấp nay phần nào được phục hồi lại và phát triển Như vậy, thậtkhó để đánh giá được rằng chương trình này thành công hay thất bại Khi thực hiệnchương trình này có gặp phải một số trở ngại sau:

- Pháp luật chưa hoàn chỉnh: mặc dầu đã đưa ra thảo luận từ lâu, nhưng LuậtBHYT chưa được thông qua Điều này nói nên rằng còn nhiều ý kiến chưa đượcthống nhất trong Quốc hội và các cơ quan nhà nước

- Gánh nặng lớn về chi phí KCB mà ngân sách nhà nước phải bao cấp

- Hiệu quả khám chữa bệnh không cao, người bệnh thực sự nhận được rất ít từchương trình này, vì phần lớn ngân sách được bao cấp của chương trình được dànhcho việc xây dựng cơ sở vật chất và mua sắm trang thiết bị y tế của phòng khámtuyến 1

- Hầu hết các phòng khám đều trực thuộc Bộ Y tế tổ chức được lợi nhất từchương trình này là hệ thống phòng khám tuyến 1 Do vậy, có ý kiến cho rằng việcphân bổ ngân sách của Bộ Y tế cho chương trình và đơn vị được hưởng lợi cũng là

Bộ Y tế sẽ không hoạt động tốt được

- Điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị và nguồn nhân lực vẫn chưa đủ đểthực hiện chương trình

Tuy nhiên, chương trình nhận được sự ủng hộ tích cực từ phía những ngườidân nghèo và các nhà chính trị Các đảng phái chính trị đều lấy đó là nội dung tranh

cử của mình Thái Lan là một trong số ít quốc gia trên thế giới thực hiện BHYTtoàn dân Chương trình vẫn còn ở phía trước và được tiếp tục thực hiện

1.1.2.5 Bài học kinh nghiệm cho Việt Nam

Khi nghiên cứu sơ bộ về BHYT của một số nước nói chung thì nhận thấy cácnước đều cố gắng xây dựng được chính sách BHYT phù hợp với đặc điểm kinh tế -văn hóa – chính trị của mỗi đất nước Các nước đều có xu hướng mở rộng đối tượngtham gia mà đỉnh cao chính là mở rộng diện bao phủ ra toàn quốc với một cụm từ

“BHYT toàn dân” Có vài nét cơ bản chung khi thực hiện chính sách BHYT ở cácnước đó là:

- Quy trình KCB và thanh toán chi phí KCB có sự mật thiết giữa ba chủ thể:

cơ quan quản lý quỹ BHYT, bệnh viện hoặc bác sĩ tư và bệnh nhân BHYT

- Đa phần các nước đều xây dựng luật BHYT chặt chẽ ngay từ đầu

- Sự đa dạng hóa các quỹ BHYT tạo ra sự cạnh tranh mạnh mẽ, quỹ BHYTmuốn tồn tại, phát triển phải luôn tự đổi mới, hoàn thiện, nâng cao tính hấp dẫn, thu

hút người tham gia Thực hiện BHYT không chỉ nằm gói gọn trong các cơ quanNhà nước mà mở rộng ra tư nhân cũng tham gia, chăm sóc bệnh nhận không chỉ ởbệnh viện công mà ngay tại bệnh viện tư hoặc gia đình.

- Quyền lợi của người tham gia BHYT cũng đa dạng, đặc biệt là lựa chọnđược nhà cung cấp dịch vụ y tế

- BHYT mang tính chất bắt buộc tham gia, đầu tiên là những người làm công

ăn lương sau đó mở rộng ra những đối tượng khác BHYT tự nguyện chỉ là hỗ trợ

- Các nước đều cố gắng tính toán xây dựng chiến lược cân đối thu chi hợp lý

để không làm thâm hụt quỹ BHYT, đảm bảo đầy đủ quyền lợi nhất có thể cho ngườitham gia

- Ngoài việc cố gắng hoàn thiện chính sách BHYT, các nước cũng có được hệthống bệnh viện hay nói cách khác là hệ thống chăm sóc y tế phát triển

1.1.3 BHYT ở Việt Nam

1.1.3.1 Sự ra đời của BHYT ở Việt nam

BHYT ở Việt Nam ra đời khá sớm Những yêu cầu cấp bách về BHYT trước

những điều kiện về kinh tế và xã hội, Đảng và nhà nước ta đã sớm thí điểm BHYT

để làm tiền đề xây dựng chính sách luật pháp về BHYT, nhanh chóng có được mộtmắt lưới an sinh xã hội quan trọng, đảm bảo sức khỏe cho nhân dân để phát triểnkinh tế đất nước

Điều kiện về kinh tế, xã hội - tiền đề và yêu cầu cho việc ra đời BHYT

Tháng 12/ 1986, Đại hội Đảng lần thứ VI đề ra đường lối đổi mới toàn diện,

mở ra bước ngoặt trong sự nghiệp xây dựng chủ nghĩa xã hội Đại hội VI đã phântích đúng đắn nguyên nhân xảy ra khủng hoảng kinh tế - xã hội từ nhiều năm trước,

và đề ra những định hướng lớn để thoát khỏi tình trạng đó

Để ổn định tình hình và đưa cách mạng nước ta tiếp tục đi lên Nghị quyết đạihội xác định “ đổi mới toàn diện trên mọi lĩnh vực”, “trọng tâm trước mắt là đổi mớichính sách kinh tế” giữ vững ổn định chính trị là tiền đề để đảm bảo thực hiệnthắng lợi công cuộc đổi mới Yêu cầu đổi mới về tư duy, “trước hết là tư duy kinhtế”, từ đó sẽ xây dựng chính sách mới, đồng thời đổi mới cả về tổ chức và cán bộ đểthực hiện tốt những chiến lược và mục tiêu đề ra Những định hướng rõ ràng vàquyết tâm của Đảng đã mang lại những kết quả đáng kể như cải thiện được đời sốngcủa nhân dân, giảm được lạm phát, dần ổn định kinh tế, an lòng dân vào công cuộcđổi mới Tuy nhiên, bên cạnh những mặt tích cực lại xuất hiện nhiều hiện tượng tiêucực mới Lối làm ăn chạy theo lợi nhuận bất chấp đạo đức kinh tế dẫn đến vi phạmpháp luật, lừa đảo, làm hàng giả, buôn lậu , trốn thuế, xâm phạm nghiêm trọng tàisản xã hội chủ nghĩa và công dân… thương mại hóa tràn lan, xâm nhập vào cả cơ

quan văn hóa, y tế, giáo dục; kỷ cương luật pháp không nghiêm, bất công xã hộităng lên, xã hội có dấu hiệu bất ổn.

