L.A. Care Health Plan là một chương trình sức khoẻ có hợp đồng với cả hai chương trình Medicarevà MediCal để cung cấp quyền lợi của cả hai chương trình cho người ghi danh. Ngoài các quyền lợicủa Chương trình Medicare và MediCal ra, chương trình L.A. Care Health Plan còn cống hiến cácquyền lợi về nha khoa cho các hội viên của Cal MediConnect Plan. LIBERTY Dental Plan (Chươngtrình bảo hiểm nha khoa LIBERTY) đang cung cấp các quyền lợi nha khoa của quý vị dưới một thỏathuận với chương trình L.A. Care Health Plan. Cẩm nang về Quyền lợi Nha khoa này là để bổ sungcho cuốn Cẩm nang Hội viên L.A. Care Cal MediConnect Plan của quý vị. Tập sách này sẽ giúp quývị các thông tin quý vị nên biết về Chương trình Nha khoa của quý vị. Tài liệu này cũng giải thíchcách thức hoạt động và các quyền lợi nha khoa của chương trình L.A. Care Cal MediConnect Plan.Tập sách này bao gồm một danh sách các dịch vụ nha khoa được đài thọ, các giới hạn của chươngtrình, và các dịch vụ không được đài thọ. Quý vị cũng nên xem cuốn Cẩm nang Hội viên L.A. CareCal MediConnect Plan của quý vị để biết thêm thông tin về các quyền lợi và đài thọ của quý vị, kể cảcác quyền lợi nha khoa bổ sung. Để giúp quý vị điều phối các quyền lợi, tập sách này bao gồm mộtdanh sách các dịch vụ được cống hiến bởi Tiểu bang California cho các hội viên DentiCal và PHP
L.A Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2017 Cẩm nang Quyền lợi Nha khoa H8258_15105_2017 Dental Benefits Guide VI_Approved Chương trình LIBERTY Dental Plan of California, Inc L.A Care Health Plan chương trình sức khoẻ có hợp đồng với hai chương trình Medicare Medi-Cal để cung cấp quyền lợi hai chương trình cho người ghi danh Ngoài quyền lợi Chương trình Medicare Medi-Cal ra, chương trình L.A Care Health Plan cống hiến quyền lợi nha khoa cho hội viên Cal MediConnect Plan LIBERTY Dental Plan (Chương trình bảo hiểm nha khoa LIBERTY) cung cấp quyền lợi nha khoa quý vị thỏa thuận với chương trình L.A Care Health Plan Cẩm nang Quyền lợi Nha khoa để bổ sung cho Cẩm nang Hội viên L.A Care Cal MediConnect Plan quý vị Tập sách giúp quý vị thông tin quý vị nên biết Chương trình Nha khoa quý vị Tài liệu giải thích cách thức hoạt động quyền lợi nha khoa chương trình L.A Care Cal MediConnect Plan Tập sách bao gồm danh sách dịch vụ nha khoa đài thọ, giới hạn chương trình, dịch vụ không đài thọ Quý vị nên xem Cẩm nang Hội viên L.A Care Cal MediConnect Plan quý vị để biết thêm thông tin quyền lợi đài thọ quý vị, kể quyền lợi nha khoa bổ sung Để giúp quý vị điều phối quyền lợi, tập sách bao gồm danh sách dịch vụ cống hiến Tiểu bang California cho hội viên Denti-Cal PHP L.A Care Health Plan chương trình bảo hiểm sức khỏe có hợp đồng với Medicare Medi-Cal để cung cấp quyền lợi hai chương trình cho người ghi danh Quý vị lấy miễn phí thông tin hình thức khác, in chữ khổ lớn, chữ Braille, và/hoặc băng thu âm Xin gọi số 1-888-522-1298 (TTY: 711), 24 ngày, ngày tuần, kể ngày lễ Cuộc gọi miễn phí L.A Care Health Plan tuân thủ đạo luật dân quyền Liên Bang không kỳ thị chủng tộc, màu da, nguyên quán, tuổi tác, tình trạng khuyết tật, hay giới tính English: You can get this information for free in other languages Call 1-888-522-1298 (TTY: 711), 24 hours a day, days a week, including holidays The call is free Spanish: Puede recibir esta información en forma gratuita en otros idiomas Llame al 1-888-522-1298 (TTY: 711), las 24 horas del día, los días de la semana, incluso los días festivos La llamada es gratuita Chinese: 您可免費取得本資訊的其他語言版本。請致電 1-888-522-1298 （TTY: 711），服務時間為每週 天，每天 24 小時（包含假日）。上述電 話均為免費。 i Vietnamese: Thông tin cung cấp miễn phí nhiều ngôn ngữ khác Xin gọi số 1-888-522-1298 (TTY: 711), 24 ngày, ngày tuần, kể ngày lễ Cuộc gọi miễn phí Tagalog: Maaari mong makuha nang libre ang impormasyong ito sa iba pang wika Tumawag sa 1-888-522-1298 (TTY: 711), 24 na oras sa isang araw, araw sa isang linggo, kasama ang mga araw na walang pasok Libre ang tawag Korean: 본 정보는 다른 언어로도 무료 제공됩니다 1-888-522-1298 (TTY: 711)번으로 전화하십시오 공휴일을 포함해 주 7일, 하루 24시간 동안 통화가 가능합니다 이 전화는 무료입니다 Armenian: Դուք կարող եք այս տեղեկությունն անվճար ստանալ այլ լեզուներով: Զանգահարեք 1-888-522-1298 համարով (TTY: 711) համարով, օրը 24 ժամ, շաբաթը օր, ներառյալ տոնական օրերը: Հեռախոսազանգն անվճար է: Farsi: با شماره.شما می توانید این اطالعات را به طور رایگان به زبانهای دیگر دریافت کنید شامل، روز هفته7 ساعت شبانروز و24 در،(TTY: 711) 1-888-522-1298 این تماس رایگان می باشد.تعطیالت رسمی تماس بگیرید Russian: Вы можете получить данную информацию на других языках бесплатно Позвоните по номеру 1-888-522-1298 (TTY: 711), 24 часа в сутки, дней в неделю, включая праздничные дни Звонок бесплатный Japanese: この情報は無料で日本語でもお受け取りいただけ ます。無料通話番号1-888-522-1298 (TTY: 711) までお電話くだ さい。毎日 (祝日を含む) 24時間受け付けております。 ii Arabic: ً ُیرجى االتصال بالرقم.مجانا بلغات أخرى یمكنك الحصول على هذه المعلومات بما في ذلك، أیام األسبوع7 ساعة و24 على مدار،(TTY: 711) 1-888-522-1298 هذه المكالمة مجانیة.أیام العطالت Panjabi: ਤੁਸੀਂ ਹੋਰ ਭਾਸਾਵਾਂ ਵਵਚ ੱ ਮੁਫ਼ਤ ਵਵਚ ੱ ਇਹ ਜਾਣਕਾਰੀ ਪ੍ਾਪਤ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹੋ ਹੈ। ਛੁੱ ਟੀਆਂ ਸਮੇਤ, ਹਫਤੇ ਦੇ ਵਦਨ, ਵਦਨ ਦੇ 24 ਘਟੇ ੰ 1-888-522-1298 (TTY: 711) ‘ਤੇ ਕਾਲ ਕਰੋ। ਇਹ ਕਾਲ ਮੁਫ਼ਤ ਹੈ। Khmer: អ្នកអាចទទួលពតមានននះ ័ ៌ ជាភាសាន្សេងៗនទៀត នោយឥតគតថ្លៃ ន�យ។ ិ ើ នៅនលខ 1-888-522-1298 (TTY: 711) បាន 24 នមាងមយថ្ងៃ ោ ួ ថ្ងៃមយអាទត្យ ួ ិ រមទាងថ្ងៃ ួ ំ បុណ្យ្ង។ ការនៅននះគឥតនចញថ្លៃ ន�យ។ ឺ ើ Hmong: Koj tuaj yeem tau txais cov ntaub ntawv ua lwm hom lus tau dawb Hu rau 1-888-522-1298 (TTY: 711), 24 teev hauv ib hnub, hnub hauv ib asthiv, suav nrog cov hnub so tib si Tus xovtooj no hu dawb xwb Hindi: आप इस जानकारी को अन्य भाषाओं में मफ़्त प्ाप्त कर सक्ते हैं। ु छुट्टि्यों समे्त ट्िन के 24 घंटे, सप्ताह के ट्िन, कभी भी 1-888-522-1298 (TTY: 711) पर कॉल करें । ्यह कॉल मफ़्त है। ु ้่ Thai: คณสามารถไดรบขอมลนในภาษาอนโดยไมคดคาใชจาย ุ ้ ั ้ ู ี้ ื่ ่ ิ ่ โทร ั่ 1-888-522-1298 (TTY: 711) ตลอด 24 ชวโมง วนตอสปดาหรวมทง ั ่ ั ์ ั้ วนหยด ั ุ โทรฟรี ່ື ່ີ ່ໍ Lao: ທານຈະໄດຮບຂມນນເປນພາສາອນໆໂດຍບເສຍຄາ ໂທມາທ ່ ້ ັ ໍ້ ູ ີ ້ ັ ່ ່ົ ່ໍ ັ 1-888-522-1298 (TTY: 711), 24 ຊວໂມງຕວນ, ວນຕອາທດ, ິ ັ ່ໍ ່ໍ ລວມທງວນພກຕາງໆ ໂທໂດຍບເສຍຄາ ່ ່ ັ ັ ັ iii Nha sĩ gia đình ai? Nha sĩ gia đình giúp quý vị chăm sóc cho quý vị, kể giới thiệu tới nha sĩ chuyên khoa cần Quý vị không cần chấp thuận trước để nhận dịch vụ nha khoa từ Nha sĩ gia đình quý vị Nha sĩ gia đình quý vị xác định hầu hết việc đài thọ bảo hiểm Sự xác định đài thọ bảo hiểm có qua việc khám răng, đài thọ LIBERTY Dental Plan với số giới hạn Nha sĩ gia đình quý vị chịu trách nhiệm cho quý vị biết kết việc khám quý vị, tư vấn quý vị quyền lợi quý vị phí tổn Nhớ cho nha sĩ quý vị biết quý vị hội viên chương trình L.A Care Cal MediConnect Plan lúc gọi lấy hẹn Cách chọn Nha sĩ gia đình quý vị sao? Quý vị phải chọn Nha sĩ gia đình từ LIBERTY Dental Plan cho dịch vụ nha khoa đài thọ chương Trình L.A Care Cal MediConnect Plan Nếu quý vị không chọn nha sĩ lúc ghi danh, hay trước ngày đài thọ quý vị, nha sĩ định cho quý vị Quý vị định tới nha sĩ mạng lưới LIBERTY Dental Plan liệt kê Niên giám nha/bác sĩ Quý vị chọn giữ lại nha sĩ mà quý vị khám nha sĩ có tham gia LIBERTY Dental Plan Quý vị chọn Nha sĩ gia đình Nếu quý vị nha sĩ không thuộc mạng lưới, quý vị nên yêu cầu định nha sĩ mạng lưới Khi tìm Nha sĩ gia đình, viết thông tin họ lên mẫu đơn ghi danh quý vị, gọi cho Dịch vụ Hội viên LIBERTY Dental Plan trước ngày đài thọ quý vị Trong số trường hợp, chấp thuận Chương Trình L.A Care Cal MediConnect Plan, quý vị có dịch vụ từ nha/bác sĩ không mạng lưới Quý vị cần gặp Nha sĩ gia đình định quý vị từ LIBERTY Dental Plan cho dịch vụ nha khoa đài thọ chương Trình L.A Care Cal MediConnect Plan Để giúp đỡ việc tìm Nha sĩ gia đình, liên lạc với ban Dịch vụ Hội viên LIBERTY Dental Plan số 1-888-700-5243 từ sáng tới tối (PT), thứ hai tới thứ sáu Người dùng TTY vui lòng gọi số 711 Đổi Nha sĩ gia đình quý vị Quý vị đổi Nha sĩ gia đình quý vị vào lúc Nếu muốn đổi Nha sĩ gia đình, quý vị gọi ban Dịch vụ Hội viên LIBERTY Dental Plan Nếu gọi trước ngày thứ 20 tháng, thay đổi quý vị có hiệu lực vào ngày tháng sau Ban Dịch vụ Hội viên LIBERTY Dental Plan đổi hồ sơ quý vị để hiển thị tên Nha sĩ gia đình quý vị, cho quý vị biết thay đổi diễn Để giúp đỡ việc tìm Nha sĩ gia đình, liên lạc với ban Dịch vụ Hội viên LIBERTY Dental Plan số 1-888-700-5243 từ sáng tới tối (PT), thứ hai tới thứ sáu Người dùng TTY vui lòng gọi số 711 iv Quý vị nên làm có hóa đơn từ bác sĩ không thuộc mạng lưới mà quý vị nghĩ trả LIBERTY Dental Plan? Nếu có hóa đơn từ bác sĩ mạng lưới cho việc chăm sóc nha khoa, quý vị không nên trả hóa đơn Gởi hóa đơn với thông tin loại dịch vụ mà quý vị làm trước tới cho LIBERTY Dental Plan để xúc tiến Chúng cho biết quý vị có phải trả phần hóa đơn hay không Nếu không đồng ý phải trả cho dịch vụ quý vị, xin tham khảo Cẩm nang Hội viên quý vị để biết thêm thông tin việc xin yêu cầu khiếu nại hay điền đơn khiếu nại Khu vực phục vụ LIBERTY Dental Plan? LIBERTY Dental Plan phục vụ Quận Los Angeles Việc phê chuẩn trước cho quyền lợi có cần thiết không? Nếu quý vị yêu cầu việc chăm sóc từ nha sĩ chuyên khoa, LIBERTY Dental Plan cần phê chuẩn trước từ nha sĩ quý vị LIBERTY Dental Plan đáp ứng yêu cầu vòng năm ngày hành chánh sau nhận đơn, trường hợp khẩn cấp Nếu nha sĩ quý vị thấy có đe dọa khẩn cấp hay nghiêm trọng tới sức khỏe quý vị, hay thời gian bình thường thủ tục định gây nguy hại tới mạng sống hay sức khỏe quý vị, yêu cầu cho giới thiệu không nên kéo dài 72 tiếng đồng hồ Quyết định thông báo cho Nha sĩ gia đình quý vị vòng 24 đồng hồ Trong số trường hợp, định thông báo cho hội viên vòng 30 ngày, sau nhận thông tin Nếu dịch vụ quý vị phê chuẩn, quý vị hoàn tiền lại vòng 30 ngày sau nhận thông tin Tất quyền lợi nha khoa đài thọ với điều kiện dịch vụ cung cấp Nha sĩ gia đình hay nha sĩ chuyên môn có hợp đồng LIBERTY Dental Plan Quý vị phải khám với nha sĩ LIBERTY Dental Plan, ngoại trừ tình khẩn cấp Thời điểm quý vị nhận chăm sóc mạng lưới cho trường hợp cấp cứu liệt kê mục Chăm sóc nha khoa cấp cứu tập sách Chăm sóc nha khoa cấp cứu Tất nha sĩ gia đình LIBERTY Dental Plan cung cấp dịch vụ nha khoa cấp cứu 24 ngày, ngày tuần Nếu quý vị yêu cầu chăm sóc nha khoa cấp cứu, liên lạc với Nha sĩ gia đình quý vị để lấy hẹn Nếu quý vị liên lạc với Nha sĩ gia đình quý vị cho dịch vụ nha khoa cấp cứu xảy sau hành chánh hay vào cuối tuần, xin vui lòng liên lạc với ban Dịch vụ Hội viên LIBERTY Dental Plan 1-888-700-5243, 24 ngày, ngày tuần Người dùng TTY vui lòng gọi số 711 Dịch vụ nha khoa khẩn cấp khu vực Nếu có trường hợp khẩn cấp khu vực, nước Mỹ, liên lạc với nha sĩ có giấy phép để chăm sóc Chương trình LIBERTY Dental Plan hoàn tiền lại cho quý vị cho chi phí nha khoa khẩn cấp đủ chuẩn lên tới $75 v Chương trình cung cấp đài thọ cho dịch vụ nha khoa khẩn cấp khu vực với điều kiện dịch vụ yêu cầu để giảm đau hay bị chảy máu, hay người ghi danh chương trình có lý đáng để tin bệnh trạng đó, không chẩn bệnh hay điều trị, đưa tới tàn tật, chức vận động, và/hay bị hư hại vĩnh viễn tới sức khỏe hay tử vong Dịch vụ nha khoa khẩn cấp việc chăm sóc khu vực đài thọ LIBERTY Dental Plan bao gồm việc khám răng, khám tổng quát, khám định kỳ nha sĩ hay Nha sĩ chuyên khoa Nha sĩ cho quý vị biết tình trạng nha khoa có phải cấp cứu hay không, chăm sóc cho quý vị để làm giảm triệu chứng khẩn cấp văn phòng nha sĩ Các hình thức cấp cứu khác không đài thọ LIBERTY Dental Plan dịch vụ thực môi trường bệnh viện, chương trình y tế đài thọ LIBERTY Dental Plan xác định xem chất dịch vụ có phải thuộc nha khoa hay không Hoàn tiền cho việc chăm sóc nha khoa cấp cứu khu vực Nếu việc chăm sóc nha khoa cấp cứu cần thiết, LIBERTY Dental Plan đài thọ lên tới $75 năm cho dịch vụ Nếu quý vị trả tiền hóa đơn cho việc chăm sóc nha khoa cấp cứu, nộp hóa đơn trả tới địa dưới: LIBERTY Dental Plan Attn: Claims Department P.O Box 26110 Santa Ana, CA 92799-6110 Xin nộp kèm khiếu nại từ văn phòng bác sĩ hay tường trình dễ đọc dịch vụ/ hóa đơn Gởi hay tường trình quý vị tới LIBERTY Dental Plan với thông tin sau đây: • Thông tin hội viên quý vị • Tên người chăm sóc cấp cứu • Tên địa nha sĩ cấp cứu • Một tường trình giải thích khám bệnh cấp cứu Nếu cần thêm thông tin, quý vị thông báo văn Nếu việc khiếu nại quý vị chấp thuận, quý vị nhận khoản tiền hoàn lại vòng 30 ngày Nếu phần khiếu nại quý vị không chấp thuận, quý vị nhận giải thích quyền lợi (explanation of benefits, EOB) vòng 30 ngày sau LIBERTY Dental Plan nhận khiếu nại quý vị EOB bao gồm thông tin sau đây: • Lý khiếu nại bị từ chối • Phần tham khảo cho điều khoản Tập sách Thông tin quyền lợi nha khoa thích hợp mà theo để từ chối • Các thông tin quyền hạn quý vị để yêu cầu xin cân nhắc lại từ chối, thủ tục điền đơn khiếu nại vi Ý kiến thứ hai Quý vị yêu cầu xin ý kiến nha khoa thứ hai miễn phí cho quý vị, cách gọi cho ban Dịch vụ Hội viên LIBERTY Dental Plan 1-888-700-5243 người dùng TTY nên gọi 711 hay viết thư tới: LIBERTY Dental Plan P.O Box 26110 Santa Ana, CA 92799-6110 Nha sĩ gia đình quý vị đại diện quý vị yêu cầu xin ý kiến thứ hai Tất yêu cầu xin ý kiến thứ hai tái xét LIBERTY Dental Plan vòng năm ngày, sau ngày nhận yêu cầu Một chấp thuận, LIBERTY Dental Plan xếp cho ý kiến thứ hai quý vị, cho nha sĩ biết mối quan tâm quý vị Quý vị tư vấn cho việc xếp để lấy hẹn Cần làm quý vị có vấn đề hay khiếu nại Quý vị yêu cầu xin định việc đài thọ, khiếu nại hay than phiền việc chăm sóc nha khoa quý vị Quý vị gọi cho ban Dịch vụ Hội viên chương Trình L.A Care Cal MediConnect Plan 1-888-522-1298, 24 ngày, ngày tuần, kể ngày lễ, hay xem Cẩm nang Hội viên chương Trình L.A Care Cal MediConnect Plan quý vị Người dùng TTY vui lòng gọi số 711 Giải đáp thắc mắc thông thường Chương trình có bao gồm Nha sĩ chuyên khoa không? Có LIBERTY Dental Plan có mạng lưới Nha sĩ chuyên khoa Nếu việc chăm sóc đặc biệt cần thiết, quý vị giới thiệu tới nha sĩ chuyên khoa sau phối hợp nhu cầu quý vị với Nha sĩ gia đình quý vị Làm biết tiền đồng trả bao nhiêu? Không có tiền đồng trả cho dịch vụ đài thọ Nếu có thắc mắc nào, hỏi nha sĩ quý vị trước quý vị chăm sóc nha khoa và/hay gọi cho ban Dịch vụ Hội viên LIBERTY Dental Plan Nếu có thắc mắc chương trình nha khoa sao? Gọi ban Dịch vụ Hội viên LIBERTY Dental Plan từ sáng tới tối (PT), thứ hai tới thứ sáu Người dùng TTY vui lòng gọi số 711 Nhân viên ban Dịch vụ Hội viên LIBERTY Dental Plan vui lòng giúp trả lời thắc mắc quý vị có vii Các quyền lợi sau đài thọ cung cấp nha sĩ mạng lưới chương trình LIBERTY Dental Plan Tất quy định luật lệ kể việc định Nha sĩ gia đình, giới thiệu tới nha sĩ chuyên khoa, yêu cầu phê chuẩn trước áp dụng nêu trên: Mô tả Mã CDT Tiền Đồng Trả CHẨN ĐOÁN D0140 Thẩm định miệng có giới hạn $0 D0180 Thẩm định toàn diện bệnh nha chu $0 D0240 Chụp hình quang tuyến miệng để định hình cấu trúc $0 D0273 Chụp cắn cánh, phim $0 PHÒNG NGỪA D1310 Tư vấn dinh dưỡng để kiểm soát bệnh $0 D1320 Tư vấn thuốc lá, kiểm soát/phòng bệnh miệng $0 D1330 Hướng dẫn vệ sinh miệng $0 PHỤC HỒI viii D2720 Bọc răng, chất dẻo kim loại quý $0* D2721 Bọc răng, chất dẻo có đế đúc sẵn kim loại $0 D2722 Bọc răng, chất dẻo với kim loại quý $0* D2750 Bọc răng, sứ gắn với kim loại quý $0* D2751 Bọc răng, sứ gắn với đế đúc sẵn kim loại $0 D2752 Bọc răng, sứ gắn với kim loại quý $0* D2790 Bọc răng, đúc toàn kim loại quý $0* D2791 Bọc răng, đế đúc toàn kim loại thường $0 D2792 Bọc răng, đúc toàn kim loại quý $0* D2933 Bọc loại thép không rỉ đúc sẵn với khung chất dẻo $0 D2950 Làm khuôn bọc răng, kể kim kẹp $0 D2951 Giữ lại kim găm, cho răng, kể phục hồi $0 D2953 Mỗi trụ đúc gián tiếp thêm, $0* GIỚI HẠN: Khám miệng đài thọ lần sáu (6) tháng liên tiếp Bảo dưỡng bệnh nha chu đài thọ lần cho sáu (6) tháng liên tục Mão cầu đài thọ lần năm (5) năm, phải theo tiêu chuẩn thực hành thức công nhận ngành nha khoa Thay toàn phần hàm giả phần hàm giả đài thọ lần cho cung hàm năm (5) năm, ngoại trừ trường hợp hàm không dùng sửa chữa đệm nẹp Sửa chữa hàm giả đài thọ hai (2) lần năm, theo tiêu chuẩn thực hành thức công nhận ngành nha khoa KHÔNG BAO GỒM: Tất thủ tục không liệt kê rõ ràng quyền lợi đài thọ Thay hàm giả hay phận nha khoa bị hay cắp, gồm có mão răng, cầu răng, hàm giả phần hàm giả toàn phần Bất thủ tục điều trị yêu cầu, phận thực hiện, không cần thiết cho việc trì cải thiện sức khỏe miệng, cho mục đích thẩm mỹ trừ trường hợp quyền lợi bảo hiểm đài thọ Điều trị chỉnh hình Các thủ tục xem thí nghiệm, điều trị liên quan đến cấy ghép chế độ dùng thuốc Giải phẫu miệng để chỉnh xương gãy trặc xương Nằm bệnh viện Chụp thuốc mê tổng quát, gây tê, tiêm thuốc an thần vào tĩnh mạch/bắp thịt dịch vụ bác sĩ gây mê Điều trị bắt đầu trước hội viên hội đủ tiêu chuẩn tham gia chương trình, sau thành viên không đủ tiêu chuẩn tham gia chương trình 10 Các thủ tục xác định không liên tục cần thiết mặt y khoa với quy định thực hành nha khoa công nhận bác sĩ chuyên khoa 11 Máy móc dụng cụ cần để tăng kích thước chiều cao hay phục hồi khớp cắn 12 Các tiến trình, máy móc dụng cụ, hay việc phục hồi để sửa chữa, điều chỉnh bẩm sinh mọc không trật tự, hay gây rối loạn cho phát triển răng, mặt y khoa, kể không giới hạn tới: rối loạn chức lưỡi mặt (ví dụ ngôn ngữ trị liệu), rối loạn chức mặt, hay rối loạn chức khớp xương thái dương (ví dụ điều chỉnh/sửa chữa xương mặt) 13 Điều trị khối u ác tích, u nang, hay tế bào phát triển bất thường 14 Bất dịch vụ thực hành văn phòng nha khoa định, ghi rõ chấp thuận LIBERTY Dental Plan, hay trình bày đài thọ “Chăm sóc nha khoa khẩn cấp” Cẩm nang Hội viên quý vị xii Các Thắc Mắc Về Các Loại Trừ Giới Hạn Nếu quý vị có thắc mắc khoản Loại trừ Giới hạn quyền lợi này, cho Nha sĩ gia đình quý vị biết, gọi cho ban Dịch vụ Hội viên LIBERTY Dental Plan trước điều trị Gọi ban Dịch vụ Hội viên LIBERTY Dental Plan số 1-888-700-5243 từ sáng tới tối (PT), thứ hai tới thứ sáu Người dùng TTY vui lòng gọi số 1-800-735-2929 Nhân viên ban Dịch vụ Hội viên LIBERTY Dental Plan vui lòng cung cấp cho quý vị thông tin, hay giúp trả lời thắc mắc quý vị LIBERTY Dental Plan xếp cho quý vị để nhận dịch vụ từ Nha sĩ chuyên khoa theo hợp đồng việc điều trị cần thiết lãnh vực nha khoa thông thường Nha sĩ gia đình quý vị khởi thủ tục giới thiệu với LIBERTY Dental Plan Thủ tục giới thiệu mực phải thực cho dịch vụ chuyên môn để đài thọ Chương Trình quý vị Hình chụp quang tuyến cho mục đích chẩn bệnh quyền lợi diễn văn phòng Nha sĩ gia đình quý vị Các quyền lợi sau đài thọ cung cấp nha sĩ Denti-Cal/PHP, có hiệu lực vào ngày tháng năm, 2014 Xin tham khảo cẩm nang chương trình Denti-Cal/PHP quý vị, hay Bằng Chứng Bảo Hiểm (Evidence of Coverage, EOC) để biết toàn chi tiết bảo hiểm, kể hướng dẫn, ngoại trừ giới hạn: Mô tả Mã CDT Tiền Đồng Trả CHẨN ĐOÁN D0120 Việc thẩm định miệng định kỳ $0 D0150 Thẩm Định Răng Miệng Toàn Diện $0 D0210 Toàn loạt hình nội nha, (kể chụp hình răng, hàm dưới) $0 D0220 Chụp hình nội nha, chụp đỉnh tủy răng, $0 D0230 Chụp thêm cho hình nội nha, cho hình đỉnh tủy $0 D0250 Chụp hình miệng, $0 D0260 Chụp hình miệng, thêm cho phim $0 D0270 Chụp hình răng, hàm dưới, $0 D0272 Chụp cắn cánh, phim $0 D0274 Chụp cắn cánh, phim $0 D0290 Phim chụp mặt sau - phía trước hay hai bên hông cho việc khảo sát xương sọ $0 D0310 Chụp quang tuyến nước bọt $0 D0320 Chiếu quang tuyến khớp xương thái dương, kể chích $0 D0322 Khảo sát chụp hình sóng siêu âm $0 xiii Mô tả Mã CDT Tiền Đồng Trả CHẨN ĐOÁN (tiếp theo) D0330 Phim bao quát $0 D0350 Chiếu chụp hình miệng/mặt $0 D0502 Các thủ tục bệnh lý miệng khác, theo báo cáo $0 D0999 Thủ tục chẩn bệnh không cụ thể, theo báo cáo $0 PHÒNG NGỪA D1110 Phòng bệnh, cho người lớn, sáu tháng lần $0 D1204 Bôi chất fluoride chuyên dụng, cho người lớn $0 D1206 Thoa fluoride; áp dụng việc điều trị cho bệnh nhân có nguy sâu từ trung bình tới nguy cao $0 D1208 Chất Fluoride $0 PHỤC HỒI xiv D2140 Hỗn hợp, bề mặt, bề mặt hay vĩnh viễn $0 D2150 Hỗn hợp, bề mặt, bề mặt hay vĩnh viễn $0 D2160 Hỗn hợp, bề mặt, bề mặt hay vĩnh viễn $0 D2161 Hỗn hợp, bề mặt hay nhiều hơn, bề mặt hay vĩnh viễn $0 D2330 Trám nhựa, mặt, phía trước $0 D2331 Trám nhựa, mặt, phía trước $0 D2332 Trám nhựa, mặt, phía trước $0 D2335 Trám nhựa, từ mặt trở lên/góc nhai $0 D2390 Bọc nhựa, phía trước $0 D2391 Trám nhựa, mặt, hàm $0 D2392 Trám nhựa, mặt, hàm $0 D2393 Trám nhựa, mặt, hàm $0 D2394 Trám nhựa, từ mặt trở lên, hàm $0 D2910 Trám dính lại bên trong, trám bao bọc bên hay trám phục hồi phần $0 D2920 Bọc trám dính lại $0 D2931 Bọc thép không rỉ đúc sẵn, vĩnh viễn $0 D2932 Bọc nhựa đúc sẵn $0 Mô tả Mã CDT Tiền Đồng Trả PHỤC HỒI (tiếp theo) D2940 Trám gây tê $0 D2952 Trồng cột & trụ thêm cho bọc răng, đúc gián tiếp $0* D2954 Trồng cột & trụ thêm cho bọc đúc sẵn $0 NỘI NHA D3310 Răng phía trước nằm nanh (không kể việc phục hồi sau cùng) $0 D3346 Tái điều trị việc lấy tủy trước đây, phía trước nằm nanh $0 NHA CHU D4210 Phẫu thuật cắt bỏ lợi hay phẫu thuật phục hồi chỉnh hình lợi - bốn răng, hay có bốn kế hay kết nối với qua khoảng trống cho góc tư $0 D4211 Phẫu thuật cắt bỏ lợi hay phẫu thuật phục hồi chỉnh hình lợi - tới ba kế nhau, hay kết nối với qua khoảng trống cho góc tư $0 D4260 Phẫu thuật xương, nướu (bao gồm phẫu thuật cắt bỏ lợi nhiễm trùng khâu lại) - bốn hay có bốn kế nhau, hay kết nối với qua khoảng trống cho góc tư $0 D4261 Phẫu thuật xương, nướu (bao gồm phẫu thuật cắt bỏ lợi nhiễm trùng khâu lại) - tới ba kế nhau, hay kết nối với qua khoảng trống cho góc tư $0 D4920 Thay băng không theo lịch trình (bởi người nha sĩ điều trị) $0 RĂNG LẤY RA ĐƯỢC (Răng giả) D5110 Răng giả toàn bộ, thuộc hàm (ở trên) $0 D5120 Răng giả toàn bộ, hàm (ở dưới) $0 D5130 Răng giả toàn bộ, thuộc hàm (ở trên) $0 D5140 Răng giả gắn liền sau nhổ răng, hàm (ở dưới) $0 D5410 Điều chỉnh toàn giả, thuộc hàm (ở trên) $0 D5411 Điều chỉnh toàn giả, thuộc hàm (ở dưới) $0 D5510 Sửa lại toàn đế giả bị gãy bể $0 xv Mô tả Mã CDT Tiền Đồng Trả RĂNG LẤY RA ĐƯỢC (Răng giả) (tiếp theo) xvi D5520 Thay bị mất/bể, toàn giả $0 D5610 Sửa lại đế giả $0 D5730 Chỉnh hàng lại toàn hàm giả (ở trên), ghế nha sĩ $0 D5731 Chỉnh hàng lại toàn hàm giả (ở dưới), ghế nha sĩ $0 D5750 Chỉnh hàng lại toàn hàm giả (ở trên), phòng xét nghiệm $0 D5751 Chỉnh hàng lại toàn hàm giả (ở dưới), phòng xét nghiệm $0 D5850 Cải tạo tế bào đế chân không qua phẫu thuật, hàm (ở trên) $0 D5851 Cải tạo tế bào đế chân không qua phẫu thuật, hàm (ở dưới) $0 D5860 Răng giả chồng lên thật - toàn bộ, theo báo cáo $0 D5911 Làm mẫu khuôn mặt (từng phần) $0 D5912 Làm mẫu khuôn mặt (toàn bộ) $0 D5913 Mũi giả $0 D5914 Tai giả $0 D5915 Phẫu thuật xương mặt để làm mắt giả $0 D5916 Mắt nhân tạo, mắt giả $0 D5919 Phẫu thuật xương mặt $0 D5922 Vách ngăn mũi giả $0 D5923 Mắt nhân tạo, mắt giả, tạm thời $0 D5924 Xương sọ giả $0 D5925 Cấy bơm tái tạo khuôn mặt giả $0 D5926 Mũi giả, thay mũi $0 D5927 Tai giả, thay tai $0 D5928 Phẫu thuật xương mặt để làm mắt giả, thay xương mặt $0 D5929 Mặt giả, thay mặt giả $0 D5931 Dây chằng giả cho xương hàm trên, phẫu thuật $0 D5932 Dây chằng giả cho xương hàm trên, vĩnh viễn $0 Mã CDT Mô tả Tiền Đồng Trả RĂNG LẤY RA ĐƯỢC (Răng giả) (tiếp theo) D5933 Dây chằng giả cho xương hàm trên, điều chỉnh $0 D5934 Sắp lại phần xương giả hàm với vòng hướng dẫn $0 D5935 Sắp lại phần xương giả hàm vòng hướng dẫn $0 D5936 Dây chằng giả cho xương hông chậu, tạm thời $0 D5937 Dụng cụ dùng cho bệnh cứng hàm (không dùng điều trị cho bệnh TMD) $0 D5953 Dụng cụ hỗ trợ ngôn ngữ, người lớn $0 D5954 Dụng cụ giúp phát âm $0 D5955 Dụng cụ giúp nâng vòm họng, vĩnh viễn $0 D5958 Dụng cụ giúp nâng vòm họng, tạm thời $0 D5959 Dụng cụ giúp nâng vòm họng, điều chỉnh sửa chữa $0 D5960 Dụng cụ trợ giúp ngôn ngữ, điều chỉnh sửa chữa $0 D5982 Ống thông dùng cho phẫu thuật $0 D5983 Máy chiếu quang tuyến $0 D5984 Áo mặc che bảo vệ khỏi tia quang tuyến $0 D5985 Máy phát tia quang tuyến hình chóp nón $0 D5986 Máng đeo miệng thoa chất fluoride $0 D5987 Nẹp để giữ khớp xương $0 D5988 Nẹp dùng phẫu thuật $0 D5999 Dụng cụ dùng cho hàm mặt không cụ thể, theo báo cáo $0 DỤNG CỤ GIẢ CỐ ĐỊNH (Cầu răng) D6092 Hàn dính lại bọc hỗ trợ cách cấy/làm móng $0 D6093 Hàn dính lại giả phần, cố định hỗ trợ cách cấy/làm móng $0 D6100 Lấy cấy ra, theo báo cáo $0 D6930 Hàn dính lại giả phần $0 D6999 Tiến trình chỉnh hình cố định không cụ thể, theo báo cáo $0 xvii Mô tả Mã CDT Tiền Đồng Trả PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG & PHẪU THUẬT TRONG MIỆNG xviii D7111 Nhổ răng, nhổ mọc chồng lên - sữa $0 D7140 Nhổ răng, sữa mọc hay bị lộ tủy $0 D7210 Phẫu thuật mổ sữa $0 D7220 Nhổ bị mọc sát, tế bào mềm $0 D7230 Nhổ bị mọc sát, bỏ phần xương $0 D7240 Nhổ bị mọc sát, bỏ hết phần xương $0 D7241 Nhổ bị mọc sát, bỏ hết phần xương, biến chứng $0 D7250 Phẫu thuật bỏ tủy xương sót lại, thủ tục phẫu thuật cắt bỏ $0 D7260 Phẫu thuật đóng thông thương xương xoang hàm miệng vòm họng $0 D7261 Phẫu thuật sửa xương xoang hàm miệng $0 D7270 Cấy lại / hay gắn lại chỗ bị gãy tai nạn hay sai chỗ $0 D7285 Làm sinh thiết tế bào hàm miệng - cứng (xương, răng) $0 D7286 Làm sinh thiết tế bào hàm miệng - mềm (tất loại khác) $0 D7410 Cắt bỏ vết lở loét lành tính lên tới 1.25 cm $0 D7411 Cắt bỏ vết lở loét lành tính lớn 1.25 cm $0 D7412 Cắt bỏ vết lở loét lành tính, phức tạp $0 D7413 Cắt bỏ vết lở loét ác tính lên tới 1.25 cm $0 D7414 Cắt bỏ vết lở loét ác tính lớn 1.25 cm $0 D7415 Cắt bỏ vết lở loét ác tính, phức tạp $0 D7440 Cắt bỏ bướu ác tính - vết lở loét ác tính có đường kính lên tới 1.25 cm $0 D7441 Cắt bỏ bướu ác tính - vết lở loét ác tính có đường kính lớn 1.25 cm $0 D7450 Loại bỏ u nang hay bướu lành tính việc phát triển hàm miệng - vết lở loét có đường kính lên tới 1.25 cm $0 D7451 Loại bỏ u nang hay bướu lành tính việc phát triển hàm miệng - vết lở loét có đường kính lớn 1.25 cm $0 Mã CDT Mô tả Tiền Đồng Trả PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG & PHẪU THUẬT TRONG MIỆNG (tiếp theo) D7460 Loại bỏ u nang hay bướu lành tính không thuộc việc phát triển hàm miệng - vết lở loét có đường kính lên tới 1.25 cm $0 D7461 Loại bỏ u nang hay bướu lành tính không thuộc việc phát triển hàm miệng - vết lở loét có đường kính lớn 1.25 cm $0 D7465 Hủy hoại vết lở loét phương pháp vật lý hay hóa học, theo báo cáo $0 D7490 Phẫu thuật cắt bỏ hàm hay hàm $0 D7510 Vết mổ việc rút mủ - mô mềm lưỡi, miệng, cuống họng $0 D7520 Vết mổ việc rút mủ - mô mềm tuyến hạch đầu cổ $0 D7530 Loại bỏ vật thể lạ khỏi niêm mạc, da, hay mô liên kết $0 D7540 Loại bỏ phản ứng tạo vật thể lạ, hệ thống xương $0 D7550 Phẫu thuật phần loại bỏ xương răng/xương chết liên quan tới bệnh nha chu để loại bỏ phần xương không quan trọng $0 D7560 Phẫu thuật xương hàm để ngừa hay giảm viêm xoang hàm nhằm loại bỏ vụn sau nhổ hay lấy vật lạ khỏi xoang hàm $0 D7610 Hàm - phẫu thuật xương chỉnh hình (cố định răng, có) $0 D7620 Hàm - thủ thuật chỉnh hình xương không qua phẫu thuật (cố định răng, có) $0 D7630 Hàm - phẫu thuật xương chỉnh hình (cố định răng, có) $0 D7640 Hàm - thủ thuật chỉnh hình xương không qua phẫu thuật (cố định răng, có) $0 D7650 Vòm má và/hay vòm xương thái dương - phẫu thuật xương chỉnh hình $0 D7660 Vòm má và/hay vòm xương thái dương - thủ thuật chỉnh hình xương không qua phẫu thuật $0 xix Mô tả Mã CDT Tiền Đồng Trả PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG & PHẪU THUẬT TRONG MIỆNG (tiếp theo) xx D7670 Nướu - thủ thuật chỉnh hình xương không qua phẫu thuật, bao gồm việc chỉnh hình $0 D7671 Nướu - phẫu thuật chỉnh hình xương răng, bao gồm việc chỉnh hình $0 D7680 Xương mặt - giảm biến chứng với hướng phẫu thuật xương đa phẫu thuật $0 D7710 Hàm - phẫu thuật chỉnh hình xương $0 D7720 Hàm - thủ thuật chỉnh hình xương không qua phẫu thuật $0 D7730 Hàm - phẫu thuật chỉnh hình xương $0 D7740 Hàm - thủ thuật chỉnh hình xương không qua phẫu thuật $0 D7750 Vòm má và/hay vòm xương thái dương - phẫu thuật xương chỉnh hình $0 D7760 Vòm má và/hay vòm xương thái dương - thủ thuật chỉnh hình xương không qua phẫu thuật $0 D7770 Nướu - phẫu thuật chỉnh hình xương $0 D7771 Nướu - thủ thuật chỉnh hình xương không qua phẫu thuật, chỉnh hình $0 D7780 Xương mặt - giảm biến chứng với hướng phẫu thuật xương đa phẫu thuật $0 D7810 Phẫu thuật chỉnh hình xương để lại xương chỗ $0 D7820 Thủ thuật chỉnh hình xương không qua phẫu thuật để lại xương chỗ $0 D7830 Thực thủ tục có dùng thuốc gây tê, gây mê $0 D7840 Phẫu thuật khủy xương $0 D7850 Phẫu thuật đĩa đệm, cấy/không cấy $0 D7852 Sửa lại đĩa đệm $0 D7854 Phẫu thuật loại bỏ mô khớp xương bị viêm $0 D7856 Phẫu thuật loại bỏ bắp $0 D7858 Tái tạo khớp xương $0 Mã CDT Mô tả Tiền Đồng Trả PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG & PHẪU THUẬT TRONG MIỆNG (tiếp theo) D7860 Phẫu thuật mở khớp xương cho chất nhầy, mủ thoát $0 D7865 Phẫu thuật tái tạo khớp xương hay thay khớp xương $0 D7870 Thủ thuật dùng kim rút chất lỏng khớp xương để chẩn bệnh $0 D7872 Nội soi khớp xương - chẩn bệnh, làm sinh thiết hay không làm sinh thiết $0 D7873 Nội soi khớp - phẫu thuật: thông nội soi $0 D7874 Nội soi khớp - phẫu thuật: xếp chỉnh hình khớp xương $0 D7875 Nội soi khớp - phẫu thuật: loại bỏ mô xương bị viêm $0 D7876 Nội soi khớp - phẫu thuật: mở ổ thoát vị $0 D7877 Nội soi khớp - phẫu thuật: mở ổ thoát vị $0 D7911 Khâu vết thương phức tạp - lên tới cm $0 D7912 Khâu vết thương phức tạp - lớn cm $0 D7920 Cấy da (nhận dạng địa điểm hình thức cấy da phủ chỗ da bị khuyết) $0 D7940 Phẫu thuật cấy tháp xương - cho khuyết tật dị dạng xương hàm mặt $0 D7941 Phẫu thuật mở xương - chỉnh hàm $0 D7943 Phẫu thuật mở xương - chỉnh hàm với cấy xương; kể tháp xương $0 D7944 Phẫu thuật mở xương - theo phân đoạn hay gần chóp miệng - cho góc sáu hay góc tư $0 D7945 Phẫu thuật mở xương - phần xương hàm $0 D7946 Phẫu thuật chỉnh xương hàm nhai (Le Fort I) (hàm toàn phần) $0 D7947 Phẫu thuật chỉnh xương hàm nhai (Le Fort I) (hàm phần) $0 D7948 Phẫu thuật chỉnh xương hàm nhai Le Fort II hay Le Fort III (phẫu thuật cấy tháp xương mặt bị biến dạng xương mặt hàm thiếu phát triển) - không cấy tháp xương $0 D7949 Phẫu thuật chỉnh xương hàm nhai Le Fort II hay Le Fort III - cấy tháp xương $0 xxi Mã CDT Mô tả Tiền Đồng Trả PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG & PHẪU THUẬT TRONG MIỆNG (tiếp theo) D7950 Phẫu thuật cấy xương, hay cấy tháp xương sụn hàm hay xương mặt - tự phát hay không tự phát, theo báo cáo $0 D7971 Phẫu thuật cắt bỏ nướu $0 D7980 Phẫu thuật tuyến nước bọt loại bỏ sạn $0 D7981 Phẫu thuật loại bỏ tuyến nước bọt, theo báo cáo $0 D7982 Phẫu thuật thông tuyến nước bọt $0 D7983 Đóng tuyến nước bọt $0 D7990 Phẫu thuật mở khí quản khẩn cấp $0 D7991 Phẫu thuật xương quai hàm $0 D7995 Cấy tháp xương nhân tạo - hàm hay xương mặt, theo báo cáo $0 D7997 Tháo gỡ nha liệu niềng (không từ nha sĩ gắn nha liệu vô), kể lấy vòng cầu niềng $0 D7999 Thủ tục phẫu thuật miệng không cụ thể, theo báo cáo $0 CÁC DỊCH VỤ TỔNG QUÁT PHỤ TRỢ xxii D9110 Điều trị giảm bớt đau (cấp cứu) - thủ thuật đơn giản $0 D9210 Gây tê cục bộ, không kết hợp với thủ tục phẫu thuật hay không thuộc phẫu thuật $0 D9220 Gây mê sâu/tổng quát - 30 phút $0 D9221 Gây mê sâu/tổng quát - thêm đợt 15 phút $0 D9230 Hít khí oxid nitơ để giảm đau thư giãn $0 D9241 Truyền thuốc tê/giảm đau qua đường tĩnh mạch lúc tỉnh 30 phút $0 D9242 Truyền thuốc tê/giảm đau qua đường tĩnh mạch lúc tỉnh thêm đợt 15 phút $0 D9248 Chích thuốc tê không qua tĩnh mạch $0 D9410 Gọi đến nhà/cơ sở chăm sóc dài hạn $0 D9420 Gọi đến bệnh viện $0 D9430 Đến văn phòng để quan sát (trong theo hẹn thông thường) - dịch vụ khác thực $0 Mã CDT Mô tả Tiền Đồng Trả CÁC DỊCH VỤ TỔNG QUÁT PHỤ TRỢ (tiếp theo) D9440 Đến văn phòng - sau hẹn thông thường $0 D9610 Chích thuốc điều trị, theo báo cáo $0 D9910 Bôi thuốc để giảm độ nhạy cảm loại dược phẩm $0 D9930 Điều trị biến chứng (hậu phẫu) - tình bất thường, theo báo cáo $0 D9951 Điều chỉnh khớp cắn - giới hạn $0 D9999 Không giữ hẹn (báo 24 tiếng) $0 xxiii GHI CHÚ: Điện thoại miễn phí: 1.888.522.1298 | TTY: 711 LA1006_VI 02/17 lacare.org ... (Chương trình bảo hiểm nha khoa LIBERTY) cung cấp quyền lợi nha khoa quý vị thỏa thuận với chương trình L.A Care Health Plan Cẩm nang Quyền lợi Nha khoa để bổ sung cho Cẩm nang Hội viên L.A Care... Quý vị nên xem Cẩm nang Hội viên L.A Care Cal MediConnect Plan quý vị để biết thêm thông tin quyền lợi đài thọ quý vị, kể quyền lợi nha khoa bổ sung Để giúp quý vị điều phối quyền lợi, tập sách... Chăm sóc nha khoa cấp cứu tập sách Chăm sóc nha khoa cấp cứu Tất nha sĩ gia đình LIBERTY Dental Plan cung cấp dịch vụ nha khoa cấp cứu 24 ngày, ngày tuần Nếu quý vị yêu cầu chăm sóc nha khoa cấp