Lao ngoài phổi, lao thần kinh trung ương

LAO NGOI PHI LAO THN KINH TRUNG NG I I CNG: Lao thn kinh trung ng (central nervous system tuberculosis) bao gm loi: lao mng nóo (LMN) (Tuberculous meningitis), lao nóo (Intracranial tuberculomas), lao mng nhn ty sng (Spinal tuberculosis arachoniditis) Bnh nhõn cú th biu hin tng loi riờng bit hay phi hp cỏc loi vi II CHN ON: CHN ON LAO MNG NO: a Hi chng mng nóo: St, nhc u, nụn úi, c cng, Kernig (+), Brudzinski (+) Bnh nhõn cú th cú ri lon tri giỏc, lit ẵ ngi, lit TK VI (lộ mt), lit TK III (sp mi) b Bin i DNT: Proteine tng, ng gim, t bo tng (a s l lymphocyte, nhng giai on u thnh phn ch yu cú th l neutrophile) Chn oỏn LMN theo cỏc tiờu chun sau: Xỏc nh LMN: - Hi chng mng nóo, bin i DNT - AFB(+)/ DNT (soi trc tip hoc nuụi cy) hay PCR lao/DNT(+) Cú kh nng LMN: - Hi chng mng nóo, bin i DNT, kt hp vi ớt nht mt s cỏc yu t sau: - X-quang phi cú tn thng nghi lao - AFB(+)/ m, dch d dy, m hch, m mng phi - Lao ngoi phi (lao mng bng, lao mng phi, lao xng khp, ) ó c chn oỏn xỏc nh Cú th LMN: - Hi chng mng nóo - Ri lon tri giỏc, du TK khu trỳ - Khi bnh kộo di >7 ngy - Tin cn lao c - DNT mu vng, ng DNT 0,6; LDH dch >2/3 mc gii hn trờn ca tr s LDH huyt bỡnh thng) c chn oỏn: Lao mng ngoi tim xỏc nh: tha ớt nht tiờu chun sau: Tỡm thy AFB qua soi/cy dch mng tim Tỡm thy AFB hoc u ht bó u (caseating granulomata) v i bo Langhans trờn mu sinh thit mng ngoi tim Cú th lao mng ngoi tim: tha ớt nht cỏc tiờu chun sau: Cú lao mt c quan khỏc ó c xỏc nh Giỏ tr ADA tng > 35 U/L Khụng tỡm c cỏc nguyờn nhõn khỏc v cú ỏp ng iu tr lao Chn oỏn chốn ộp tim : Khú th, ho, khú nut, bnh nhõn cú th l m hoc bt rt Tnh mch c ni to, tt huyt ỏp, mch nhanh, mch nghch (HA tõm thu gim 10 mmHg hớt vo bỡnh thng), du hiu Kussmaul (+) (tnh mch c khụng xp hoc ni to hn hớt vo), ting tim m, xa xm X-quang ngc thng: cú búng tim to ECG: in th thp, so le in th Echo tim: phỏt hin trn dch khoang mng ngoi tim, ố sp cỏc bung tim Chn oỏn viờm mng ngoi tim co tht lao: Bnh din bin õm thm quỏ trỡnh tin trin lao mng tim, khú nhn bit giai on sm Thng cú nhng cn ngt xu i li, khú th v ờm, triu chng ging nh suy tim trỏi Khi bnh tin trin nng biu hin suy tim phi: gan to, bỏng bng, phự chõn, tnh mch c ni, phn hi gan- tnh mh c, du hiu Kusmaul(+) Ting tim m, rỡ ro ph nang gim ỏy sung huyt phi hay trn dch mng phi bờn ớt X quang ngc thng cú du hiu nt vụi húa mng tim c bit trờn phim nghiờng, búng tim hi ln, nu búng tim ln cú th cũn dch khoang mng tin kt hp vi dy mng tim Siờu õm tim: dy mng ngoi tim ECG: cú th cú in th thp, rung nh hay dy tht trỏi CT Scan v MRI ngc: phỏt hin dy mng ngoi tim v cú vụi húa mng tim V iu tr: iu tr ni khoa: a iu tr lao: Theo Chng trỡnh Chng Lao Quc gia: Phỏc II: 2SRHZE/1RHEZ/5R3H3E3 b Corticosteroids: Cú ch nh nhm ci thin t l t vong, chng dy dớnh mng tim, gim s tng tit dch v lm lng dch mt nhanh hn Thng dựng: Prednisone, Prednisolone hay Methylprednisolone, thi gian dựng 11 tun Ngi ln: Prednisolone hay Methylprednisolone liu 60 mg/ngy tun u; 30 mg/ngy tun tip theo; 15 mg/ngy tun k; mg/ngy tun cui Tr em: Prednisolone 1mg/kg cõn nng tun u v gim liu dn nh ngi ln c Theo dừi iu tr : Bnh nhõn cn c theo dừi sỏt phỏt hin kp thi chốn ộp tim cp v co tht mng tim: Khỏm lõm sng Siờu õm tim mi tun ln thỏng th I Siờu õm tim mi tun ln thỏng th II v III Siờu õm tim mi thỏng ln cỏc thỏng cũn li Khi siờu õm v khỏm lõm sng phỏt hin cú cỏc du hiu v triu chng ca bin chng lao mng tim nh chốn ộp tim dch hay co tht mng tim , bnh nhõn s c chp X quang ngc hay cỏc xột nghim khỏc tin hnh can thip X trớ chốn ộp tim: siờu õm cú du hiu chốn ộp tim cp: Chc dn lu dch khoang mng ngoi tim vi s hng dn ca siờu õm hoc theo cỏc ng chc dũ kinh in iu tr ni khoa tm thi (khi cha chc thỏo c): - Truyn dch: nhm lm gia tng th tớch tun hon, trỏnh ố sp cỏc bung tim - Dobutamine: 250 mg/ 250 ml Glucose 5% truyn tnh mch vi tc 2,510 àg/ kg/ phỳt, nhm tng co búp c tim v tr giỳp cỏc c ch bự tr - Trỏnh dựng cỏc thuc gõy gim tin ti nh li tiu, dón mch - Trỏnh thụng khớ c hc vi ỏp lc dng lm gim cung lng tim Can thip ngoi khoa: Trong trng hp dy dớnh