Việc thực hiện chính sách xã hội tuy có một số tiến bộ, nhưng chưa được quantâm đúng với tầm quan trọng của nó và còn có nhiều thiết sót Đời sống của một bộphận nhân dân so với 5 năm trước ổn định hơn và có được cải thiện, nhưng nhìnchung còn khó khăn, vẫn có khoảng trên dưới 10% hộ nông dân gặp khó khăn, túngthiếu Ở những vùng núi, vùng có đồng bào dân tộc thiểu số, vùng hay bị thiên taidịch bệnh… thì tỷ lệ trên còn cao hơn Có một bộ phận nhỏ nhân dân sống dướimức nhu cầu tối thiểu, thu nhập chính dựa vào tiền lương và trợ cấp xã hội đã đẩy

họ vào cuộc sống khó khăn gay gắt với mức sống giảm sút cần

Vấn đề đặt ra đối với công tác y tế trước yêu cầu đổi mới

Trong tình hình đổi mới, chống quan liêu bao cấp, đẩy mạnh cơ chế thị trường,ngành y tế nói chung và bệnh viện nói riêng đang đứng giữa cơ chế cũ cần xóa bỏ

và cơ chế mới chưa hình thành, các cơ sở KCB lâm vào tình trạng khó khăn, trầmtrọng về kinh phí duy trì hoạt động, không có điều kiện để củng cố và phát triển.Tâm lý người bệnh cũng đần thay đổi và trở nên thực dụng hơn, đòi hỏi chăm sóc y

tế thiết thực, nhanh chóng có hiệu quả, để có nhiều thời gian đầu tư cho hoạt độngkinh tế Công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu có một số tiến bộ nhưng còn nhiềuvấn đề giải quyết Đa số các bệnh viện từ trung ương đến tỉnh, huyện xuống cấpnhiều Bệnh sốt rét thì xuất hiện và hoành hành ở một số huyện, xã miền núi Kinhphí và ngân sách nhà nước không đủ cho nhủ cầu của y tế, nhưng cũng không đề rađược biện pháp hay hình thức giải quyết thích hợp vấn đề cấp bách này Vệ sinhmôi trường như cung cấp nước sạch, giải quyết chất thải công nghiệp, bảo vệ môitrường sống là những vấn đề tồn tại lớn

Trong khi đó, chi phí KCB ngày một tăng so áp lực các tiến bộ của khoa học

kỹ thuật y tế, các trang thiết bị máy móc hiện đại đắt tiền, sử dụng trong chuẩnđoán, điều trị Việc sử dụng các biệt dược thuốc men đắt tiền, đa dạng trong điều trịcũng là một trong các nhân tố làm tăng nhanh chi phí KCB Các cơ sở KCB ở nước

ta đứng trước những khó khăn rất lớn do nhu cầu KCB ngày càng tăng, trong khi đókhả năng tài chính Nhà nước cấp cho ngành y tế tăng không kịp với tình hình trượtgiá và lạm phát Ngân sách Nhà nước dành cho y tế chỉ đủ để duy trù và vận hành

bộ máy hoạt động của các cơ sở y tế

Các cơ sở y tế tiếp tục xuống cấp, đời sống cán bộ, nhân viên y tế gặp nhiềukhó khăn Do thiếu kinh phí cho hoạt động y tế, Nhà nước phải giảm phát triển sựnghiệp y tế, giường bệnh không tăng, nhu cầu KCB nhiều mặt bị cắt giảm, kìm giữ

sự phát triển y học; công tác dịch vụ giảm nhanh dẫn đến tình trạng bệnh nhân tự

dịch vụ, nảy sinh nhiều tiêu cực trong y tế và nhân dân, lãng phí lao động xã hội, y

tế ở nông thôn chưa được chăm sóc tốt, các tuyến y tế bị phá vỡ, người bệnh “tràn”lên tuyến trên, làm cho y tế các tuyến hoạt đọng, kém hiệu quả, luôn thụ động đốiphó với yêu cầu trước mắt Cũng một phần do thiếu kinh phí nên y học chuyên sâuphát triển chậm chạp, chưa phục vụ đắc lực cho nhu cầu phòng bệnh, chữa bệnh chonhân dân Tình hình sức khỏe, bệnh tật của nhân dân có nhiều vấn đề đáng lo ngại.Những tiêu cực trong y tế làm xói mòn lương tâm và trách nhiệm của một bộ phậncán bộ y tế Có không ít nơi người bệnh bị phân biệt đối xử, tạo ra những bất công

xã hội , làm cho người dân ngày càng giảm lòng tin đối với những cơ sở KCB.Thực hiện chủ trương đổi mới trên lĩnh vực y tế với phương châm “ Nhà nước

và nhân dân cùng làm” theo tinh thần Nghị quyết đại hội VI của Đảng Để bổ sungnguồn kinh phí và giảm bớt sức ép căng thẳng của các cơ sở KCB, ngày 24/4/1989Hội đồng bộ trưởng ban hành Quyết định số 45/HĐBT cho phép các cơ sở KCB thumột phần viện phí Ngày 15/6/1989 liên bộ Y tế - tài chính ban hành thông tư số 14hướng dẫn thực hiện Quyết định số 45/HĐBT đã chỉ rõ: “ ở những nơi có điều kiện,

có thể áp dụng thử chế độ bảo hiểm sức khỏe hoặc ký hợp đồng KCB với các tổ chức

y tế trong quốc doanh và ngoài quốc doanh, lập các quỹ bảo trợ y tế địa phương hoặc

y tế cơ sở giúp đỡ người bệnh không có khả năng trả một phần viện phí” Đó lànhững dấu hiệu quan trọng ban đầu của quá trình đổi mới, tìm tòi một giải pháp phùhợp với thực tiễn công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của nhân dân

Tuy nhiên, giải pháp thu trước một phần viện phí gặp một số bất cấp khó khăn

từ phía bệnh viện và cũng từ phía bệnh nhân Thực tế đã chỉ ra rằng giải pháp này chỉđáp ứng được một phần nhu cầu KCB của một số đối tượng, chủ yếu là những người

có thu nhập khá Còn đại bộ phận những người có thu nhập thấp không được bao cấpnhưu trước, khi ốm đau không có điều kiện tài chính để được KCB, đặc biệt đối vớinhững trường hợp bệnh nặng chi phí cao Yêu cầu cấp bách của thực tiễn đã đòi hòiphảo đổi mới tư duy, nhanh chóng cần có cơ chế chính sách mới cho tất cả các bệnhviện trong cả nước Qua kinh nghiệm của thế giới, rất ít nước để cho người bệnh gánhchịu tất cả mọi chi phí về KCB mà thường góp tiền để cùng chi trả qua hình thứcBHYT, coi đó là nghĩa vụ của cả cộng đồng Cùng một nguyên lý như vậy, khôngmột Nhà nước nào bao cấp toàn bộ chi phí KCB Các nước có nền kinh tế phát triểnthì nhà nước sẽ đầu tư không quá 60% cho y tế, còn lại là 40% qua BHYT

Xuất phát từ cấp bách cuộc sống và kết quả nghiên cứu về BHYT ở một sốquốc gia thành công trong việc chăm sóc sức khỏe nhân dân, một số cấp ủy chínhquyền và y tế địa phương đã mạnh dạn tìm cách tháo gỡ khó khăn để duy trì hoạtđộng của bệnh viện địa phương bằng cách vận động, quyên góp trong nhân dân

dưới nhiều hình thức để có thêm nguồn thu cho y tế phục vụ nhu cầu KCB trongnhân dân và dần hướng tới tổ chức BHYT.

