chua ongkế HOẠCH CHĂM sóc BN VPM do thung dd

[QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG] KHOA: PTGMHS Võ Văn Lan (CĐĐD12A) Trường CĐYT Đồng Tháp QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG ( CHĂM SÓC BỆNH NHÂN “VIÊM PHÚC MẠC DO THỦNG TẠNG RỔNG” ) KHOA: PTGMHS PHẦN I: THU THẬP SỐ LIỆU 1.Hành Chánh Họ tên bệnh nhân: TRẦN THỊ PHIÊN Tuổi : 82 Giới Tính : Nữ Nghề nghiệp : Già Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Ấp – TT Sa Rài – Huyện Tân Hồng – Đồng Tháp Địa báo tin: Cháu Nguyễn Thị Tuyết Sương (CĐC) SĐT: 01678815353 Vào viện: 0h30’ ngày 1/10/2014 Vào khoa CCTH: 1h ngày 1/10/2014 Chuyển khoa PTGMHS: 6h ngày 1/10/2014 2.Lý vào viện: _ 3.Chẩn đoán: Ban đầu nơi chuyển đến: Viêm Phúc mạc nghi thủng tạng rổng + THA Chẩn đoán khoa CC: Viêm phúc mạc thủng tạng rổng Chẩn đoán khoa PTGMHS: Viêm phúc mạc thủng tạng rổng Chẩn đoán tại: hậu phẩu Viêm phúc mạc thủng tạng rổng 4.Bệnh sử _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 5.Tiền sử: Cá nhân: + Nội khoa: _ _ + Ngoại khoa: _ + Dị ứng thuốc: chưa ghi nhận tiền sử di ứng thuốc + Thói quen: _ Page | [QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG] KHOA: PTGMHS Võ Văn Lan (CĐĐD12A) Gia Đình: Chưa xác định bệnh lý liên quan 6.Hướng điều trị: Nội khoa kết hợp ngoại khoa Nội khoa: − Dinh dưỡng phù hợp − Theo dõi sinh hiệu − Kháng sinh − Giảm đau − Hạ sốt Ngoại Khoa: − Thay băng − Chăm sóc dẫn lưu − Phúc trình phẩu thuật: Vào ổ bụng đường rốn 18cm có khoảng 80ml dịch đục + giả mạc cấy dịch làm kháng sinh đồ Thủng ổ loét môn vị x cm, bờ mềm mại sinh thiết bờ ổ loét.Khâu lổ thủng, rửa bụng dẫn lưu túi Douglas Đóng bụng lớp 7.Tình trạng Lúc 8h00’, Ngày 07/10/2014 7.1 Toàn Thân Nặng: kg , cao: m  BMI = = Tổng trạng gầy, suy kiệt Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Dấu hiệu sinh tồn: + Huyết áp: 140/80mmHg + Mạch: 102 lần/phút + Nhịp thở: 25lần/ phút + Nhiệt độ 37,50C + SpO2 : 98% Da niêm 7.2 Các quan Tuần hoàn: + _ + Tần số tim: lần/ phút Thần kinh: chưa phát hiên dấu hiệu thần kinh khu trú Hô hấp: + _ + _ Tiêu hóa: + Bụng mềm, + Người bệnh có tube Levin dịch khoảng 100ml màu vàng – xanh Thận – tiết niệu – sinh dục: chạm thận ( ), bập bềnh thận ( ) Người bệnh tiểu qua sonde lượng nước tiểu 1500ml/24h, màu vàng nâu _ Tai – mũi – họng: chưa phát bệnh lý Page | [QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG] KHOA: PTGMHS Võ Văn Lan (CĐĐD12A) Răng – hàm – mặt: chưa phát bệnh lý Mắt: chưa phát bệnh lý Cơ – xương – khớp: Các khớp cử động tốt Vận động: lại hạn chế Dinh dưỡng: nuôi ăn qua đường tĩnh mạch − Ngủ - nghĩ ngơi: _ Vệ sinh:cá nhân vùng lân cận Kiến thức bệnh: Bệnh nhân thiếu kiến thức bệnh Tinh thần: người bệnh lo lắng bệnh Người bệnh hậu phẩu ngày thứ _ Người bệnh có ống dẫn lưu túi Douglas