Các bệnh lý thần kinh và HIV

Các bệnh lý thần kinh HIV HAIVN Chương trình AIDS Đại học Y Harvard Việt Nam Mục tiêu học tập Kết thúc này, học viên có khả năng:  Liệt kê nguyên nhân phổ biến gây nhức đầu sốt bệnh nhân HIV  Mô tả cách chẩn đoán bệnh nhân có thiếu sót thần kinh khu trù, bao gồm chẩn đoán phân biệt  Liệt kê nguyên nhân điều trị bệnh lý thần kinh ngoại biên bệnh nhân nhiễm HIV I Nhức đầu Chẩn đoán phân biệt nhức đầu sốt Viêm màng não:  Viêm màng não Cryptococcus  Viêm màng não Lao  Viêm màng não vi khuẩn • Strep pneumoniae, Neisseria meningitidis  Viêm màng não giang mai Các nguyên nhân nhiễm trùng khác:  Viêm não toxoplasma  Áp xe não (tụ cầu vàng đặc biệt người TCMT)  Viêm xoang (do vi khuẩn virút)  Viêm não màng não Herpes Viêm màng não Cryptococcus   Xuất với AIDS tiến triển: CD4 < 100 Triệu chứng lâm sàng: • • • • • • Nhức đầu Sót Cứng gáy (chỉ 25%) Nôn Lú lẫn Nhìn mờ, sợ ánh sáng Thường có tăng áp lực nội sọ Cryptococcus neoformans  Có thể xuất bệnh lan tỏa • Viêm phổi nấm • Tổn thương da  10-40% bệnh nhân mắc bệnh Crytococcus lan tỏa triệu chứng thần kinh Viêm màng não Cryptococcus: Chẩn đoán (1) Chọc dò tủy sống:  Áp lực DNT cao  BC thường không tăng (thường < 50 tế bào/µl)  Glucose bình thường đến thấp  Protein bình thường đến cao Viêm màng não Cryptococcus: Chẩn đoán (2)   Nhuộm mực tàu DNT (+) 75% Kháng nguyên Cryptococcus (CRAG) • DNT > 90% dương tính • Huyết > 99% dương tính Viêm màng não Cryptococcus: Điều trị Điều trị Điều trị chuẩn Nếu triệu chứng nhẹ hay không dung nạp amphotericin Điều trị trì Liều • Amphotericin B 0,7 – mg/kg/ngày x 7-14 ngày sau • Fluconazole 800-900mg/ngày tuần • Fluconazole 800-900 mg/ngày 8-10 tuần • Fluconazole 150-200 mg/ngày đến CD4 > 200 tháng Hướng dẫn chẩn đoán điều trị HIV/AIDS, Bộ Y tế, 2009 Viêm màng não Cryptococcus: Xử trí tăng áp lực nội sọ (1)    Áp lực DNT bình thường < 20 cm H2O (200 mm H2O) Áp lực tăng gây đau đầu nhiều dẫn đến tăng tỉ lệ bệnh chết Mất thị lực hậu áp lực nội sọ cao 10 Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML) (1) Căn nguyên: Virus JC (JCV) • Polyomavirus • Quần cư đa số người lớn Lâm • • • sàng: Liệt khu trú Rối loạn tư thế, Mất thị lực, cảm giác Chẩn đoán: CT MRI • Tổn thương giảm tỷ trọng chất trắng • Không có hiệu ứng khối, không tăng tín hiệu tương phản • Xét nghiệm DNT bình thường Điều trị: ARV 24 Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML) (2)  BN nam 27 TP HCM có yếu tay phải nói khó 25 Áp xe tắc mạch não vi khuẩn  Căn nguyên: • Viêm nội tâm mạc TCMT • Nhiễm Staphylococcus aureus  Lâm sàng: • Dấu hiệu chích gần • Các biến cố tắc mạch: tụ máu móng, hạt Osler (bàn tay bàn chân), đái máu  Chẩn đoán: • Siêu âm tim • Cấy máu dương tính 26 U lympho não tiên phát (1) Căn nguyên   Liên quan với virus EpsteinBarr (EBV) CD4 < 100 tế bào/mm3 Lâm sàng  Đau đầu, thường không sốt  Khởi phát thường chậm bệnh toxoplasma 27 U lympho não tiên phát (2) Chẩn đoán điều trị:  Khó phân biệt với bệnh Toxoplasma CT/MRI  Bệnh chữa khỏi • phải loại trừ thử điều trị theo kinh nghiệm nguyên nhân trị trước chẩn đoán  Điều trị: xạ trị, hóa trị liệu • Có thể có đáp ứng thoáng qua ban đầu với corticoid • ARV cải thiện thời gian sống 28 Quy trình chẩn đoán thiếu sót thần kinh trung ương khu trú 29 III Bệnh lý thần kinh ngoại biên 30 Nguyên nhân bệnh lý thần kinh ngoại biên  Thiếu hụt Vitamin • • • •  B12 Folate Pyridoxine Thiamine Các bệnh nhiễm trùng • Giang mai • CMV • HIV  Các bệnh chuyển hóa • Đái tháo đường  Do thuốc • Rượu • ARV: d4T, ddI • Lao: INH 31 Biểu lâm sàng bệnh lý thần kinh    Thường phía xa (ngón chân đầu ngón tay) tiến triển phía trung tâm Tê, rát, buốt Giảm cảm giác : • Đau • Nóng, lạnh • Rung     Giảm phản xạ Cơ lực tư khớp thường bình thường bệnh nặng Có thể đỡ với điều trị chậm Có thể không đảo ngược không điều trị 32 Bệnh lý thần kinh ngoại biên: Phòng ngừa Dạng bệnh nhân Bệnh nhân ARV Bệnh nhân điều trị Lao Điều trị dự phòng • Đổi d4T sang AZT sau 12 tháng • Đảm bảo bệnh nhân cho pyridoxine (B6) 25-50 mg/ngày 33 Bệnh lý thần kinh ngoại biên: Điều trị Điều trị nguyên nhân Điều trị đau NN Khuyến cáo Thuốc Loại/liều d4T •Chuyển sang AZT TDF Giảm đau Rượu • ngừng uống •Paracetamol •NSAIDs INH •vitamin B6 50 mg/ngày •Xem xét ngừng INH sớm Bổ sung Vitamin: B6, folate, B12 Amitriptyline 25 – 75 mg/ngày Carbamazepine Morphine nặng 34 Hỏi nhanh 35 Thông số DNT NTCH HIV Áp lực mở Protein Tế bào Vi sinh Viêm màng não cryptococcus Rất cao Tăng nhẹ bình thường Tăng nhẹ bình thường + Lao màng não Cao bình thường Tăng nhẹ đến cao Viêm não toxoplasma Bình thường Bình thường tăng nhẹ Viêm màng não vi khuẩn Cao U lympho Bình thường DNT Cấy Nhuộm mực tàu + +/- - - +/- Bình thường - - Rất cao Chủ yếu bc đa nhân +/- + Bình thường Bình thường - 36 - Tăng (chủ yếu lympho) Những điểm    Sốt nhức đầu bệnh nhân HIV định cho chọc dịch não tủy để đánh giá viêm màng não Những nguyên nhân gây thiếu sót thần kinh khu trú thường gặp Toxoplasma não, lao U lympho Các thuốc (d4T, INH) nguyên nhân thường gặp gây bệnh lý thần kinh ngoại biên 37 Cảm ơn! Câu hỏi? 38