DỊ ỨNG THUỐC PGS TS Nguyễn Văn Đoµn Trëng BM Dị ứng ĐHYHN Gi¸m ®èc Trung t©m Dị ứng-MDLS BVBM BVB LỊCH SỬ DỊ ỨNG THUỐC – Dị ứng thuốc biết từ lâu – Rechet Portier (1902): phát SPV – Keefer (1943): phát dị ứng thuốc penicillin – Wilisky (1954): thơng báo tử vong SPV penicillin TÌNH HÌNH DỊ ỨNG THUỐC Thế giới • Mỹ: 2% dân số dị ứng sau dùng thuốc • Pháp: 14,7% trường hợp vào viện dị ứng thuốc • Asdel: 10% số người dùng sulphamid bị dị ứng • Verloet: 70% thuốc tân dược gây dị ứng TE Việt nam: • 1980-1984, Hµ Néi, D¦T: 2,5% • 2000-2001 VN : 8,73% PHÂN BIỆT DỊ ỨNG THUỐC VỚI P/Ư CĨ HẠI DO THUỐC T¸c dơng phơ (side effect) K/N: Ngoµi t¸c dơng chÝnh cßn gäi lµ t¸c dơng thø u, hiƯu øng phơ, t¸c dơng ë bªn c¹nh (side) cđa thc T¸c dơng phơ kh¸ phỉ biÕn, dù kiÕn ®ỵc, phơ thc liỊu lỵng VÝ dơ - Atropin → kh« miƯng - Aspirin, NSAID → lt d¹ dµy - KS aminosid, furosemid → RL èc tai vµ tiỊn ®×nh - Thc kh¸ng histamin H1 → bn ngđ Qu¸ liỊu g©y ®éc ( drug toxicity) K/N: Thc ®éc, dïng qu¸ liỊu; hc dïng ®óng liỊu, nhng gi¶m läc (suy gan, suy thËn), nªn tÝch lòy g©y ®éc VÝ dơ - Amiodaron tÝch lòy → x¹m da - Thc an thÇn kinh → ®éc víi tđy x¬ng - KÕt hỵp INH + rifampicin → ®éc víi gan - Aminosid, cephalosporin thÕ hƯ I → suy thËn - Thc tª → co giËt v.v §Ỉc øng (idiosyncrasy) K/N: lµ nh÷ng ADR ®Õn bÊt ngê, kh¸c th êng, ®Ỉc biƯt, gỈp ë mét sè Ýt ngêi, kh«ng liªn quan ®Õn t¸c dơng dỵc lý quen biÕt, nhiỊu ph¶n øng ®Ỉc øng ®Õn ®· ®ỵc c¾t nghÜa di trun VÝ dơ - Sulfamid → tan m¸u cÊp tÝnh - INH → bƯnh thÇn kinh ngo¹i biªn - Cloramphenicol → thiÕu m¸u bÊt s¶n Héi chøng cai thc (detoxification syndrome) K/N: ngõng thc, sÏ t¸i hiƯn vµ lµm trÇm träng thªm nh÷ng triƯu chøng s½n cã tõ tríc VÝ dơ MƯt mái, n«n, bn n«n, ®au nhøc x¬ng… ngõng GC T¸c dơng kh«ng mong mn (undesired effect) K/N: lµ ph¶n øng ngoµi ý mn, ®Õn bÊt ngê víi mét sè ngêi, kh«ng dù kiÕn ®ỵc dïng thc Lo¹i ph¶n øng nµy thêng x¶y ra, tÇn sè rÊt dao ®éng, t¸c ®éng xÊu tíi nhiỊu lo¹i c¬ quan cđa c¬ thĨ VÝ dơ - Sildenafil → rèi lo¹n nh×n mÇu, ®éc víi tim, c¬ng cøng kÐo dµi - levamisol → bƯnh n·o - spironolacton, amiodaron, propranolol →gi¶m CN t×nh dơc - fluoroquinolon → ®øt g©n Achilles - Vancomycin + amikacin → ho¹i tư cÊp