Tiểu luận: Thực trạng quản lý đối tượng hưởng và thu BHXH tại huyện Bảo Lâm, tỉnh Lâm Đồng

CHƯƠNG I: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÍ THU BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Cở sở lí luận bảo hiểm y tế 1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế hình thức bảo hiểm bắt buộc áp dụng đối tượng theo quy định Luật để chăm sóc sức khỏe, không mục đích lợi nhuận Nhà nước tổ chức thực (Theo luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) 1.1.2 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế Theo Quyết định Số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/04/2017 có hiệu lực ngày 01/07/2017, đối tượng tham gia BHYT bao gồm nhóm: - Nhóm người lao động người sử dụng lao động đóng - Nhóm tổ chức bảo hiểm xã hội đóng - Nhóm ngân sách nhà nước đóng - Nhóm ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng - Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình Đối với Quyết định Số: 959/QĐ-BHXH ngày 09/09/2015 có bổ sung số đối tượng sau: - Nhóm người lao động người sử dụng lao động đóng bổ sung mục: 1.4 Đối tượng người lao động, Công an đơn vị, địa phương đóng BHYT: a) Công dân tạm tuyển trước thức tuyển chọn vào Công an nhân dân b) Công nhân Công an c) Người lao động làm việc theo hợp đồng không xác định thời hạn, hợp đồng có thời hạn từ đủ tháng trở lên - Nhóm ngân sách nhà nước đóng bổ sung mục: 3.13 Nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú nhà nước phong tặng thuộc hộ gia đình có thu nhập bình quân đầu người tháng thấp mức lương sở Chính phủ quy định, gồm: a) Người đủ 55 tuổi trở lên nữ đủ 60 tuổi trở lên nam người có nghĩa vụ quyền phụng dưỡng; b) Người khuyết tật nặng đặc biệt nặng; c) Người mắc bệnh cần chữa trị dài ngày theo danh mục Bộ Y tế quy định; d) Các đối tượng lại không thuộc đối tượng quy định Điểm a, b c nêu 3.14 Người làm công tác yếu hưởng lương quân nhân công tác tổ chức yếu thuộc Bộ (trừ Bộ Quốc phòng), ngành, địa phương; 3.15 Thân nhân sĩ quan, hạ sĩ quan công tác, hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ, học viên Công an nhân dân học tập trường Công an nhân dân hưởng sinh hoạt phí từ ngân sách nhà nước; thân nhân người làm công tác yếu hưởng lương quân nhân công tác Bộ (không bao gồm đối tượng BHXH Bộ Quốc phòng cấp thẻ BHYT), ngành, địa phương, gồm: a) Bố đẻ, mẹ đẻ cán bộ, chiến sĩ; bố đẻ, mẹ đẻ vợ chồng cán bộ, chiến sĩ; người nuôi dưỡng hợp pháp cán bộ, chiến sĩ, vợ chồng cán bộ, chiến sĩ; b) Vợ chồng cán bộ, chiến sĩ; c) Con đẻ, nuôi hợp pháp cán bộ, chiến sĩ chưa đủ 18 tuổi; đẻ, nuôi hợp pháp cán bộ, chiến sĩ từ đủ 18 tuổi trở lên bị tàn tật, khả lao động theo quy định pháp luật; d) Thành viên khác gia đình mà cán bộ, chiến sĩ người làm công tác yếu có trách nhiệm nuôi dưỡng theo quy định pháp luật hôn nhân gia đình chưa đủ 18 tuổi từ đủ 18 tuổi trở lên bị tàn tật, khả lao động theo quy định pháp luật 1.2 Quản lí thu bảo hiểm xã hội 1.2.1 Khái niệm Quản lí thu Bảo hiểm xã hội Quản lí thu Bảo hiểm xã hội tác động có tổ chức chủ thể quản lí để điều chỉnh hoạt động thu Sự tác động thực hệ thống biện pháp hành chính, kinh tế pháp luật nhằm đạt mục tiêu thu đối tượng, thu đủ số lượng thất thu tiền đóng BHXH, đảm bảo thời gian theo quy định 1.2.2 Nội dung Quản lí thu Bảo hiểm y tế • Quản lí đối tượng: - Người lao động đồng thời có từ 02 HĐLĐ trở lên với nhiều đơn vị khác đóng BHYT theo HĐLĐ có mức tiền lương cao - Người lao động làm việc theo HĐLĐ quan hành chính, đơn vị nghiệp Nhà nước đóng BHYT tiền lương ghi HĐLĐ - Đối với người lao động nghỉ việc, di chuyển, phải thu hồi thẻ BHYT hạn sử dụng người lao động (trừ trường hợp chết; chờ giải chế độ hưu trí, trợ cấp tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp tháng) - Đơn vị tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí tử tuất phải đóng vào quỹ ốm đau thai sản, quỹ tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp, quỹ BHYT, quỹ BHTN Hết thời hạn tạm dừng đóng, đơn vị tiếp tục đóng theo phương thức đăng ký - đóng bù cho thời gian tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí tử tuất Tiền đóng bù không bị tính lãi chậm đóng - Người lao động không làm việc không hưởng tiền lương từ 14 ngày làm việc trở lên tháng không đóng BHXH tháng Thời gian không tính để hưởng BHXH, trừ trường hợp nghỉ việc hưởng chế độ thai sản - Người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên tháng theo quy định pháp luật BHXH đóng BHXH, BHYT, BHTN hưởng quyền lợi BHYT - Người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản từ 14 ngày làm việc trở lên tháng đơn vị người lao động đóng BHXH, BHTN, BHTNLĐ, BNN, thời gian tính thời gian đóng BHXH, không tính thời gian đóng BHTN quan BHXH đóng BHYT cho người lao động - Người lao động mà bị tạm giam, tạm giữ tạm đình công tác để điều tra, xem xét kết luận có vi phạm hay không vi phạm pháp luật người lao động đơn vị tạm dừng đóng BHXH, BHTN, BHTNLĐ, BNN phải đóng BHYT tháng 4,5% 50% mức tiền lương tháng mà người lao động hưởng theo quy định pháp luật • Quản lí tiền thu: - Hình thức đóng tiền: Chuyển khoản đóng tiền mặt Khi nhận tiền đóng đơn vị có trách nhiệm đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN, quan BHXH thực sau: + Thu tiền đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN kể tiền lãi chậm đóng người lao động đủ điều kiện hưởng BHXH chấm dứt HĐLĐ, HĐLV để kịp thời giải chế độ BHXH, BHTN, BHTNLĐ, BNN cho người lao động theo quy định pháp luật (nếu có) + Số tiền lại, hạch toán thu theo thứ tự sau: Thu đủ số tiền phải đóng vào quỹ tiền lãi phạt chậm đóng, trốn đóng BHYT, BHTN, BHTNLD, BNN (nếu có) Thu tiền đóng vào quỹ BHXH tiền lãi phạt chậm đóng, trốn đóng BHXH (nếu có) - Các trường hợp hoàn trả: + Đơn vị giải thể, phá sản, chấm dứt hoạt động theo quy định pháp luật di chuyển nơi đăng ký tham gia đóng thừa tiền BHXH, BHYT, BHTN + Các trường hợp hoàn trả BHXH tự nguyện, BHYT + Đơn vị chuyển tiền vào tài khoản chuyên thu không thuộc trách nhiệm quản lý thu quan BHXH tỉnh, huyện theo phân cấp + Số tiền đơn vị, cá nhân chuyển vào tài khoản chuyên thu tiền đóng BHXH, BHYT, BHTN + Kho bạc ngân hàng hạch toán nhầm vào tài khoản chuyên thu - - - Trình tự hoàn trả: + Đơn vị cá nhân lập hồ sơ đề nghị hoàn trả theo quy định + Phòng, tổ quản lý thu phối hợp với phòng tổ KH-TC xác định nguyên nhân số tiềm đóng thừa, chuyển nhầm, hoạch toán vào tài khoản chuyên thu trình giám đóc BHXH + Giám đốc BHXH định hoàn trả, ngân hàng kho bạc hoạch