quy trình điều dưỡng cao đẳng điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân gãy xương, hướng dẫn bệnh nhân sao gãy xương, chế độ ăn uống nghĩ ngơi và vận động sau gãy xương, biện pháp tư vấn giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân hiệu quả
Trang 1[ QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG ]
Trường CĐYT Đồng Tháp
QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
KHOA: NGOẠI PHẦN I: THU THẬP SỐ LIỆU
1.Hành Chánh.
Họ và tên bệnh nhân: TRẦN THỊ KIM ANH
Tuổi : 59 Giới Tính : Nữ
Nghề nghiệp : nội trợ
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Mỹ Tây – Thị Trấn Mỹ Thọ – Huyện Cao Lãnh – Đồng Tháp Địa chỉ báo tin: Con Nguyễn Thanh Đồng(CĐC) SĐT: 01227881585 Vào viện Khoa Cấp cứu: 15h50’ ngày 18/09/2014
Vào khoa Ngoại: 16h00 ngày 18/09/2014
2.Lý do vào viện: Đau và sưng nhiều ở ngón III – IV của bàn chân (T)
3.Chẩn đoán:
Ban đầu KCC: Gãy kín Độ I
Chẩn đoán khi vào khoa: Gãy kín độ I đầu xương bàn III – IV chân (T)/ THA độ I
4 Chẩn đoán hiện tại: Gãy kín độ I đầu xương bàn III – IV chân (T)/ THA độ I Bệnh sử.
Cùng ngày nhập viện bệnh nhân vị té sưng và đau nhiều ở bàn chân (T) kèm theo người bệnh không cử động được tại ngón III – IV của bàn chân (T) bệnh nhân chưa điều trị gì xin nhập viện tại bệnh viện Đa Khoa Huyện Cao Lãnh
5.Tiền sử:
Cá nhân:
+ Nội khoa:
Tăng huyết áp 8 – 9 năm Huyết áp tâm thu cao nhất 220mmHg Huyết áp bình thường 120/80mmHg Người bệnh dùng thuốc liên tục
+ Ngoại khoa: người bệnh từng mổ bắt con cách đây hơn 20 năm + Dị ứng thuốc: chưa ghi nhận tiền sử di ứng thuốc
+ Thói quen: Ăn lạt muối Gia Đình: Chưa xác định được bệnh lý liên quan
6.Hướng điều trị: Nội khoa kết hợp ngoại khoa
Nội khoa:
− Nâng tổng trạng
− Giảm đau
Ngoại khoa: Băng cố định vết thương
7.Tình trạng hiện tại.
Lúc 14h00’, Ngày 22/09/2014
7.1 Toàn Thân
Nặng: 50kg , cao: 1,65m BMI = = 18,37
Tổng trạng trung bình
Trang 2[ QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG ]
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Dấu hiệu sinh tồn:
+ Huyết áp: 140/80mmHg + Mạch: 64 lần/phút + Nhịp thở: 20 lần/ phút + Nhiệt độ 370C
Da niêm hồng
7.2 Các cơ quan.
Tuần hoàn:
+ Tim đều, có tiếng thổi bệnh lý + Tần số tim: 64 lần/ phút Thần kinh: chưa phát hiên dấu hiệu thần kinh khu trú
Hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối
+ Phổi trong, 2 phế trường êm dịu
Tiêu hóa: bụng mềm, tiêu dễ
Thận – tiết niệu – sinh dục: chạm thận (-), người bệnh tiểu bình thường 1200ml/ 24 giờ tiểu không đau rắt buốt, nước tiểu trong
Tai – mũi – họng: chưa phát hiện bệnh lý
Răng – hàm – mặt: chưa phát hiện bệnh lý
Mắt: chưa phát hiện bệnh lý
Cơ – xương – khớp: không teo cơ cứng khớp, gãy kín 2 đốt ngón III – IV bàn chân trái
Vận động: Vận động hạn chế do đau vết thương ở chân
Dinh dưỡng: người bệnh ăn uống tốt, (cháo cơm, sữa)
Ngủ - nghĩ ngơi: tốt # 8 – 9 giờ/ 24 giờ
Vệ sinh:cá nhân và vùng lân cận kém
Kiến thức về bệnh: Bệnh nhân thiếu kiến thức về bệnh
Tinh thần: Còn lo lắng về bệnh
8.Y lệnh điều trị.