èng thËn dÞ øng thc (drug allergy) Lµ t×nh tr¹ng ph¶n øng qu¸ møc cã h¹i cho c¬ thĨ ngêi bƯnh, dïng hc tiÕp xóc víi thc, ®· cã giai ®o¹n mÉn c¶m DÞ øng thc kh«ng phơ thc vµo liỊu lỵng, cã tÝnh mÉn c¶m chÐo, hay x¶y trªn ngêi bƯnh cã c¬ ®Þa dÞ øng ThĨ hiƯn b»ng mét sè héi chøng, triƯu chøng l©m sµng nhÊt ®Þnh vµ thêng cã biĨu hiƯn ë da NÕu dïng l¹i thc ®ã hc nh÷ng thc cïng hä th× ph¶n øng dÞ øng l¹i x¶y vµ cã thĨ nỈng h¬n CHẨN ĐỐN DỊ ỨNG THUỐC Lâm sàng: - Đã tiếp xúc với thuốc - Có triệu chứng dị ứng thuốc sau tiếp xúc với thuốc (đặc biệt t/c ngứa) - Có H/C dị ứng thuốc Có tiền sử dị ứng (thuốc, DƯ cá nhân gia đình) Ít phản ứng (+) p/ư phân huỷ mastocyte,Tiêu BC đặc hiệu, TLT, ELISA, RAST ChÈn ®o¸n dÞ øng thc cÇn cã tiªu chn: chÝnh vµ phơ L©m sµng (tiªu chn chÝnh): - Cã qu¸ tr×nh dïng hc tiÕp xóc víi thc tríc xt hiƯn triƯu chøng D¦ ®Çu tiªn - Cã c¸c triƯu chøng hc héi chøng D¦ hc cã biĨu hiƯn ngoµi da víi dÊu hiƯu cã ngøa hc cã biĨu hiƯn vỊ h« hÊp, tim m¹ch sau dïng thc TiỊn sư dÞ øng (tiªu chn phơ): chØ cÇn cã yªu cÇu sau: • • • • BN cã D¦ víi thc hc hä thc ®ang nghi ngê D¦ BN cã D¦ víi bÊt kú thc kh¸c BN m¾c bÊt kú mét bƯnh D¦ nµo ®ã BÊt kú mét thµnh viªn (3 thÕ hƯ cđa BN) D¦ víi thc hc hä thc ®ang nghi ngê D¦ • BÊt kú mét thµnh viªn (3 thÕ hƯ cđa BN) D¦ víi víi thc kh¸c • BÊt kú mét thµnh viªn (3 thÕ hƯ cđa BN) m¾c mét bƯnh D¦ XÐt nghiƯm (tiªu chn phơ): cã mét test hay ph¶n øng D¦ invivo hay invitro d¬ng tÝnh trë lªn Phân loại phản ứng dị ứng số test áp dụng Loại phản ứng Phản ứng tức Phản ứng q mẫn muộn Loại test In vitro Xác định nồng độ IgE đặc hiệu Test hoạt hóa bạch cầu ưa base In vivo Test bì Test kích thích In vitro Test chuyển dạng lympho bào Test hoạt hóa lympho bào In vivo Test tiêm da Test áp Test kích thích ĐIỀU TRỊ DỊ ỨNG THUỐC • • Glucocorticoid Kháng histamin H1 ĐIỀU TRỊ SỐC PHẢN VỆ Xư trÝ t¹i chç * Ngõng tiÕp xóc víi dÞ nguyªn! dùng adrenalin TB - Adrenalin dung dÞch 1/1.000, èng 1ml =1mg, tiªm díi da sau xt hiƯn sèc ph¶n vƯ víi liỊu nh sau: 1/2 - èng ë ngêi lín Kh«ng qu¸ 0,3ml ë trỴ em (èng 1ml (1mg) + 9ml níc cÊt = 10ml sau ®ã tiªm 0,1 ml/kg) Hc Adrenalin 0,01mg/kg cho c¶ trỴ em lÉn ngêi lín - TiÕp tơc tiªm Adrenalin liỊu nh