mng ngoi tim gõy nờn viờm mng ngoi tim co tht, can thip ngoai khoa cng sm cng tt, nu khụng s gõy khú khn phu thut v di chng suy tim nng v sau Trn dch mng tim nhiu, tỏi lp nhanh cú th dn lu dch mng tim LAO XNG KHP I i cng: Lao xng khp l tỡnh trng viờm xng mn tớnh vi trựng lao Mycobacterium Tuberculosis gõy nờn II Nhng c im c bn ca lao xng khp: Lao xng khp chim t l 20% ca cỏc bnh lao ngoi phi, ngi ln: Lao xng chim 2/3 tng s, Lao khp chim 1/3 tng s Trong cỏc loi lao xng thỡ lao ct sng chim ch yu gp 25 ln lao xng c, lao xng sn Trong ú lao cỏc thõn xng khỏc him gp Cỏc loi lao xng khp thng gp theo th t cú t l gim dn, ct sng (64,6%) > khp hỏng (13,5%) > khp gi (6,8%) > khp c chõn (6,3%) > khp c tay (3,1%)> khp vai (2,6%) > khp khuu (0,5%) T l nam n l 5/4 LAO CT SNG I i cng: Lao ct sng l s viờm mn tớnh t xng sng vi trựng lao gõy nờn, õy l bnh lý lao chim t l cao nht cỏc loi lao xng II Gii v tui: tr con, S tr n khong 2/3 s tr nam ngi ln, s bnh nhõn nam v n tng t, thng tui ba mi Cng nhiu tui thỡ lao ct sng ớt gp III V trớ v s t sng b lao: Cỏc t sng b lao nhiu nht l t tht lng, t TL1 n TL5 Cỏc t sng b lao nhiu th nhỡ l t lng t N7 n N12 Cỏc t sng khỏc cú tn sut b lao ớt hn VI Triu chng lõm sng: Bnh nhõn s cú triu chng nh au, ỏp xe lnh, mộo lch ct sng, l dũ v lit ty V mt kinh in, lao ct sng c chia lm giai on Giai on u: au gừ vo mu gai mt t Ct sng cng vỡ c dui lng b co rỳt Giai on bnh tin trin: Gự nhn, mu gai nhụ ra, ct sng gp gúc p Xe lnh o vựng c: p xe y khớ qun, thc qun phớa trc, xut hin tam giỏc c sau o vựng ngc: p Xe i theo mt khe liờn sn thy c trờn Xquang lng ngc o vựng tht lng: p xe i theo c tht lng chu v xut hin trờn v di cung bn, xung ựi v mụng, sau lng tam giỏc Petit o vựng xng cựng: p xe y trc trng phớa trc Lit chi L bin chng cú th thy bt c giai on no ca bnh : Ngay sau khi phỏt, ang iu tr hoc rt lõu sau ó Giai on bin dng gự (kyphotic deformity): Tin trin t nhiờn ca bnh lao ct sng ti giai on ny, bnh cú th t nhng li di chng nng n l gự, thng thy tr em, nhng thi i cú thuc khỏng lao, di chng ny ớt xy VII Cn lõm sng: Cỏc xột nghim tm soỏt v lao: X quang phi : cú th phỏt hin tn thng lao Tỡm c AFB qua soi v cy m ỏp xe hay l dũ ct sng, PCR lao dng tớnh/ m ỏp xe hay m l dũ, IDR(+), VS tng X quang ct sng qui c: Rt cn thit chn oỏn v theo dừi bnh, l khõu quan trng nht chn oỏn a X quang nghiờng: cú th thy ỏp xe hỡnh thoi, hỡnh trũn, hỡnh thỏp, búng hi ca khớ qun b y phớa trc Hang lao gia thõn xng, hang lao t b trờn hay di n khuyt vo thõn xng Mũn khuyt b thõn t hai bờn a m, g khụng u Tn thng hy mt trc trờn, di hay gia thõn t Thõn t sng xp phớa trc thnh hỡnh nờm hay hỡnh tam giỏc Nhiu t sng cựng b tn thng Xp a m, ụi kốm theo trt t sng b X quang thng: c bit chỳ ý xem hỡnh nh chõn cung, luụn luụn tn ti dự lao ct sng tin trin xa, iu ny giỳp phõn bit vi ung th di cn xng sng Xp a m Xp thõn t u hai bờn Xp thõn t mt bờn nhiu, mt bờn ớt Vo ct sng Hỡnh nh ỏp xe lao lao ct sng lng: hỡnh thoi, hỡnh trũn, hỡnh tam giỏc Tn thng lao ct sng nhiu tng khỏc CT scan ct sng: Xem xột tn thng trờn xng ( chỳ ý chõn cung) phõn bit vi ung th di cn ct sng MRI ct sng: Kho sỏt hỡnh nh ỏp xe cnh ct sng, ng ty sng v a m , mụ hoi t, mc chốn ộp ty sng, hỡnh nh ỏp xe c tht lng chu X hỡnh xng: Giỳp chn oỏn phõn bit gia viờm v ung th Siờu õm: Thng c s dng chn oỏn ỏp xe ct sng hay ỏp xe c tht lng chu cú khuynh hng to thnh ng dũ da Cú th xột nghim genotype MTBDRplus (Hain lifescienc, Hain test) hay gene expert MTB/Rif dch m ỏp xe: trng hp lao ct sng tỏi phỏt, tht bi iu tr hay chn oỏn lao ct sng cha r rng VIII Chn oỏn: Chn oỏn xỏc nh: Da vo tiờu chun vng: tỡm c vi trựng lao bnh phm c bit l m lao hoc l lm PCR lao vi m bnh phm cho kt qu dng tớnh, nhiờn bnh phm rt khú ly vỡ tn thng nm sõu hoc cha cú l dũ m Chn oỏn cú kh nng lao ct sng: Da vo tin cn ó c chn oỏn lao phi hay lao ngoi phi Triu chng lõm sng l au v gii hn c ng xng sng ni mc bnh, gự lng, l dũ ct sng hay cnh ct sng, lit ng Triu chng X quang ct sng qui c kt hp vi hỡnh nh CT scan v MRI ct sng cú hỡnh nh hng n lao IX iu tr: Ni khoa: Dựng thuc khỏng lao theo chng trỡnh chng lao quc gia Phỏc II : 2SRHZE/1RHEZ/5R3H3E3 , thi gian tn cụng l thỏng, nhng i vi lao ct sng cú th kộo di thi gian tn cụng thờm - thỏng tựy thuc vo din tin lõm sng ca bnh nhõn v thi gian iu tr cú th kộo di n 10-12 thỏng Dựng khỏng sinh kt hp ỏp xe ct sng hay ỏp xe c tht lng chu cú tỡnh trng bi nhim trựng Dựng thuc gim au khụng gõy nghin nh paracetamol + tramadol,gim au thn kinh nh: Gabapentin Bt ng ct sng khụng cú vai trũ quan trng iu tr lao ct sng, bnh nhõn i ng sinh hot bỡnh thng, nu cú au ct sng thỡ mi hn ch ng ct sng Bnh nhõn khụng lit chi nhng i ng yu, sc c cú gim iu tr ni khoa, nhng din tin sang tỡnh trng lit chi, khụng i ng c cn chuyn sang can thip ngoi khoa iu tr lit cho bnh nhõn 2.Phu thut: a Ch nh phu thut cú cỏc triu chng sau: Bin chng lit chi, khụng cú ci thin tỡnh trng lit sau tun iu tr thuc lao au nhiu khin bnh nhõn khụng chu ng ni thng ct sng b kờnh khụng vng ngi lờn, ng, i li v n vo gự p xe c tht lng chu lao ct sng vựng lng thp hay ỏp xe cnh ct sng khỏc thy c trờn X quang hoc MRI ct sng b iu kin phu thut: Bnh nhõn phi c dựng ti thiu t - tun thuc khỏng lao trc ngy m Nu bnh nhõn cú lao phi kt hp thỡ xột nghim AFB m phi õm tớnh o chc nng hụ hp m bo cho cuc m 3- iu tr ni khoa sau phu thut: 10 Tip tc dựng thuc khỏng lao kộo di theo qui nh, tng thi gian iu tr trung bỡnh l thỏng, nhiờn vi nhng tỡnh nng nh tn thng nhiu t sng, ỏp xe ln cũn dũ m, tỡnh trng lit ng ci thin ớt, cú th kộo di thi gian iu tr n 12 thỏng 4- Tp vt lý tr liu: i vi nhng trng hp tin trin tt, bnh nhõn khụng cn phi phu thut, cú du hiu ng chi di (i ng yu), bnh nhõn phi c vt lý tr liu sm, i li t ớt n nhiu Cỏc trng hp sau phu thut gii ỏp chốn ộp ty sng lao, cn phi vt lý tr liu cng sm cng tt X- Theo dừi iu tr: Ngi bnh lao ct sng c theo dừi tỏi khỏm hng thỏng phỏt hin v x lý cỏc bin chng kp thi, trỏnh li di chng khụng hi phc, c ó ngng tr phi tỏi khỏm mi thỏng nm u phỏt hin lao ct sng tỏi phỏt Tht bi iu tr da vo thi gian s xut hin kộo di hay biu hin tr li cỏc du hiu lõm sng v cn lõm sng xóy thi gian iu tr ó c ớt nht thỏng Tỏi phỏt da vo thi gian xut hiờn tr li cỏc du hiu lõm sng v cn lõm sng xóy sau hon thnh iu tr Bnh nhõn cn c lm khỏng sinh xem nhy cm thuc ca vi khun lao xỏc nh lao khỏng a thuc Lao ct sng tht bi hay tỏi phỏt c chuyn sang cụng thc iu tr mi da vo nhy cm thuc ca vi khun lao v c can thip ngoi khoa ỳng theo ch nh LAO KHP NểI CHUNG I i cng: lao khp l tỡnh trng viờm khp mn tớnh vi trựng lao (Mycobacterium tuberculosis) gõy nờn bao hot mc ri t ú xõm nhp vo cỏc phn xng cnh khp II Chn oỏn: Lõm sng: au mang tớnh cht c hc (au ng) khú xỏc nh thi im phỏt, kộo di hai hoc ba thỏng, ụi lõu hn Sng to mt khp n c dy bao khp, tớch t dch khp p xe lnh cha m loóng, khụng au cnh khp hoc i theo cỏc bao c i xa khp L dũ m ỏp xe v t nhiờn hoc rch thỏo m h, cú cỏc c im b khụng dy, mu tỏi nht hi tớm, liờn tc chy m lng cú mu trng L dũ cú th b bi nhim vi trựng thng s lm nng thờm tỡnh trng viờm khp 11 Cng khp l hu qu ca s dy dớnh bao khp, ca s gng c phn x Mộo lch khp l hu qu ca s tn phỏ xng Khp gi cú th b gp, vo trong, vo ngoi Teo c nhanh chúng Ni hch vựng tng ng vi khp b lao, hch tng chựm dớnh khụng au cú th v m da Cn lõm sng: a X quang khp: Din tin trờn X quang ca lao khp gm giai on: Giai on 1: - loóng xng vựng - Khe khp bỡnh thng hay rng - Dy phn mm Giai on 2: - Loóng xng nng - Khe khp hp cú vựng hy xng di sn - Cú th hỡnh thnh ỏp xe quanh phn mm Giai on 3: - Phỏ hy mt khp - Nhiu hang xng, cú th cha xng cht - p xe phn mm - Thng xut hin thỏng th Giai on 4: - Cu trỳc khp bi phỏ - Khe khp bin mt - Trt hoc bỏn trt khp - Mộo lch trc ca chi - Nhm ln vi phn mm b Siờu õm khp v chp MRI khp: Phỏt hin ỏp xe phn mm khp c Cỏc xột nghim tm soỏt lao: Xột nghim tỡm AFB qua soi v cy m hay dch khp PCR lao/m hay dch khp IDR thng dng tớnh 12 Cú th xột nghim genotype MTBDRplus (Hain lifescienc, Hain test) hay gene expert MTB/Rif dch m khp trng hp lao khp tỏi phỏt, tht bi iu tr hay chn oỏn lao khp cha r rng IV- Chn oỏn: Chn oỏn xỏc nh: AFB(+) hoc cy vi khun lao dng tớnh m, dch khp PCR/lao ca m, dch khp cho kt qu dng tớnh Sinh thit mụ khp cho