Theo đề nghị của Bộ trưởng Bộ Y tế, ngày 26/10/1990 Hội đồng bộ trưởng raThông tri số 3504/KG chỉ đạo UBHD các tỉnh, thành phố, đặc khu trực thuộc trungương, Bộ Y tế tổ chức thí điểm BHYT và yêu cầu chỉ đạo chặt chẽ, từ đó tổng kết đúcrút ra kinh nghiệm để tổ chức BHYT phù hợp với hoàn cảnh và điều kiện nước ta

1.1.3.2 Quan điểm của Đảng về việc tổ chức thực hiện BHYT

Ngay từ khi cho ra đời chính sách BHYT, Đảng và Nhà nước Việt Nam khôngngừng quan tâm tới sự phát triển của nó Từng bước phát triển của BHYT luônđược Đảng theo dõi từ đó không ngừng phát huy vai trò của chính sách BHYT, đưachất lượng dịch vụ KCB của nhân dân lên một bước tiến mới Các kỳ họp đại hộiĐảng toàn quốc liên tục nhấn mạnh vai trò của BHYT trong nhân dân

Nghị quyết Đại hội VII của Đảng xác định: "Bảo vệ sức khoẻ, nâng cao thểlực của nhân dân phải trở thành hoạt động tự giác của mỗi người, với sự quan tâmcủa Nhà nước và của toàn xã hội Phát triển các hoạt động y tế bằng khả năng củaNhà nước và của nhân dân, theo hướng dự phòng là chính; kết hợp y học hiện đạivới y học cổ truyền dân tộc Phát triển bảo hiểm khám chữa bệnh, tăng ngân sáchcho hoạt động khám chữa bệnh" Ngày 14/1/1993 Ban Chấp hành TW Đảng Cộngsản Việt Nam khóa VII ra Nghị quyết số 04/NQ-HNTW về những vấn đề cấp báchcủa sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân Trong Nghị quyết này, Trungương Đảng đã khẳng định các quan điểm cơ bản, mục tiêu tổng quát và các mụctiêu cụ thể cần đạt được cho thời gian tới Riêng về lĩnh vực tài chính, những chínhsách và giải pháp đó là: Có chính sách đầu tư hợp lý và tạo nguồn ngân sách để duytrì hoạt động và phát triển hệ thống y tế Tăng cường hơn nữa về đầu tư ngân sáchbảo vệ sức khoẻ, thực hiện phương thức phân phối ngân sách theo đầu dân Thayđổi cơ chế quản lý ngân sách cho phù hợp, tăng cường sự quản lý và điều hành củangành y tế đối với ngân sách y tế Tạo nguồn kinh phí để phát triển sự nghiệp y tế,thực hiện thu một phần viện phí, phát triển BHYT, vận động các tổ chức, các nhàhảo tâm trong và ngoài nước hỗ trợ kinh phí cho các hoạt động bảo vệ sức khoẻnhân dân Sử dụng các khoản kinh phí đầu tư cho ngành y tế đúng mục tiêu, đốitượng không để bị lạm dụng

Đại hội VIII có ý nghĩa lịch sử, đánh dấu bước ngoặt chuyển đất nước ta sangthời kỳ mới - thời kỳ đẩy mạnh công nghiệp hoá, hiện đại hoá, xây dựng nước ViệtNam độc lập, dân chủ, giàu mạnh, xã hội công bằng, văn minh theo định hướng xã

hội chủ nghĩa Trên lĩnh vực chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân, định hướngphát triển BHYT tiếp tục được nêu rõ trong Báo cáo chính trị Đại hội Đảng: "Đổimới và tăng cường công tác quản lý bệnh viện, kiện toàn hệ thống khám chữa bệnh

đủ sức đáp ứng nhu cầu ngày càng nâng cao và đa dạng của nhân dân Thực hiệnkhám chữa bệnh miễn phí cho các gia đình chính sách, cho người nghèo Tăng đầu

tư của Nhà nước, kết hợp với tạo thêm nguồn kinh phí khác cho y tế như phát triểnbảo hiểm"

Ngày 28/9/1998, Báo Nhân Dân - cơ quan ngôn luận của Đảng đã ra Xã luận

"Mở rộng và nâng cao hiệu quả của hoạt động BHYT", nêu rõ: BHYT là một chínhsách lớn, liên quan đến quyền lợi và trách nhiệm của nhiều thành viên trong xã hội.Bởi vậy, thực hiện BHYT không chỉ là trách nhiệm của ngành BHYT mà là tráchnhiệm chung của các bộ, các ngành, các đoàn thể, địa phương và của cộng đồng xãhội Công tác BHYT phải được xã hội hoá cao, để thực hiện tốt chính sách BHYTphải có sự phối hợp chỉ đạo giữa Trung ương và ở địa phương Thực hiện Nghị địnhmới của Chính phủ về BHYT, một chính sách lớn tạo nguồn kinh phí đảm bảo chấtlượng khám chữa bệnh cho nhân dân, lãnh đạo Đảng và chính quyền các cấp có vaitrò quan trọng trong chỉ đạo các ngành ở từng địa phương; kết hợp chặt chẽ với các

cơ sở khám chữa bệnh tổ chức phục vụ tốt nhất cho người có thẻ BHYT

Định hướng cơ bản của Đảng và Nhà nước ta đã được Nghị quyết Đại hội IXchỉ rõ là tiến tới thực hiện BHYT toàn dân, thực hiện công bằng trong chăm sóc sứckhỏe nhân dân Vì lợi ích của nhân dân, mọi người ai cũng được chăm sóc và bảo

vệ sức khỏe, không có sự phân biệt địa vị xã hội, nghề nghiệp, thành phần dân tộc,giới tính, tuổi tác, địa bàn cư trú Đặc biệt trong một xã hội văn minh, ổn định vàphát triển thì mọi người không chỉ có trách nhiệm chăm lo, bảo vệ sức khoẻ củamình mà còn phải có trách nhiệm chăm lo và chia sẻ rủi ro với người khác

1.1.3.3 BHYT toàn dân

Năm 2011, định hướng của Đảng ta là tiến tới BHYT toàn dân Cả nước nỗlực thực hiện những yêu cầu và nhiệm vụ mới được đề ra để đạt được mục tiêuBHYT toàn dân, CSSK toàn diện cho nhân dân Từng bước chuẩn bị cho BHYTtoàn dân:

- Thực hiện tốt công tác thông tin tuyên truyền: Thực hiện tốt BHYT bắt buộc

là yếu tố quan trọng, tạo tiền đề cho việc phát triển và mở rộng BHYT hướng tớiBHYT toàn dân Do đó, toàn ngành tiếp tục thực hiện tốt công tác thông tin tuyêntruyền để các đối tượng tham gia BHYT nhận rõ lợi ích và ý nghĩa nhân đạo, cộng

đồng của chính sách BHYT Thực hiện chiến lược thông tin tuyên truyền gắn vớichủ trương đưa công tác khám chữa bệnh BHYT về y tế cơ sở Kết hợp giữa lời nói

đi đôi với việc làm, bên cạnh việc tổ chức tốt công tác khám chữa bệnh cần có cáchình thức thông tin tuyên truyền phù hợp tại phòng khám, trạm y tế xã, y tế cơ quan,đơn vị, y tế nhà trường có tổ chức khám chữa bệnh BHYT để mọi người hiểu biếtchế độ chính sách, quyền lợi, nghĩa vụ thực hiện BHYT

- Cải cách thủ tục hành chính, quy trình KCB đối với người có thẻ BHYT: Đểtạo điều kiện thuận lợi cho người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh, đảm bảo ngàycàng tốt hơn quyền lợi cho người tham gia BHYT tránh tình trạng gây phiền hà chongười bệnh nhất là trong việc tổ chức thu 20% chi phí khám chữa bệnh của đốitượng có thẻ BHYT, ngày 08/02/2001 Bộ Y tế có công văn số 827/YT-ĐTr chỉ đạogiám đốc các bệnh viện và viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, giám đốc sở y

tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và thủ trưởng y tế các ngành chỉ đạocác cơ sở khám chữa bệnh trực thuộc phối hợp với cơ quan BHYT xem xét và triểnkhai thực hiện việc cải cách thủ tục hành chính, cải tiến quy trình khám chữa bệnhđối với người có thẻ BHYT, giảm bớt mọi thủ tục gây phiền hà cho người bệnh, vớitinh thần: Niềm nở đón tiếp, tận tình chăm sóc, ân cần dặn dò, tạo điều kiện thuậnlợi nhất cho người có thẻ BHYT trong khám chữa bệnh

- Mở rộng đối tượng tự nguyện: Đại hội đảng IX triển khai Quyết định số 35của Thủ tướng Chính phủ về Chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân giaiđoạn 2001 - 2010 BHYT là một trong các giải pháp và chính sách quan trọng đượcchiến lược nêu rõ: "Mở rộng BHYT tự nguyện, củng cố quỹ BHYT bắt buộc, tiếntới thực hiện BHYT bắt buộc toàn dân" Nguồn thu từ BHYT đóng vai trò ngàycàng lớn trong ngân sách y tế và dần dần thay thế nguồn thu từ viện phí Cần chú ýtới việc phát triển chương trình BHYT nông dân dựa vào cộng đồng; Tiếp tục mởrộng các hình thức BHYT tự nguyện khác và đảm bảo việc cung cấp tài chính từngân sách Nhà nước để người nghèo được khám chữa bệnh Trình Chính phủ đề ánthực hiện BHYT bắt buộc đối với toàn dân Nhà nước hỗ trợ mua BHYT cho ngườikhông có khả năng mua BHYT

- Hoàn thiện danh mục thuốc và kỹ thuật vật tư y tế cho người tham giaBHYT: Năm 2001, ngành thực hiện mở rộng quyền lợi BHYT đối với tám loại dịch

vụ y tế kỹ thuật cao mà trước đó do chưa có trong danh mục các dịch vụ kỹ thuậtban hành theo Thông tư liên Bộ số 14/TTLB Đó là: chụp cộng hưởng từ hạt nhân(MRI), chụp động mạch vành, siêu âm màu, chụp động mạch não, tán sỏi tiết niệu

ngoài cơ thể bằng sóng xung kích, điều trị ung thư tuyến giáp và Basedow bằngI131, phẫu thuật bằng phương pháp nội soi Ngành còn chủ động tham gia xây dựng

cơ chế tiến tới thanh toán vật tư y tế, chi phí phục hồi chức năng để ngày càng đảmbảo tốt hơn quyền lợi cho người tham gia

- Hoàn thiện công tác quản lý tài chính BHYT từ trung ương tới địa phương:ngày 30/5/2001 BHYT Việt Nam có công văn số 469/KHTC hướng dẫn quản lý tàichính tại chi nhánh BHYT Quy định chung nêu rõ: Chi nhánh BHYT là đơn vị trựcthuộc BHYT tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, BHYT ngành (gọi tắt là BHYTtỉnh) được thành lập theo quyết định của cấp có thẩm quyền, có trụ sở, có con dấuriêng, thực hiện chế độ hạch toán báo sổ, được mở tài khoản chuyên thu, chuyên chitại ngân hàng Chi nhánh BHYT chịu sự lãnh đạo trực tiếp của giám đốc và hướngdẫn nghiệp vụ của các phòng chức năng cơ quan BHYT tỉnh Chức năng, nhiệm vụcủa chi nhánh BHYT thực hiện theo quyết định số 167/QĐ-BHYT ngày 08/5/2000của Tổng Giám đốc BHYT Việt Nam Công tác tài chính kế toán tại chi nhánhBHYT phải thực hiện theo đúng Thông tư liên tịch số 151/1998/TTLT-BTC-BYTngày 20/11/1998 của liên Bộ Tài chính - Y tế hướng dẫn chế độ quản lý tài chínhquỹ BHYT, Quyết định số 148/1999/QĐ-BTC ngày 29/11/1999 của Bộ trưởng BộTài chính ban hành chế độ kế toán BHYT và các quy định hiện hành của Nhà nước

về quản lý tài chính, tài sản Công văn cũng hướng dẫn chi tiết các công tác quản lýthu đóng BHYT, quản lý quỹ khám chữa bệnh, chi quản lý hành chính, công táchạch toán kế toán đối với chi nhánh

- Bồi dưỡng chuẩn bị nhân lực BHYT, liên tục mở các khóa đào tạo nghiệp vụchuyên môn BHYT

Thực hiện Nghị quyết của Đảng, ngành BHYT đã xây dựng lộ trình thực hiệnBHYT toàn dân và đang tích cực triển khai thực hiện với những phương án cụ thể

và đã đạt được những kết quả đáng khích lệ Năm 2002, mục tiêu phấn đấu củangành đặt ra là thực hiện tốt khu vực BHYT bắt buộc; mở rộng BHYT tới các đốitượng tiềm năng trong xã hội, thu hẹp dần các đối tượng chưa có BHYT, thay thếdần hình thức trả viện phí bằng chế độ BHYT cho mọi tầng lớp nhân dân Nhiệm vụtrước mắt là xây dựng và thí điểm mô hình BHYT toàn dân ở các địa phương vàtừng bước tổng kết, rút kinh nghiệm để nhân rộng như mô hình hiện đang đượctriển khai thực hiện ở huyện Sóc Sơn, Hà Nội; Bên cạnh đó, phát triển mạnh BHYThọc sinh, BHYT cho người nghèo, BHYT cho người ăn theo của cán bộ công chức

nhà nước, người lao động có hưởng lương Ngoài ra, hợp tác chặt chẽ với ngành y

tế tổ chức tốt công tác khám, chữa bệnh cho người bệnh

1.2. Đăng ký tham gia và thanh toán chi phí KCB BHYT

1.2.1 Đăng ký tham gia BHYT

1.2.1.1 Vai trò của đăng ký tham gia BHYT

Thứ nhất, đăng ký tham gia BHYT là khâu đầu tiên của quy trình tham gia BHYT

Khi người dân muốn tham gia BHYT, việc đầu tiên là làm các thủ tục đăng kýtham gia Cơ quan bảo hiểm sẽ hướng dẫn cụ thể cách thức tham gia BHYT nhưsau:

Bước 1: đăng ký tham gia – khai báo họ tên, đối tượng, nơi khám chữa bệnhban đầu

Bước 2: cơ quan BHXH sẽ cấp thẻ BHYT cho người tham gia

Thứ hai, đăng ký tham gia BHYT là thể hiện quyền lợi và nghĩa vụ của người dân.

Chính sách BHYT đang dần đi vào đời sống của nhân dân Việc người dânđăng ký tham gia BHYT thể hiện quyền được tiếp cận với các dịch vụ y tế với chiphí thấp theo hình thức nhân đạo nhất – lá lành đùm lá rách, số đông hỗ trợ số ít.Trong luật BHYT tuy có quy định cụ thể về đối tượng tham gia BHYT nhưng cónhững đối tượng không biết được quyền lợi của mình do vậy không đăng ký thamgia BHYT và tất yếu không được hưởng dịch vụ CSSK này do không được cấp thẻBHYT

Thứ ba, tình hình đăng ký tham gia thể hiện diện bao phủ của chính sách BHYT

Để đánh giá được diện bao phủ của chính sách BHYT thì chỉ có thể nhìn vào

số lượng người dân đến đăng ký tham gia BHYT như thế nào Số lượng này cànglớn thì cũng có nghĩa diện bao phủ của chính sách càng lớn Điều này đúng với cảđối tượng tự nguyện và bắt buộc, đúng với đối tượng được trợ cấp phí từ ngân sáchnhà nước và với đối tượng không được trợ cấp Tình hình đăng ký tham gia khôngđơn thuần thể hiện diện bao phủ mà còn thể hiện cả việc người dân biết đến chínhsách BHYT như thế nào, và họ hưởng ứng chính sách ấy ra sao

Thứ tư, đăng ký tham gia phần nào phản ánh tình hình quỹ BHYT, là tham số chính bên vế thu trong bài toán cân bằng thu chi.

Khi mở rộng đối tượng đăng ký tham gia, điều đó có nghĩa là “chiếc bánh dịchvụ” lớn dần Tình hình quỹ BHYT bị tác động trực tiếp bởi lượng người tham gia

Số lượng người đăng ký tham gia tăng một mặt có tác động tích cực tới quỹ, mặtkhác lại đòi hỏi năng lực quản lý cơ quan BHXH, việc làm thế nào để tất cả mọingười đều được hưởng từ “chiếc bánh y tế” ấy là một bài toán vô cùng khó khăn.

