CHĂM SÓC BN GÃY XƯƠNG

quy trình điều dưỡng cao đẳng điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân gãy xương, hướng dẫn bệnh nhân sao gãy xương, chế độ ăn uống nghĩ ngơi và vận động sau gãy xương, biện pháp tư vấn giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân hiệu quả

[QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG] Trường CĐYT Đồng Tháp QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG KHOA: NGOẠI PHẦN I: THU THẬP SỐ LIỆU 1.Hành Chánh Họ tên bệnh nhân: TRẦN THỊ KIM ANH Tuổi : 59 Giới Tính : Nữ Nghề nghiệp : nội trợ Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Mỹ Tây – Thị Trấn Mỹ Thọ – Huyện Cao Lãnh – Đồng Tháp Địa báo tin: Con Nguyễn Thanh Đồng(CĐC) SĐT: 01227881585 Vào viện Khoa Cấp cứu: 15h50’ ngày 18/09/2014 Vào khoa Ngoại: 16h00 ngày 18/09/2014 2.Lý vào viện: Đau sưng nhiều ngón III – IV bàn chân (T) 3.Chẩn đoán: Ban đầu KCC: Gãy kín Độ I Chẩn đoán vào khoa: Gãy kín độ I đầu xương bàn III – IV chân (T)/ THA độ I 4.Chẩn đoán tại: Gãy kín độ I đầu xương bàn III – IV chân (T)/ THA độ I Bệnh sử Cùng ngày nhập viện bệnh nhân vị té sưng đau nhiều bàn chân (T) kèm theo người bệnh không cử động ngón III – IV bàn chân (T) bệnh nhân chưa điều trị xin nhập viện bệnh viện Đa Khoa Huyện Cao Lãnh 5.Tiền sử: Cá nhân: + Nội khoa: Tăng huyết áp – năm Huyết áp tâm thu cao 220mmHg Huyết áp bình thường 120/80mmHg Người bệnh dùng thuốc liên tục + Ngoại khoa: người bệnh mổ bắt cách 20 năm + Dị ứng thuốc: chưa ghi nhận tiền sử di ứng thuốc + Thói quen: Ăn lạt muối Gia Đình: Chưa xác định bệnh lý liên quan 6.Hướng điều trị: Nội khoa kết hợp ngoại khoa Nội khoa: − Nâng tổng trạng − Giảm đau Ngoại khoa: Băng cố định vết thương 7.Tình trạng Lúc 14h00’, Ngày 22/09/2014 7.1 Toàn Thân Nặng: 50kg , cao: 1,65m  BMI = = 18,37 Tổng trạng trung bình Page | Võ Văn Lan (CĐĐD12A) [QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG] Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Dấu hiệu sinh tồn: + Huyết áp: 140/80mmHg + Mạch: 64 lần/phút + Nhịp thở: 20 lần/ phút + Nhiệt độ 370C Da niêm hồng 7.2 Các quan Tuần hoàn: + Tim đều, có tiếng thổi bệnh lý + Tần số tim: 64 lần/ phút Thần kinh: chưa phát hiên dấu hiệu thần kinh khu trú Hô hấp: + Lồng ngực cân đối + Phổi trong, phế trường êm dịu Tiêu hóa: bụng mềm, tiêu dễ Thận – tiết niệu – sinh dục: chạm thận (-), người bệnh tiểu bình thường 1200ml/ 24 tiểu không đau rắt buốt, nước tiểu Tai – mũi – họng: chưa phát bệnh lý Răng – hàm – mặt: chưa phát bệnh lý Mắt: chưa phát bệnh lý Cơ – xương – khớp: không teo cứng khớp, gãy kín đốt ngón III – IV bàn chân trái Vận động: Vận động hạn chế đau vết thương chân Dinh dưỡng: người bệnh ăn uống tốt, (cháo cơm, sữa) Ngủ - nghĩ ngơi: tốt # – giờ/ 24 Vệ sinh:cá nhân vùng lân cận Kiến thức bệnh: Bệnh nhân thiếu kiến thức bệnh Tinh thần: Còn lo lắng bệnh 8.Y lệnh điều trị Thuốc: Ascorbic acid 500mg ống TB Paracetamol 500mg viên x uống Alphachymotrypsin 4,2 mg viên x3 uống/ 6h Perindopril 4mg viên uống sáng Padeex viên x uống Chăm sóc: + Theo dõi DHST + Cơm hạ chế muối mỡ + Thay băng, quan sát theo dõi vết thương 9.Xét nghiệm CLS : X – Quang 10.Phân cấp điều dưỡng: chăm sóc cấp PHẦN II TRIỆU CHỨNG HỌC Triệu chứng học Triệu chứng lâm sàng Nhận xét Page | Võ Văn Lan (CĐĐD12A) [QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG] Đau xảy sau bị gãy xương Sưng nề bầm tím vùng gãy xương Giảm chi gãy Biến dạng trục chi Đau chói gãy xương Triệu chứng lâm sàng tương ứng phù hợp với triệu chứng học Triệu chứng lâm sàng phù hợp với triệu chứng học Sưng nề bầm tím bàn chân (T) Tại chi gãy người bệnh không Triệu chứng lâm sàng phù hợp với triệu chứng học cử động ngón III, IV bàn chân (T) Triệu chứng lâm sàng phù Trục chi không biến dạng hợp với triệu chứng học Tiếng lạo xạo xương gãy Không