toán nhầm, gửi để họ dễ kiểm soát • Quản lí nợ, đôn đốc thu nợ BHXH, BHYT: Phân loại nợ bao gồm: nợ chậm đóng, nợ đọng, nợ kéo dài, nợ chậm đóng, nợ khó thu - Phòng/Tổ Quản lý thu: + Hằng tháng, cán thu thực đôn đốc đơn vị nộp tiền theo quy định + Trường hợp đơn vị nợ từ tháng tiền đóng, phương thức đóng tháng; tháng, phương thức đóng quý; tháng, phương thức đóng tháng lần, cán thu trực tiếp đến đơn vị để đôn đốc; gửi văn đôn đốc 15 ngày lần Sau lần gửi văn mà đơn vị không nộp tiền, chuyển hồ sơ đơn vị đến Phòng/Tổ Khai thác thu nợ tiếp tục xử lý + Hằng tháng chuyển báo cáo chi tiết đơn vị nợ cho Phòng/Tổ Khai thác thu nợ để quản lý, đôn đốc thu nợ đối chiếu Phòng/Tổ Khai thác thu nợ: Tiếp nhận hồ sơ Phòng/Tổ Quản lý thu chuyển đến, phân tích, đối chiếu với liệu ứng dụng quản lý nợ, lập kế hoạch thu nợ thực biện pháp đôn đốc thu nợ đơn vị nợ CHƯƠNG II: THỰC TRẠNG VỀ QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ 2.1 Thực trạng đối tượng tham gia BHYT 2.1.1 Thực trạng đối tượng tham gia BHYT Việt Nam Năm Số người tham gia (triệu người) 2012 2013 2014 2015 2016 58,98 61,76 64,60 69,97 75,8 Tỉ lệ bao phủ 66,40 68,50 70,21 76,52 81,7 toàn quốc (%) Bảng 2.1: Số đối tượng tham gia BHYT mức độ bao phủ toàn quốc BHYT giai đoạn 2012-2016 (Nguồn: cục thống kê BHXH Việt nam) Nhận xét: Nhìn chung số người tham gia BHYT nước tăng dần qua năm, tính đến hết 31/12/2016 nước có khoảng 75.8 triệu người tham gia tăng 5,83 triệu người (tăng 8.33%) so với kì năm 2015 Nguyên nhân việc tăng số người tham gia BHYT giai đoạn vừa qua nhờ Chính sách thông tuyến khám, chữa bệnh (KCB) tuyến huyện tạo bước đột phá công tác khám chữa bệnh: Người dân tạo điều kiện chăm sóc sức khỏe; có cạnh tranh sở khám chữa bệnh; thúc đẩy nâng cao chất lượng khám chữa bệnh Được áp dụng từ ngày 1-1-2016, quy định thông tuyến khám chữa bệnh tuyến huyện phạm vi toàn quốc cho thấy phù hợp với xu hướng phát triển y tế nguyện vọng người tham gia BHYT Người có thẻ BHYT bỏ thủ tục chuyển tuyến từ tuyến xã lên huyện hay từ huyện sang huyện khác mà khám chữa bệnh bảo đảm quyền lợi BHYT Những thuận lợi từ thông tuyến KCB góp phần tạo động lực để người dân tham gia BHYT Theo số liệu thống kê BHXH Việt Nam, từ đầu năm đến nay, nước có thêm triệu người tham gia BHYT, tăng 1,2% so với kỳ năm 2015 Sự gia tăng đáng kể , số đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình chủ yếu Có thể nói, người dân chủ động tham gia BHYT thẻ BHYT ngày giá trị, sách BHYT ngày tạo thuận lợi cho người dân tiếp cận dịch vụ y tế Một số khó khăn phát triển đối tượng tham gia BHYT sau:  Việc huy động nguồn lực tài để hỗ trợ cho người dân tham gia BHYT số tỉnh, thành phố hạn chế, hầu hết địa phương chưa hỗ trợ hộ nông-lâmngư-diêm nghiệp có mức sống trung bình, học sinh, sinh viên thuộc hộ gia đình đông khó khăn kinh tế…  Lộ trình điều chỉnh giá dịch vụ y tế chậm chưa bảo đảm công người bệnh có thẻ BHYT người chưa tham gia BHYT, chưa tạo động lực khuyến khích người dân tham gia BHYT  Chưa có giải pháp phù hợp để bảo đảm quyền lợi tham gia BHYT cho đối tượng sinh sống vùng bãi ngang ven biển hải đảo thuộc diện vùng có điều kiện kinh tế-xã hội đặc biệt khó khăn Giải pháp:  Xem xét, đề xuất nâng mức hỗ trợ đóng BHYT cho