Bs chi sieu am tim gang suc

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC BS Đỗ Thị Kim Chi Mục tiêu: - Nắm nguyên lý siêu âm tim gắng sức - Nắm định chống định - Nắm ý nghĩa lâm sàng SATGS A ĐN: SAT gắng sức SAT thực điều kiện tim bị gây thiếu máu cục (TMCB) cách làm thay đổi cán cân cung cầu O tim qua phương thức: - gắng sức (exercise echocardiography) : đạp xe đạp, thảm lăn - dược chất (pharmacological stress echocardiography):Dobutamine, Dipyridamole B NGUYÊN LÝ CƠ BẢN I Mối tương quan giải phẫu học động mạch vành (ĐMV) & vùng tim: Sơ lược giải phẫu học ĐMV: Động mạch vành trái : xuất phát từ phần xoang Valsalva vành trái chia thành : - Động mạch liên thất trái trước : -> rãnh liên thất trước - nhánh xiên nhánh vách - Động mạch mũ : chạy rãnh nhĩ thất trái đến phần sau tim, cho nhánh bờ Động mạch vành phải : xuất phát từ phần xoang Valsalva vành phải -> rãnh nhĩ thất phải -> đến phần tim Người ta chia kiểu tuần hoàn mạch vành : a loại ưu phải (80% trường hợp) : Nhánh xuống sau xuất phát từ ĐMV phải b loại ưu trái (20% trường hợp) : Nhánh xuống sau xuất phát từ ĐM mũ Các vùng tim Thất trái chia thành 16 vùng, đánh dấu theo chiều kim đồng hồ dần từ đáy xuống mỏm Phân chia 16 vùng tưới máu tim theo Hội Siêu âm Hoa Kỳ Mối tương quan tổn thương ĐMV & rối loạn vận động vùng (RLVĐV) - Tổn thương ĐMLTTT gây RLVĐ vách liên thất trước, thành trước Tùy mức độ phân bố nhánh xiên cho thành bên RLVĐV thành bên (vì thành bên nuôi nhánh bờ nhánh xiên) Nếu ĐMLTTT vòng sau mỏm tim, vùng mỏm bên mỏm bị RLVĐV - Tổn thương ĐM mũ : gây RLVĐ thành bên (và trường hợp ưu trái : thêm thành sau thất trái) SAT có giá trị BN bị tổn thương ĐM mũ tổn thương thành sau thường biểu ĐTĐ - Tổn thương ĐMVP : RLVĐ vách liên thất dưới, thành thành sau thất trái Nếu nhánh xuống sau không vòng trước mỏm tim mỏm tim không bị ảnh hưởng Trái lại, vùng trước – mỏm bị RLVĐ II Các mặt cắt - Cạnh ức trục dọc, cạnh ức trục ngang (ngang van hai lá, ngang cột cơ), buồng từ mỏm, buồng từ mỏm, buồng từ mỏm, sườn - Một số điểm lưu ý :  khuyên nên dùng mặt cắt để đánh giá vận động vùng  mặt cắt cạnh ức trục ngang cần di chuyển đầu dò theo mặt phẳng song song từ đáy tới mỏm tim để tránh nhận diện lầm vùng lát cắt bị xéo  mặt cắt mỏm tim để nhận diện vùng , cần đặt đầu dò mỏm để tránh phải lát cắt vát đầu dò đặt trật khỏi mỏm (khi “mỏm” không đích thực mỏm tim) III Trình tự kiện xảy tim bị TMCB - TMCB tim cân cung cầu O tim Khi ĐMV bị hẹp > 70%, tình trạng xảy BN vận động, dùng thuốc, stress tâm lý Khi tái lập cân cung cầu hết TMCB tim VĐV nhanh chóng trở bình thường SAT GS vận dụng nguyên tắc - Chuỗi kiện xảy tim bị TMCB Dòng thác gây thiếu máu cục cổ điển, bị kích hoạt co thắt mạch vành và/hay hẹp ĐMV Những điểm khác thường xếp thành chuỗi kiện theo thứ tự thời gian - Vậy SAT phương tiện cận lâm sàng không xâm nhập nhậy ĐTĐ để đánh giá thiếu máu cục tim IV Cách đánh giá mức độ RLVĐV - Dựa vào dấu hiệu sau để nhận diện RLVĐV :  Sự dầy lên thành tim vào thời kỳ tâm thu  Sự chuyển động nội mạc vô bên buồng tim ( nội mạc lớp bị ảnh huởng TMCB tim xảy ) Dòng máu nội mạc Dòng máu ngoại mạc - Trong yếu tố trên, yếu tố (1) nhạy cảm đặc hiệu YT (2) việc xác định rối loạn vận động vùng Thật vậy, YT (2) không bị ảnh hưởng dù vùng tim bị TMCB lan truyền vận động từ vùng lành mạnh xung quanh Ngoài ra, số trường hợp mổ tim có chạy máy tim phổi nhân tạo, có vận động nghịch thường vách liên thất dày lên bình thường kỳ tâm thu - Phân RLVĐV thành cấp độ  giảm động : giảm chuyển động nội mạc + giảm dầy lên thành tim vào kỳ tâm thu  vô động : hẳn yếu tố  loạn động : chuyển động nghịch thường nội mạc & thường có kèm mỏng thành tim Chỉ số co bóp : 1,1 – 1,49 1,5 – 1,99 >2 : bình thường : giảm nhẹ : giảm vừa : giảm nặng C CHỌN LỰA HÌNH THỨC SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC I Các hình thức SAT GS: - SATGS vận động ( exercise ) : + Thảm lăn + Xe đạp ( nằm ngữa, nằm nghiêng ) + Xe đạp (ngồi) - SATGS thuốc : + Kích hoạt giao cảm ( tăng nhu cầu Oxy tim ) • Dobutamine • Arbutamine • Isuprel • Epinephrine + Dãn mạch : • Dypiridamole • Adenosine - SATGS tạo nhịp : + Thực quản (nhĩ) + Đối với máy tạo nhịp vĩnh viễn : * khởi đầu 100 nhịp/phút * tăng 10 nhịp phút - SATGS vận động đẳng lực (isometric exercise) : + Nắm chặt bàn tay - SATGS trắc nghiệm nước đá lạnh (cold pressor test) II Cơ chế loại thuốc dùng SATGS DÃN MẠCH Thụ thể Huyết động Sinh lý Tế bào Chất đối kháng Dược chất Chống định A2 adenosine Giảm cung cấp Tiểu động mạch vành Tế bào trơn (Smooth muscle cells) Aminophylline Dipyridamole, Adenosine Bệnh suyễn Loạn nhịp chậm CATECHOLAMINE α1, β1, β2, thụ thể tuyến thượng thận Tăng nhu cầu Cơ tim Tế bào (Myocytes) Ức chế β Dobutamine, Arbutamine Loạn nhịp nhanh Tăng huyết áp Cơ chế dẫn đến thiếu máu cục tim dypiridamole Phân biệt lựa chọn lựa dạng khám nghiệm siêu âm tim gắng sức chẩn đoán thiểu động mạch vành Nghi ngờ thiểu động mạch vành ĐTĐ gắng sức Dương tính Nghi ngờ Không thực Am tính + ytnc Am tính - ytnc SAT với Dobutamine Arbutamine Dipyridamol e Adenosine + SATGS sinh lý - Hình ảnh SAT tốt + Hình ảnh SAT xấu SAT với TEE + kích thích nhĩ + Thông tim trái/chụp hình ĐMV Theo dõi / kiểm tra Những thuận lợi không thuận lợi phương pháp LOẠI GẮNG SỨC Thảm lăn THUẬN LỢI Dùng rộng rãi Độ gắng sức cao Xe đạp ngồi Xe đạp nằm ngữa + Độ gắng sức thấp + Khó khăn kỹ thuật Hình ảnh lúc gắng sức Dobutamine Dypiridamole KHÔNG THUẬN LỢI Chỉ có hình ảnh sau gắng sức + Gắng sức thấp + Nằm ngữa ảnh hưởng đến sinh lý gắng sức + Tác dụng phụ Dobu + Mức gắng sức cần đạt + Có hình ảnh liên tục + Không cần vận động + Tác dụng phụ Dypiridamole + Cơ chế : cướp máu Động mạch vành D CHỈ ĐỊNH – CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA SATGS I Chỉ định 10 định thông thường (thích hợp không thích hợp) SATGS Phân tầng nguy sau NMCT cấp Phần chẩn đoán TMCB tim BN có triệu chứng, ĐTĐ thường quy không chẩn đoán Đánh giá tầm quan trọng tổn thương ĐMV biết mặt chức để lên kế hoạch tái tưới máu mạch vành Xác định tim sống để lên kế hoạch tái tưới máu Phân tầng nguy trước phẫu thuật tim Phân tầng nguy thường quy BN có ĐTĐ gắng sức tối đa âm tính Khảo sát BN không triệu chứng (đánh giá khả có bệnh thấp) Đánh giá thường quy BN không triệu chứng sau tái tưới máu Đánh giá định kỳ thường quy BN ổn định (không thay đổi với điều trị thích hợp) 10.