Trong thời gian 15 năm (từ tháng 1-1991 đến 1-2005) khoa ngoại Lồng Ngực –Mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy đã phẫu thuật 1161 trường hợp tổn thương mạch máu ngoại biên. Trong số đó có 35% là đa chấn thư
Trang 1TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN Một Số Kinh Nghiệm Về Chẩn Đoán Và Điều Trị Phẫu Thuật Trên 1161 Trường Hợp
Đồng Lưu Ba * , Huỳnh Quang Khánh ** và cs
TÓM TẮT:
Trong thời gian 15 năm (từ tháng 1-1991 đến 1-2005) khoa ngoại Lồng Ngực –Mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy đã phẫu thuật 1161 trường hợp tổn thương mạch máu ngoại biên Trong số đó có 35% là đa chấn thương, choáng chiếm 17% các trường hợp Chúng tôi đã xử lý như sau:
- Cắt cụt thì đầu: 12 trường hợp (1,03%)
- Phục hồi lưu thông mạch máu: 1009 trường hợp (86,92%)
- Cột thắt mạch: 134 trường hợp (11,54%)
- Cắt cụt kỳ 2: 11 trường hợp (0,95%)
- Đã có 13 bệnh nhân chết (1,12%)
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ về sơ cứu kỳ đầu và chuyển thương nhanh nhưng chúng tôi vẫn nhận thấy có nhiều sai sót dẫn tới tử vong hay cắt cụt chi
SUMMARY:
PERIPHERAL VASCULAR INJURIES Some experiences in diagnosis and surgery treatment on 1161 cases
Dong Luu Ba, Huynh Quang Khanh
During 15 years (from jan 1991 to jan 2005) at the Thoracic and cardiovascular surgery department Cho Ray hospital we had operated for 1161 patients with peripheral vasculars injuries 35% patients had been vascular injuried combines with many organs trauma and 17% combines with shock We had operated:
- first stage amputated: 12 cases (1.03%)
- vascular anastomosis: 1009 cases (86.92%)
- vascular tied: 134 cases (11.54%)
- second stage amputated: 11 cases (0.95%)
- 13 cases died
Now aday, first aid and emergency transport have been much progressive but there are many mistakes so that many patients had been amputated or died
I ĐẶT VẤN ĐỀ:
Tổn thương mạch máu ngoại biên (TTMMNB) là một loại tổn thương nặng Trong chiến tranh TTMMNB thường do mảnh hỏa khí(3,4,5) Do cấp cứu, chuyển thương còn nhiều khó khăn nên tử vong cao và số nạn nhân bị tàn phế do cắt cụt chi cũng rất lớn
Trong thời bình, tai nạn lưu thông và bạo hành là 2 nguyên nhân chính gây TTMMNB(1,2) Tuy có nhiều thuận lợi về chuyển thương và phương tiện kỹ thuật so với thời chiến, nhưng sai sót vẫn còn nhiều dẫn tới tử vong hay cắt cụt chi đáng tiếc
* BS CKII –Trưởng khoa ngọai Lồng ngực mạch máu BV Chợ Rẫy
** BS CKI- Khoa ngọai Lồng ngực mạch máu BV Chợ Rẫy
Trang 2Báo cáo này tổng hợp một số báo cáo trước đây của chúng tôi về các trường hợp TTMMNB đã gặp tại khoa ngoại lồng ngực –mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian 15 năm với
1161 trường hợp
Chúng tôi xin đánh giá khái quát về tình hình điều trị ngoại khoa TTMMNB tại một bệnh viện lớn ở phía nam, mong rút ra một vài kinh nghiệm về chẩn đoán và xử lý tổn thương nguy hiểm này
II PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Chúng tôi dùng phương pháp hồi cứu cắt ngang
Các trường hợp TTMMNB nhập viện được xử lý phẫu thuật tại khoa ngoại lồng ngực –mạch máu bệnh viện Chợ rẫy trong 15 năm (từ 1-1991 đến 1-2005)
Trong báo các này không tính đến các trường hợp chết trước khi nhập viện hoặc các trường hợp nằm điều trị tại các khoa khác cũng như loại trừ các nạn nhân có tổn thương mạch máu lớn trong lồng ngực hay ổ bụng
III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:
1 Tuổi và giới tính:
Phần lớn nạn nhân nằm trong lứa tuổi thanh niên và trung niên