hộ cận nghèo, hộ nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình, học sinh, sinh viên nhóm đối tượng tham gia theo hộ gia đình từ nguồn ngân sách nhà nước cấp cho y tế năm theo lộ trình điều chỉnh giá dịch vụ y tế  Ngành y tế phải xây dựng kế hoạch, lộ trình cụ thể điều chỉnh giá dịch vụ y tế, bảo đảm công đối tượng có BHYT, đồng thời, đẩy mạnh nâng cao chất lượng cung ứng dịch vụ y tế, cải cách thủ tục khám, chữa bệnh, tinh thần thái độ phục vụ để thu hút người dân tích cực việc tham gia BHYT  Đối với nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình cho phép thành viên hộ gia đình tham gia BHYT thời điểm khác năm tài giảm trừ mức đóng theo quy định Luật BHYT  Mở rộng đa dạng hóa mạng lưới đại lý thu BHYT, huy động doanh nghiệp, đơn vị, tổ chức khác, sở y tế từ tuyến xã trở lên, điểm, trạm bưu điện… tham gia vào mạng lưới đại lý BHYT, bảo đảm cho người dân mua BHYT đại lý thu BHYT phạm vi nước theo quy định Luật BHYT  Ở góc độ sách, ngành BHXH đề nghị Chính phủ giao cho BHXH Việt Nam chủ động công tác tham mưu, xây dựng chế sách đề xuất giải pháp phù hợp với thực tiễn, với điều kiện kinh tế-xã hội giai đoạn, địa phương 2.1.2 Thực trạng đối tượng tham gia BHYT huyện Bảo Lâm Tỉnh Lâm Đồng Bảng 2.2: Số lao động đối tượng tham gia BHYT huyện Bảo Lâm Tỉnh Lâm Đồng Năm 2014 2015 2016 A Bảo hiểm y tế 81.810 82.211 84.322 BHYT bắt buộc 65.985 64.866 66.489 1.1 Đối tượng tham gia BHXH, BHYT 9.652 9.512 9.644 1.2 Đối tượng tham gia BHYT 56.333 53.354 59.321 1.2.1 Hưu trí 3.749 4.172 4.220 1.2.2 Người có công với cách mạng 783 753 741 1.2.3 Người nghèo 2.367 1.632 1.598 1.2.4 Trẻ em tuổi 17.400 17.400 16.395 1.2.5 Cận nghèo 3.211 3.383 3.297 1.2.6 Học sinh, sinh viên 1.2.7 Các đối tượng khác BHYT tự nguyện 24.044 4.779 15.825 22.746 5.268 17.345 23.732 5.844 19.654 Biểu đồ 2.2: Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc BHYT tự nguyện huyện Bảo Lâm giai đoạn 2014-2016 (Đơn vị: người) - - - Nhìn chung đối tượng tham gia BHYT huyện Bảo Lâm giai đoạn 2014-2016 tăng, cụ thể BHYT bắt buộc năm 2016 tăng 1.623 người so với năm 2015 (tăng 2,5%), giai đoạn 2014-2015 giảm 1.119 người (giảm 1,7%) BHYT tự nguyện giai đoạn 2014-2016 tăng dần qua năm ổn định, cụ thể giai đoạn 2014-2015 tăng 1.520 người (tăng 9,6%), giai đoạn 2015-2016 tăng 2.309 người (tăng 13.31%) Nguyên nhân chủ yếu tác động việc thông tuyến khám, chữa bệnh người tham gia bảo hiểm y tế áp dụng từ 1/1/2016 góp phần làm gia tăng đối tượng tham gia BHYT đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình Bên cạnh Huyện Bảo Lâm đẩy mạnh công tác cải cách thủ tục hành triển khai đồng việc ứng dụng công nghệ thông tin, giao dịch điện tử, kịp thời giải khó khăn, vướng mắc đơn vị việc đăng ký tham gia BHXH, BHYT Tập trung trọng hiệu giao dịch điện tử, tiếp nhận trả kết qua hệ thống bưu điện nhằm đạt mục tiêu giảm thời gian, giảm chi phí cho đơn vị sử dụng lao động đến quan BHXH giải công việc, tạo điều kiện dễ dàng tiết kiệm cho đơn vị sử dụng lao động Tồn số khó khăn phát triển đối tượng tham gia BHYT Huyện Bảo Lâm sau: Công tác tuyên truyền phổ biến, chế độ sách BHYT cho người dân nhiều hạn chế; công tác kiểm tra, đạo UBND xã, thị trấn chưa thường xuyên; phân công nhiệm vụ cho cán theo dõi công tác giám sát hộ nghèo số xã chưa phù hợp thường xuyên thay đổi cán TB – XH; Công tác kiểm tra, xác định thông tin cá nhân đối tượng cán thôn, xã chưa chặt chẽ dẫn đến trường hợp sai sót thông tin đối tượng Nhận thức phận người dân nhiều hạn chế, người dân thiếu quan tâm, chưa nhiệt tình phối hợp; Cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế đầu tư thiếu; ý thức trách nhiệm, thái độ phận y, bác sỹ chưa cao; tinh thần phục vụ người - - - - - bệnh khám chữa bệnh theo thẻ BHYT chưa nhiệt tình, chưa chu đáo, nhân dân chưa thật hài lòng ủng hộ; Việc giải hồ sơ viện, toán viện phí theo BHYT chậm, có nhiều trường hợp bệnh nhân bớt bệnh cho viện – ngày sau lấy giấy viện; BHYT tập trung bao phủ chiều rộng (dân số) mà chưa bao phủ theo chiều sâu (gói dịch vụ) chiều cao (bảo vệ tài chính) Để thực mục tiêu chung BHYT, tiến tới BHYT toàn dân theo lộ trình, vướng mắc cần sớm tháo gỡ, góp phần tạo nguồn tài ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe theo hướng công bằng, chất lượng phát triển Giải pháp: Cơ quan BHXH huyện Bảo Lâm nên lồng ghép công tác tuyên tuyền, giải đáp trực tiếp chế độ sách BHYT cho người dân sở, giúp cho người dân nắm rõ quyền lợi trách nhiệm tham gia BHYT Nhấn mạnh, phổ biến cho người dân Luật BHYT sửa đổi quy định tham gia BHYT theo hộ gia đình với hình thức giảm dần mức đóng từ người thứ hai trở tạo điều kiện thuận lợi cho người dân tham gia bảo hiểm; Chú trọng nâng cao chất lượng dịch vụ y tế,chăm sóc sức khỏe, khám chữa bệnh BHYT 2.2 Thực trạng quản lý thu BHYT địa bàn huyện Bảo Lâm nước: a) Cả nước: Bảng 2.3 Số liệu tình hình thu BHYT giai đoạn 2014-2016 (đơn vị tính: tỷ đồng) Năm Bảo Lâm Cả nước 2014 8,586 53.384 2015 7,973 59.726,7 2016 8,188 56.271 (Nguồn: BHXH Việt Nam; báo cáo tổng kết công tác y tế năm 2014, số nhiệm vụ giải pháp trọng tâm năm 2015, giai đoạn 2016-2020 – Bộ Y tế) - Biểu đồ 2.3 Tình hình thu BHYT nước giai đoạn 2014 – 2016 Trong năm 2015, nước thu 59.726,7 tỷ đồng, tăng 11.88% so với năm 2014, nhiên năm 2016 lại giảm 56.271 tỷ (-5.79%) so với năm 2015 Dựa vào số liêu ta thấy năm 2015 số tiền thu BHYT nước tăng mạnh so với năm trước Nguyên nhân năm 2015, BHXH Việt Nam tập trung đẩy mạnh công tác thu, phát triển đối tượng tham gia BHYT, triển khai lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT; đề xuất tháo gỡ khó khăn, vướng mắc - thu phát hành thẻ BHYT thời gian đầu triển khai Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT Vì vậy, đối tượng tham gia BHYT tăng mạnh, đặc biệt số địa phương trước có tỷ lệ bao phủ BHYT thấp Từ chỗ nước có 29 địa phương có tỷ lệ bao phủ BHYT 65% dân số, đến cuối năm 2015, địa phương thấp đạt 69% dân số Tỷ lệ bao phủ chung nước đạt 77% dân số, vượt 1,6% so với kế hoạch giao Năm 2016 việc thông tuyến KCB BHYT nước làm tăng tình trạng trục lợi BHYT, số thu BHYT không đạt kế hoạch đề (chỉ đạt 78,8% kế hoạch thu) Bên cạnh việc kiểm soát nợ BHYT chưa triệt để nguyên nhân dẫn đến việc số thu năm 2016 giảm so với năm trước b) Huyện Bảo Lâm: Bảng 2.4 Số liệu tình hình thu BHYT giai đoạn 2014-2016 huyện Bảo Lâm (đơn vị tính: tỷ đồng) 2014 8,586 2015 7,973 2016 8,188 (Nguồn: BHXH huyện Bảo Lâm) Biểu đồ 2.4 Tình hình thu BHYT địa bàn