4 phan 4 lao ngoai phoi

CÁC THỂ BỆNH LAO NGOÀI PHỔI TRẺ EM Tập huấn chẩn đoán, điều trị dự phòng lao trẻ em PGS TS Lê Ngọc Hưng Bộ môn Lao bệnh phổi Đại học Y Hà Nội PHẦN 1: CÁC THỂ BỆNH LAO NGOÀI PHỔI THƯỜNG GẶP BỆNH LAO MÀNG PHỔI • Lao màng phổi xảy sớm vi khuẩn xâm nhập vào thể, sau tổn thương ban đầu ổn định • Bệnh thường gặp trẻ 10 tuổi, gặp trẻ đến 10 tuổi Vi khuẩn từ tổn thương phổi lan đến màng phổi đường máu đường tiếp cận BỆNH LAO MÀNG PHỔI • Triệu chứng lâm sàng: Hay gặp đau ngực, khó thở, tím tái… khám phổi có hội chứng ba giảm • Chụp Xquang phổi: Hình mờ góc sườn hoành (lượng dịch ít), hình mờ có giới hạn đường cong Damoisseau (lượng dịch trung bình), mờ phổi (dịch nhiều) • Dịch màng phổi: dịch tiết, màu vàng chanh, nhiều tế bào lympho, protein tăng (Rivalta +), IFN γ tăng, nuôi cấy vi khuẩn lao dịch màng phổi dương tính khoảng 20 – 40%, PCR – TB cho độ nhậy 75% BỆNH LAO MÀNG TIM Lao màng tim chiếm khoảng – 2% thể lao trẻ em Từ tổn thương phổi, vi khuẩn lan theo đường máu đường tiếp cận đến màng tim BỆNH LAO MÀNG TIM Về giải phẫu bệnh diễn biến qua giai đoạn: • Tràn dịch màng tim tơ với nhiều bạch cầu đa nhân trung tính u hạt • Các lymphocyte thay bạch cầu đa nhân trung tính • Bã đậu hóa dày màng tim • Viêm co thắt màng tim BỆNH LAO MÀNG TIM Lâm sàng: •Trẻ khó thở, đau ngực •Sốt nhẹ chiều •Sút cân, ăn •Các dấu hiệu thực thể gặp là: tĩnh mạch cổ hai bên, mạch nghịch đảo, tiếng tim giảm âm độ, trẻ bị shock (khoảng 9%) BỆNH LAO MÀNG TIM Các xét nghiệm cận lâm sàng: •Xquang chuẩn: tim to toàn bộ, cung tim •Cắt lớp vi tính lồng ngực: có dịch màng tim, có u lao tim •Phản ứng Mantoux: thường dương tính •Siêu âm: có dịch màng tim, dày dính màng tim •Dịch màng tim màu vàng chanh, dịch tiết (Rivalta+), PCR – TB độ nhạy 81%, độ đặc hiệu 75% BỆNH LAO HẠCH NGOẠI BIÊN • Là thể bệnh gặp nhiều (hơn 50%) thể lao phổi • Hạch xuất tự nhiên (trẻ không rõ hạch có từ lúc nào) • Vị trí thường hạch cổ (dọc ức đòn chũm bị nhiều nhất), hạch nách, bẹn bị bệnh • Trẻ nhiễm HIV/AIDS hạch vị trí 3.BỆNH LAO HẠCH NGOẠI BIÊN • Hạch có kích thước trung bình đến 4cm đường kính, mặt nhẵn, không đau, di động da • Nếu trẻ đến khám muộn hạch nhuyễn hóa, hạch dính vào nhau, vùng da có hạch đỏ (hạch dò) • 10 Khi hạch dò, miệng lỗ dò bờ không đều, sẹo nhăn dúm CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Triệu chứng cận lâm sàng: (tiếp) • Chẩn đoán tế bào mô bệnh học: Đây yếu tố định chẩn đoán Lao hạch ngoại biên thể bệnh dễ áp dụng kỹ thuật chọc hút sinh thiết để chẩn đoán tế bào mô bệnh Các thể lao khác trẻ em kỹ thuật có phần bị hạn chế 26 