Thuốc:
1 Ascorbic acid 500mg 1 ống TB
2 Paracetamol 500mg 1 viên x 2 uống
3 Alphachymotrypsin 4,2 mg 2 viên x3 uống/ 6h
4 Perindopril 4mg 1 viên uống sáng
5 Padeex 1 viên x 3 uống
Chăm sóc:
+ Theo dõi DHST + Cơm hạ chế muối mỡ + Thay băng, quan sát theo dõi vết thương
9.Xét nghiệm CLS : X – Quang
10.Phân cấp điều dưỡng: chăm sóc cấp 2
PHẦN II TRIỆU CHỨNG HỌC.
Trang 3[ QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG ]
Đau xảy ra ngay sau khi bị gãy
Triệu chứng lâm sàng tương ứng phù hợp với triệu chứng học
Sưng nề bầm tím vùng gãy xương Sưng nề bầm tím bàn chân
(T)
Triệu chứng lâm sàng phù hợp với triệu chứng học Giảm hoặc mất cơ năng chi gãy Tại chi gãy người bệnh không
cử động được ngón III, IV bàn chân (T)
Triệu chứng lâm sàng phù hợp với triệu chứng học
Biến dạng trục chi Trục chi không biến dạng Triệu chứng lâm sàng phù
hợp với triệu chứng học
Tiếng lạo xạo xương gãy Không nghe tiếng bất thường
tại chi gãy
Triệu chứng lâm sàng không phù hợp với triệu chứng học
Chi gãy có cử động bất thường Người bệnh cử động bình
thường không có bất thường
Triệu chứng lâm sàng phù hợp với triệu chứng học
Điểm đau chói tại nơi gãy xương Người bệnh đau chói tại nơi
gãy xương
Triệu chứng lâm sàng không phù hợp với triệu chứng học
Toàn thân:
- HC Sốc: mạch nhỏ, HA hạ,…
- HC nhiễm trùng – nhiễm độc:
Sốt cao, mạch nhanh, môi khô,
lưỡi bẩn, đau đầu, hơi thở hôi
Người bệnh không có biểu hiện hội chứng sốc, hội chứng nhiễm trùng – nhiễm độc
Triệu chứng lâm sàng không phù hợp với triệu chứng học
PHẦN III CẬN LÂM SÀNG
1. X – Quang Bàn chân (T) thẳn và nghiêng
(18/09/2014)
Gãy không di lệch đầu xương bàn III – IV chân (T)
PHẦN IV: ĐIỀU DƯỠNG THUỐC
*** Điều dưỡng thuốc chung
1 Thực hiện 5 đúng khi cấp phát thuốc cho người bệnh
2 Khai thác tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân
3 Mang theo hộp thuốc chống shock khi thực hiện thuốc
4 Thực hiện đúng nguyên tắc vô khuẩn khi tiêm và truyền thuốc
5 Khuyên bệnh nhân tuân thủ điều trị
6 Hướng dẫn bệnh nhân các dấu hiệu shock thuốc: Khó thở, nặng ngực, vả
mồ hôi, chân tay lạnh, nổi mề đay vị trí tiêm, bệnh nhân ngất… cần báo ngay với bác sĩ
7 Cho bệnh nhân uống thuốc đúng giờ
Theo dõi các biến chứng sau khi tiêm và dùng thuốc
Trang 4Tên thuốc Liều – đường
dùng
1 Ascorbic acid 500mg 1 ống TB/sáng Phòng điều trị các trường
hợp thiếu vitamin C (bệnh Scobut)
Tăng sức đề kháng cơ thể khi bị nhiễm khuẩn, nhiễm độc
Điều trị chứng chảy máu do thiếu vitamin C
Gây ra sỏi thận (nếu dung liều cao)
Gây tán huyết đối với BN thiếu G6PD
Thực hiện 5 đúng Thực hiện đúng quy trinh vô khuẩn khi tiêm
Theo dõi tai biến xãy ra khi tiêm bắp
Tiêm đúng liều lượng và chính xác
2 Paracetamol 500mg 1 viên x 3 uống Tác dụng hạ nhiệt, giảm đau
dùng trong đau khớp, đau đầu, đau dây thần kinh, đau nhứt cảm cúm, đau tai, đau răng, sốt sau tiêm chủng, sau hành kinh