Đánh giá thường quy BN có ĐTĐGS tối đa âm tính Gắng sức I Dãn mạch I Dobutamine I I I I I I I III IIb I III IIa IIa III III III III III III III III III III III III III III III - Trên lâm sàng có nghi ngờ bịnh ĐMV trung bình hay nhiều mà + ĐTĐGS không chẩn đoán : ST chênh xuống lúc nghỉ, block nhánh trái , máy tạo nhịp thất, phì đại thất trái, dùng Digitalis, hội chứng WolffParkinson-White + Hoặc không thực ĐTĐGS : bịnh mạch máu ngoại biên, bịnh phổi mãn tính, đau khớp, … - Đánh giá BN không triệu chứng có ĐTĐGS dương tính - Đánh giá chức toàn thất trái gắng sức - Đánh giá tái hẹp sau tái tưới máu BN có triệu chứng tái phát điển hình không điển hình - Có ích đánh giá vùng tim sống sau nhồi máu tim [ tim choáng váng (stunned), tim ngủ đông (hibernating) đáp ứng với kích thích inotrope.] II Chống định Với phương pháp SATGS SATGS vận động SATGS Dobutamine SATGS Dipyridamole Cần cho thêm Atropine - Cửa sổ SA Không khả hay CCĐ với vận động - THA nặng - Rối loạn nhịp nhanh thất hay nhĩ nặng - Bệnh van tim nặng - Bệnh tim phì đại - Bệnh suyễn nặng (Điều trị : Phyllines) - Rối loạn dẫn truyền - Phì đại tiền liệt tuyến - Tăng nhãn áp Dobutamine Hẹp van động mạch chủ nặng Bệnh tim phì đại tắc nghẽn Nhồi máu tim cấp Đau thắt ngực không ổn định Tổn thương nặng thân chung ĐMV trái CHA chưa kiểm soát Bệnh nội ngoại khoa nặng ( nhiễm trùng, cường giáp, thiếu máu nặng…) Tiền bị rung nhĩ kịch phát, nhịp nhanh kịch phát thất, nhanh thất kéo dài, rung thất Mẫn cảm với Dobutamine Sulfite Dypiridamole BN bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính cần điều trị xanthines Hội chứng nút xoang bệnh HA thấp Bloc nhĩ thất nặng Hội chứng WPW E NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ĐỘ NHẠY CẢM VÀ ĐỘ ĐẶC HIỆU 10 I Những yếu tố ảnh hưởng đến độ nhạy cảm TĂNG ĐỘ NHẠY CẢM Nhồi máu tim trước + Thuốc chống đau thắt ngực Lòng mạch bị hẹp > 75% Số mạch máu bị hẹp Nhiều Hình thái hẹp Phức tạp Vị trí Nhánh liên thất trái trước Cường độ gắng sức Tối đa Cơn thắt ngực thay đổi + Người làm Chuyên viên GIẢM ĐỘ NHẠY CẢM + 50 – 75% Đơn giản Nhánh mũ ĐMV phải Chưa đạt Người bắt đầu Do thuốc Gắng sức Thực thể Ức chế bêta Ức chế kênh canci Nitrates Ức chế men chuyển Aminophylline Dypiridamole = -= = Dobutamine = -= = (?) = (?) - : giảm nhạy cảm ; : giảm đáng kể độ nhạy cảm ; = : không hiệu dộ nhạy cảm ; = (?) hiệu độ nhạy cảm chưa rõ ; - = : giảm độ nhạy cảm II Những yếu tố ảnh hưởng đến độ đặc hiệu Bất thường cử động thành lúc nghỉ Phì đại thất trái, bloc nhánh trái Cường độ gắng