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Triệu chứng cận lâm sàng: (tiếp) • Vai trò chẩn đoán hình ảnh:  • 27 Xquang phổi chuẩn, cắt lớp vi tính: quan trọng chẩn đoán  Lao màng phổi: hình mờ có đường cong Damoisseau  Lao màng tim: hình tim to, hình cung tim  Lao xương khớp: Cột sống: hẹp đĩa đệm, phá hủy xương, áp xe lạnh Các khớp: Mờ khe khớp, tiêu chỏm xương  Lao tiết niệu: thận to, đài bể thận bị cắt cụt, hẹp niệu quản  Lao màng não: giãn não thất, u lao Siêu âm: siêu âm xác định tràn dịch màng phổi, màng tim, màng bụng, có ích lượng dịch ít, xác định vị trí chọc dò CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Triệu chứng cận lâm sàng: (tiếp) • Phản ứng da với Tuberculin: Thường dùng phản ứng Mantoux: Mantoux +, đặc biệt dương tính mạnh, có bọng nước vị trí tiêm có giá trị nhiều cho chẩn đoán Phản ứng âm tính khẳng định trẻ không bị lao Phản ứng âm tính trẻ bị siêu vi khuẩn (cúm, sởi…), trẻ bị suy dinh dưỡng, còi xương, dùng corticoit, trẻ mắc thể lao nặng (lao kê, lao màng não…) 28 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Triệu chứng cận lâm sàng: (tiếp) • Các xét nghiệm khác:  Xét nghiệm máu: có giá trị chẩn đoán, số lượng bạch cầu thường không tăng, tỷ lệ bạch cầu lympho tăng, tốc độ máu lắng tăng, gặp nhiều bệnh khác  Định lượng nồng độ kháng thể huyết tương kháng nguyên vi khuẩn lao, gợi ý cho chẩn đoán Xác định nồng độ Interferon γ coi xét nghiệm có giá trị để chẩn đoán bệnh lao trẻ em người lớn Các yếu tố thuận lợi: • Trẻ có yếu tố thuận lợi dễ mắc bệnh lao 29 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Tùy thể bệnh, quan bị bệnh có chẩn đoán phân biệt khác nhau: •Lao màng não: Viêm màng não mủ, Viêm màng não virus, U não,áp xe não •Lao màng phổi, lao hạch, lao xương khớp, lao tiết niệu, lao tiêu hóa… •Tần suất mắc thể khác tùy theo nhóm tuổi •Các triệu chứng khác tùy theo vị trí bị bệnh •Đều có đặc điểm chung tồn dai dẳng, nặng dần kết hợp sút cân chậm tăng cân •Cần khai thác nguồn lây tìm AFB trực tiếp,nuôi cấy phương pháp XN khác tìm vi khuẩn lao bệnh phẩm (dịch MP,MB,DNT…) 30 ĐIỀU TRỊ • • • • 31 Điều trị nguyên nhân Điều trị triệu chứng Điều trị bệnh phối hợp Điều trị nâng cao thể trạng TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG BỆNH • Tiên lượng: Tốt, xấu dựa vào:  Chẩn đoán sớm hay muộn •  Tổn thương rộng hay hẹp  Thể bệnh  Tuổi  Điều trị sớm, nguyên tắc Phòng bệnh:  Phòng mắc bệnh  Phòng tái phát  Phòng biến chứng: bệnh, thuốc 32 PHẦN 2: MỘT SỐ THỂ BỆNH LAO ĐẶC BIỆT Ở TRẺ EM 33 BỆNH LAO KÊ • • • Là thể lao cấp tính, tổn thương hạt lao hạt kê rải rác khắp phổi lan