chua ongkế HOẠCH CHĂM sóc BN VPM do thung dd

Trường CĐYT Đồng Tháp QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN “VIÊM PHÚC MẠC DO THỦNG TẠNG RỔNG” KHOA: PTGMHS PHẦN I: THU THẬP SỐ LIỆU 1.Hành Chánh.. Gia Đình: Chưa xác định được bệnh

Trường CĐYT Đồng Tháp

QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG ( CHĂM SÓC BỆNH NHÂN “VIÊM PHÚC MẠC DO THỦNG TẠNG RỔNG” )

KHOA: PTGMHS

PHẦN I: THU THẬP SỐ LIỆU

1.Hành Chánh.

Họ và tên bệnh nhân: TRẦN THỊ PHIÊN

Tuổi : 82 Giới Tính : Nữ

Nghề nghiệp : Già

Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: Ấp 3 – TT Sa Rài – Huyện Tân Hồng – Đồng Tháp

Địa chỉ báo tin: Cháu Nguyễn Thị Tuyết Sương (CĐC) SĐT:

01678815353

Vào viện: 0h30’ ngày 1/10/2014

Vào khoa CCTH: 1h ngày 1/10/2014

Chuyển khoa PTGMHS: 6h ngày 1/10/2014

2.Lý do vào viện: _ 3.Chẩn đoán:

Ban đầu nơi chuyển đến: Viêm Phúc mạc nghi thủng tạng rổng + THA Chẩn đoán khoa CC: Viêm phúc mạc do thủng tạng rổng

Chẩn đoán khoa PTGMHS: Viêm phúc mạc do thủng tạng rổng

Chẩn đoán hiện tại: hậu phẩu Viêm phúc mạc do thủng tạng rổng

4.Bệnh sử.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _

5.Tiền sử:

Cá nhân:

+ Nội khoa:

_ _ + Ngoại khoa: _ + Dị ứng thuốc: chưa ghi nhận tiền sử di ứng thuốc

+ Thói quen: _

Gia Đình: Chưa xác định được bệnh lý liên quan.

6.Hướng điều trị: Nội khoa kết hợp ngoại khoa

Nội khoa:

− Dinh dưỡng phù hợp

− Theo dõi sinh hiệu

− Kháng sinh

− Giảm đau

− Hạ sốt

Ngoại Khoa:

− Thay băng

− Chăm sóc dẫn lưu

− Phúc trình phẩu thuật: Vào ổ bụng đường giữa trên dưới rốn 18cm có khoảng 80ml dịch đục + giả mạc cấy dịch làm kháng sinh đồ Thủng ổ loét trên môn vị 1 x 1 cm, bờ mềm mại sinh thiết bờ ổ loét.Khâu lổ thủng, rửa bụng dẫn lưu túi cùng Douglas Đóng bụng 2 lớp

7.Tình trạng hiện tại.

Lúc 8h00’, Ngày 07/10/2014

7.1 Toàn Thân

Nặng: kg , cao: m  BMI = =

Tổng trạng gầy, suy kiệt

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Dấu hiệu sinh tồn:

+ Huyết áp: 140/80mmHg + Mạch: 102 lần/phút + Nhịp thở: 25lần/ phút + Nhiệt độ 37,50C

+ SpO2 : 98%

Da niêm

7.2 Các cơ quan.

Tuần hoàn:

+ _

+ Tần số tim: lần/ phút Thần kinh: chưa phát hiên dấu hiệu thần kinh khu trú

Hô hấp:

+ _

+ _

Tiêu hóa:

+ Bụng mềm, + Người bệnh có tube Levin ra ít dịch khoảng 100ml màu vàng – xanh Thận – tiết niệu – sinh dục: chạm thận ( ), bập bềnh thận ( )

Người bệnh đi tiểu qua sonde lượng nước tiểu 1500ml/24h, màu vàng nâu _

Tai – mũi – họng: chưa phát hiện bệnh lý

Răng – hàm – mặt: chưa phát hiện bệnh lý.

Mắt: chưa phát hiện bệnh lý

Cơ – xương – khớp: Các khớp cử động tốt

Vận động: đi lại hạn chế

Dinh dưỡng: nuôi ăn qua đường tĩnh mạch

− Ngủ - nghĩ ngơi: _

Vệ sinh:cá nhân và vùng lân cận kém

Kiến thức về bệnh: Bệnh nhân thiếu kiến thức về bệnh

Tinh thần: người bệnh lo lắng về bệnh

Người bệnh hậu phẩu ngày thứ 6

_

Người bệnh có ống dẫn lưu túi cùng Douglas ra ít dịch màu nâu đỏ

Người bệnh có vết mổ đường chắn giữa bụng dài 18cm Còn 6 mũi khâu, vết thương còn ra ít dịch màu vàng

_ _ _

8.Y lệnh điều trị.

Thuốc:

1.Lipigol 20% 250ml xx giọt/ Phút

2.Nutriflex xx giọt / phút

3.Neoamiyu 200ml xx giọt/phút

4.Natriclorua 0,9% 500ml xxx giọt/phút

5.Kalichlorua 10%/ 10ml x 2 TMC

6.Lactatringger 500ml xxx giọt/phút

7.Ciprofloxacin 100ml x 2 LX giọt/phút

8.Metronidazole 500g (1x3) LX giọt/phút

Chăm sóc:

+ Theo dõi DHST + Thay băng, quan sát theo dõi số lượng dịch ra ở dẫn lưu túi cung Douglas và sonde Foley và tube Levin

9.Xét nghiệm CLS : xét nghiệm huyết học, xét nghiệm sinh hóa, điện tim, X –

Quang, siêu âm bụng, Xét nghiệm vi sinh

10.Phân cấp điều dưỡng: chăm sóc cấp 2

PHẦN II TRIỆU CHỨNG HỌC.