thy hỡnh nh nang lao 2- Chn oỏn cú kh nng lao khp: Lõm sng: Hỡnh nh l dũ, ỏp xe lnh Cỏc du hiu tn thng trờn X quang, MRI, CT scan V iu tr: Bnh lao khp l bnh nhim trựng v l bnh hy hoi chc nng nờn vic iu tr bao gm: iu tr ni khoa: Dựng thuc khỏng lao theo chng trỡnh chng lao, phỏc I: 2SHZR/6HE(4RH), trng hp nng (lao khp dũ m da hay kt hp lao c quan khỏc) thỡ dựng phỏc II : 2SRHZE/1RHEZ/5R3H3E3 Dựng thuc gim au (khụng gõy nghin) thi gian u iu tr chnh hỡnh: Chc nng ca khp c bo v v ci thin bng bin phỏp a C nh: gim au, trỏnh hoc sa nhng bin dng xu bng nhng cỏch sau: Nm ngh Kộo t liờn tc iu chnh t th xu Bú bt hn ch s c ng khp bnh, cỏc khp gn khp bnh c ng bỡnh thng, bú bt khp phi t th chc nng sau cú hin tng hn khp cũn s dng chc nng ti thiu Thụng thng thi gian c nh khong thỏng b Phu thut: Dn lu kớn ỏp xe bng cỏch dựng kim chc hỳt m, cú th lm mi ngy hay vi ngy mt ln tựy lng m tỏi phỏt nhiu hay ớt Chnh hỡnh khp bin dng sau ó iu tr lao thi gian c Vt lý tr liu: 13 Tp luyn ng khp, ch bt u khp bt sng Tp cng nhiu cng tt, nu lm cho au thờm thỡ phi ngng S luyn s giỳp cho ngi bnh s dng chc nng cũn li ca khp mt cỏch ti u LAO MNG BNG I i cng: Lao mng bng (LMB) ( Tuberculous peritonitis) chim 10% s bnh lao ngoi phi, thng nm bnh cnh lao h tiờu húa hoc lao phn ph 1/3 LMB cú liờn quan lao phi II Lõm sng: Triu chng: Triu chng nhim lao: st nh 37,5 380C v chiu, cú th st cao 39 -400C, n ung kộm, mt mi, gy sỳt, suy kit Triu chng c nng: chỏn n, y bng, khú tiờu, au bng õm , chng hi, sụi bng, v trớ au khụng rừ rng, i cu phõn lng, ụi tỏo bún, triu chng bỏn tc v tc rut Triu chng thc th: cú c trng, khụng cú tun hon bng h, gan lỏch khụng to nhng cú th s thy nhng mng chc, ri rỏc khp bng, xen k vựng mm Triu chng ca lao c quan khỏc phi hp nh hch c, trn dch mng phi, trn dch mng tim Th lõm sng: a Th c trng t do: mng bng viờm , phự n, xut tit nhanh, lng dch bng tng dn v nhiu, sau ú dch gim dn Dch bỏng nhiu cú th t vi trm ml hay nhiu hn, gõy chốn ộp cỏc c quan bng: Chốn ộp c honh gõy khú th Chốn ộp d dy gõy y hi, khú chu, bun nụn Chốn ộp mch mỏu vựng chu gõy phự chõn, trn dch mng tinh hon b Th au bng: cỏc c lao dớnh vi thnh ỏm bó u húa, tao nờn ỏp xe lnh, cú th dũ ngoi da hoc vo rut, gõy nhng cn au bng cp d lm vi bng ngoi khoa c Th x dớnh: Chim 10% trng hp, t chc x v dớnh phỏt trin mng bng gõy nờn co kộo v dớnh cỏc tng thnh tng ỏm gm cỏc mch mỏu, mc treo, rut S x dớnh ny lm cỏc quai rut b tc gõy hi chng bỏn tc hoc tc rut d Th phi hp nhiu th lõm sng: Trong bng cú nhiu dng tn thng lao kt hp vi nhau, gõy nhiu hỡnh thc lõm sng trờn cựng mt bnh nhõn III Cn lõm sng: 14 IDR dng tớnh (>10 mm) 70-80% bnh nhõn lao mng bng, IDR õm tớnh khụng loi tr chn oỏn IDR > mm xem nh dng ngi nhim HIV/AIDS hoc ang dựng thuc c ch dch Dch mng bng mu vng chanh, dch tit vi protein > 30g/l hoc SAAG (serum- ascite albumin gradient): Hiu s gia albumin mỏu v albumin dch mng bng 1.1g/dL Glucose < 30mg/dL, t l glucose dch mng bng so vi glucose mỏu < 0,9 t bo lympho chim u th (90%) Tỡm thy vi khun lao dch mng bng (nhum soi trc tip, nuụi cy dng tớnh) hoc PCR lao dng tớnh Cú th xột nghim genotype MTBDRplus (Hain lifescienc, Hain test) hay gene expert MTB/Rif dch mng bng trng hp lao mng bng tỏi phỏt, tht bi iu tr hay chn oỏn lao mng bng cha r rng Xột nghim ADA dch mng bng > 35 U/L cú giỏ tr chn oỏn Lao mng bng bnh nhõn x gan thỡ ADA thng khụng cao Siờu õm bng phỏt hin mc trn dch, c bit trng hp dch bỏng ớt, giỳp nh v chc dũ v sinh thit mng bng, siờu õm thy dch b úng vỏch ngn hoc nm t bng, dch bỏng ln cn nhiu fibrine, hin tng dy mng bng v dớnh cỏc quai rut vo hoc dớnh vo thnh bng, hch bng X quang phi cú th thy tn thng lao phi kt hp hay kốm theo trn dch mng phi, trn dch mng tim 1/3 trng hp cú tn thng lao phi Chp CT Scan v MRI bng cho thy mc v v trớ trn dch, cỏc vỏch ngn dy dớnh, co kộo cỏc tng bng v cỏc quai rut, dy cỏc thnh rut v mng bng, cỏc hch bng Lao mng bng vi khun lao MT cú nhiu hch mc treo to v tn thng nhiu ni tng Lao mng bng MAC cú phỡ i nhiu hch, gan to, lỏch to Ni soi d dy, ni soi i trng thy tn thng lao l cỏc vt loột ln, hỡnh oval, hỡnh nún b ni rừ Sinh thit phỏt hin lao hi trng, lao manh trng, lao i trng Sinh thit mự mng bng hoc sinh thit qua ni soi bng thy nang lao Ch nh ni soi mng bng: xỏc nh chn oỏn lao mng bng Chn oỏn phõn bit lao mng bng vi cỏc bnh lý khỏc - Trng hp lao mng bng ó c iu tr lao trờn thỏng dch mng bng cũn tng tit nhiu - Trn dch mng bng dch tit, dch cú mu hng 15 - Trn dch mng bng dch tit cú giỏ tr ADA bỡnh thng - Trn dch mng bng dng trp Cỏc th thut c xem thng qui nh ni soi d dy v ni soi i trng phi c thc hin trc tin hnh ni soi bng IV Chn oỏn lao mng bng: Chn oỏn xỏc nh: Khi tỡm c vi trựng lao dch mng bng hay sinh thit c cỏc tn thng trờn mng bng hay ng tiờu húa cú kt qu mụ bnh hc viờm lao Cú kh nng lao mng bng: X quang phi cú tn thng lao hoc cú bng chng lao c quan khỏc kt hp vi trn dch mng bng dch tit, t bo lympho chim a s Cú th lao mng bng: Trn dch mng bng l dch tit, t bo lympho chim a s, cú giỏ tr ADA > 35 U/L V Chn oỏn phõn bit: Th cp tớnh: Viờm mng bng cp tớnh vi trựng sinh m, viờm mng bng t phỏt nhim trựng dch bỏng Th mn tớnh: - Ung th nguyờn phỏt hay xõm ln di cn bng - Cỏc dớnh ca hch u lymphosarcom - Trn dch mng bng trờn bnh lý t VI iu tr v theo dừi: X lý cp cu bỏng bng nhiu chốn ộp gõy khú th, bnh nhõn cn c chc thỏo dch gii ỏp iu tr thuc khỏng lao theo Chng Trỡnh Chng Lao Quc gia Phỏc II : 2SRHZE/1RHEZ/5R3H3E3 Sau thi gian iu tr tn cụng nu tỡnh trng lõm sng ci thin chm, bnh nhõn cũn au bng nhiu hay õm , dch c trng gim ớt, ú thi gian tn cụng s kộo di thờm t 1-2 thỏng, sau ú chuyn giai on cng c Khụng dựng corticosteroids LMB vỡ cú nguy c gõy thng rut, to ng dũ gia cỏc quai rut, ng dũ thnh bng iu tr triu chng: gim kớch thớch niờm mc rut, chng tỏo bún, tit ch n ung, giu cht m, gim m bộo, nhiu vitamine, thc n mm d tiờu, chng tiờu chy Theo dừi v phỏt hin cỏc trng hp bỏn tc hoc tc rut, thng rut, lng rut kp thi can thip ngoi khoa 16 LAO TIT NIU I I CNG: Lao tit niu l th lao thng gp cỏc bnh lao ngoi phi, din tin õm thm v li nhiu di chng II TRIU CHNG LM SNG: Ngoi cỏc triu chng nhim lao chung nh st v cỏc triu chng ton thõn ớt gp, cũn cú cỏc triu chng nh: tiu khú (34%), tiu mỏu i th (27%), au hụng v lng (10%) v tiu m (5%) Lao thn: 70% cú biu hin triu chng v 30% khụng cú triu chng Giai on bt u: khụng cú triu chng v thnh thong phỏt hin tỡnh c qua xột nghim nc tiu nhng triu chng nhim lao chung nh st st cõn, m hụi v ờm, tng i ớt xy Cỏc du hiu thn thng rt lu m: bnh nhõn cú th thy m vựng tht lng nhng khụng cú gỡ c hiu Giai on tin trin: biu hin triu chng rm r nh ri lon i tiu (lc nhc nhiu ln), tiu m, tiu mỏu, au lng hoc au bng hoc xut hin cn au qun thn Trong trng hp thn m cú th s thy thn to Trong mt s trng hp lao thn gõy viờm thn mụ k lan ta, lm tng huyt ỏp Lao bng quang: Bnh nhõn ỏi but, ỏi gic, ỏi nhiu ln, nh trng hp viờm bng quang, nhng iu tr bng thuc khỏng sinh thụng thng, bnh khụng thuyờn gim Du hiu bng quang cú th l du hiu nht m bnh nhõn cm nhn c bnh mi phỏt Biu hin au vựng h v, tiu ờm, ri lon i tiu Tiu m v tiu mỏu cng cú th cú phỏt hin qua xột nghim nc tiu, thy cú nhiu bch cu v hng cu III CN LM SNG: Xột nghim nc tiu: Nc tiu nờn ly mu vo bui sỏng, ngy liờn tip (93% cú cn lng nc tiu bt thng): Soi trc tip, cy tỡm vi khun lao Cy nc tiu cú th cho õm tớnh gi nu trc ú bnh nhõn ó c s dng khỏng sinh trỏnh trng hp ny, phi ngng khỏng sinh ớt nht 48 gi trc quyt nh cy nc tiu PCR lao Cú th xột nghim genotype MTBDRplus (Hain lifescienc, Hain test) hay gene expert MTB/Rif nc tiu trng hp lao tit niu tỏi phỏt, tht bi iu tr hay chn oỏn lao tit niu cha r rng 17 Chp X-quang h niu cú cn quang (UIV): Chp UIV c la chn giỳp chn oỏn phỏt hin hn 90% trng hp lao thn Chp UIV cú th phỏt hin chớt hp, dón, di lch cỏc ng mch thn hay tỡnh trng phỏ hy i b thn, bin dng thn, chớt hp niu qun Cú th nhỡn thy hỡnh nh : Cỏc i thn nh b gm nhm viờm loột gõy nờn Hỡnh nh hp i thn ln Cú th thy i thn b ct ct B thn b hp Niu qun b gm nhm, cú ch to ch Bng quang teo nh, hỡnh trũn Trng hp nng thy hỡnh nh thn cõm mt thn Vụi húa nhu mụ thn Chp CT scan bng: Phỏt hin tn thng hoi t tng phn hay ton b thn, x húa thn, nhng nt vụi húa nhu mụ thn Ni soi bng quang niu