Trẻ nhất là 7 tuổi, già nhất là 78 tuổi
13
479
41.23%
34
2.95%
1.12%
0 200
400
600
<16 16-30 31-40 41-50 > 50
phân bố tuổi
Biểu đồ 1: Phân bố tuổi
987 85%
174 15%
nam nữ
Trang 3Biểu đồ 2: giới tính
Đa phần là nam giới
2 Thời gian từ khi tổn thương đến khi vào bệnh viện Chợ Rẫy:
Bảng 1: Phân bố về thời gian:
Thời gian (giờ) Số trường hợp Tỉ lệ %
7-12 402 34.62 13-24 235 20.24 25-48 176 15.16
Cộng 1161 100
3 Tác nhân gây thương tổn:
Bảng 2:
Cộng 1161 100
4 Sốc và đa chấn thương:
Sốc có 35,7% (415 trường hợp)
Đa chấn thương 29,97% (348 trường hợp)
Bảng 3: Các thương tổn kết hợp
Các thương tổn kết hợp Số trường hợp Tỉ lệ %
Chấn thương, vết thương ngực 38 3.27
Chấn thương, vết thương bụng 23 1.98
Có 231 trường hợp có kèm tổn thương dây thần kinh
5 Triệu chứng chẩn đoán:
Chẩn đoán TTMMNB thường dễ Nếu là vết thương hở, máu chảy nhiều Trong các trường
hợp chấn thương kín có kèm các tổn thương kết hợp khác hoặc có sốc chẩn đoán sẽ khó khăn
hơn Chúng tôi phải làm ECHO Doppler mạch máu hay chụp mạch máu với máy số hóa xóa
nền (DSA) Một số trường hợp được chụp mạch máu ngay trong cuộc mổ
Trang 4a Các triệu chứng lâm sàng trong TTMMNB:
- Có vết thương trên đường đi của mạch máu
- Có tình trạng máu chảy nhiều qua vết thương
- Có khối máu tụ lớn
- Mất mạch phía ngoại biên
- Thiếu máu cấp phần chi ngoại biên
- Biểu hiện mất máu toàn thân
b Cận lâm sàng:
Bảng 4: Các biện pháp cận lâm sàng cơ bản
Chụp động mạch trong cuộc mổ 105 9.04
• Qua số liệu trên cho thấy mặc dù bệnh viện Chợ Rẫy có những phương tiện
chẩn đoán hiện đại nhưng quyết định phần lớn dựa vào lâm sàng
• Chụp mạch cho kết quả chính xác
• ECHO Doppler vẫn còn cho kết quả âm tính hoặc dương tính giả
6 Vị trí tổn thương của mạch máu:
* Trong 1161 nạn nhân
- Tổn thương mạch máu vùng đầu cổ và nền cổ là: 291 trường hợp (25.06%)
- Tổn thương mạch máu chi trên: 348 trường hợp (29.97)
- Tổn thương mạch máu chi dưới: 522 trường hợp (44.96%)
* Với 1476 tổn thương
Trong đó có 886 nạn nhân tổn thương: 1 mạch máu
235 nạn nhân tổn thương: 2 mạch máu
40 nạn nhân tổn thương: 3 mạch máu
* Có 1164 tổn thương động mạch
312 tổn thương tĩnh mạch
Bảng 5: Tổn thương động mạch:
Động mạch Số lần thương tổn Tỉ lệ % Cộng
Các nhánh lớn của động mạch cảnh ngoài 97 8.33
Trang 5Dưới đòn 45 3.86
Các mạch máu cẳng chân 166 14.26
Bảng 6: Tổn thương tĩnh mạch
Tĩnh mạch Số lần thương tổn Tỉ lệ % Cộng
7 Xử trí phẫu thuật (1161 bệnh nhân):
- Phục hồi lưu thông: 1109 bệnh nhân Khâu bên, nối, ghép (chủ yếu ghép bằng tĩnh
mạch tự thân, chỉ có 6 trường hợp ghép bằng ống nhân tạo)
- Cột mạch: 134 bệnh nhân
- Cắt cụt kỳ đầu: 12 trường hợp
- Có 9 trường hợp nối chi đứt lìa hay gần lìa thành công
8 Kết quả và biến chứng:
Trang 6- Có 13 trường hợp chết (1.12%)
- 16 trường hợp sau mổ chảy máu thứ phát phải mổ lại
- 19 trường hợp suy thận cấp phải chạy thận nhân tạo
- 11 trường hợp cắt cụt chi kỳ 2 do phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu hay nối
chi thất bại Nâng tổng số cắt cụt chi lên 23 trường hợp chiếm 2,05%
• Các bệnh nhân đều được khám lại sau ra viện sau 1-2 tuần
• Việc theo dõi lâu dài chưa được thực hiện thường xuyên
• Có một số ít sau cột thắt mạch có thiếu máu mãn tính chúng tôi có làm phẫu
thuật bắt cầu nối
IV BÀN LUẬN:
TTMMNB trong thời bình không hiếm gặp mà có xu hướng tăng nhanh
- Từ năm 1991-1997 mỗi năm 34 trường hợp
- Từ 1997-2002 mỗi năm có 68 trường hợp
- Từ 2002-2005 mỗi năm 146 trường hợp