trªn 10-15 phót/lÇn cho ®Õn hut ¸p trë l¹i b×nh thêng * đ Êm, ®Çu thÊp ch©n cao, theo dâi hut ¸p 10-15 phót/lÇn (n»m nghiªng nÕu cã n«n) NÕu sèc qu¸ nỈng ®e do¹ tư vong, ngoµi ®êng tiªm díi da cã thĨ tiªm Adrenalin dung dÞch 1/10.000 (pha lo·ng 1/10) qua TM, b¬m qua èng néi khÝ qu¶n hc tiªm qua mµng nhÉn gi¸p C¸c biƯn ph¸p kh¸c: * Xư trÝ suy h« hÊp: T theo tun vµ møc ®é khã thë cã thĨ sư dơng c¸c biƯn ph¸p: - Thë oxy mòi, thỉi ng¹t - Bãp bãng ambu cã oxy - §Ỉt èng néi khÝ qu¶n, th«ng khÝ nh©n t¹o Më khÝ qu¶n nÕu cã phï m«n - Trun TM chËm Aminophyllin 1mg/kg/giê hc Terbutalin 0,2mcg/kg/phót Cã thĨ dïng: Terbutaline 0,5mg, èng díi da ë ngêi lín vµ 0,2ml/10kg ë trỴ em XÞt häng Terbutalin, Salbutamol mçi lÇn 4-5 nh¸t bãp, 4-5 lÇn ngµy * ThiÕt lËp mét ®êng trun TM * Adrenalin ®Ĩ tr× hut ¸p b¾t ®Çu b»ng 0,1mg/kg/phót, ®iỊu chØnh tèc ®é theo hut ¸p (kho¶ng 2mg Adrenalin/ giê cho ngêi lín 55kg) * C¸c thc kh¸c - Methylprednisolon 1-2mg/kg/4 giê hc: - Hydrocortison hemisuccinat 5mg/kg/giê TM (cã thĨ tiªm b¾p ë tun c¬ së) Dïng liỊu cao h¬n nÕu sèc nỈng (gÊp 2-5 lÇn) - NaCl 0,9% 1-2 lÝt ë ngêi lín, kh«ng qu¸ 10ml/kg ë trỴ em - Diphenhydramin 1-2mg, tiªm b¾p hay TM §iỊu trÞ phèi hỵp - ng than ho¹t 1g/kg c©n nỈng nÕu dÞ nguyªn ® êng tiªu ho¸ - B¨ng Ðp chi phÝa trªn chç tiªm Chó ý: - Theo dâi bƯnh nh©n Ýt nhÊt 24 giê sau hut ¸p ®· ỉn ®Þnh - Sau s¬ cøu nªn tËn dơng ®êng tiªm TM ®ïi (v× TM to, n»m phÝa ®éng m¹ch ®ïi, dƠ t×m) - NÕu hut ¸p vÉn kh«ng lªn sau trun ®đ dÞch vµ adrenalin, th× cã thĨ trun thªm hut t ¬ng, albumin (hc m¸u nÕu mÊt m¸u) hc bÊt kú dung dÞch cao ph©n tư nµo s½n cã • Điều trị sốc phản vệ (tham khảo) • (Theo NIAID/FAAN: National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network 2006 ) • Phản ứng phản vệ cấp cứu nội khoa cần phát sớm xử trí • Đánh giá ban đầu tình trạng hô hấp tim mạch • Đặt nội khí quản có thở khò khè (stridor) ngừng thở Trong trường hợp phù nề đường hô hấp nhiều (khó thở quản), đặt nội khí quản khó khăn cần mở khí quản • Ngưng dò ứng nguyên • Thiết lập đường truyền tónh mạch với kim số 14,16 dòch truyền thuốc • 4.Cho bệnh nhân nằm ngửa thở Oxy • Điều trò thuốc: tuỳ theo mức độ nặng (biểu hô hấp tr tim mạch), nhẹ (biểu da,đường tiêu hoá) mà điều trò với thuốc Epinephrine, dòch truyền, antihistamine, dãn phế quản, corticoids • EPINEPHRINE: thuốc chọn phản vệ KHÔNG CÓ CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI Ở BỆNH NHÂN PHẢN VỆ • (1)Tiêm bắp ngay: trước bên đùi 0,3-0,5mg Epinephrine 1‰ (trẻ em: 0,01mg/kg cân nặng), lặp lại 5-15 phút, ngắn 3-5 phút dựa đáp ứng độ nặng lâm sàng • (2) Nếu không đáp ứng với liều thứ thứ hai Epinephrine IM , truyền dòch cần tiến hành dùng epinephrine • (3) Epinephrine tónh mạch tụt HA nặng (HAmax ®iỊu chØnh lỵng dÞch trun, dùa ®iƯn gi¶i ®å ®Ĩ båi phơ ®iƯn gi¶i Chèng nhiƠm trïng: + T¹i chç: thay v¶i tr¶i giêng VƯ sinh c¸c hèc tù nhiªn Castellani b«i da bÞ lt trỵt Glycerin Borat : b«i m«i Tra hydrocortison vµo m¾t nÕu kh«ng lt gi¸c m¹c, thêng dd CB2 + Toµn th©n: Kh¸ng sinh, dùa vµo p/ ø ph©n hđy mastocyte, tiªu b¹ch cÇu ®Ỉc hiƯu.; dïng KS hä macrolid Dinh dìng: ¨n sóp ®đ sè lỵng vµ chÊt lỵng (giµu protein) NÕu lt trỵt ®êng tiªu hãa: cung cÊp n¨ng lỵng qua dÞch trun Cã thĨ trun ®¹m , mì §iỊu trÞ dÞ øng thc: Glucocorticoid : Solu-medrol 40mg hc depersolon 30mg x 24 èng/ngµy Tiªm TM 3-5 ngµy ®Çu, sau ®ã gi¶m liỊu > tr× b»ng thc ng NÕu rÊt n¨ng cã thĨ dïng GC Pulse therapy (bolus): Solu-medrol 500-10000mg x ngµy, >gi¶m liỊu Kh¸ng histamin H1: Dimedrol 10mg x 2-4 èng/ngµy Tiªm b¾p 3-5 ngµy ®Çu, > thc ng PHỊNG VÀ HẠN CHẾ DỊ ỨNG THUỐC Tun truyền sử dụng thuốc an tồn hợp lý, định Khai thác tiền sử dị ứng kê đơn Trước tiêm penicillin streptomycin phải thử test Phải có hộp thuốc phòng SPV Sau tiêm thuốc, để BN lạị 1015 phút đề phòng SPV xảy muộn ... tính mẫn cảm chéo, hay xảy ngời bệnh có địa dị ứng Thể số hội chứng, triệu chứng lâm sàng định thờng có biểu da Nếu dùng lại thuốc thuốc họ phản ứng dị ứng lại xảy nặng CC YU T NH HNG N D NG THUC... or KHễNG XC NH Thuốc gây dị ứng (các thuốc gây DƯ Khoa Dị ứng - MDLS BV BM 19872006) Các nhóm KS NSAIDs Thuốc thần kinh- tâm thần Vắc-xin huyết Thuốc chống KST Các vitamin Các thuốc cản quang... amikacin hoại tử cấp ống thận dị ứng thuốc (drug allergy) Là tình trạng phản ứng mức có hại cho thể ngời bệnh, dùng tiếp xúc với thuốc, có giai đoạn mẫn cảm Dị ứng thuốc không phụ thuộc vào liều