Phản ứng dị ứng: Ngứa Dùng liều cao kéo dài có thể gây ra mất máu, đái ra máu
Rối loạn chức năng gan, thận
Hỏi người bệnh tiền sử có dị ứng với Acetaminophen không
Cho người bệnh dùng thuốc đúng liều
Dặn người bệnh không sử dụng chất kích thích: café thuốc lá gây ảnh hưởng đến tác dụng thuốc
3 Alphachymotrypsin
4,2 mg
2 viên x 3 uống - Hổ trợ điều trị giảm
viêm, phù nề trong trường hợp áp xe, chấn thương, sau phẩu thuật
Trường hợp quá mẫn với thành phần của thuốc có thễ biểu hiện
dị ứng
Cho người bệnh dùng thuốc đúng liều
Theo dõi các phản ứng sau dùng thuốc
4 Perindopril 4mg 1 viên uống
trưa
- Hổ trợ điều trị tăng huyết
áp, suy tim, xung huyết Nhứt đầu, suy nhược, cảm giácchóng mặt
Hạ huyết áp tư thế Đau dạ dày
Ho khan
Giải thích cho người bệnh hiểu tác dụng phụ của thuốc cho người bệnh giảm bớt lo lắng Theo dõi huyết áp người bệnh trước và sau khi dùng thuốc
Trang 5Cung cấp canxi Theo dõi các phản ứng sau dùng
thuốc
PHẦN V: CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG
1.Người bệnh con đau va sưng do bàn chân bị tổn thương
2.Huyết áp còn cao do tiền sử tăng huyết áp
3.Người bệnh vệ sinh kém do không tự chăm sóc được
4.Người bệnh thiếu kiến thức về bệnh do chưa được hướng dẫn hoặc hướng dẫn chưa đầy đủ
5.Nguy cơ xảy ra các biến chứng trên thần kinh, tim ,thận, mắt,… do chưa kiểm soát được huyết áp
6.Nguy cơ người bệnh không tuân thủ chế độ điều trị
PHẦN VI: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
Chẩn đoán điều dưỡng
1 Người bệnh con đau và
sưng do bàn chân bị tổn
thương
Giảm sưng, đau nơi tổn thương − Hướng dẫn người bệnh hạn chế cử động tại
chi bị tổn thương
− Băng chặt chi gãy nhằm hạn chế các tổn thương thêm
− Cho người bệnh nằm gác chân lên cao nhằm giảm sưng cho chi bị tổn thương
− Thực hiện thuốc giảm đau, chống viêm (Paracetamol 500mg (1 viên x 2 uống) Alphachymotrypsin 4,2 mg (2 viên x3 uống/ 6h)
Chân người bệnh giảm sưng và hết đau
Trang 62 Huyết áp còn cao do tiền
sử tăng huyết áp Đưa huyết áp về huyết áp mục tiêu <130/80mmHg
− Theo dõi huyết áp mỗi ngày cho bệnh nhân
− Tránh mọi san chấn tinh thần giữ tinh thần thoải mái tránh bực tức, nóng giận, stress,
…
− Hướng dẫn người bệnh chế độ ăn phù hợp cho người bệnh tăng huyết áp: ăn hạn chế mối 1 – 2 g muối/ngày
− Hạn chế mỡ động vật, thức ăn giàu cholesterol: trứng, phủ tạng,… Thay mỡ động vật bằng dầu động vật trong bữa ăn
− Hạn chế sử dụng các chất kích thích: trà, café,…
− Ăn đầy đủ chất dinh dưỡng, ăn nhiều rau
− Cần có chế độ luyện tập nghỉ ngơi hợp lý:
không làm việc gắn sức, nên tập thể dục nhẹ nhàng,…
Huyết áp của người bệnh đạt mục tiêu <130/80 mmHg
3 Người bệnh vệ sinh kém
do không tự chăm sóc
được
Cải thiện được tình trạng vệ sinh cho người bệnh − Hướng dẫn gia đình người bệnh vệ sinh