1.2.1.2 Đăng ký tham gia BHYT

 Cơ sở pháp lý của việc đăng ký tham gia BHYT

Đăng ký tham gia BHYT được quy định cụ thể tại điều 36, điều 37 chương VIII luậtBHYT

Điều 36: quyền của người tham gia bảo hiểm y tế

1 Được cấp thẻ BHYT khi đóng bảo hiểm y tế

2 Lựa chọn cơ sở KCB BHYT ban đầu theo quy định tại khoản 1 điều 26 củaluật này

3 Được khám bệnh, chữa bệnh

4 Được tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bênh, chữa bệnh theochế độ bảo hiểm y tế

5 Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và

cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế ddppj bảo hiểm y tế

6 Khiếu nại, tố cáo hành vi vi pahmj pháp luật về bảo hiểm y tế

Điều 37: nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế

1 Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn

2 Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻbảo hiểm y tế

3 Thực hiện các quy định tại điều 28 của Luật này khi đến khám bênh, chữabệnh

4 Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khámchữa bênh khi đến khám chữa bệnh

5 Thah toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnhngoài phần chi phí do quỹ bảo hiểm y tế chi trả

Đăng ký tham gia BHYT bắt buộc

Hồ sơ đăng ký tham BHXH, BHYT bắt buộc:

- Danh sách người lao động tham gia BHXH do người sử dụng lao động lập(theo mẫu số 02a-TBH),2 bản;

- Tờ khai tham gia BHXH-BHYT của người lao động do người lao động kêkhai (theo mẫu 01-TBH) 3 bản; - Bản sao quyết định thành lập hoặc giấy chứngnhận đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép hoạt động đối với người sử dụng lao động

tham gia BHXH lần đầu; hợp đồng lao động đối với người sử dụng lao động là cánhân có thuê mướn, sử dụng lao động, 01 bản.

Hồ sơ điều chỉnh tăng lao động tham gia BHXH, BHYT:

- Danh sách người lao động tham gia BHXH do người sử dụng lao động lập(theo mẫu số 02a-TBH) 2 bản;

- Tờ khai tham gia BHXH-BHYT của người lao động do người lao động kêkhai (theo mẫu số 01-TBH) 4 bản;

- Bản sao một trong các giấy tờ: Quyết định tuyển dụng, thuyên chuyển hoặchợp đồng lao động;

Hồ sơ điều chỉnh lao động, quỹ lương trích nộp BHXH, BHYT:

- Danh sách điều chỉnh lao động và mức đóng BHXH, BHYT bắt buộc (theomẫu số 03-TBH), 2 bản;

- Một trong các giấy tờ sau: quyết định tăng- giảm lương; Quyết định thuyênchuyển; Danh sách chuyển xếp lương; Hợp đồng lao động; quyết định nghỉ việc, 01bản

Hồ sơ chỉ tham gia BHYT bắt buộc:

- Danh sách người tham gia BHYT bắt buộc (theo mẫu số 02b-TBH), 3 bản 4

Hồ sơ điều chỉnh hồ sơ tham gia BHXH-BHYT bắt buộc:

- Danh sách đề nghị điều chỉnh hồ sơ tham gia BHXH-BHYT bắt buộc dongười sử dụng lao động lập (theo mẫu số 03b-TBH), 3 bản;

- Bản sao các giấy tờ liên quan đến nhân thân, sổ BHXH, thẻ BHYT hoặc giahạn thẻ BHYT như: Hồ sơ tư pháp, giấy khai sinh, các giấy tờ hợp pháp khác cóliên quan;

- Công văn đề nghị điều chỉnh của đơn vị

 Đăng ký tham gia BHYT tự nguyện

Đối tượng nhân dân:

Người tham gia BHYT tự nguyện cư trú tại địa bàn xã và huyện nào, thì đăng

ký và nộp tiền tham gia BHYT tự nguyện theo xã và huyện đó Cơ quan BHXH tổchức thu phí BHYT tự nguyện của đối tượng nhân dân mỗi tháng 01 lần (một nămthu tối đa 12 lần), thời gian Đại lý thu tiền của đối tượng nhân dân từ ngày 25 chođến ngày làm việc cuối cùng của tháng Thẻ BHYT có giá trị sử dụng bắt đầu từngày 01 của mỗi tháng và sau ít nhất 30 ngày, kể từ ngày Đại lý thu nộp phí BHYTcho cơ quan BHXH đối với các trường hợp tham gia BHYT tự nguyện lần đầu hoặctham gia lại sau một thời gian gián đoạn vì bất kỳ lý do gì

Thẻ BHYT sẽ có giá trị sử dụng liên tục khi người tham gia BHYT đóng phíBHYT theo đúng quy định Để thẻ BHYT có giá trị sử dụng liên tục, người có thẻphải đóng tiền cho Đại lý thu trước khi thẻ BHYT hết hạn sử dụng ít nhất là 10ngày

- Trường hợp tham gia theo cá nhân:

+ Người tham gia ghi đủ các thông tin vào Tờ khai tham gia BHYT tự nguyệntheo đối tượng nhân dân (mẫu số 01/BHYTTN) theo hướng dẫn của Đại lý thuBHYT tự nguyện; xuất trình sổ hộ khẩu hoặc giấy đăng ký tạm trú do cơ quan Công

an sở tại cấp (đối với đối tượng tạm trú) và CMTND hoặc giấy tờ tuỳ thân có ảnh,nộp Tờ khai cho Đại lý hoặc cơ quan BHXH để kiểm tra, đối chiếu

+ Sau khi nhận tờ khai, sổ hộ khẩu hoặc giấy đăng ký tạm trú, đối chiếu vớiCMTND hoặc giấy tờ tuỳ thân có ảnh, Đại lý thu ký xác nhận trên tờ khai

- Trường hợp tham gia theo hộ gia đình: Đối tượng nhân dân tham gia BHYTtheo hộ gia đình và áp dụng mức đóng của nhân dân, nếu có đông thành viên trong

hộ gia đình cùng tham gia BHYT tự nguyện, thì thành viên thứ 3 sẽ được giảm 10%

mức đóng của cá nhân; từ thành viên thứ 4 trở đi, mỗi thành viên được giảm 20%mức đóng của cá nhân.

Việc giảm mức đóng chỉ thực hiện với những đối tượng nhân dân tham giaBHYT tự nguyện theo hộ gia đình khi có tên trong cùng một hộ khẩu

+ Đại diện hộ gia đình ghi đủ các thông tin vào Tờ khai tham gia BHYT tựnguyện theo đối tượng nhân dân (mẫu số 01/BHYTTN) theo hướng dẫn của Đại lýhoặc cơ quan BHXH; photocopy sổ hộ khẩu, nộp tờ khai cùng bản copy sổ hộ khẩu

và sổ hộ khẩu gốc để Đại lý kiểm tra, đối chiếu;

+ Đại lý thu hoặc đại diện cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ tham gia BHYT tựnguyện, thực hiện việc đối đối chiếu giữa tờ khai với sổ hộ khẩu, giữa sổ hộ khẩugốc với bản copy, nếu đảm bảo xác thực, thì Đại lý hoặc đại diện cơ quan BHXH kývào tờ khai và bản copy sổ hộ khẩu để xác định trách nhiệm của mình, đồng thờitính toán mức đóng của từng thành viên hộ gia đình tham gia BHYT, chốt số tiềnphải đóng của cả hộ

TRÌNH TỰ THỰC HIỆN: Các bước thực hiện :

Bước 1: Xuất trình giấy chứng minh nhân, hộ khẩu hoặc giấy tạm trú

Bước 2: Ghi các thông tin về cá nhân vào tơ khai theo mẫu 01-BHYTTN .

