ĐiỀU TRỊ PHẪU THUẬT CÁC KHỐI MÁU TỤ TRONG NÃO

ĐiỀU TRỊ PHẪU THUẬT CÁC KHỐI MÁU TỤ TRONG NÃO Khoa Phẫu thuật thần kinh CHU Nantes (Laennec) CÁC KHỐI MÁU TỤ TRONG NÃO (KMTTN) KMTTN tiên phát KMTTN điều trị chống đông KMTTN bệnh lý mạch máu dạng tinh bột Các dị dạng mạch máu, sau chấn thương, u KMTTN « tiên phát »  Cao huyết áp, mạch máu dễ vỡ, liên hệ đến tuổi  Các tổn thương tiểu động mạch ( Thoái hóa kính mỡ)  Tần suất : 6-7/100.000 dân (1979) Trong 50% có cao huyết áp  Phân bố :     Nhân xám trung ương : Vùng vỏ : Tiểu não: Cầu não : 35 – 50% 10 – 25% – 15% 10% KMTTN điều trị chống đông Tần suất : cao gấp – 11 lần so nhóm tuổi Các biến chứng nội sọ điều trị chống đông :  Hàng đầu : HSD (82%)  Thứ : KMTTN (18%) Aspirine, rối loạn tự phát đông máu già tăng nguy KMTTN KMTTN bệnh lý mạch máu dạng tinh bột Bệnh lý mạch máu dạng tinh bột chiếm 1/3 số ca BN > 80 tuổi KMTTN vỏ tự phát, tái phát Các BN > 65 tuổi, ước tính ½ số ca KMTTN có liên hệ đến bệnh lý mạch máu dạng tinh bột TIÊN LƯỢNG  Diễn tiến lâm sàng  Vị trí khối máu tụ  Thể tích khối máu tụ CÁC DỮ KiỆN LÂM SÀNG Tiên lượng không tốt BN hôn mê (Glasgow < 8) hay hôn mê diễn tiến nhanh (trong đầu) Tiên lượng tốt thể cổ điển tiến triển qua giai đoạn hay BN diễn tiến nặng Trước mắt tiên lượng tốt chữ số Glasgow lúc đầu > 10 điểm VỊ TRÍ KHỐI MÁU TỤ Tiên lượng tốt BN có KMTTN vỏ, bao ngoài, tiều não Tiên lượng xấu trường hợp khối máu tụ lan rộng vùng đồi hay thân não Tiên lượng chức xấu KMTTN vùng vỏ hay ngã tư trái THỂ TÍCH KHỐI MÁU TỤ KMTTN « lớn » : > - lều, > cm tiểu não, > cm thân não Tiên lượng định mổ: < cm, < 35 cm3, < 4% VBC : điều trị nội khoa đơn giản, diễn tiến tốt  > 5,5 cm, > 87 cm3, > 12% VBC : diễn tiến xấu dù pp điều trị  – 5,5 cm, 35 – 87 cm3 : diễn tiến xấu không can thiệp phẫu thuật CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT  Tuổi: < 70 – 75 tuổi  Chỉ số Glasgow 10  Đường kính khối máu tụ cm  Không có lan rộng thân não CHỈ ĐỊNH TRONG CÁC TRƯỜNG HỢP KMTTN SÂU Tuổi, độ sâu hôn mê, lan rộng đồi Nghiên cứu ngẫu nhiên (1989) Auer (Nội soi) 100 bệnh nhân (45 BN có KMTTN vỏ, 55 BN có KMTTN sâu)  Dưới vỏ : Mổ « bắt buộc »      Tử vong : sau mổ (30%), tự phát (70%) Thể tích > 50 cm3 : số BN sống tăng Thể tích < 50 cm3 : chất lượng sống tăng KMTTN : Không có khác biệt điều trị Nội Ngoại CHỈ ĐỊNH TRONG CÁC TRƯỜNG HỢP KMTTN SÂU Nghiên cứu ngẫu nhiên Juvela (1989) Khoan sọ trước thứ 52 bệnh nhân : BN vỏ, 44 BN có KMTTN sâu  Tử vong chung sau mổ : 46%  Tử vong nhóm điều trị nội : 38%, khác biệt Nhóm nhỏ có Glasgow – 10 điểm : Mổ   Tử vong sau mổ : 0% Tử vong điều trị Nội khoa đơn : 80% ĐiỀU TRỊ NỘI KHOA Đặt NKQ thở máy BN hôn mê (Glasgow < 8) Chống co giật Dung dịch thẩm thấu, corticoid, barbituriques liều cao bàn cãi Duy trì HA động mạch hệ thống vừa đủ : Áp lực động mạch tâm trương khoảng 110 mmHg KMTTN SÂU : KHOAN SỌ Ca mổ : Mc Ewen (1888) Tử vong sau mổ cao : 80% : Luessenhop (1967)  48% : Paillas (1973)  32% : Arana-Iniguez (1976) CT scanner, tử vong với điều trị Nội khoa : 62%  KMTTN SÂU  Mổ cấp cứu ?  Hút lấy máu tụ qua máy mô định vị  Kết hợp nguyên tắc MỔ SỚM ? Janny (1978) : PIC Dexters va Bonnal (1984) : CT Scanner, PIC Mổ bệnh nhân lơ mơ hôn mê Tazawa (1983) : Tránh phù nề thiếu máu quanh ổ Kaneko (1983) : Mổ cực sớm 100 BN Tử vong 11% MỔ SỚM ? Nghiên cứu thực nghiệm Kaufman (1985) Nehls, Teasdale (1988) Giảm đáng kể tình trạng thiếu máu quanh ổ lấy bỏ khối máu tụ trước thứ MỔ SỚM < 24 >  Hạn chế nguy chảy máu lại : Niizuma  Đường mổ xuyên sylvie mổ trước  Có thể phát triển tự phát thể tích khối máu tụ thứ : Broderick (1990) ... ĐỊNH ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT  Tu i: < 70 – 75 tu i  Chỉ số Glasgow 10  Đường kính khối máu tụ cm  Không có lan rộng thân não CHỈ ĐỊNH TRONG CÁC TRƯỜNG HỢP KMTTN SÂU Tu i, độ sâu hôn mê, lan rộng... máu dạng tinh bột Bệnh lý mạch máu dạng tinh bột chiếm 1/3 số ca BN > 80 tu i KMTTN vỏ tự phát, tái phát Các BN > 65 tu i, ước tính ½ số ca KMTTN có liên hệ đến bệnh lý mạch máu dạng tinh bột... phát »  Cao huyết áp, mạch máu dễ vỡ, liên hệ đến tu i  Các tổn thương tiểu động mạch ( Thoái hóa kính mỡ)  Tần suất : 6-7/100.000 dân (1979) Trong 50% có cao huyết áp  Phân bố :     Nhân