dịch màu nâu đỏ Người bệnh có vết mổ đường chắn bụng dài 18cm Còn mũi khâu, vết thương dịch màu vàng _ _ _ 8.Y lệnh điều trị Thuốc: 1.Lipigol 20% 250ml xx giọt/ Phút 2.Nutriflex xx giọt / phút 3.Neoamiyu 200ml xx giọt/phút 4.Natriclorua 0,9% 500ml xxx giọt/phút 5.Kalichlorua 10%/ 10ml x TMC 6.Lactatringger 500ml xxx giọt/phút 7.Ciprofloxacin 100ml x LX giọt/phút 8.Metronidazole 500g (1x3) LX giọt/phút 9.Imipenem 0,5g ½ lọ x3 + NaCl 0,9% 100ml XX giọt/phút 10.Neatimysin 0,1g 500ml Tiêm bắp 11.Berodual 20ml (2ml x3/ 8h) Chăm sóc: + Theo dõi DHST + Thay băng, quan sát theo dõi số lượng dịch dẫn lưu túi cung Douglas sonde Foley tube Levin 9.Xét nghiệm CLS : xét nghiệm huyết học, xét nghiệm sinh hóa, điện tim, X – Quang, siêu âm bụng, Xét nghiệm vi sinh 10.Phân cấp điều dưỡng: chăm sóc cấp PHẦN II TRIỆU CHỨNG HỌC Triệu chứng học Triệu chứng lâm sàng Nhận xét Triệu chứng năng: - Đau bụng Page | [QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG] KHOA: PTGMHS Võ Văn Lan (CĐĐD12A) Bí trung đại tiện Nôn Triệu chứng toàn thân: - NB có biểu nhiểm trùng - NB có biểu nhiễm độc - NB có biểu shock Triệu chứng thực thể - Bụng trướng - Phản ứng thành bụng (+) - Chọc ổ bụng có dịch mủ - Thăm túi douglas phồng đau Triệu chứng cận lâm sàng - Hình ảnh liềm hoành TH thủng DD – TT thủng ruột - Siêu âm phát nguyên nhân viêm phúc mạc - PHẦN III CẬN LÂM SÀNG Cận lâm sàng Chỉ số bình thường Kết Nhận xét Xét nghiệm huyết học ngày 01/10/14 WBC – 10 K/uL 14,24 NEU 50 – 66% 71,0 EOS MONO – 5% – 10 % 3,82 14,00 BASO LYM RBC HGB HCT MCV – 1,5% 20 – 35 % Nam:4-5,8; Nữ:3,9-5,4 11 – 16g/dL 37 – 50 % 83 – 92 fL 0,883 10,2 3,85 M/uL 11,0 31,1 81,4 MCH 27 – 32 pg 28,8 MCHC 32 – 35,5 g/l 35,4 RDW 11,5 – 14,5% 10,0 PLT MPV 11,5 – 14,5 % 7,2 – 11,1 fL 14,1 7,16 Tăng không đáng kể  Nghi có nhiễm trùng Tăng  nghi xãy ổ nhiễm khuẩn cấp tính Nằm giá trị BT Tăng nhẹ Nghi có ổ nhiễm khuẩn mạn xãy Nằm giá trị BT Giảm  nghi thiếu máu bất sản Hồng cầu giảm nhẹ Nằm giá trị BT Giảm không đáng kể Thể tích TB hồng cầu Giảm không đáng kể Lượng Hb TB HCNằm giá trị BT Nồng độ Hb TB HC Nằm giá trị BT Độ phân bố HC Giảm không đáng kể Nằm giá trị BT Thể tích TB tiểu cầu Giảm nhẹ  nghi thiếu máu bất sản Page | [QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG] KHOA: PTGMHS Võ Văn Lan (CĐĐD12A) 2.Xét nghiệm sinh hóa ngày 7/10/14 Glucose Sodium (Na) Potasium (K) Chloride (Cl) 3,9 – 6,4 mmol/L 135 – 145 mmol/L 3,5 – 5,0 mmol/L 98 – 106 mmol/L Xét nghiệm Vi sinh ngày 07/10/2014 Mủ vết mổ - KSĐ cấy 4.X – Quang ngực thẳng 5.Siêu âm Bụng Tổng quát 6.