nghe tiếng bất thường chi gãy Triệu chứng lâm sàng không phù hợp với triệu chứng học Chi gãy có cử động bất thường Người bệnh cử động bình thường bất thường Triệu chứng lâm sàng phù hợp với triệu chứng học Điểm đau chói nơi gãy xương Người bệnh đau chói nơi gãy xương Triệu chứng lâm sàng không phù hợp với triệu chứng học Triệu chứng lâm sàng không Toàn thân: Người bệnh biểu - HC Sốc: mạch nhỏ, HA hạ,… hội chứng sốc, hội chứng phù hợp với triệu chứng học - HC nhiễm trùng – nhiễm độc: nhiễm trùng – nhiễm độc Sốt cao, mạch nhanh, môi khô, lưỡi bẩn, đau đầu, thở hôi PHẦN III CẬN LÂM SÀNG Cận lâm sàng Chỉ số bình thường X – Quang Bàn chân (T) thẳn nghiêng (18/09/2014) Kết Nhận xét Gãy không di lệch đầu xương bàn III – IV chân (T) PHẦN IV: ĐIỀU DƯỠNG THUỐC *** Điều dưỡng thuốc chung Thực cấp phát thuốc cho người bệnh Khai thác tiền sử dị ứng thuốc bệnh nhân Mang theo hộp thuốc chống shock thực thuốc Thực nguyên tắc vô khuẩn tiêm truyền thuốc Khuyên bệnh nhân tuân thủ điều trị Hướng dẫn bệnh nhân dấu hiệu shock thuốc: Khó thở, nặng ngực, vả mồ hôi, chân tay lạnh, mề đay vị trí tiêm, bệnh nhân ngất… cần báo với bác sĩ Cho bệnh nhân uống thuốc Theo dõi biến chứng sau tiêm dùng thuốc Page | Võ Văn Lan (CĐĐD12A) Tên thuốc Liều – đường dùng Tác dụng Tác dụng phụ Điều dưỡng thuốc ống TB/sáng Phòng điều trị trường hợp thiếu vitamin C (bệnh Scobut) Tăng sức đề kháng thể bị nhiễm khuẩn, nhiễm độc Điều trị chứng chảy máu thiếu vitamin C Gây sỏi thận (nếu dung liều cao) Gây tán huyết BN thiếu G6PD Thực Thực quy trinh vô khuẩn tiêm Theo dõi tai biến xãy tiêm bắp Tiêm liều lượng xác Paracetamol 500mg viên x uống Tác dụng hạ nhiệt, giảm đau dùng đau khớp, đau đầu, đau dây thần kinh, đau nhứt cảm cúm, đau tai, đau răng, sốt sau tiêm chủng, sau hành kinh Phản ứng dị ứng: Ngứa Dùng liều cao kéo dài gây máu, đái máu Rối loạn chức gan, thận Alphachymotrypsin viên x uống Ascorbic acid 500mg 4,2 mg Perindopril 4mg Padeex viên uống trưa viên uống Hỏi người bệnh tiền sử có dị ứng với Acetaminophen không Cho người bệnh dùng thuốc liều Dặn người bệnh không sử dụng chất kích thích: café thuốc gây ảnh hưởng đến tác dụng thuốc - Hổ trợ điều trị giảm Trường hợp mẫn với thành Cho người bệnh dùng thuốc viêm, phù nề phần thuốc có thễ biểu liều trường hợp áp xe, chấn dị ứng Theo dõi phản ứng sau dùng thương, sau phẩu thuật thuốc - Hổ trợ điều trị tăng huyết Nhứt đầu, suy nhược, cảm giác Giải thích cho người bệnh hiểu áp, suy tim, xung huyết chóng mặt tác dụng phụ thuốc cho Hạ huyết áp tư người bệnh giảm bớt lo lắng Đau dày Theo dõi huyết áp người bệnh Ho khan trước sau dùng thuốc Cung cấp vitamin khoáng Sử dụng lâu dài tạo mảng vôi Cho người bệnh dùng thuốc chất hóa thận liều Page | Võ Văn Lan (CĐĐD12A) Cung cấp canxi Theo dõi phản ứng sau dùng thuốc PHẦN V: CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG 1.Người bệnh đau va sưng bàn chân bị tổn thương 2.Huyết áp cao tiền sử tăng huyết áp 3.Người bệnh vệ sinh không tự chăm sóc 4.Người bệnh thiếu kiến thức bệnh chưa hướng dẫn hướng dẫn chưa đầy đủ 5.Nguy xảy biến chứng thần kinh, tim ,thận, mắt,… chưa kiểm soát huyết áp 6.Nguy người bệnh không tuân thủ chế độ điều trị PHẦN VI: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC Chẩn đoán điều dưỡng Người bệnh đau sưng bàn chân bị tổn thương Lập kế hoạch chăm sóc Giảm sưng, đau nơi tổn thương Kế hoạch chăm sóc − Hướng dẫn người bệnh hạn chế cử động chi bị tổn thương − Băng chặt chi gãy nhằm hạn chế tổn thương thêm − Cho người bệnh nằm gác chân lên cao nhằm giảm sưng cho chi bị tổn thương − Thực thuốc giảm đau, chống viêm (Paracetamol 500mg (1 viên x uống) Đánh giá Chân người bệnh giảm sưng hết đau Alphachymotrypsin 4,2 mg (2 viên x3 uống/ 6h) Page | Võ Văn Lan (CĐĐD12A) Huyết áp cao tiền Đưa huyết áp huyết áp mục tiêu