BÀI GIẢNG BLỐC NHĨ THẤT

BLỐC NHĨ THẤT TS Phạm Hữu Văn Định nghĩa • Blốc nhĩ thất (AV) chậm trễ gián đoạn dẫn truyền xung từ tâm nhĩ đến tâm thất suy giảm giải phẫu chức hệ thống dẫn truyền tim Các rối loạn dẫn truyền thoáng qua vĩnh viễn nhiều nguyên nhân • Dẫn truyền chậm trễ, liên tục không dẫn Các thuật ngữ thường sử dụng gồm blốc độ I, độ II độ III hay hoàn toàn Nguyên nhân Tăng trương lực dây X Bệnh dẫn truyền tim tiến triển tự phát Bệnh tim thiếu máu cục Bệnh tim viêm tim Bệnh tim bẩm sinh Bệnh gia đình Các nguyên nhân khác Các nguyên nhân khác: - Tăng kali máu, thường nồng độ kali huyết tương > 6,3 meq / L - Khối u ác tính thâm nhập, Hodgkin, u lympho khác đa u tủy - Bệnh thần kinh di truyền loạn dưỡng trương lực hội chứng Kearns - Sayre loạn dưỡng Erb - Rối loạn bệnh khớp gồm viêm da bệnh Paget - Cường giáp, myxedema nhiễm độc giáp liệt định kỳ - Khối u tim, u nang, bắc cầu tim chấn thương -Hội chứng lupus sơ sinh, kết anti-Ro/SSA anti-La/ kháng thể từ mẹ SSB Blốc AV điều trị Thuốc - Phẫu thuật tim - Thông tim loại bỏ cho rối loạn nhịp - Đóng thông liên thất qua catheter - Loại bỏ vách tim ethanol - Cấy van động mạch chủ qua catheter (TAVI) - Có tỷ lệ cao blốc AV xảy sau can thiệp, 1/3 bệnh nhân cần cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn vòng 30 ngày sau can thiệp Yếu tố nguy cơ: Trong nhối máu tim người ta nhận thấy vị trí nhồi máu có nguy sau: - Blốc tim hoàn toàn MI thành dưới, thường kết tổn thương nút Nó gắn liền với phức hợp QRS hẹp phát triển cách tiến từ độ I đến độ II độ III - Blốc tim hoàn toàn MI trước vách thường xảy đột ngột 24 Có thể phát triển cảnh báo khởi đầu phát triển blốc phải với trước trái sau trái (blốc hai bó ba bó) Yếu tố nguy (tt) - Blốc nhĩ thất cao độ bệnh nhân có nhồi máu tim thành trước liên quan đến gia tăng tử vong nhiều bệnh viện sau 30 ngày so với nhồi máu thành - Rối loạn nhịp chậm xảy sớm trạng thái nhối máu thành (trong vòng 24 đầu tiên) đáp ứng với atropine, người xuất sau thường kháng với atropine Chẩn đoán Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào: - Mức độ blốc nhĩ thất bệnh - Vào tần số thất, khả đáp ứng với gắng sức - Gắng sức kém, dễ mệt, chóng mặt, khó thở gắng sức, gần ngất ngất nhịp thất chậm, khoảng vô tâm thu thất nhịp nhanh thất (nhịp nhanh phụ thuộc nhịp chậm) - Nếu có bệnh tim thực thể trước, làm tình trạng suy tim nặng lên - Bệnh nhân blốc nhĩ thất kịch phát (từng cơn) triệu chứng xảy lúc khó chẩn đoán ECG thường quy - Ở trẻ em, blốc nhĩ thất thường bẩm sinh, triệu chứng, số trẻ khả tăng nhịp tim gắng sức, lâu dài gây suy tim nhanh thất tạm thời Cận lâm sàng Ngoài xét nghiệm thường qui, xét nghiệm sau để xác định nguyên nhân, tiên lượng xác định chẩn đoán Điện tâm đồ lúc nghỉ: Có thể xác định mức độ blốc nhĩ thất, blốc thường xuyên: • - Blốc nhĩ thất độ I: Khoảng PR (đo đẫn truyền tâm nhĩ tâm thất) gồm sóng P (dẫn nội nhĩ) đoạn PR (dẫn nút nhĩ thất hệ thống His - Purkinje) Blốc AV độ I, định nghĩa khoảng PR kéo dài > 0,20 giây Hình Điện tâm đồ blốc nhĩ thất độ I Blốc AV biến đổi - Blốc AV biến đổi thường sử dụng để mô tả loại phản ứng tâm thất cuồng nhĩ nhịp nhanh nhĩ - Khả dẫn truyền AV khác 2:1, 3:1, cao hơn, tức có nhiều sóng P không dẫn, mô hình tái tạo đưa đến dẫn truyền AV - Khoảng PR sóng P dẫn không đổi Hình Điện tâm đồ blốc nhĩ thất độ II biến đổi • Blốc nhĩ thất độ III - Có thể xảy hoàn toàn dẫn truyền qua nút nhĩ thất để xung động từ nhĩ xuống thất - Thể phân ly nhĩ thất (khoảng PR biến đổi) nhịp thoát nối thất - Tần số nhĩ nhanh tần số thoát thất Đây kết bệnh nội nút AV bệnh hệ thống His- Purkinje Hình Điện tâm đồ blốc hoàn toàn 4.2.2 Điện tâm đồ 24h: số trường hợp nghi ngờ rối loạn dẫn truyền nhĩ thất gây ngất không thấy ECG thông thường cần ghi ECG 24 h 4.2.3 Thăm dò điện sinh lý tim: định cho trường hợp cần thiết để phân biệt vị trí blốc hay bó His cho định cấy máy tạo nhịp, để đánh giá tính chất điện sinh lý đường dẫn truyền 4.2.4 Siêu âm tim Doppler màu: để đánh giá tổn thương tim kết hợp, bệnh ảnh hưởng rối loạn nhịp chậm blốc nhĩ thất gây (giãn buồng tim, hở van tim) 4.2.5 Chụp mạch vành: cần thiết để đánh giá nguyên nhân thiếu máu cục gây blốc nhĩ thất để can thiệp nguyên nhân giải dẫn đến phục hồi Triệu chứng - Nhịp tim chậm xác định thận trọng < 60 ck / phút - Nhịp tim chậm có triệu chứng thường tần số < 50 ck / phút - Không can thiệp điều trị trừ bệnh nhân biểu chứng tưới máu tổ chức giảm kết từ nhịp tim chậm - Các dấu hiệu triệu chứng tưới máu giảm gồm hạ huyết áp, trạng thái tâm thần thay đổi, dấu hiệu bị sốc, đau ngực thiếu máu cục chứng phù phổi cấp - Thiếu oxy máu nguyên nhân phổ biến nhịp tim chậm; tìm dấu hiệu khó thở (ví dụ, tăng tần số hô hấp, rút lõm, thở bụng đảo ngược) độ bão hòa oxy thấp Triệu chứng nhẹ không cần điều trị - Nếu có triệu chứng có ý nghĩa nhịp chậm, sử dụng atropine (nếu dễ dàng thực hiện) chuẩn bị để điều trị bệnh nhân tạo nhịp qua da truyền thuốc điều nhịp dopamine epinephrine - Để sử dụng atropine, không chậm trễ việc điều trị tạo nhịp qua da thuốc điều nhịp - Liều khởi đầu atropine 0,5 mg tiêm tĩnh mạch Liều lặp lặp lại 3-5 phút đến tổng liều mg - Không cho atropine có chứng blốc nhĩ thất cao độ (độ Mobitz II độ III) - Atropine gây hiệu chống nhịp chậm nút nhĩ thất có hiệu blốc dẫn truyền bó His, tim cấy ghép phó giao cảm nội Atropine có hại trạng thái thiếu máu cục tim - Trước sử dụng nhịp qua da, đánh giá xem bệnh nhân cảm nhận đau đớn liên quan đến thủ thuật có cần sử dụng thuốc an thần giảm đau thích hợp - Truyền dopamine định lượng 2-10 mcg / kg phút, epinephrine 2-10 microgram phút Mỗi thứ chuẩn liều dựa vào đáp ứng bệnh nhân - Chuẩn bị tạo nhịp qua đường tĩnh mạch cần tham khảo ý kiến bác sỹ chuyên khoa nhập viện để lượng giá tạo nhịp vĩnh viễn - Điều trị chuyên biệt cho bệnh nhân rối loạn nhịp chậm có triệu chứng thuốc chẹn giao cảm, chẹn kênh canxi digoxin cần điều trị theo hướng chuyên biệt Nguyên nhân - Căn vào nguyên nhân gây blốc nhĩ thất để điều trị - Tạo nhịp tim vĩnh viễn định theo bảng - Chỉ định cấy máy tạo nhịp blốc nhĩ thất Bảng Chỉ định tạo nhịp cho blốc mắc phải • Bảng Chỉ định tạo nhịp cho bệnh nhân có blốc nhánh (BBB) Bảng Chỉ định tạo nhịp cho bệnh nhân blốc nhĩ thất lúc Bảng Khuyến cáo cấy máy tạo nhịp cho blốc AV bẩm sinh ... nhĩ thất độ II Mobitz II Blốc AV độ II 2:1 Blốc AV độ II gọi blốc AV độ II 2:1 khi: - Mỗi sóng P dẫn lại sóng P không dẫn, xác định blốc Mobitz I hay Mobitz II Blốc AV cao độ - Có thể có nhiều... phức QRS, gọi blốc AV tăng thêm cao độ - Khả dẫn AV không, có mẫu thường xuyên (ví dụ, 3:1 , 4:1, vv) - Đây hình thức tăng thêm blốc độ II Mobitz II Blốc AV biến đổi - Blốc AV biến đổi thường... 8 Blốc AV điều trị Thuốc - Phẫu thuật tim - Thông tim loại bỏ cho rối loạn nhịp - Đóng thông liên thất qua catheter - Loại bỏ vách tim ethanol - Cấy van động mạch chủ qua catheter (TAVI) - Có