Bước 3: Nộp tờ khai và tiền phí BHYT cho đại lý thu xã, phường nơi cư trú

- Cách thức thực hiện: Hàng tháng, từ ngày 25 đến ngày cuối tháng, ngườimua thẻ BHYT tự nguyện đến trực tiếp các đại lý thu BHXH tại các xã, phường nơi

cư trú để đăng ký tham gia

- Hồ sơ: 01 tờ khai tham gia BHYT tự nguyện theo mẫu 01-BHYTTN

- Thời hạn giải quyết: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng bắt đầu từ ngày 01 củamỗi tháng và sau ít nhất 30 ngày kể từ ngày đại lý thu nộp tiền vào tài khỏan BHXHhuyện, thị đối với trường hợp tham gia lần đầu hoặc tham gia lại sau một thời giangián đọan vì bất kỳ lý do gì

1.2.2 Thanh toán chi phí KCB BHYT.

1.2.2.1 Vai trò của thanh toán chi phí KCB BHYT

Thứ nhất, thanh toán chi phí KCB BHYT đảm bảo quyền lợi cho người tham gia

Đây là vai trò quan trọng nhất của việc thanh toán chi phí KCB BHYT Nếunhư việc thanh toán không có hiệu quả sẽ dẫn đến việc thất thoát quỹ BHYT màquỹ BHYT lại là lợi ích của người tham gia Thêm vào đó, còn gây tác động rất lớntới phía cơ sở KCB, vì nguồn tài chính mà cơ quan BHXH thanh toán cho CSKCB

là nguồn thu chính của bệnh viện

Thứ hai, là nhân tố gián tiếp làm tăng lượng người tham gia BHYT

Khi thanh toán BHYT có hiệu quả, nó thúc đẩy cho cơ sở KCB tăng cung ứngdịch vụ y tế của mình Người có thẻ BHYT khi đi khám được hưởng những quyềnlợi từ việc đóng góp tham gia BHYT sẽ tạo được lòng tin trong họ đối với chínhsách, họ sẽ tiếp tục tham gia BHYT và kéo theo những đối tượng còn lại trong xãhội tham gia cùng Vì thế có thể nói, việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh làđộng lực của việc đăng ký tham gia, tình hình đăng ký tham gia lại hỗ trợ kinh phícho việc thanh toán Vì từ trước tới nay, BHYT luôn hoạt động theo nguyên tắc sốđông bù số ít, khi nguyên tắc này được đảm bảo thì quỹ BHYT cũng sẽ được đảmbảo

Thứ ba, là khâu cuối cùng trong quy trình tham gia và hưởng BHYT

Khi tham gia BHYT, người dân rất chú ý họ sẽ được hưởng gì Vì thế thanhtoán chi phí là khâu cuối cùng trả lời cho thắc mắc của nhân dân khi tham gia là họ

sẽ được hưởng gì và hưởng như thế nào Thanh toán chi phí KCB chỉ phát sinh khingười tham gia có bệnh Và khi người tham gia phát sinh các khoản chi phí về dịch

vụ y tế, thì cơ quan BHXH sẽ thanh toán chi phí KCB BHYT cho họ Thanh toánxong có nghĩa là người tham gia đã nhận được dịch vụ từ chính sách BHYT, ngoài

ra sẽ không phát sinh thêm một quy trình nào nữa

Thứ tư, là yếu tố chính bên vế chi của bài toán cân bằng thu chi

Chi cho thanh toán chi phí KCB là nguồn chi chủ yếu trong cơ cấu chi củaBHYT Các nước khi thực hiện BHYT luôn cố gắng xây dựng được phương thứcthanh toán KCB hiệu quả nhất Sự thành công của chính sách một mặt nằm ở việcbảo đảm càng nhiều lợi ích cho người tham gia Với mức phí thấp và mức chi chodịch vụ CSSK ngày càng leo thang như hiện nay, nguy cơ vỡ quỹ BHYT là điềukhó tránh khỏi Tham số chi cho thanh toán được tính toán đảm bảo quỹ sẽ tồn tạilâu nhất

1.2.2.2 Quy trình thanh toán chi phí KCB BHYT

 Cơ sở pháp lý của thanh toán chi phí KCB BHYT

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được quy định tại điều 30 và 31chương VI luật BHYT năm 2008 Cụ thể như sau:

Điều 30: phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

1 Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện theocác phương thức say đây:

a Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh,chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế được đăng ký tại cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một thời gian nhất định;

b Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóachất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật u tế được sử dụng cho người bệnh;

c Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữabệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán

2 Chính phủ quy địn cụ thể việc áp dụng phương thức thanh toán chi phí khámbênh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều này

Điều 31: thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh BHYT:

1 Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y

tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh chữa bệnh bảohiểm y tế;

2 Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y

tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trongcác trường hợp sau đây:

a Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữabệnh bảo hiểm y tế;

b Trường hợp khám bệnh chữa bệnh không đúng quy định tại các điều 26,

27 và 28 luật này;

c Tại nước ngoài

d Một số trường hợp đặc biệt do Bộ trưởng bộ y tế quy định

3 Bộ Y tế chủ trì phối hợp với bộ tài chính quy định thủ tục mức thanh toánđối với các trường hợp quy định tại khoản 2 Điều này

4 Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bênh trên cơ sở viện phítheo quy định của Chính phủ

Điều 32: tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

1 Tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm tạm ứng kinh phí hàng quý cho cơ sởkhám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tối thiểu bằng 80% chi phí khám bệnh,chữa bệnh bảo hiểm y tế thực tế của quý trước đã được quyết toán Đối với

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảohiểm y tế thì mức tạm ứng lần đầu tối thiểu bằng 80% mức kinh phí khámbệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của một quý theo hợp đồng đã ký

2 Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức bảohiểm y tế được thực hiện hằng quý như sau:

a Trong tháng đầu của mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảohiểm y tế của quý trước cho tổ chức bảo hiểm y tế;

b Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán của cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế có tráchnhiệm xem xét và thông báo kết quả quyết toán chi phí Trong thời hạn

15 ngày kể từ ngày thông báo kết quả quyết toán, tổ chức bảo hiểm y tếphải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

3 Trong thời hạn 40 ngày,kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán củangười tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại điểm a

và điểm b khoản 2 Điều 31 của luật này; trong thời hạn 60 ngày kể từ ngàynhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia bảo hiểm y tế khámbệnh, chữa bệnh theo quy định tại điểm c và điểm d khoản 2 Điều 31 của luậtnày, tổ chức bảo hiểm y tế phải thanh toán chi phí khám bênh, chữa bệnhtrược tiếp cho các đối tượng này

 3 phương thức thanh toán gián tiếp cho cơ sở y tế

Thanh toán theo định suất

Nguyên tắc chung:

- Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh,chữa bệnh bình quân tính trên mỗi thẻ BHYT theo các nhóm đối tượng ( gọi là suấtphí) trong thời gian đăng ký tại cơ sở y tế

- Tổng quỹ định suất được thanh toán là số tiền tính theo số thẻ BHYT đăng

ký và suất phí đã được xác định

- Khi thực hiện thanh toán theo định suất, cơ sở y tế được chủ động sử dụngnguồn kinh phí đã được xác định hàng năm Cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp các

dịch vụ y tế cho người bệnh có thẻ BHYT và không được thu thêm bất kỳ mộtkhoản chi phí nào trong phạm vi quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT.

