KẾ HOẠCH CHĂM sóc BN SUY TIM

quy trình điều dưỡng chăm sóc suy tim dành cho cao đẳng điều dưỡng Cách nhập viện một tuần, bệnh nhân thấy mệt nhiều và bị phù ở 2 chi dưới , bệnh nhân có đi khám và điều trị bệnh tại bệnh viện khoảng 1 tuần (thuốc không rõ loại ) nhưng không giảm nên bệnh nhân nhập viện Bệnh Viện

QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG ( CHĂM SÓC BỆNH NHÂN “SUY TIM ĐỘ II/ THIẾU MÁU” )

KHOA: NỘI TIM MẠCH

PHẦN I: THU THẬP SỐ LIỆU

1.Hành Chánh.

Họ và tên bệnh nhân: TRẦN VĂN ĐẶNG

Tuổi : 77 Giới Tính : Nam

Nghề nghiệp : Già

Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: Ấp 6 – Phong Mỹ – Huyện Cao Lãnh – Đồng Tháp

Địa chỉ báo tin: Cháu: Nguyễn Thanh Tuấn (Cđc)

Vào viện KKB: 15h30 ngày 10/09/2014

Vào khoa Nội Tim Mạch: 16h00’ ngày 10/09/14

2.Lý do vào viện: Mệt nhiều + Phù 2 chân

3.Chẩn đoán:

Ban đầu KKB: Suy tim độ II/ thiếu máu

Chẩn đoán khoa Nội tim mạch: Suy tim độ II/ thiếu máu

4.Bệnh sử.

Cách nhập viện một tuần, bệnh nhân thấy mệt nhiều và bị phù ở 2 chi dưới , bệnh nhân có đi khám và điều trị bệnh tại bệnh viện khoảng 1 tuần (thuốc không rõ loại ) nhưng không giảm nên bệnh nhân nhập viện Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Đồng Tháp

5.Tiền sử:

Cá nhân:

+ Nội khoa: chưa phát hiện bệnh lý liên quan + Ngoại khoa: người bệnh chưa mổ lần nào + Dị ứng thuốc: chưa ghi nhận tiền sử di ứng thuốc

+ Thói quen:

Gia Đình: Chưa xác định được bệnh lý liên quan

6.Hướng điều trị.

Nội khoa:

− Nâng tổng trạng

− Dinh dưỡng phù hợp

− Theo dõi huyết áp 4h/ 6h/12h

7.Tình trạng hiện tại.

Lúc 20h, Ngày 15/09/14

7.1 Toàn Thân

Nặng: 55kg , cao: 1,75m  BMI = = 18

Tổng trạng trung bình

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Dấu hiệu sinh tồn:

+ Huyết áp: 100/60mmHg + Mạch: 82 lần/phút + Nhịp thở: 25 lần/ phút + Nhiệt độ 36,50C

+ SpO2 = 95%

Da xanh niêm nhợt

Bệnh nhân ăn 3 buổi : sáng ăn ½ chén cháo Trưa và chiều mỗi buổi ½ chén cơm

Bệnh nhân ngủ kém : đêm 3 tiếng, ngày 1tiếng

Bụng mềm

Nước tiểu 1200 ml/24h

Vệ sinh cá nhân tốt, do người nhà thực hiện

Vận động hạn chế

7.2 Các cơ quan.

Tuần hoàn:

+ Tim đều, tiếng thổi ở thì tâm …

+ Tần số T1, T2 : 80 lần/ phút Thần kinh: chưa phát hiên dấu hiệu thần kinh khu trú

Hô hấp:

+ Lồng ngực cân đối

+ Phổi trong, 2 phế trường êm dịu

Tiêu hóa: bụng mềm,gan to

Thận – tiết niệu – sinh dục: chưa phát hiện bệnh lý

Tai – mũi – họng: chưa phát hiện bệnh lý

Răng – hàm – mặt: chưa phát hiện bệnh lý

Mắt: chưa phát hiện bệnh lý

Cơ – xương – khớp:

+ Các khớp cử động được nhưng còn hạn chế + BN đi lại được nhưng yếu

Vận động: đi lại hạn chế do mệt, phù 2 chân

Dinh dưỡng: cháo, cơm

Ngủ - nghĩ ngơi: kém 4 tiếng/ 24h

Vệ sinh:cá nhân và vùng lân cận tốt

Kiến thức về bệnh: Bệnh nhân thiếu kiến thức về bệnh

Tinh thần: thoải mái, yên tâm và tin tưởng vào đội ngũ cán bộ y tế, nhưng

có phần nào lo lắng về bệnh

8.Y lệnh điều trị.

Thuốc:

1 Natriclorua 0,9% 500ml xxx

2 Omeprazole 40mg 2 lọ TMC /12h

3 Digoxin 0,25mg ½ v (u) sáng

4 Nicardis 40mg 1v (u) sáng

5 Spirondaccton 25mg 1v sau ăn

6 Plavix 75mg 1 v (u)

Chăm sóc:

+ Theo dõi DHST + Cơm hạn chế muối,mỡ

9.Xét nghiệm CLS : xét nghiệm huyết học.

10.Phân cấp điều dưỡng: chăm sóc cấp 2

PHẦN II TRIỆU CHỨNG HỌC.

Khó thở Khó thở khi gắn sức Triệu chứng lâm sàng tương ứng

phù hợp với triệu chứng học Đau tức hạ sườn phải do gan to

ứ huyết Đau tức vùng hạ sườn phải

Triệu chứng lâm sàng tương ứng phù hợp với triệu chứng học

Ho khan hoặc ho ra máu Ho kèm theo đàm màu trắng Triệu chứng lâm sàng phù hợp

với triệu chứng học Mệt nhọc do giảm cung lượng

tim

Mệt, kèm theo khó thở Triệu chứng lâm sàng tương ứng

phù hợp với triệu chứng học Mỏm tim đập lệch về bên trái

ngoài đường giữa đòn trái

Mõm tim nằm ở khoảng gian sườn IV, V đường trung đòn vú trái

Triệu chứng lâm sàng không phù hợp với triệu chứng học

Thường ran ẩm ở 2 đáy phổi Phổi trong, phế trường êm dịu Triệu chứng lâm sàng không phùhợp với triệu chứng học

PHẦN III CẬN LÂM SÀNG

1. Sinh hóa máu ngày 10/09/2014

Cholesterol 3,9 – 5,2 2,3 mmol/l Cholesterol máu thấp

Triglycerides 0,46 – 1,88 0,58 mmol/l Nằm trong giá trị binh thường HDL cholesterol >= 0,9 0,6 mmol/l Mỡ trong máu giảm nhẹ

LDL cholesterol <= 3,4 1,44 mmol/l Nằm trong giá trị BT

Điện giải đồ (Na K, Cl)

Sodium (Na) 135 - 145 130,8mmol/l Natri trong máu giảm nhẹ Potassium (K) 3,5 – 5,0 3,22 mmol/l Kali trong máu giảm nhẹ Chloride (Cl) 98 - 106 101,6 mmol/l Nằm trong giá trị BT

Định lượng Ca2+ máu 2,15 – 2,6 2,15 mmol/l Nằm trong giá trị BT

2. Xét nghiệm huyết học ngày 12/08/14

NEU 50 – 66 % 43,7% Bạch cầu đa nhân trung tính giảm

nghi do thiếu máu

LYM 20 – 35 % 47,2% Bạch cầu lympho tăng nghi do

nhiễm khuẩn

Nữ 3,9 – 5,4 2,54 M/Ul Hồng cầu giảm  BN đang thiếu

máu

HGB 11 - 16 6,6 g/dL Hemoglobin giảm  BN thiếu máu

HCT 37 – 50 20,7 % Hematocrit, dung tích hồng cầu

giảm nghi do thiếu máu.

MCV 83 – 92 81,5 fL Thể tích trung bình hồng cầu giảm

 nghi do thiếu máu, thiếu hụt sắt.

MCHC 32,0 – 35,5 31,7g/l Nồng độ Hb trung bình hồng cầu

giảm

MPV 7,2 – 11,1 4,89 fL Thể tích trung bình tiểu cầu giảm

3. Siêu âm Doppler Tim (11/09/14) − Hở van 2 lá nhẹ + hở van ĐMC nhẹ

− Hở van 3 lá nặng + hở van ĐMP nhẹ

− Giảm động vách liên thất vùng đáy

− RLCN tâm trương thất (T

PHẦN IV: ĐIỀU DƯỠNG THUỐC

*** điều dưỡng thuốc chung

1 Thực hiện 5 đúng khi cấp phát thuốc cho người bệnh

2 Khai thác tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân

3 Thực hiện đúng nguyên tắc vô khuẩn khi tiêm và truyền thuốc

4 Khuyên bệnh nhân tuân thủ điều trị

5 Hướng dẫn bệnh nhân các dấu hiệu shock thuốc: Khó thở, nặng ngực, vả

mồ hôi, chân tay lạnh, nổi mề đay vị trí tiêm, bệnh nhân ngất… cần báo ngay với bác sĩ