Triệu chứng cơ năng:

- Đau bụng

- Bí trung đại tiện

- Nôn

Triệu chứng toàn thân:

- NB có biểu hiện nhiểm trùng

- NB có biểu hiện nhiễm độc

- NB có biểu hiện shock

Triệu chứng thực thể

- Bụng trướng

- Phản ứng thành bụng (+)

- Chọc ổ bụng có dịch mủ

- Thăm túi cùng douglas

phồng đau

Triệu chứng cận lâm sàng

- Hình ảnh liềm hơi dưới cơ

hoành trong TH thủng DD –

TT hoặc thủng ruột

- Siêu âm phát hiện nguyên

nhân viêm phúc mạc

PHẦN III CẬN LÂM SÀNG

1 Xét nghiệm huyết học ngày 01/10/14

nhiễm trùng

khuẩn cấp tính

khuẩn mạn xãy ra

RBC Nam:4-5,8; Nữ:3,9-5,4 3,85 M/uL Hồng cầu giảm nhẹ

không đáng kể

BT MCHC 32 – 35,5 g/l 35,4 Nồng độ Hb TB HC Nằm trong giá

trị BT

kể

MPV 7,2 – 11,1 fL 7,16 Thể tích TB tiểu cầu Giảm nhẹ 

nghi do thiếu máu bất sản

2.Xét nghiệm sinh hóa ngày 7/10/14

Glucose 3,9 – 6,4 mmol/L 5,0 Đường huyết nằm trong gt BT Sodium (Na) 135 – 145 mmol/L 131,7 Điện giải giảm  người bệnh bị

mất nước và điện giải

3 Xét nghiệm Vi sinh ngày 07/10/2014

4.X – Quang ngực thẳng Theo dõi viêm phổi

5.Siêu âm Bụng Tổng quát - Dày mạc nối vùng hông 2 bên

- Tràn dịch màng phổi (P) lượng ít

6.Điện tim (17/09/2014) - Nhịp nhanh xoang

PHẦN IV: ĐIỀU DƯỠNG THUỐC

*** Điều dưỡng thuốc chung

1 Thực hiện 5 đúng khi cấp phát thuốc cho người bệnh

2 Khai thác tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân

3 Mang theo hộp thuốc chống shock khi thực hiện thuốc

4 Thực hiện đúng nguyên tắc vô khuẩn khi tiêm và truyền thuốc

5 Khuyên bệnh nhân tuân thủ điều trị

6 Hướng dẫn bệnh nhân các dấu hiệu shock thuốc: Khó thở, nặng ngực, vả

mồ hôi, chân tay lạnh, nổi mề đay vị trí tiêm, bệnh nhân ngất… cần báo ngay với bác sĩ

7 Cho bệnh nhân uống thuốc đúng giờ

2 Nutriflex xx giọt/ Phút Cung cấp năng lượng, dinh

dưỡng amino acid, bù điện giải dịch, nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa

Hiếm gặp khi truyền nhanh:Buồn nôn, hoặc nôn

Theo dõi huyết áp người bệnh trước

và sau khi dùng thuốc

Thực hiện đúng y lệnh số giọt Dặn người bệnh các dấu hiệu bất thường: buồn nôn, nôn,… chóng mặt,

vã mồ hôi cần báo cho cán bộ y tế

3 Neoamiyu 200ml xx giọt/phút Cung cấp acid amin cho

người suy dinh dưỡng, sau phẩu thuật

Buồn nôn, nôn, nhứt đầu

Tăng BUN máu, tăng ALT, RLCN gan, nhiễm acid chuyển hóa

4 Natriclorua 0,9%

500ml

xxx giọt/phút Bổ sung nước và điện giải

6 Lactatringger 500ml xxx giọt/phút

7 Ciprofloxacin 100ml 2 chai

LX giọt/phút

… Nước tiểu xẩm màu.

0,9% 100ml XX giọt/phút

PHẦN V: CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG

1 Huyết áp người bệnh còn cao do tình hình bệnh

2 Bệnh nhân mệt nhọc, do giảm trao đổi khí ở phổi

3 Giảm lưu lượng tim do tăng gánh nặng của tim

4 Dinh dưỡng kém do tình trạng bệnh

5 Người bệnh ngủ kém do lo lắng về bệnh

6 Người bệnh thiếu kiến thức về bệnh do chưa được hướng dẫn hoặc hướng dẫn chưa đầy đủ

7 Nguy cơ xảy ra các biến chứng trên thần kinh, tim ,thận, mắt,… do chưa kiểm soát được huyết áp

8 Nguy cơ xảy ra các biến chứng do tăng đường huyết

9 Nguy cơ hạ đường huyết do do người bệnh dùng thuốc hạ đường huyết Gliclazid 30mg

10.Nguy cơ người bệnh không tuân thủ chế độ điều trị và kiểm soát tăng huyết áp do thiếu kiến thức về bệnh