Thanh toán theo giá dịch vụ

- Thanh toán theo giá dịch vụ là hình thức thanh toán dựa trên chi phí của cácdịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, hóa chất và vật tư y tế đã được sử dụng cho người bệnhtại cơ sở y tế

- Thanh toán theo giá dịch vụ được áp dụng trong các trường hợp:

+ Cơ sở y tế chưa áp dụng phương thức thanh toán theo định suất

+ Người bệnh có thẻ BHYT không đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại

cơ sở y tế đó

+ Một số bệnh, nhóm bệnh hay các dịch vụ không tính vào quỹ định suất của

cơ sở y tế áp dụng phương thức thanh toán theo định suất như quy định

Thanh toán theo trường hợp bệnh

- Thanh toán theo trường hợp bệnh hay nhóm bệnh là hình thức thanh toántrọn gói để bảo đảm khám bệnh, chữa bệnh cho trường hợp bệnh đa được chuẩnđoán xác định

- Cơ sở phân loại, xác định chẩn đoán chi từng trường hợp bệnh hay nhómbệnh thực hiện theo quy định của Bộ Y tế về thống kê phân loại bệnh tật

- Chi phí trọn gói của từng trường hợp bênh hay nhóm bệnh dựa trên quy địnhcủa pháp luật về thu viện phí hiện hành

- Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện thí điểm thanh toán theo trường hợp bệnh haynhóm bệnh

Bảo hiểm xã hội thực hiện tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí KCBBHYT chu cơ sở y tế theo quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều 32 luật BHYT vàđược ghi rõ trong hợp đồng KCB BHYT theo phương thức thanh toán được ápdụng

 Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho người có thẻ BHYT

Hồ sơ thanh toán

- Giấy đề nghị thanh toán của người bệnh có thẻ BHYT (lập theo mẫu do Bảohiểm xã hội Việt Nam ban hành);

- Thẻ BHYT ( bản sao);

- Giấy ra viện hoặc hồ sơ bệnh án;

- Các chứng từ hợp lệ ( đơn thuốc, sổ y bạ, hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thuphí và các chứng từ có liên quan khác);

- Trường hợp đi khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài, ngoài các giấy tờ quyđịnh ở trên thì phải có ý kiến của một cơ sở u tế tuyến tỉnh thoặc tuyến trung ươngxác nhận về tình trạng bệnh và hướng dẫn điều trị

- Trường hợp được cử đi công tác hoặc học tập tại nước ngoài, ngoài các giấy

tờ quy định cần thiết thì còn phảo có quyết định của cấp có thẩm quyền cử đi côngtác hoặc học tập tại nước ngoài

Trường hợp hồ sơ, chứng từ viết bằng ngôn ngữ nước ngoài, phải dịch sangngôn ngữ Việt Nam có công chứng

Thời hạn thanh toán

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán củangười tham gia BHYT khám bênh, chữa bệnh tại cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh, thànhphố; trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của ngườitham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế của tỉnh khác và khám bệnh,chữa bệnh ở nước ngoài, Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thẩm định và thanh toáncho người bệnh

CHƯƠNG II: THỰC TRẠNG ĐĂNG KÝ THAM GIA VÀ THANH TOÁN PHÍ KCB BHYT TẠI BHXH HUYỆN LẠNG GIANG.

2.1 Vài nét về BHYT huyện Lạng Giang

2.1.1 Giới thiệu về BHXH huyện Lạng Giang

Bảo hiểm xã hội huyện Lạng Giang là cơ quan trực thuộc bảo hiểm xã hội tỉnhBắc Giang có trụ sở được đặt tại Huyện Lạng Giang Bảo hiểm xã hội huyện LạngGiang có chức năng giúp giám đốc bảo hiểm tỉnh Bắc Giang tổ chức thực hiện chế

độ chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, quản lý thu, chi bảo hiểm xã hội, bảohiểm y tế trên địa bàn huyện theo phân cấp quản lý của Bảo hiểm xã hội Việt Nam

và quy định của pháp luật Cũng theo phân cấp quản lý thì bảo hiểm xã hội huyệnLạng Giang chính là khâu trung gian giữa nhân dân với bảo hiểm xã hội, là mắt xíchquan trọng để thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội Trách nhiệm của cơ quan bảohiểm xã hội huyện không những đưa chính sách bảo hiểm xã hội đến với nhân dân

mà còn giải đáp thắc mắc của dân về chính sách pháp luật bảo hiểm xã hội

Vị trí chức năng của BHXH huyện Lạng Giang:

Bảo hiểm xã hội huyện là cơ quan trực thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh đặt tạihuyện, có chức năng giúp giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh tổ chức thực hiện chế độchính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, quản lý thu, chi bảo hiểm xã hội, bảohiểm y tế trên địa bàn huyện theo phân cấp quản lý của Bảo hiểm xã hội Việt Nam

và quy định của pháp luật

Bảo hiểm xã hội huyện chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của giám đốc Bảohiểm xã hội tỉnh và chịu sự quản lý hành chính nhà nước của Uỷ ban nhân dânhuyện

Bảo hiểm xã hội huyện có tư cách pháp nhân, có con dấu, tài khoản và trụ sởriêng

Nhiệm vụ và quyền hạn của BHXH huyện Lạng Giang

- Xây dựng, trình giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh kế hoạch phát triển Bảo hiểm

xã hội huyện dài hạn, ngắn hạn và chương trình công tác hàng năm; tổ chức thựchiện kế hoạch, chương trình sau khi được phê duyệt

- Tổ chức thực hiện công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến các chế độ,chính sách, pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; tổ chức khai thác, đăng ký,

quản lý các đối tượng tham gia và hưởng chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tếtheo phân cấp

- Tổ chức cấp sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế cho những người tham giabảo hiểm theo phân cấp

- Tổ chức thu các khoản đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, BHTN đối vớicác tổ chức và cá nhân theo phân cấp

- Hướng dẫn và tổ chức tiếp nhận hồ sơ, giải quyết các chế độ bảo hiểm xãhội, bảo hiểm y tế theo phân cấp

- Tổ chức chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo phân cấp; từchối việc đóng hoặc chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế không đúngquy định

- Quản lý và sử dụng các nguồn kinh phí và tài sản theo phân cấp

- Tổ chức ký hợp đồng với các cơ sở khám, chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêuchuẩn chuyên môn, kỹ thuật theo phân cấp; giám sát thực, hiện hợp đồng và giámsát việc cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh, bảo vệ quyền lợi người có thẻ bảo hiểm

y tế và chống lam dụng quỹ bảo hiểm y tế

- Tổ chúc ký hợp đồng với tổ chức, cá nhân làm đại lý do ủy ban nhân dân xã,phường, thị trấn giới thiệu và bảo lãnh để thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm xãhội, bảo hiểm y tế ở xã, phường, thị trấn theo chỉ đạo, hướng dẫn của Bảo hiểm xãhội tỉnh

- Kiểm tra, giải quyết các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về việc thực hiện chế độ,chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế đối với các tổ chức, cá nhân tham gia bảohiểm, cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật

- Tổ chức thực hiện chương trình, kế hoạch cải cách hành chính theo chỉ đạo,hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội tỉnh; tổ chức bộ phận tiếp nhận, trả kết quả giảiquyết chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo cơ chế ''một cửa'' tại cơ quan Bảohiểm xã hội huyện

- Tổ chức quản lý, lưu trữ hồ sơ các đối tượng tham gia và hưởng các chế độbảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo quy định

- Tổ chức hướng dẫn nghiệp vụ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế cho các tổchức và cá nhân tham gia bảo hiểm.