sức Cơn đau thắt ngực thay đổi Phần đáy thành Người làm TĂNG ĐỘ ĐẶC HIỆU - GIẢM ĐỘ ĐẶC HIỆU - + Chưa đạt Chuyên viên Tối đa + + Người bắt đầu + III RLVĐV không bệnh mạch vành 11 - Tăng áp lực thất trái tâm thu Thay đổi nhịp tim Bloc nhánh trái, hội chứng WPW, đặt máy tạo nhịp Tăng gánh thất phải Phẫu thuật tim Bịnh tim hay viêm tim : hư hại giải phẫu vùng thành tim ( vận động độ dày giảm) IV Chẩn đoán bệnh mạch vành - Nếu theo ĐN tổn thương ĐMV quan trọng hẹp 50% kính ĐMV thượng tâm mạc so với chụp mạch vành SATGS có độ nhạy cảm 74% 97% & độ đặc hiệu 64% - 100% chẩn đoán bệnh mạch vành Độ nhạy cảm cao tổn thương nhiều ĐMV (>90%) & thấp tổn thương ĐMV (60%-80%) - So sánh SATGS : Độ nhạy cảm toàn SATGS dãn mạch thấp GS thực thể hay Dobutamine (khi ĐMV bị tổn thương), giống (nếu tổn thương nhiều ĐMV) Tuy nhiên độ đặc hiệu cao phương pháp khác - Xác định vị trí độ rộng vùng tim TMCB : ước đoán ĐMV ĐMV bị tổn thương tương hợp với kết chụp mạch vành F NHỮNG DẤU HIỆU VỀ ĐỘ NẶNG CỦA TMCB CƠ TIM TRONG THỰC HIỆN NGHIỆM PHÁP GẮNG SỨC ĐTĐGS Mức độ Độ nặng Thời gian Rối loạn chức thất trái toàn Rối loạn nhịp Hồi phục Thay đổi ST nhiều chuyển đạo Dương tính rõ Thời gian gắng sức < phút Giảm huyết áp Rối loạn nhịp nặng xảy Thời gian hồi phục chậm (> phút) DƯỢC CHẤT SÂTGS Nhiều vùng tim XẠ KÝ TIM Nhiều vùng tim RL VĐV Mất tưới máu vùng Thời gian gắng sức ngắn Dãn thất trái Dãn thất trái Kháng lại chất đối kháng Kháng lại chất đối kháng 12 G QUY TRÌNH THỰC HIỆN SATGS BẰNG DOBUTAMINE I Các bước thực : BN không ăn ( uống thuốc ) trước Đặt đường truyền tĩnh mạch Pha thuốc Dobu với muối đẳng trương hay Glucose 5% tính toán để liều bắt đầu : 5mcg /kg/phút Mỗi 3’, tốc độ truyền tăng : 10, 20, 30, 40 mcg/kg/phút Nếu có tiêu chuẩn ngừng nghiệm pháp , kết thúc nghiệm pháp trước đạt liều tối đa Nếu mục tiêu chưa đạt được, dùng thêm Atropine Hoặc tốc độ truyền Dobu tăng lên đến 50 mcg /kg/phút Nhịp tim điện tâm đồ theo dõi liên tục , đo HA mức truyền Hình ảnh lưu thành hình để tiện việc so sánh : góc trái (lúc nghỉ ), góc phải ( liều thấp , thường 10 mcg/kg/phút ) , góc trái ( liều cao), góc phải (lúc hồi phục) Chất đối kháng với Dobu (Antidote): Esmolol 0,5 mg/kg Propranolol 0,1 mg/kg II Tiêu chuẩn dừng nghiệm pháp - Xuất vận động bất thường hay vùng vận động bất thường cũ tiến triển xấu - ST chênh lên điện tâm đồ - Nhịp tim cần đạt [ 85% x ( 220 – T), 70%: sau NMCT ] - Đạt tốc độ truyền thuốc tối đa - Rối loạn nhịp thất nguy hiểm - Tác dụng phụ không chịu : buồn ói , nhức đầu , đau ngực tăng dần, … - HA tâm thu > 200 mmHg < 100 mmHg HA tâm trương > 120 mmHg 13 III Tác dụng phụ – tai biến ♦ Hạ HA ( > 30mmHg) : tính chất cường β2 Dobu ý nghĩa bịnh mạch vành nặng ĐTĐ GS ♦ Đau ngực Xử trí : ngưng Dobu , ngậm xịt dẫn xuất Nitrate ♦ Rối loạn nhịp thất nguy hiểm ( NTTT thường xuyên đa dạng , ,bộ , nhịp nhanh thất thoáng qua) Nhịp nhanh thất (cơn nhịp nhanh kịch phát thất , rung nhĩ) Xử trí : ngưng Dobu, triệu chứng : dùng chẹn β ♦ Các tai biến đe dọa tính mạng : nhịp nhanh thất kéo dài, rung thất, vô tâm thu, nhồi máu tim ♦ Biến cố lớn : + NMCT tử vong + NMCT không tử vong + Co thắt phế quản ♦ Lo lắng, run rẩy ♦ Choáng váng ♦ Khó thở ♦ Nóng bừng mặt ♦ Nhức đầu ♦ Buồn ói ♦ Hồi hộp ♦ Dị cảm IV Những dạng đáp ứng co bóp khác với Dobutamine - Tăng co bóp độ dày thành - Thiếu máu cục : + Sự xuất bất thường co bóp + Sự xấu bất thường co bóp tồn trước - Bốn đáp ứng : + Cải thiện kéo dài từ liều thấp đến cao + Đáp ứng : Cải thiện liều thấp xấu liều cao 14 + Hủy hoại thêm vận động thành - liều thấp hay liều cao + Không đáp ứng co bóp H QUY TRÌNH THỰC HIỆN SATGS BẰNG DYPIRIDAMOLE I Các bước thực Nhịn đói tối thiểu trước Tránh dùng trà, cà phê, uống coca cola, chất có chứa Xanthines, nitrates 24 trước Liều : 0,56 mg/ kg/ 4p Ngưng thuốc 4p kết âm tính -> dùng thêm 0,28 mg/ kg/ 2p Nhịp tim, ĐTĐ, HA theo dõi liên tục II Tác dụng phụ – tai biến TDP : Đau ngực Nhức đầu Chóng mặt Khó thở Buồn nôn Nóng bừng mặt Hạ HA Tai biến : Vô tâm thu Bloc NT II NMCT tử vong hay không tử vong Nhịp nhanh thất kéo dài 15 I MỘT SỐ ĐIỂM LƯU Ý - Vận động vùng bình thường ghi nhận đau ngực nghĩa loại trừ đau thắt ngực không ổn định - Quan sát vận động vùng thời kỳ ngưng thuốc RLVĐV chậm trở bình thường cho phép nghĩ tới tổn thương ĐMV nặng - Nếu lưu thành hình để so sánh vận động vùng : góc trái (lúc nghỉ), góc phải (liều thấp) , góc trái (liều cao), góc phải( hồi phục ) J I - ƯU – KHUYẾT ĐIỂM Ưu điểm : Thực BN làm ĐTĐ GS Cho phép xác định vị trí vùng tim TMCB Giúp phát vùng tim sống (“stunning” hay “hibernating”) Có độ nhậy cảm đặc hiệu cao để chẩn đoán TMCB tim tổn thương ĐMV quan trọng II Khuyết điểm : Hạn chế mặt chất lượng hình ảnh nội mạc Đối với BN bị suy chức tâm thu toàn thất trái lúc nghỉ (có thể bệnh TMCB giai đoạn cuối, bệnh tim bệnh van tim), SATGS đặc hiệu việc chẩn đoán bệnh mạch vành Khi có vùng bị RLVĐ khó đánh giá vận động vùng kế bên K KẾT LUẬN - SATGS phương tiện thiếu chăm sóc BN bị bịnh mạch vành - Để có độ nhạy cảm ngày cao, người ta dùng thêm : THI (Tissue Harmonic Imaging ) , tiêm chất contrast,… để thấy rõ nội mạc tim hơn, siêu âm qua thực quản, videodensitometry ,… - Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bịnh mạch vành chụp mạch vành - SA lòng ĐMV : có nhiều hứa hẹn Được ghi nhận có độ xác cao chụp mạch vành 16 ... Dobutamine SATGS Dipyridamole Cần cho thêm Atropine - Cửa sổ SA Không khả hay CCĐ với vận động - THA nặng - Rối loạn nhịp nhanh thất hay nhĩ nặng - Bệnh van tim nặng - Bệnh tim phì đại - Bệnh... Am tính + ytnc Am tính - ytnc SAT với Dobutamine Arbutamine Dipyridamol e Adenosine + SATGS sinh lý - Hình ảnh SAT tốt + Hình ảnh SAT xấu SAT với TEE + kích thích nhĩ + Thông tim trái/chụp hình... chuyển Aminophylline Dypiridamole = -= = Dobutamine = -= = (?) = (?) - : giảm nhạy cảm ; : giảm đáng kể độ nhạy cảm ; = : không hiệu dộ nhạy cảm ; = (?) hiệu độ nhạy cảm chưa rõ ; - = : giảm