thân thể và vùng lân cận của người bệnh sạch sẽ tạo sự thoải mái cho người bệnh
− Người bệnh vệ sinh tốt
4 Người bệnh thiếu kiến
thức về bệnh do chưa
được hướng dẫn hoặc
hướng dẫn chưa đầy đủ
Cung cấp kiến thức cho người bệnh − Hướng dẫn người bệnh chế độ ăn uống, vận
động nhằm nâng tổng trạng hổ trợ quá trình lành vết thương
− Giải thích cho người bệnh hiểu tình trạng bệnh trong giới hạn cho phép
− Động viên an ủi ngưởi bệnh tin tưởng cán
bộ y tế
Người bệnh có kiến thức về bệnh
5 Nguy cơ xảy ra các biến Người bệnh sẽ không bị hoặc hạn chế − Thực hiên các y lệnh thuốc của bác sĩ, theo
dõi huyết áp thường xuyên đặt biệt trước và Người bệnh hạn chế tối đa các
Trang 7chưa kiểm soát được
huyết áp
Clopidogrel 75mg (1 viên uống trưa)
− Theo dõi dấu hiệu sinh tồn phát hiện bất thường báo ngay cho BS: đau ngực, khó thở,…
− Giải thích cho người bệnh hiểu về tăng huyết áp và ảnh hưởng của tăng huyết áp đến các cơ quan, những biện pháp phòng tránh tăng huyết áp băng chế độ an và chế
độ nghĩ ngơi hợp lý
− Giải thích cho người bệnh hiểu việc điều trị tăng huyết áp là phải thường xuyên và lâu dài
− Thuyết phục người bệnh tuân thủ điều trị và thường xuyên kiểm tra huyết áp tại nhà
6 Nguy cơ người bệnh
không tuân thủ chế độ
điều trị
Người bệnh có kiến thức và tuân thủ chế độ điều trị
- Hướng dẫn người bệnh mục tiêu tuân thủ theo y lệnh của bác sĩ nhằm giúp vết thương mau lành và hạn chế các tổn thương thêm tại vết thương
Người bệnh tuân thủ điều trị
PHẦN VII: NỘI DUNG GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH
1 Tại khoa điều trị
Hướng dẫn nội quy khoa phòng
Giải thích cho thân nhân và bệnh nhân biết tình trạng bệnh và diễn biến của bệnh để bệnh nhân yên tâm điều trị
Giải thích cho bệnh nhân biết lợi ích của tuân thủ chế độ điều trị, nhằm rút ngắn thời gian điều trị
Giải thích việc kết hợp giữa điều trị và ăn uống sẽ mang lại kết quả khả quan hơn
Hướng dẫn thân nhân bệnh nhân phát hiện dấu hiệu nguy hiểm sau tiêm thuốc: đau ngực, khó thở, phù, môi xanh tím tái… để người nhà phát hiện kịp thời và báo lại cho NVYT
Giữ vệ sinh thật tốt tránh bội nhiễm và mang lại thoải mái
Trang 8Giải thích cho BN tuân theo sự chỉ dẫn của BS, không được phép sử dụng bất
kỳ loại thuốc nào nếu không được sự chỉ dẫn của BS
Dặn BN báo ngay CBYT những dấu hiệu shock thuốc do tác dụng phụ: mề đai, đau đầu, chóng mặt, nôn ói,…
2 Khi xuất viện
Dặn BN uống thuốc theo toa, đúng thời gian, đúng liều điều trị
Dặn bệnh nhân tái khám đúng hẹn
Khuyên bệnh nhân hạn chế vận động mạnh, nghỉ ngơi hợp lý Chế độ ăn phải đa dạng và đầy đủ thức ăn hạn chế muối 2 – 3g muối/ngày, mỡ
Dặn BN tái khám đúng hẹn Hướng dẫn bệnh nhân trở lại vào viện ngay khi có các biểu hiện:
+ Tím tái các ngón chi, + Cử động bất thường tại chi gãy,…
Vệ sinh cá nhân thật tốt