qun: c ch nh nhng trng hp khú X quang phi, IDR, VS, tỡm vi khun lao m: Thc hin thng qui chn oỏn lao niu sinh dc IV CHN ON: Chn oỏn xỏc nh: Biu hin lõm sng ca tỡnh trng nhim lao v cỏc triu chng khu trỳ ti ng tit niu sinh dc Cỏc xột nghim tỡm c vi trựng lao nc tiu (soi trc tip, PCR lao, nuụi cy) Chp ng niu tnh mch cú cn quang (UIV) cú hỡnh nh nghi ng lao Cú th cú tn thng lao c quan khỏc (thng l lao phi) Chn oỏn phõn bit: Viờm m ng tit niu V IU TR: iu tr ni khoa: iu tr lao sinh dc tit niu ch yu l iu tr ni khoa Thng s dng phỏc : 3RHZE/5R3H3E3 (Khụng dựng Streptomycine vỡ cú nguy c cao gõy suy thn 18 Cú th dựng thờm corticoid trng hp lao bng quang cú triu chng rm r, hoc lao niu qun trỏnh phự n v chớt hp thng dựng prednisolone, liu lng 20mg dựng - ln mt ngy 4-6 tun Dựng khỏng sinh phi hp nu cú nhim trựng ng niu Ch nh ngoi khoa: - Ct b thn thn b h hi nng hay mt chc nng - Bnh tin trin gõy cao huyt ỏp - Tiu mỏu tớnh - Tỏi to hay t stent nong nhng ch chớt hp niu qun nhm phc hi chc nng thn Theo dừi: Cn theo dừi chc nng thn (creatinine, BUN, lung nc tiu) nh k mi tun phỏt hin cỏc bin chng gõy suy thn nh tc hp niu qun Bnh nhõn s c t stent hay phu thut tỏi to bng quang niu qun LAO SINH DC I I CNG: Lao sinh dc l bnh lý xy rt khú phỏt hin cú t l khong 3% s cỏc bnh lao ngoi phi II TRIU CHNG LM SNG: a s trng hp nhim vi trựng lao lan trn t thn vo ng sinh dc Lao sinh dc nam: 50% trng hp lao sinh dc nam cng cú biu hin lao thn Tn thng lao xy nhiu nht mo tinh v tuyn tin lit Lao sinh dc nam thng khụng cú cỏc triu chng ton thõn Trong trng hp lao tin lit tuyn vi trựng lao cú th lõy truyn qua tinh dch Nhõn cng mo tinh hon, khụng au v ch mụ ca tinh hon bỡnh thng Trn dch mng tinh hon Khỏm tin lit tuyn qua trc trng v cú th thy c nhõn cng mt thựy bờn, cú th s thy tỳi tinh b x cng Lao sinh dc n: Ngoi triu chng nhim lao chung (26%), cỏc triu chng khỏc bao gm: vụ sinh (44%), au khung chu (25%), mt kinh (18%), xut tit õm o (4%) III CHN ON: Lao sinh dc nam: Chn oỏn ch yu da vo sinh thit v cy cỏc sang thng ly t cỏc mng g Lao sinh dc nam c chia lm nhúm: 19 Cú bt thng trờn phim X-quang h niu hng n lao nhng khụng phỏt hin bt thng qua thm khỏm trc trng hay bỡu (40%) Cú bt thng trờn phim X-quang h niu hng n lao kt hp vi sang thng cỏc c quan sinh dc (50%) X-quang h niu bỡnh thng nhng cú sang thng cỏc c quan sinh dc(10%) Xột nghim tinh dch cú biu hin vụ sinh Chc dũ dch tinh hon Lao sinh dc n: No, sinh thit ni mc t cung hay sinh thit tai vũi t cung lm xột nghim mụ bnh hc Chp hỡnh t cung vũi trng, ni soi bng, pht dch õm o tỡm vi trựng lao Chp X-quang bng cú th phỏt hin vụi húa hch lympho vựng chu hay vựng bng Siờu õm cú th phỏt hin cỏc mng (mass) phn ph bờn vi s hin din vi nt vụi nh gi ý nhiu n tn thng lao CT Scan cng cú th giỳp phỏt hin sang thng lao sinh dc M bng sỏt hoc ni soi bng ụi cng cn thit xỏc nh chn oỏn IV IU TR: Dựng thuc khỏng lao theo chng trỡnh chng lao quc gia Phỏc II : 2SRHZE/1RHEZ/5R3H3E3 LAO HCH I I CNG: Lao hch l bnh thng xy cú t l 20% s cỏc th lao ngoi phi, ng hng th hai sau lao mng phi II TRIU CHNG : Lõm sng: a Lao hch ngoi biờn: Hn 90% lao hch nụng c tỡm thy vựng u v c Th t tn sut thng gp l nhúm hch vựng c; hch thng ũn; hch di hm; hch nỏch; hch bn v nhng ni khỏc Tin trin hch lao nụng c chia thnh giai on: - Giai on 1: Hch lao phỡ i, chc, di ng, ri rc, biu hin s tng sn phn ng khụng c hiu - Giai on 2: Hch chc, ln hn v dớnh vo mụ xung quanh viờm quanh hch - Giai on 3: Hoi t bó u trung tõm hch lao - Giai on 4: V v xỡ m hch da 20 Giai on 5: To thnh ng dũ da cú b mng v tớm tỏi Phn ln cỏc trng hp s thy hch lao giai on v Tuy nhiờn cú nhng trng hp hch ln chc n hi v khụng lm m, thng cú nhiu hch Di 20% lao hch cú triu chng nh st cõn, st, bing n, mt mi, khú chu v au b Lao hch sõu: Bao gm lao hch trung tht hay lao hch bng thng gp bnh nhõn nhim HIV Lao hch trung tht: + Thng l hch quanh ph qun hoc cnh khớ qun + tr em phỡ i hch trung tht thng chốn ộp ph qun gõy triu chng hụ hp + ụi khi hch to c chốn vo thc qun gõy khú nut v cm giỏc au nng sau xng c + Hch cú th gõy tc ng ngc lm trn dch mng phi dng trp Lao hch bng + Nhng triu chng thng gp: au bng mn tớnh, st nh hch b viờm lao vựng sau phỳc mc kớch thớch gõy au; vng da hch chốn ộp gõy tc nghn ng mt + Hch vựng bng trờn cú th lm tc ng ngc gõy trn dch mng bng dng trp hay tiu dng trp Cn lõm sng: Phn ng lao t da dng tớnh (IDR) hn 90% trng hp lao hch, Xột nghim tỡm AFB hay cy tỡm vi khun lao m hch Khi nghi ng lao hch khỏng thuc nờn lm thờm khỏng sinh Cú th xột nghim genotype MTBDRplus (Hain lifescienc, Hain test) hay gene expert MTB/Rif hch trng hp lao hch tỏi phỏt, tht bi iu tr hay chn oỏn lao hch cha rừ rng FNA hch (Fine Needle Aspiration) l chc dũ hch bng kim nh lm t bo hc v vi trựng hc Sinh thit hch: Lm gii phu bnh phỏt hin tn thng cú nang lao hoc cy mu mụ tỡm vi khun lao X-quang lng ngc cú th cú tn thng lao ang hot ng ( ngi ln 30%), ụi phỏt hin hỡnh nh hch trung tht nht l bnh nhõn nhim HIV Siờu õm vựng c phỏt hin hch c nm sõu, phõn bit hch ung th di cn Siờu õm bng cú th phỏt hin hch bng, chn oỏn phõn bit vi lymphoma Chp phim CT Scan ngc hay bng phỏt hin hch trung tht hay hch bng Ni soi trung tht hay ni soi bng sinh thit hch trng hp hch sõu khú chn oỏn 21 III CHN ON XC NH: - AFB(+) qua soi trc tip hoc cy vi khun lao dng tớnh m hch, hoc mụ hch - Sinh thit hch lm gii phu bnh cú nang lao kốm m bó u Cể TH: FNA hch phự hp lao IV IU TR: Hin lao hch c iu tr theo phỏc ca Chng trỡnh chng lao quc gia Phỏc I : 2S(E)RHZ/6HE(4RH) iu tr i vi bnh nhõn lao hch mi : Phỏc II : 2SRHZE/1RHEZ/5R3H3E3 iu tr i vi bnh nhõn lao hch tỏi phỏt Thi gian tn cụng cú th kộo di thờm 1- thỏng i vi hai phỏc trờn nu ỏp ng lõm sng khụng ci thin hay ci thin chm liu thuc lao thng dựng theo qui nh CTCL Quc gia: Can thip ngoi khoa hch phỡ i quỏ mc, hch ó húa m, , bnh nhõn cn c phu thut ly trn hch hay rch dn lu thoỏt m v thay bng mi ngy cho n vt m lnh Khi hch lao hay cỏc mụ quanh hch cú du hiu bi nhim trựng, bnh nhõn cn c dựng thờm khỏng sinh V Theo dừi iu tr: Thi gian iu tr lao hch l hay thỏng (tựy phỏc d), bnh nhõn cn c theo dừi v tỡnh trng dung np thuc lao v cỏc tỏc dng ph ca thuc lao nhng tun u iu tr Bnh nhõn c tỏi khỏm hng thỏng xem xột tỡnh trng hch, nu hch to lờn hay ỏp xe húa m (sau 2-3 thỏng iu tr), ú bnh nhõn s c can thip ngoi khoa, phu thut no hch hay dn lu m Nờn thc hin xột nghim gii phu bnh hay tỡm AFB v cy lm khỏng sinh xem xột li chn oỏn Lu ý: Phn ng ngc (paradoxical creaction) (23-30% bnh nhõn lao hch HIV õm tớnh) xy quỏ trỡnh iu tr lao hch thng xut hin thỏng u v ụi nhng thỏng cui hay ó chm dt iu tr, hch to v nhuyn húa v dũ m, nguyờn nhõn phn ng dch ca c th vi vi trựng lao ó cht, nhng sinh thit hay xột nghim vi trựng hc khụng tim thy bng chng v lao iu ny giỏp chn oỏn phõn bit lao hch tỏi phỏt hay tht bi iu tr i vi bnh nhõn lao hch nhim HIV khụng cú iu tr ARV phn ng ngc xy cú t l 7% so vi 36% ngi cú iu tr ARV Khụng dựng corticoide iu tr phn ng ngc, cú th phu thut ct b hch hay dn lu hch Sau thỏng iu tr lao, hch khụng phỏt trin hay nh i hoc khụng s thy, lõm sng ci thin, ú vic iu tr c xem nh hon thnh Tht bi iu tr da vo thi gian xut hin kộo di hay tr li cỏc du hiu lõm sng v cn lõm sng xóy thi gian iu tr ó c ớt nht thỏng 22 Tỏi phỏt da vo thi gian s xut hin tr li cỏc du hiu lõm sng v cn lõm sng xóy sau hon thnh iu tr Cn chỳ ý nờn lm xột nghim khỏng sinh ỏnh giỏ nhy cm thuc ca vi khun, xỏc nh lao khỏng a thuc Cụng thc mi iu tr cỏc trng hp ny da vo nhy cm thuc ca vi khun 23 [...]... đến tổn thương lao • CT Scan cũng có thể giúp phát hiện sang thương lao sinh dục • Mổ bụng thám sát hoặc nội soi ổ bụng đôi khi cũng cần thiết để xác định chẩn đoán IV ĐIỀU TRỊ: Dùng thuốc kháng lao theo chương trình chống lao quốc gia Phác đồ II : 2SRHZE/1RHEZ/5R3H3E3 LAO HẠCH I ĐẠI CƯƠNG: Lao hạch là bệnh thường xảy ra có tỷ lệ 20% trong số các thể lao ngoài phổi, đứng hàng thứ hai sau lao màng phổi... quang niệu quản LAO SINH DỤC I ĐẠI CƯƠNG: Lao sinh dục là bệnh lý xảy ra rất khó phát hiện có tỷ lệ khoảng 3% trong số các bệnh lao ngoài phổi II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: Đa số trường hợp nhiễm vi trùng lao do lan tràn từ thận vào đường sinh dục 1 Lao sinh dục nam: • 50% trường hợp lao sinh dục nam cũng có biểu hiện lao thận Tổn thương lao xảy ra nhiều nhất ở mào tinh và tuyến tiền liệt Lao sinh dục nam... tràng thấy tổn thương lao là các vết loét lớn, hình oval, hình nón bờ nổi rõ Sinh thiết phát hiện lao hồi tràng, lao manh tràng, lao đại tràng • Sinh thiết mù màng bụng hoặc sinh thiết qua nội soi ổ bụng thấy nang lao Chỉ định nội soi màng bụng: • Để xác định chẩn đoán lao màng bụng • Chẩn đoán phân biệt lao màng bụng với các bệnh lý khác - Trường hợp lao màng bụng đã được điều trị lao trên 2 tháng... can thiệp ngoại khoa 16 LAO TIẾT NIỆU I ĐẠI CƯƠNG: Lao tiết niệu là thể lao thường gặp trong các bệnh lao ngoài phổi, diễn tiến âm thầm và để lại nhiều di chứng II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: Ngoài các triệu chứng nhiễm lao chung như sốt và các triệu chứng toàn thân ít gặp, còn có các triệu chứng như: tiểu khó (34%), tiểu máu đại thể (27%), đau hông và lưng (10%) và tiểu mủ (5%) 1 Lao thận: 70% có biểu hiện... soi ổ bụng IV Chẩn đoán lao màng bụng: 1 Chẩn đoán xác định: Khi tìm đựợc vi trùng lao trong dịch màng bụng hay sinh thiết được các tổn thương trên màng bụng hay đường tiêu hóa có kết quả mô bệnh học viêm lao 2 Có khả năng lao màng bụng: X quang phổi có tổn thương lao hoặc có bằng chứng lao cơ quan khác kết hợp với tràn dịch màng bụng dịch tiết, tế bào lympho chiếm đa số 3 Có thể lao màng bụng: Tràn dịch... trong trường hợp lao khớp tái phát, thất bại điều trị hay chẩn đoán lao khớp chưa rỏ ràng IV- Chẩn đoán: 1 Chẩn đoán xác định: • AFB(+) hoặc cấy vi khuẩn lao dương tính trong mủ, dịch khớp • PCR /lao của mủ, dịch khớp cho kết quả dương tính • Sinh thiết mô khớp cho thấy hình ảnh nang lao 2- Chẩn đoán có khả năng lao khớp: • Lâm sàng: Hình ảnh lỗ dò, áp xe lạnh • Các dấu hiệu tổn thương trên X quang,... tổn thương lao phổi kết hợp hay kèm theo tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim 1/3 trường hợp có tổn thương lao phổi • Chụp CT Scan và MRI ổ bụng cho thấy mức độ và vị trí tràn dịch, các vách ngăn dầy dính, co kéo các tạng trong ổ bụng và các quai ruột, dầy các thành ruột và màng bụng, các hạch trong ổ bụng Lao màng bụng do vi khuẩn lao MT có nhiều hạch mạc treo to và tổn thương nhiều nội tạng Lao. .. của vi khuẩn lao để xác định lao kháng đa thuốc Lao cột sống thất bại hay tái phát được chuyển sang công thức điều trị mới dựa vào độ nhạy cảm thuốc của vi khuẩn lao và được can thiệp ngoại khoa đúng theo chỉ định LAO KHỚP NÓI CHUNG I Đại cương: lao khớp là tình trạng viêm khớp mạn tính do vi trùng lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên ở bao hoạt mạc rồi từ đó xâm nhập vào các phần xương cạnh khớp... xương Khớp gối có thể bị gập, vẹo trong, vẹo ngoài • Teo cơ nhanh chóng • Nổi hạch vùng tương ứng với khớp bị lao, hạch từng chùm dính nhau không đau có thể vỡ mủ ra da 2 Cận lâm sàng: a X quang khớp: Diễn tiến trên X quang của lao khớp gồm 4 giai đoạn: • Giai đoạn 1: - loãng xương vùng - Khe khớp bình thường hay rộng ra - Dầy phần mềm • Giai đoạn 2: - Loãng xương nặng - Khe khớp hẹp có vùng hủy xương... đã điều trị lao đủ thời gian c Vật lý trị liệu: 13 Tập luyện vận động khớp, chỉ bắt đầu khi khớp bớt sưng Tập càng nhiều càng tốt, nếu tập làm cho đau thêm thì phải ngưng Sự tập luyện sẽ giúp cho người bệnh sử dụng chức năng còn lại của khớp một cách tối ưu LAO MÀNG BỤNG I Đại cương: Lao màng bụng (LMB) ( Tuberculous peritonitis) chiếm 10% số bệnh lao ngoài phổi, thường nằm trong bệnh cảnh lao hệ tiêu ... ngi ln: Lao xng chim 2/3 tng s, Lao khp chim 1/3 tng s Trong cỏc loi lao xng thỡ lao ct sng chim ch yu gp 25 ln lao xng c, lao xng sn Trong ú lao cỏc thõn xng khỏc him gp Cỏc loi lao xng khp... nhiu hch Di 20% lao hch cú triu chng nh st cõn, st, bing n, mt mi, khú chu v au b Lao hch sõu: Bao gm lao hch trung tht hay lao hch bng thng gp bnh nhõn nhim HIV Lao hch trung tht: + Thng... lao xỏc nh lao khỏng a thuc Lao ct sng tht bi hay tỏi phỏt c chuyn sang cụng thc iu tr mi da vo nhy cm thuc ca vi khun lao v c can thip ngoi khoa ỳng theo ch nh LAO KHP NểI CHUNG I i cng: lao