- Chủ trì, phối hợp với các cơ quan nhà nước, các tổ chức chính trị - xã hội ởhuyện, với các tổ chúc, cá nhân tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế để giảiquyết các vấn đề có liên quan đến việc thực hiện các chế độ bảo hiểm xã hội, bảohiểm y tế theo quy định của pháp luật

- Đề xuất, kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền thanh tra, kiểm tracác tổ chúc và cá nhân trong việc thực hiện bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

- Cung cấp đầy đủ và kịp thời thông tin về việc đóng, quyền được hưởng cácchế dộ bảo hiểm, thủ tục thực hiện bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế khi tổ chức, cánhân tham gia bảo hiểm hoặc tổ chức công đoàn yêu cầu Cung cấp đầy đủ và kịpthời tài liệu, thông tin liên quan theo yêu cầu của cơ quan nhà nước có thẩm quyền

- Quản lý và sử dụng công chức, viên chúc, tài chính, tài sản của Bảo hiểm xãhội huyện

- Thực hiện chế độ thông tin, thống kê, báo cáo theo quy định

Tổ chức bộ máy bố trí theo nhiệm vụ được phân cấp gồm 4 bộ phận sau:

- Bộ phận nghiệp vụ thu BHXH – BHYT bắt buộc, đối chiếu hồ sơ cấp sổBHXH;

- Bộ phận chính sách – hồ sơ;

- Bộ phận tài vụ - thủ quỹ;

- Bộ phận giám định chi phí KCB BHYT tự nguyện

2.1.2 BHYT huyện Lạng Giang

Bảo hiểm y tế huyện Lạng Giang được triển khai thực hiện từ tháng 1 năm

2003 Thời điểm đó chính là thời điểm mà BHXH Việt Nam được giao quản lý tàichính và thực hiện chính sách BHYT, mọi gánh nặng về BHYT nay được chuyểnsang cho bên BHXH thực hiện Khi đó, ngành BHXH thực hiện đồng thời hainhiệm vụ quan trọng trong chính sách an sinh là thực hiện BHXH và BHYT Dọc từtrung ương tới địa phương, ngành BHXH cố gắng thực hiện cho được hai nhiệm vụ

đó Là sợi dây nối dài giữa BHXH cấp trên và nhân dân, BHXH huyện Lạng Giangcùng lúc thực hiện cả BHXH và BHYT Bên BHYT có các nội dung thu, chi vàquản lý quỹ; vì vậy, những phòng ban thực hiện những nội dung nào của BHXH thìđược tiếp nhận thực hiện thêm mảng BHYT Số lượng công việc dường như tănggấp đôi Ngoài ra, để thực hiện việc KCB cho nhân dân, BHXH huyện Lạng Giang

đã tổ chức thêm bộ phận giám định được đặt tại bệnh viên đa khoa huyện Lạng

Giang – cơ sở KCB lớn nhất của toàn huyện chuyên thực thi công việc giám định vềBHYT.

2.2 Thực tiễn của việc đăng ký tham gia BHYT tại BHXH huyện Lạng Giang.

2.2.1 Tình hình đăng ký tham gia BHYT tại BHXH huyện Lạng Giang.

Các nhóm đối tượng tham gia:

Từ năm 2009 trở về trước, BHXH huyện Lạng Giang chia 25 đối tượng thamgia thành 4 nhóm cơ bản để quản lý về thu và chi BHYT: nhóm đối tượng bắt buộc,người nghèo, học sinh sinh viên, và tự nguyện tham gia

Sau năm 2010, 25 đối tượng này được chia theo 6 nhóm:

- Nhóm 1: người lao động; sĩ quan, hạ sĩ quan đang công tác trong lực lượngCông an nhân dân; người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp; đại biểu quốc hội, đạibiểu hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm

- Nhóm 2: người hưởng lương hưu trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; ngườiđang được hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước, cán bộ xã, phường vàthị trấn đã nghỉ việc được hưởng trợ cấp từ BHXH và ngân sách nhà nước hàngtháng, cựu chiến binh và những người tham gia kháng chiến chống Mỹ, ngườihưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng, thân nhân của người có công với cáchmạng, thân nhân của sĩ quan Quân đội, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơyếu; người đã hiến bộ phận cơ thể theo quy định của pháp luật và các đối tượngkhác theo quy ddingj của Chính phủ

- Nhóm 3: người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinhsống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người thuộc

hộ gia đình cận nghèo

- Nhóm 4: trẻ em dưới 6 tuổi

- Nhóm 5: người ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngânsách của Nhà nước Việt Nam; học sinh sinh viên

- Nhóm 6: người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp

và diêm nghiệp; thân nhân của người lap động; xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cáthể

Bộ phận chức năng quản lý tham gia BHYT

Bộ phận thu BHXH, BHYT là phòng chuyên quản lý đối tượng tham gia, sốthu và cấp phát sổ thẻ cho người tham gia Là một trong bốn bộ phận chức năng củabảo hiểm xã hội huyện Lạng Giang, bộ phận thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế cóchức năng hướng dẫn người dân tham gia BHYT, BHXH Bên cạnh đó, bộ phậncòn thực hiện các chức năng khác như cấp và đổi thẻ BHYT Mỗi cán bộ phòng thu

thực chuyên trách những mảng riêng biệt như cán bộ chuyên thu BHYT, BHXH bắtbuộc, cán bộ chuyên thu BHYT, BHXH tự nguyện

Tình hình đăng ký tham gia BHYT TN tại BHXH huyện Lang Giang

Bảng 1: tình hình tham gia BHYT TN của hộ gia đình năm 2007 – 2011 tại

BHXH huyện Lạng Giang

chỉ tiêu

năm

số lượng (người)

lượng tăng(giảm) tuyệt đối liên hoàn (người)

tốc độ tăng (giảm) tuyệt đối liên hoàn (lần)

(nguồn: BHXH huyện Lạng Giang)

Do việc quản lý số lượng người trong mỗi hộ gia đình, số người tham giaBHYT tự nguyện trong mỗi hộ gặp khó khăn, nên BHXH huyện Lạng Giang thựchiện việc quản lý đối tượng đăng ký tham gia tự nguyện theo hộ gia đình tính trên

số người mà chưa có thống kê cụ thể về số hộ Nhìn vào bảng thống kê trên cho tanhận xét sau:

- Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện theo diện hộ gia đình tăng dần Nhưvậy,từ sau khi BHXH huyện Lạng Giang tiếp nhận việc thực hiện chính sách BHYTnăm 2003, diện tham gia tự nguyện tăng đáng kể Trong vòng 5 năm, số đối tượngtham gia theo hộ gia đình đã tăng 7025 người

- Tuy nhiên tốc độ tăng lại có vẻ giảm xuống Tốc độ tăng năm 2008 so với

2007 đạt mức 1,622 thì đến năm 2011, tốc độ này giảm xuống còn 0,219 Mặc dùtrong luật có quy định mức đóng bằng 4,5 % lương tối thiểu chung; từ người thứhai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng của người thứnhất; từ người thứ năm trở đi mức đóng bằng 60% của người thứ nhất Mức đóngthay đổi khi lương tối thiểu thay đổi Dường như, chính sách này không hấp dẫn đốivới hộ gia đinh trong huyện Nếu tính bình quân 4 người trong một hộ gia đình, thì

số tham gia trên xấp xỉ thực hiện được 2304 hộ, trong khi toàn huyện Lạng Giang

có hơn 53000 hộ

Tình hình đăng ký tham gia BHYT BB tại BHXH huyện Lạng Giang

Như đã biết, khi theo dõi số người tham gia BHYT BB có thể theo dõi số thẻđăng ký KCB ban đầu BHYT in ra ở mỗi kỳ

BHXH huyện Lạng Giang quản lý đối tượng đăng ký KCB ban đầu tại 25 cơ

sở KCB: