BS tri su dung dich truyen de tang the tich tuan hoan compatibility mode

Sử dụng dòch truyền để tăng thể tích tuần hoàn TS BS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM NỘI DUNG  Phân bố nước thể  Chỉ đònh truyền dòch để tăng thể tích tuần hoàn  Các loại dòch truyền tónh mạch để tăng thể tích tuần hoàn YÊU CẦU ĐỐI VỚI HỌC VIÊN  Biết phân bố nước thể  Biết thành phần tạo nên áp lực thẩm thấu dòch ngoại bào áp lực keo huyết tương  Biết đònh truyền dòch để tăng thể tích tuần hoàn  Biết loại dòch truyền tónh mạch để tăng thể tích tuần hoàn Phân bố nước thể Tổng lượng nước thể = 60% khối lượng thể Thận Ruột Phổi Da Nước nội bào (2/3 tổng lượng nước thể) Nước mô kẽ (¾ nước ngoại bào) Nước huyết tương Nước ngoại bào (1/3 tổng lượng nước thể) Phân bố nước thể Màng tế bào Màng mao mạch Nước nội bào (2/3 tổng lượng nước thể) Nước mô kẽ Nước huyết tương (¾ nước ngoại bào) (¼ nước ngoại bào) Nước ngoại bào (1/3 tổng lượng nước thể) Cân nước nội bào ngoại bào   Ở màng tế bào có bơm Na-K-ATPase đẩy Na+ tế bào K+ vào tế bào cách liên tục, Na+ qua lại màng mao mạch cách dễ dàng bò hạn chế màng tế bào Na+: cation chủ yếu khoang ngoại bào Vai trò Na tạo nên áp lực thẩm thấu dòch ngoại bào  Na+ phần tử hòa tan dòch ngoại bào nên đóng vai trò việc tạo nên áp lực thẩm thấu (osmotic pressure) dòch ngoại bào  Áp lực thẩm thấu giữ nước lại khoang ngoại bào  Nồng độ Na+/dòch ngoại bào   áp lực thẩm thấu dòch ngoại bào   nước từ tế bào  nước tế bào  Nồng độ Na+/dòch ngoại bào   áp lực thẩm thấu dòch ngoại bào   nước vào tế bào  phù tế bào Ảnh hưởng nồng độ Na dòch truyền phân bố dòch truyền    Truyền TM dung dòch Na đẳng trương: Dung dòch phân phối khoang ngoại bào (cả mô kẽ lẫn huyết tương) Na có dung dòch trì áp lực thẩm thấu, giữ nước lại khoang ngoại bào không cho tràn vào tế bào Truyền TM dung dòch Na (ví dụ glucose 5%): Dung dòch phân phối tế bào lẫn dòch ngoại bào Muốn tăng thể tích tuần hoàn (thể tích huyết tương), bắt buộc phải dùng dòch truyền TM có chứa Na Ví dụ: Muốn bù 200 ml máu, phải truyền TM: - 800 ml NaCl 0,9% - 2400 ml glucose 5% (hoặc 10%, 30%) ( phù tế bào ++) Cân nước huyết tương mô kẽ Na qua lại màng mao mạch dễ dàng đạm huyết tương qua màng mao mạch hạn chế Đạm huyết tương > đạm mô kẽ Đạm huyết tương (chủ yếu albumin) tạo nên áp lực keo (oncotic pressure) giữ nước lại mạch máu Na+ Na-KATPase Na+ alb Nội bào Mô kẽ Huyết tương Ảnh hưởng áp lực keo dòch truyền phân bố dòch truyền     Hiện có dung dòch keo (colloids) gọi dung dòch cao phân tử dung dòch có chứa phân tử tổng hợp nhân tạo có khả tạo nên áp lực keo tương đương cao áp lực keo albumin Khi truyền dung dòch có nồng độ albumin nồng độ albumin huyết tương (hoặc áp lực keo áp lực keo huyết tương): Dung dòch lưu lại mạch máu  V tuần hoàn ↑↑ Khi truyền dung dòch có nồng độ albumin cao nồng độ albumin huyết tương (hoặc áp lực keo cao áp lực keo huyết tương): Nước kéo từ mô kẽ vào mạch máu  V tuần hoàn ↑↑↑ Khi truyền dung dòch có áp lực keo thấp áp lực keo huyết tương: Một phần nước dung dòch thoát mô kẽ  V tuần hoàn ↑ Máu toàn phần hồng cầu lắng  Dùng choáng máu  Chỉ đònh truyền máu dựa Hb *:  Hb > 10 g/dl: Truyền máu đònh  Hb 6-10 g/dl: Chỉ đònh truyền máu phải dựa nguy bệnh nhân không cung cấp đầy đủ oxy cho mô bò chảy máu và/hoặc yếu tố nguy khác (bệnh mạch vành, suy tim, bệnh mạch máu não, bệnh phổi mạn)  Hb < g/dl: Truyền máu luôn đònh *New York State Council on Human Blood and Transfusion Services 2004 Chỉ đònh truyền máu máu cấp Hb cần đạt: 7-9 g/dl (Crit Care 2010;14(2):R52) Huyết tương tươi Chỉ đònh trong:  Rối loạn đông máu thiếu yếu tố II, V, VII, IX, X  Rối loạn đông máu liều thuốc kháng vitamin K  Truyền máu ạt (truyền > 50% tổng lượng máu thể khoảng thời gian < 12-24 giờ) Dung dòch điện giải  Gồm NaCl 0,9% Lactate Ringer  Lactate Ringer chứa chlore NaCl 0,9% chứa lactate, sau truyền vào thể lactate chuyển hóa gan thành bicarbonate  tác dụng kiềm hóa máu  Ưu điểm: rẻ tiền, không gây phản vệ  Nhược điểm: không nằm lại mạch máu mà phân bố huyết tương lẫn mô kẽ  khả tăng thể tích tuần hoàn thấp  muốn bù thể tích X phải truyền 4-5 X Dung dòch keo Albumin người:       Được trích ly từ huyết tương người Dạng bào chế: chai 50-100 ml albumin 20% 25% Ưu điểm: an toàn, nguy phản vệ thấp Nhược điểm: giá thành cao, nguy lây nhiễm mặt lý thuyết (Tất huyết tương người cho xét nghiệm HbsAg HIV) Không có chứng cho thấy albumin giảm tử vong so với dung dòch truyền TM khác Rất đònh tình phải tăng thể tích tuần hoàn khẩn Được dùng chủ yếu để điều chỉnh tình trạng hạ albumin/máu bệnh nhân nằm ICU Dung dòch keo Dextran:   Polysaccharide dạng có mặt thò trường:  Dextran 70, 6% (Macrodex®)  Dextran 40, 10% (Rheomacrodex®) (cả dung dòch NaCl 0,9%)    Ưu điểm: giảm độ nhớt máu, giảm kết dính tiểu cầu, cải thiện vi tuần hoàn ( ngừa huyết khối tắc mạch chu phẫu) Nhược điểm: thời gian tăng thể tích tuần hoàn ngắn, nguy phản vệ (+), nguy chảy máu (++), ảnh hưởng đến xác đònh nhóm máu ( lấy máu xác đònh nhóm máu trước truyền dextran), nguy suy thận cấp (người có nước) Liều: < 20 ml/kg 24 đầu, < 10 ml/kg ngày sau Dung dòch keo Gelatin:   Thu từ thủy phân không hoàn toàn collagen xương bò dạng lưu hành phổ biến:  Gelatin lỏng succinyl hóa 4% (Gelofusine®)  Polygeline 3,5% (Haemaccel®)   Ưu điểm: loại thải nhanh chóng khỏi thể qua đường thận, không tích tụ lại hệ lưới-nội mô, ảnh hưởng đặc hiệu đông máu (ngoài tác dụng pha loãng), hạn chế liều dùng Nhược điểm: hiệu tăng thể tích tuần hoàn thấp so với dung dòch keo khác (20% vào mô kẽ sau truyền TM), nguy phản vệ (++) Dung dòch keo Hydroxyethylstarch (HES):    Polysaccharide có cấu trúc gần với glycogen, gồm chuỗi polymer glucose có nhánh dài (amylopectin) với thay gốc hydroxyl vò trí C2 C6 Dung môi: NaCl 0,9% Phân loại dựa vào:  Trọng lượng phân tử (kDa): có liên quan với đào thải, ảnh hưởng đông máu nguy suy thận cấp  Mức độ thay (degree of substitution) = số phân tử hydroxyethyl thay /số phân tử glucose (0  1): có liên quan với bền vững phân tử HES ảnh hưởng đông máu  Tỉ lệ C2/C6 = số phân tử hydroxyethyl thay C2: có liên quan với bền vững phân tử HES Đặc điểm số dung dòch HES dùng lâm sàng Ưu nhược điểm dung dòch HES Ưu điểm:    Tăng thể tích tuần hoàn mạnh kéo dài gelatin Nguy phản vệ thấp so với gelatin dextran Ít ảnh hưởng đến đông máu so với dextran Nhược điểm:   HES tạo phức hợp với amylase thành HES- amylase  tăng amylase/huyết  gây khó khăn cho việc chẩn đoán viêm tụy cấp Nghiên cứu Brunkhorst & CS: Ở bệnh nhân nhiễm trùng hệ thống nặng, HES 10% 200/0,5 tăng có ý nghóa nguy suy thận cấp so với Lactate Ringer (N Engl J Med 2008;358:125-139) Tần suất phản ứng phản vệ liên quan với loại dung dòch keo (Laxenaire MC et al Ann Fr Anaesth Reanim 1994;13:301-310) Tóm tắt dung dòch keo  Hiện HES gelatin dung dòch keo sử dụng chủ yếu để tăng thể tích tuần hoàn khẩn HES có ưu gelatin xét mặt tăng thể tích tuần hoàn nguy phản vệ  Albumin dùng để tăng thể tích tuần hoàn khẩn Chỉ đònh albumin điều chỉnh tình trạng hạ albumin/máu  Ở nhiều nước, dextran không dùng để tăng thể tích tuần hoàn khẩn ... albumin/máu bệnh nhân nằm ICU Dung dòch keo Dextran:   Polysaccharide dạng có mặt thò trường:  Dextran 70, 6% (Macrodex®)  Dextran 40, 10% (Rheomacrodex®) (cả dung dòch NaCl 0,9%)    Ưu... 2008;358:12 5-1 39) Tần su t phản ứng phản vệ liên quan với loại dung dòch keo (Laxenaire MC et al Ann Fr Anaesth Reanim 1994;13:30 1-3 10) Tóm tắt dung dòch keo  Hiện HES gelatin dung dòch keo... hydroxyl vò trí C2 C6 Dung môi: NaCl 0,9% Phân loại dựa vào:  Trọng lượng phân tử (kDa): có liên quan với đào thải, ảnh hưởng đông máu nguy suy thận cấp  Mức độ thay (degree of substitution) = số