huyện Bảo Lâm giai đoạn 2014 – 2016 - Số thu BHYT huyện Bảo Lâm có tăng giảm không đồng đều, 2015 giảm 7.14% (so với năm 2014) năm 2016 tăng 2.69% (so với năm 2015) - Số thu BHYT huyện Bảo Lâm đóng góp phần nhỏ vào tổng số thu BHYT chung nước (chiếm khoảng 0.0145%), điều dễ nhận thấy quy mô dân số huyện khoảng ~120.000 người, có đến 40.000 người dân tộc thiểu số (thuộc 19 dân tộc thiểu số như: K’Ho, Ê Đê, Khmer,…) đối tượng thuộc diện hỗ trợ tiền đóng BHYT, địa bàn huyện nhiều hộ nghèo, bên cạnh số lượng người tham gia BHYT khoảng 70% dân số toàn huyện c) Những mặt đạt được: - Việc thông tuyến Bảo hiểm y tế tạo điều kiện cho người có thẻ BHYT lựa chọn sở khám chữa bệnh tốt Người dân sống vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn, xã đảo, huyện đảo khám chữa bệnh nội trú bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương mà không cần giấy chuyển viện, góp phần đổi cung cách phục vụ, tăng cường đầu tư sở vật chất, nhân lực nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh để thu hút người bệnh, đặc biệt sở khám chữa bệnh tuyến huyện Bên cạnh đó, thông tuyến làm tăng mức độ hấp dẫn sách BHYT, thu hút người dân tham gia, mở rộng đối tượng tham gia BHYT, thúc đẩy lộ trình BHYT toàn dân - BHXH Việt Nam kết nối thành công với 99,5% sở KCB 63 tỉnh, thành phố toàn quốc thực chuẩn hóa danh mục toán BHYT, liên thông liệu KCB thông qua Cổng thông tin giám định BHYT - Bên cạnh đó, BHXH Việt Nam xây dựng hệ thống cấp số định danh quản lý BHYT hộ gia đình để cập nhập cấp số định danh cho cá nhân, tạo thuận lợi cho người dân giao dịch với quan BHXH toàn quốc, đồng thời nâng cao hiệu quản lý phục vụ cho việc khai thác, phát triển đối tượng tham gia BHYT - BHXH Việt Nam nỗ lực đạo thực kết nối sở khám chữa bệnh với BHXH Bộ Y tế, BHXH Việt Nam khẩn trương hoàn thành danh mục dịch vụ, thuốc, vật tư y tế sử dụng BHYT; đẩy mạnh việc tuyên truyền, tập huấn thay đổi 10 nhận thức trước hết cán y tế, tăng cường minh bạch kỷ luật, kỷ cương thực kết nối, liên thông khám chữa bệnh BHYT d) Những mặt hạn chế: - Tình trạng trục lợi quỹ BHYT chưa khắc phục triệt để, việc sở khám chữa bệnh lợi dụng sách mở rộng quyền lợi người bệnh khe hở quy định thông tuyến khám chữa bệnh để trục lợi Ngoài ra, công cụ để giám định, đánh giá việc định điều trị giai đoạn xây dựng Hệ thống thông tin giám định BHYT chậm nhiều sở khám chữa bệnh phối hợp chưa tốt thực chưa yêu cầu kỹ thuật - Đặc biệt, hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT xảy phía người tham gia BHYT sở KCB Đối với người bệnh tình trạng mượn thẻ BHYT người khác KCB, tẩy xóa thẻ BHYT hết hạn, khám nhiều lần nhiều sở Về phía sở KCB, việc lạm dụng, trục lợi cách lập hồ sơ bệnh án để toán BHYT với quan BHXH; định dịch vụ mức cần thiết; thống kê toán sai: thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật; lắp đặt sử dụng trang thiết bị theo hình thức xã hội hóa không quy định; tăng cường đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú để tăng thu tiền giường bệnh; chí bệnh nhân viện định để lĩnh thuốc cho cá nhân Điều sở y tế chậm đổi chế sách cách quản lý cấp quyền chưa vào sát 11 e) Giải Pháp: - Bộ Y tế cần có biện pháp xử lý mạnh sở y tế cố tình lạm dụng quỹ BHYT - Tiếp tục tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin việc tổ chức thực tốt việc kết nối liên thông liệu sở khám, chữa bệnh quan bảo hiểm xã hội để phục vụ việc giám định, toán bảo hiểm y tế theo đạo Thủ tướng Chính phủ Cần thực kiểm soát chặt chẽ công tác giám định chi BHYT nhằm kiểm soát chặt chẽ chi phí, để đồng tiền Nhà nước, người dân đóng góp vào Quỹ BHYT chi hiệu hơn, nhiều người thụ hưởng - Kịp thời phát trường hợp khám, chữa bệnh nhiều lần để tránh định trùng, đồng thời việc giám định chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuận lợi hơn, dễ dàng có đầy đủ liệu phần mềm giám định, đảm bảo toán quy định 12 CHƯƠNG 3: MỘT SỐ KIẾN NGHỊ • • • • • • • • • • Đối với quan BHXH: Đẩy mạnh cải cách hành chính, tạo thuận lợi cho người dân tiếp cận với BHYT dịch vụ khám chữa bệnh; tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin quản lý tổ chức thực hiện; chia sẻ sử dụng thông tin hiệu sở y tế Tiếp tục hoàn thiện pháp luật, chế sách BHYT, đặc biệt sách hỗ trợ tham gia BHYT người lao động lĩnh vực nông, lâm, ngư, diêm nghiệp tham gia BHYT theo diện gia đình, quyền, trách nhiệm, nghĩa vụ tham gia BHYT; chế quản lý Quỹ BHYT hiệu quả, phòng chống lạm dụng, trục lợi, bảo đảm bình đẳng việc khám chữa bệnh BHYT bệnh viện công lập bệnh viện tư nhân Xây dựng chế tài chặt chẽ để yêu cầu doanh nghiệp, tổ chức cá nhân có trách nhiệm phải đóng BHYT theo Luật BHYT Tăng cường công tác tra, kiểm tra xử lý nghiêm doanh nghiệp, đơn vị trốn đóng, nợ đóng BHYT, tập thể, cá nhân lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT Đẩy mạnh công tác tuyên truyền sách pháp luật BHYT, bảo hiểm xã hội, để người dân, doanh nghiệp, tổ chức, quan, đơn vị, hiểu lợi ích, trách nhiệm quyền lợi để chủ động tích cực tham gia BHYT Đối với quan nhà nước có liên quan: Tiếp tục thực việc lồng ghép hoạt động ngành y tế vào Chương trình mục tiêu quốc gia giảm nghèo bền vững, xây dựng nông thôn Tăng cường tổ chức tuyên truyền để người dân hiểu lợi ích tầm quan trọng việc tham gia BHYT Đề nghị Bộ Tài phối hợp chặt chẽ để xây dựng ban hành Thông tư hướng dẫn thực nghị định có liên quan Đề nghị Bộ Kế hoạch Đầu tư, Bộ Tài cân đối, bố trí ngân sách để ngành y tế có đủ điều kiện thực Kế hoạch đầu tư công trung hạn 2016-2020 Đề nghị Bộ Giáo dục Đào tạo đẩy mạnh việc thực BHYT học sinh, sinh viên Đề nghị HĐND, UBND tỉnh tập trung đạo triển khai Đề án thực lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2016-2020 Đưa tiêu tham gia BHYT vào Nghị phát triển KTXH giai đoạn 2016-2020, bảo đảm đủ ngân sách cho việc mua hỗ trợ mua thẻ BHYT cho đối tượng sách xã hội 13 ... địa phương 2.1.2 Thực trạng đối tượng tham gia BHYT huyện Bảo Lâm Tỉnh Lâm Đồng Bảng 2.2: Số lao động đối tượng tham gia BHYT huyện Bảo Lâm Tỉnh Lâm Đồng Năm 2014 2015 2016 A Bảo hiểm y tế 81.810... lập kế hoạch thu nợ thực biện pháp đôn đốc thu nợ đơn vị nợ CHƯƠNG II: THỰC TRẠNG VỀ QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ 2.1 Thực trạng đối tượng tham gia BHYT 2.1.1 Thực trạng đối tượng tham gia BHYT... đạt mục tiêu thu đối tượng, thu đủ số lượng thất thu tiền đóng BHXH, đảm bảo thời gian theo quy định 1.2.2 Nội dung Quản lí thu Bảo hiểm y tế • Quản lí đối tượng: - Người lao động đồng thời có