Điện tim (17/09/2014) 5,0 131,7 2,55 89,6 Đường huyết nằm gt BT Điện giải giảm  người bệnh bị nước điện giải KHÔNG MỌC Theo dõi viêm phổi - Dày mạc nối vùng hông bên - Tràn dịch màng phổi (P) lượng - Nhịp nhanh xoang PHẦN IV: ĐIỀU DƯỠNG THUỐC *** Điều dưỡng thuốc chung Thực cấp phát thuốc cho người bệnh Khai thác tiền sử dị ứng thuốc bệnh nhân Mang theo hộp thuốc chống shock thực thuốc Thực nguyên tắc vô khuẩn tiêm truyền thuốc Khuyên bệnh nhân tuân thủ điều trị Hướng dẫn bệnh nhân dấu hiệu shock thuốc: Khó thở, nặng ngực, vả mồ hôi, chân tay lạnh, mề đay vị trí tiêm, bệnh nhân ngất… cần báo với bác sĩ Cho bệnh nhân uống thuốc Page | Tên thuốc Lipigol 20% Liều – đường dùng Tác dụng Tác dụng phụ Điều dưỡng thuốc xx giọt / phút 250ml Nutriflex xx giọt/ Phút Cung cấp lượng, dinh dưỡng amino acid, bù điện giải dịch, nuôi dưỡng đường tiêu hóa Hiếm gặp truyền nhanh:Buồn Theo dõi huyết áp người bệnh trước sau dùng thuốc nôn, nôn Buồn nôn, nôn, nhứt đầu Tăng BUN máu, tăng ALT, RLCN gan, nhiễm acid chuyển hóa Neoamiyu 200ml xx giọt/phút Cung cấp acid amin cho người suy dinh dưỡng, sau phẩu thuật Natriclorua 0,9% xxx giọt/phút Bổ sung nước điện giải Thực y lệnh số giọt Dặn người bệnh dấu hiệu bất thường: buồn nôn, nôn,… chóng mặt, vã mồ hôi cần báo cho cán y tế 500ml Page | Kalichlorua 10%/ ống TMC 10ml Lactatringger 500ml xxx giọt/phút Ciprofloxacin 100ml chai LX giọt/phút Page | Metronidazole 500g (1chai x3) LX giọt/phút Imipenem 0,5g ½ lọ x3 + NaCl 0,9% 100ml XX giọt/phút Điều trị Th nhiễm trùng cấp tính ruột Điều trị Các TH nhiễm khuẩn ổ bụng, NK phụ khoa, NK da, … Sử dụng liều cao lâu ngày: buồn nôn, nôn, chán ăn, đau bụng, tiêu chảy Da: ban ngứa, mề đai Nước tiểu xẩm màu Page | 10 Neatimysin 0,1g 11 Berodual 20ml Tiêm bắp (2ml x3/ 8h) PKD PHẦN V: CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG Huyết áp người bệnh cao tình hình bệnh Bệnh nhân mệt nhọc, giảm trao đổi khí phổi Giảm lưu lượng tim tăng gánh nặng tim Dinh dưỡng tình trạng bệnh Người bệnh ngủ lo lắng bệnh Người bệnh thiếu kiến thức bệnh chưa hướng dẫn hướng dẫn chưa đầy đủ Nguy xảy biến chứng thần kinh, tim ,thận, mắt,… chưa kiểm soát huyết áp Nguy xảy biến chứng tăng đường huyết Nguy hạ đường huyết do người bệnh dùng thuốc hạ đường huyết Gliclazid 30mg 10 Nguy người bệnh không tuân thủ chế độ điều trị kiểm soát tăng huyết áp thiếu kiến thức bệnh Page | ... 10.Neatimysin 0,1g 500ml Tiêm bắp 11.Berodual 20ml (2ml x3/ 8h) Chăm sóc: + Theo dõi DHST + Thay băng, quan sát theo dõi số lượng dịch dẫn lưu túi cung Douglas sonde Foley tube Levin 9.Xét nghiệm CLS : xét... dưỡng phù hợp − Theo dõi sinh hiệu − Kháng sinh − Giảm đau − Hạ sốt Ngoại Khoa: − Thay băng − Chăm sóc dẫn lưu − Phúc trình phẩu thuật: Vào ổ bụng đường rốn 18cm có khoảng 80ml dịch đục + giả... nghiệm sinh hóa, điện tim, X – Quang, siêu âm bụng, Xét nghiệm vi sinh 10.Phân cấp điều dưỡng: chăm sóc cấp PHẦN II TRIỆU CHỨNG HỌC Triệu chứng học Triệu chứng lâm sàng Nhận xét Triệu chứng năng: