1. Trang chủ
  2. » Y Tế - Sức Khỏe

CHĂM SÓC BN GÃY XƯƠNG

8 3,4K 111

Đang tải... (xem toàn văn)

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang 8
Dung lượng 53,68 KB
File đính kèm GÃY XƯƠNG.rar (48 KB)

Nội dung

quy trình điều dưỡng cao đẳng điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân gãy xương, hướng dẫn bệnh nhân sao gãy xương, chế độ ăn uống nghĩ ngơi và vận động sau gãy xương, biện pháp tư vấn giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân hiệu quả

Trang 1

[ QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG ]

Trường CĐYT Đồng Tháp

QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

KHOA: NGOẠI PHẦN I: THU THẬP SỐ LIỆU

1.Hành Chánh.

Họ và tên bệnh nhân: TRẦN THỊ KIM ANH

Tuổi : 59 Giới Tính : Nữ

Nghề nghiệp : nội trợ

Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: Mỹ Tây – Thị Trấn Mỹ Thọ – Huyện Cao Lãnh – Đồng Tháp Địa chỉ báo tin: Con Nguyễn Thanh Đồng(CĐC) SĐT: 01227881585 Vào viện Khoa Cấp cứu: 15h50’ ngày 18/09/2014

Vào khoa Ngoại: 16h00 ngày 18/09/2014

2.Lý do vào viện: Đau và sưng nhiều ở ngón III – IV của bàn chân (T)

3.Chẩn đoán:

Ban đầu KCC: Gãy kín Độ I

Chẩn đoán khi vào khoa: Gãy kín độ I đầu xương bàn III – IV chân (T)/ THA độ I

4 Chẩn đoán hiện tại: Gãy kín độ I đầu xương bàn III – IV chân (T)/ THA độ I Bệnh sử.

Cùng ngày nhập viện bệnh nhân vị té sưng và đau nhiều ở bàn chân (T) kèm theo người bệnh không cử động được tại ngón III – IV của bàn chân (T) bệnh nhân chưa điều trị gì xin nhập viện tại bệnh viện Đa Khoa Huyện Cao Lãnh

5.Tiền sử:

Cá nhân:

+ Nội khoa:

Tăng huyết áp 8 – 9 năm Huyết áp tâm thu cao nhất 220mmHg Huyết áp bình thường 120/80mmHg Người bệnh dùng thuốc liên tục

+ Ngoại khoa: người bệnh từng mổ bắt con cách đây hơn 20 năm + Dị ứng thuốc: chưa ghi nhận tiền sử di ứng thuốc

+ Thói quen: Ăn lạt muối Gia Đình: Chưa xác định được bệnh lý liên quan

6.Hướng điều trị: Nội khoa kết hợp ngoại khoa

Nội khoa:

− Nâng tổng trạng

− Giảm đau

Ngoại khoa: Băng cố định vết thương

7.Tình trạng hiện tại.

Lúc 14h00’, Ngày 22/09/2014

7.1 Toàn Thân

Nặng: 50kg , cao: 1,65m  BMI = = 18,37

Tổng trạng trung bình

Trang 2

[ QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG ]

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Dấu hiệu sinh tồn:

+ Huyết áp: 140/80mmHg + Mạch: 64 lần/phút + Nhịp thở: 20 lần/ phút + Nhiệt độ 370C

Da niêm hồng

7.2 Các cơ quan.

Tuần hoàn:

+ Tim đều, có tiếng thổi bệnh lý + Tần số tim: 64 lần/ phút Thần kinh: chưa phát hiên dấu hiệu thần kinh khu trú

Hô hấp:

+ Lồng ngực cân đối

+ Phổi trong, 2 phế trường êm dịu

Tiêu hóa: bụng mềm, tiêu dễ

Thận – tiết niệu – sinh dục: chạm thận (-), người bệnh tiểu bình thường 1200ml/ 24 giờ tiểu không đau rắt buốt, nước tiểu trong

Tai – mũi – họng: chưa phát hiện bệnh lý

Răng – hàm – mặt: chưa phát hiện bệnh lý

Mắt: chưa phát hiện bệnh lý

Cơ – xương – khớp: không teo cơ cứng khớp, gãy kín 2 đốt ngón III – IV bàn chân trái

Vận động: Vận động hạn chế do đau vết thương ở chân

Dinh dưỡng: người bệnh ăn uống tốt, (cháo cơm, sữa)

Ngủ - nghĩ ngơi: tốt # 8 – 9 giờ/ 24 giờ

Vệ sinh:cá nhân và vùng lân cận kém

Kiến thức về bệnh: Bệnh nhân thiếu kiến thức về bệnh

Tinh thần: Còn lo lắng về bệnh

8.Y lệnh điều trị.

Thuốc:

1 Ascorbic acid 500mg 1 ống TB

2 Paracetamol 500mg 1 viên x 2 uống

3 Alphachymotrypsin 4,2 mg 2 viên x3 uống/ 6h

4 Perindopril 4mg 1 viên uống sáng

5 Padeex 1 viên x 3 uống

Chăm sóc:

+ Theo dõi DHST + Cơm hạ chế muối mỡ + Thay băng, quan sát theo dõi vết thương

9.Xét nghiệm CLS : X – Quang

10.Phân cấp điều dưỡng: chăm sóc cấp 2

PHẦN II TRIỆU CHỨNG HỌC.

Trang 3

[ QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG ]

Đau xảy ra ngay sau khi bị gãy

Triệu chứng lâm sàng tương ứng phù hợp với triệu chứng học

Sưng nề bầm tím vùng gãy xương Sưng nề bầm tím bàn chân

(T)

Triệu chứng lâm sàng phù hợp với triệu chứng học Giảm hoặc mất cơ năng chi gãy Tại chi gãy người bệnh không

cử động được ngón III, IV bàn chân (T)

Triệu chứng lâm sàng phù hợp với triệu chứng học

Biến dạng trục chi Trục chi không biến dạng Triệu chứng lâm sàng phù

hợp với triệu chứng học

Tiếng lạo xạo xương gãy Không nghe tiếng bất thường

tại chi gãy

Triệu chứng lâm sàng không phù hợp với triệu chứng học

Chi gãy có cử động bất thường Người bệnh cử động bình

thường không có bất thường

Triệu chứng lâm sàng phù hợp với triệu chứng học

Điểm đau chói tại nơi gãy xương Người bệnh đau chói tại nơi

gãy xương

Triệu chứng lâm sàng không phù hợp với triệu chứng học

Toàn thân:

- HC Sốc: mạch nhỏ, HA hạ,…

- HC nhiễm trùng – nhiễm độc:

Sốt cao, mạch nhanh, môi khô,

lưỡi bẩn, đau đầu, hơi thở hôi

Người bệnh không có biểu hiện hội chứng sốc, hội chứng nhiễm trùng – nhiễm độc

Triệu chứng lâm sàng không phù hợp với triệu chứng học

PHẦN III CẬN LÂM SÀNG

1. X – Quang Bàn chân (T) thẳn và nghiêng

(18/09/2014)

Gãy không di lệch đầu xương bàn III – IV chân (T)

PHẦN IV: ĐIỀU DƯỠNG THUỐC

*** Điều dưỡng thuốc chung

1 Thực hiện 5 đúng khi cấp phát thuốc cho người bệnh

2 Khai thác tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân

3 Mang theo hộp thuốc chống shock khi thực hiện thuốc

4 Thực hiện đúng nguyên tắc vô khuẩn khi tiêm và truyền thuốc

5 Khuyên bệnh nhân tuân thủ điều trị

6 Hướng dẫn bệnh nhân các dấu hiệu shock thuốc: Khó thở, nặng ngực, vả

mồ hôi, chân tay lạnh, nổi mề đay vị trí tiêm, bệnh nhân ngất… cần báo ngay với bác sĩ

7 Cho bệnh nhân uống thuốc đúng giờ

Theo dõi các biến chứng sau khi tiêm và dùng thuốc

Trang 4

Tên thuốc Liều – đường

dùng

1 Ascorbic acid 500mg 1 ống TB/sáng Phòng điều trị các trường

hợp thiếu vitamin C (bệnh Scobut)

Tăng sức đề kháng cơ thể khi bị nhiễm khuẩn, nhiễm độc

Điều trị chứng chảy máu do thiếu vitamin C

Gây ra sỏi thận (nếu dung liều cao)

Gây tán huyết đối với BN thiếu G6PD

Thực hiện 5 đúng Thực hiện đúng quy trinh vô khuẩn khi tiêm

Theo dõi tai biến xãy ra khi tiêm bắp

Tiêm đúng liều lượng và chính xác

2 Paracetamol 500mg 1 viên x 3 uống Tác dụng hạ nhiệt, giảm đau

dùng trong đau khớp, đau đầu, đau dây thần kinh, đau nhứt cảm cúm, đau tai, đau răng, sốt sau tiêm chủng, sau hành kinh

Phản ứng dị ứng: Ngứa Dùng liều cao kéo dài có thể gây ra mất máu, đái ra máu

Rối loạn chức năng gan, thận

Hỏi người bệnh tiền sử có dị ứng với Acetaminophen không

Cho người bệnh dùng thuốc đúng liều

Dặn người bệnh không sử dụng chất kích thích: café thuốc lá gây ảnh hưởng đến tác dụng thuốc

3 Alphachymotrypsin

4,2 mg

2 viên x 3 uống - Hổ trợ điều trị giảm

viêm, phù nề trong trường hợp áp xe, chấn thương, sau phẩu thuật

Trường hợp quá mẫn với thành phần của thuốc có thễ biểu hiện

dị ứng

Cho người bệnh dùng thuốc đúng liều

Theo dõi các phản ứng sau dùng thuốc

4 Perindopril 4mg 1 viên uống

trưa

- Hổ trợ điều trị tăng huyết

áp, suy tim, xung huyết Nhứt đầu, suy nhược, cảm giácchóng mặt

Hạ huyết áp tư thế Đau dạ dày

Ho khan

Giải thích cho người bệnh hiểu tác dụng phụ của thuốc cho người bệnh giảm bớt lo lắng Theo dõi huyết áp người bệnh trước và sau khi dùng thuốc

Trang 5

Cung cấp canxi Theo dõi các phản ứng sau dùng

thuốc

PHẦN V: CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG

1.Người bệnh con đau va sưng do bàn chân bị tổn thương

2.Huyết áp còn cao do tiền sử tăng huyết áp

3.Người bệnh vệ sinh kém do không tự chăm sóc được

4.Người bệnh thiếu kiến thức về bệnh do chưa được hướng dẫn hoặc hướng dẫn chưa đầy đủ

5.Nguy cơ xảy ra các biến chứng trên thần kinh, tim ,thận, mắt,… do chưa kiểm soát được huyết áp

6.Nguy cơ người bệnh không tuân thủ chế độ điều trị

PHẦN VI: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

Chẩn đoán điều dưỡng

1 Người bệnh con đau và

sưng do bàn chân bị tổn

thương

Giảm sưng, đau nơi tổn thương − Hướng dẫn người bệnh hạn chế cử động tại

chi bị tổn thương

− Băng chặt chi gãy nhằm hạn chế các tổn thương thêm

− Cho người bệnh nằm gác chân lên cao nhằm giảm sưng cho chi bị tổn thương

− Thực hiện thuốc giảm đau, chống viêm (Paracetamol 500mg (1 viên x 2 uống) Alphachymotrypsin 4,2 mg (2 viên x3 uống/ 6h)

Chân người bệnh giảm sưng và hết đau

Trang 6

2 Huyết áp còn cao do tiền

sử tăng huyết áp Đưa huyết áp về huyết áp mục tiêu <130/80mmHg

− Theo dõi huyết áp mỗi ngày cho bệnh nhân

− Tránh mọi san chấn tinh thần giữ tinh thần thoải mái tránh bực tức, nóng giận, stress,

− Hướng dẫn người bệnh chế độ ăn phù hợp cho người bệnh tăng huyết áp: ăn hạn chế mối 1 – 2 g muối/ngày

− Hạn chế mỡ động vật, thức ăn giàu cholesterol: trứng, phủ tạng,… Thay mỡ động vật bằng dầu động vật trong bữa ăn

− Hạn chế sử dụng các chất kích thích: trà, café,…

− Ăn đầy đủ chất dinh dưỡng, ăn nhiều rau

− Cần có chế độ luyện tập nghỉ ngơi hợp lý:

không làm việc gắn sức, nên tập thể dục nhẹ nhàng,…

Huyết áp của người bệnh đạt mục tiêu <130/80 mmHg

3 Người bệnh vệ sinh kém

do không tự chăm sóc

được

Cải thiện được tình trạng vệ sinh cho người bệnh − Hướng dẫn gia đình người bệnh vệ sinh

thân thể và vùng lân cận của người bệnh sạch sẽ tạo sự thoải mái cho người bệnh

− Người bệnh vệ sinh tốt

4 Người bệnh thiếu kiến

thức về bệnh do chưa

được hướng dẫn hoặc

hướng dẫn chưa đầy đủ

Cung cấp kiến thức cho người bệnh − Hướng dẫn người bệnh chế độ ăn uống, vận

động nhằm nâng tổng trạng hổ trợ quá trình lành vết thương

− Giải thích cho người bệnh hiểu tình trạng bệnh trong giới hạn cho phép

− Động viên an ủi ngưởi bệnh tin tưởng cán

bộ y tế

Người bệnh có kiến thức về bệnh

5 Nguy cơ xảy ra các biến Người bệnh sẽ không bị hoặc hạn chế − Thực hiên các y lệnh thuốc của bác sĩ, theo

dõi huyết áp thường xuyên đặt biệt trước và Người bệnh hạn chế tối đa các

Trang 7

chưa kiểm soát được

huyết áp

Clopidogrel 75mg (1 viên uống trưa)

− Theo dõi dấu hiệu sinh tồn phát hiện bất thường báo ngay cho BS: đau ngực, khó thở,…

− Giải thích cho người bệnh hiểu về tăng huyết áp và ảnh hưởng của tăng huyết áp đến các cơ quan, những biện pháp phòng tránh tăng huyết áp băng chế độ an và chế

độ nghĩ ngơi hợp lý

− Giải thích cho người bệnh hiểu việc điều trị tăng huyết áp là phải thường xuyên và lâu dài

− Thuyết phục người bệnh tuân thủ điều trị và thường xuyên kiểm tra huyết áp tại nhà

6 Nguy cơ người bệnh

không tuân thủ chế độ

điều trị

Người bệnh có kiến thức và tuân thủ chế độ điều trị

- Hướng dẫn người bệnh mục tiêu tuân thủ theo y lệnh của bác sĩ nhằm giúp vết thương mau lành và hạn chế các tổn thương thêm tại vết thương

Người bệnh tuân thủ điều trị

PHẦN VII: NỘI DUNG GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH

1 Tại khoa điều trị

Hướng dẫn nội quy khoa phòng

Giải thích cho thân nhân và bệnh nhân biết tình trạng bệnh và diễn biến của bệnh để bệnh nhân yên tâm điều trị

Giải thích cho bệnh nhân biết lợi ích của tuân thủ chế độ điều trị, nhằm rút ngắn thời gian điều trị

Giải thích việc kết hợp giữa điều trị và ăn uống sẽ mang lại kết quả khả quan hơn

Hướng dẫn thân nhân bệnh nhân phát hiện dấu hiệu nguy hiểm sau tiêm thuốc: đau ngực, khó thở, phù, môi xanh tím tái… để người nhà phát hiện kịp thời và báo lại cho NVYT

Giữ vệ sinh thật tốt tránh bội nhiễm và mang lại thoải mái

Trang 8

Giải thích cho BN tuân theo sự chỉ dẫn của BS, không được phép sử dụng bất

kỳ loại thuốc nào nếu không được sự chỉ dẫn của BS

Dặn BN báo ngay CBYT những dấu hiệu shock thuốc do tác dụng phụ: mề đai, đau đầu, chóng mặt, nôn ói,…

2 Khi xuất viện

Dặn BN uống thuốc theo toa, đúng thời gian, đúng liều điều trị

Dặn bệnh nhân tái khám đúng hẹn

Khuyên bệnh nhân hạn chế vận động mạnh, nghỉ ngơi hợp lý Chế độ ăn phải đa dạng và đầy đủ thức ăn hạn chế muối 2 – 3g muối/ngày, mỡ

Dặn BN tái khám đúng hẹn Hướng dẫn bệnh nhân trở lại vào viện ngay khi có các biểu hiện:

+ Tím tái các ngón chi, + Cử động bất thường tại chi gãy,…

Vệ sinh cá nhân thật tốt

Ngày đăng: 24/08/2017, 23:44

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

w