đến tạng khác thể Lao kê hay gặp trẻ tuổi Bệnh nặng trẻ tuổi, có suy dinh dưỡng, còi xương hay đồng nhiễm HIV/AIDS Đặc điểm lâm sàng: mâu thuẫn triệu chứng toàn thân, (sốt cao, ly bì, khó thở, tím tái…) với triệu chứng thực thể phổi nghèo nàn (chỉ nghe thấy tiếng thở thô, RRPN bên giảm) • • XQuang phổi: nốt mờ giống hạt kê rải phổi (dấu hiệu đều) Cần thăm khám làm số XN phát tạng khác bị bệnh lao (tìm lan tràn vi khuẩn): gan, lách, màng não, hạch, thận, mắt… (khám mắt, sinh thiết hạch, chọc dịch não tủy…) 34 BỆNH LAO BẨM SINH • Khi người mẹ bị lao thời kì thai nghén, VK xâm nhập vào thai nhi qua tĩnh mạch rốn trẻ hít nước ối có VK thời kỳ chuyển (nếu mẹ bị lao đường sinh dục: tử cung, vòi trứng, âm đạo…) • Các triệu chứng hướng tới bệnh lao bẩm sinh người mẹ bị lao (đặc biệt lao kê), trẻ có tình trạng nhiễm trùng huyết sau sinh (2 – tuần), gan lách to… • Cần phân biệt với trẻ mắc lao sau sinh, việc phân biệt không dễ dàng Các triệu chứng hướng tới bệnh lao bẩm sinh người mẹ bị lao (đặc biệt lao kê); trẻ có tình trạng nhiễm trùng huyết sau sinh (2 – tuần); gan, lách to… 35 BỆNH LAO Ở TRẺ NHIỄM HIV/AIDS • Trẻ nhiễm HIV (chưa bị AIDS): khả đáp ứng miễn dịch thể tốt, triệu chứng bệnh lao giống bệnh lao trẻ em không nhiễm HIV • Trẻ bị AIDS: Sức đề kháng thể bị giảm, triệu chứng bệnh lao nghèo nàn Trẻ không sốt, phản ứng Tuberculin âm tính… dấu hiệu sau gợi ý trẻ bị bệnh lao:  Các triệu chứng lâm sàng diễn biến mạn tính  Xquang phổi: hạch trung thất to, phức hợp sơ nhiễm, đám thâm nhiễm phổi… • Đối với lao kê trẻ nhiễm HIV/AIDS cần phân biệt: Viêm phổi Pneumocystis Jiroveci:  Bệnh xuất đột ngột, Xquang phổi nốt kê, thường kèm đám thâm nhiễm, tiến triển nhanh 36 BỆNH LAO KHÁNG THUỐC (bệnh lao có vi khuẩn kháng thuốc) Chẩn đoán bệnh lao kháng thuốc phải dựa vào kết nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ chẩn đoán kỹ thuật sinh học phân tử Những trường hợp sau nghi ngờ trẻ bị bệnh lao kháng thuốc: •Trẻ tiếp xúc với nguồn lây nghi lao kháng thuốc •Trẻ có tiền sử điều trị bệnh lao •Trẻ có tiền sử bỏ điều trị lao •Trẻ không đáp ứng với phác đồ chữa lao •Bệnh tái phát sau điều trị 37 PHẦN 3: THẢO LUẬN BỆNH ÁN 38 HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM Chia nhóm: Mỗi nhóm thảo luận bệnh án Thời gian thảo luận nhóm: 15 phút Trình bày tóm tắt: nhóm 10 phút Giảng viên kết luận Nội dung thảo luận: • • • • • 39 Chẩn đoán sơ lâm sàng ca bệnh Chẩn đoán phân biệt Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm Chẩn đoán xác định Điều trị, tiên lượng phòng bệnh Không trẻ em đáng bị chết bệnh lao! Trân trọng cảm ơn 40