Tác nhân gây thương tổn chủ yếu do tai nạn lưu thông và nạn bạo hành Các tai nạn do
thầy thuốc gây ra trong thủ thuật can thiệp tim mạch học cũng bắt đầu xảy ra và có thể sẽ
nhiều thêm khi các kỹ thuật này phát triển ở nhiều cơ sở y tế
* Về chẩn đoán:
- Chúng tôi chủ yếu dựa vào lâm sàng
- Các trường hợp chấn thương kín đặc biệt là chấn thương gây tổn thương động mạch
khoeo chúng tôi thường dùng ECHO Doppler để góp phần chẩn đoán Mức độ chính
xác của ECHO Doppler của bệnh viện Chợ Rẫy khoảng 80% Đã có những trường hợp
âm tính giả hay dương tính giả
- Chụp động mạch với máy DSA cho kết quả chính xác và giúp cho phẫu thuật viên tiên
lượng cuộc mổ Nhưng do chi phí cao và trong các trường hợp choáng nặng việc di
chuyển bệnh nhân để chụp mạch máu sẽ trở nên nguy hiểm
- Trong trường hợp nghi ngờ có TTMMNB mà không thể thực hiện được các giải pháp
trên chúng tôi mổ thăm dò và chụp động mạch ngay trên bàn mổ nếu cần bằng máy
chụp X Quang di động thông thường có để sẵn ở khu vực nhà mổ
* Về điều trị phẫu thuật:
- Trong thời chiến các phẫu thuật viên Việt Nam thường cột thắt mạch máu
- Trong thời bình do bệnh nhâ được đưa tới bệnh viện sớm và có các phẫu thuật viên
chuyên khoa kèm các phương tiện kỹ thuật tương đối đầy đủ nên chúng tôi chủ trương
mổ phục hồi lưu thông mạch máu
Bảng 7: Các phương pháp phẫu thuật so sánh với một số bệnh viện và giai đoạn
Bệnh viện/tác giả
Phục hồi lưu thông
PP phẫu thuật
Cột mạch Cắt cụt kỳ đầu Việt Đức (1979-1985)
Trang 7Việt Đức (1991-1997)
Chợ Rẫy (1991-1997)
Đồng Lưu Ba
N=240
70.53% 28.01% 1.43%
Chợ Rẫy (1997-2002)
Chợ Rẫy (6 tháng 2003)
Cao Đằng Khang- Đồng Lưu Ba
N=79
92.4% 5.1% 2.5%
Trong báo cáo này tổng hợp trong 15 năm:
- Phục hồi lưu thông là: 86.92% (1009 trường hợp)
- Cột mạch: 11.54% (134 trường hợp)
- Cắt cụt kỳ đầu: 1.03% (12 trường hợp)
* Phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu giúp bệnh nhân phục hồi lại chức năng chi thì tốt
hơn nhưng với các tổn thương mạch máu ít quan trọng hay bệnh nhân đang choáng nặng, cột
mạch vẫn là phẫu thuật nhanh chóng để cứu sống nạn nhân
* Tử vong của chúng tôi là 1.12%, là kết quả tương đối khả quan
V KẾT LUẬN:
Trong 15 năm khoa ngoại lồng ngực –mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy đã mổ 1161 TTMMNB
Chúng tôi nhận thấy xu hướng TTMMNB ngày càng tăng mà nguyên nhân chủ yếu là do tai
nạn lưu thông và nạn bạo hành Phục hồi lưu thông mạch máu là phương pháp phẫu thuật phổ
biến tại bệnh viện Chợ Rẫy phục hồi tốt chức năng cho người lao động Tuy nhiên trong một
số trường hợp phẫu thuật cột mạch máu là cần thiết để cứu sống nạn nhân
Mặc dù trong điều kiện thời bình việc sơ cứu, chuyển thương tốt hơn nhưng vẫn còn những sai
sót dẫn tới bệnh nhân mất máu nặng, đến muộn nên tử vong hay cắt cụt chi một cách đáng
tiếc
Để giải quyết TTMMNB tốt cần phải làm tốt các phương pháp sơ cứu ban đầu và việc trang
bị kỹ thuật cũng như huấn luyện cho phẫu thuật viên các bệnh viện tỉnh thành
TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH:
1 Lương Từ Hải Thanh: Một số nhận xét qua việc điều trị vết thương mạch máu thời
bình tại bệnh viện Việt Đức
2 Dang Hanh De et col: Plaires cardio-vasculaires Medicine Digest-1996
3 De Bakey ME, Simeon FA: Battle injuries arteries in World War II An analysis of 271
cases Ann Surg 1946 123: 534-579
4 Rich NM; Baugh JH; Hughes, CW: Acute arterial Injuries in Viet Nam War, 1000
cases Trauma 1970; 10: 359-369
5 Rob CG: A history of arterial surgery Arch Surg 1995: 110-424