6 Cho bệnh nhân uống thuốc đúng giờ

7 Test thử thuốc đối với một số loại kháng sinh

Tên thuốc Liều – đường

dùng Tác dụng chính Tác dụng phụ Điều dưỡng thuốc

1 Natriclorua 0,9%

500ml TTM xxx Bù nước điện giải Theo dõi dấu hiệu sinh tồn trước và sau khi

truyền dịch Truyền dịch đúng số giọt theo y lệnh Hướng dẫn bệnh nhân

và người nhà dấu hiệu, biến chứng xảy ra khi truyền dịch: tắc kim, phồng nơi tiêm…cần báo ngay với CBYT

2 Omeprazole

Điêu trị trong

HC zollinger – Ellion, bệnh trào ngược dạ dày thực quản

RLTH: tiêu chảy, táo bón, đau bụng, buồn nôn, nôn và đầy hơi, …

ở những bệnh nhân viêm thực quản, viêm sướt thực quản nặng

Điều trị loét dạ dày tá tràng và những bệnh liên quan đến

sự tăng tiết acid dạ dày mà

BN không thể uống được

Dị cảm, chóng mặt, nhứt đầu

và cảm giác ngất,…

Hiếm gặp: đau

cơ, RL vị giác, giảm Natri huyết…

3 Digoxin 0,25mg

½ v (u) sáng Làm tim đập mạnh, chậm và

đều, cải thiện tình trạng suy tim

Trên thận digoxin có tác dụng tăng thải muối, lợi tiểu Trên cơ trơn:

tăng sức co bóp cơ trơn dạ dày

Td ngoài ý muốn trên tim:

ngoại tâm thu 1

ổ hoặc nhiều ổ bệnh, đau dây

tk sinh đôi, sinh ba, nhịp nhanh thất, bloc nhĩ thất…

Tiêu hóa: chán

ăn, buồn nôn, tiêu chảy

TKTW: RL thị giác, nhức đầu, bệnh tâm thần,

vô cảm

Theo dõi mạch huyết áp bệnh nhân trước và sau khi sử dụng thuốc, nếu trước khi uống mạch

<60 lần/phút cần báo ngay bs

4 Nicardis 40mg

1v (u) sáng Điều trị THA vô căn Có thể gây tiêuchảy và phù

mạch

Làm tăng cholesterol trong máu, giảm bạch cầu…

Có thể gây rối loạn nhịp tim

Cần theo dõi mạch nhiệt

độ trước và sau khi dùng thuốc/

5 Spirondaccton

Phối hợp với thuốc lợi tiểu giảm K điều trị phù do suy tim

Dùng trong hội

Sử dụng lâu tăng Kali huyết, giaam3 natri huyết, vú

to đàn ông, bất

chứng thận hư.

Điều trị THA

vô căn

lực ở đàn ông Hiếm gặp:

TLTH, TLTKTW Tác dụng ngoài

ý muốn thường mất đi sau khi ngưng thuốc

6 Plavix 75mg 1 v (u) Dự phòng biến

cố huyết khối

do xơ vữa ở

BN nhồi máu

cơ tim Diều trị BN bị

HC mạchvành cấp: cơn đau thắt ngực không ổn định

Xuất huyết tiêu hóa, bầm, tụ máu, chảy máu mũi, tiểu máu, chán ăn nổi mẫn ngứa, đau đầu

PHẦN V: CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG

1.Bệnh nhân mệt nhọc, tim đập nhanh do giảm trao đổi khí ở phổi do ứ huyết phổi

2.Bệnh nhân phù Tăng tích dịch trong cơ thể do ứ trệ tuần hoàn ngoại biên

3.Giảm lưu lượng tim do tăng gánh nặng của tim do thiếu máu

4.Dinh dưỡng kém do tình trạng bệnh và thiếu máu

5.Thiếu kiến thức về bệnh do chưa được tư vấn hoặc tư vấn chưa đầy đủ

6.Bệnh nhân ngũ kém do lo lắng về bệnh

7.Nguy cơ viêm phổi do nằm lâu

PHẦN VI: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

Chẩn đoán điều dưỡng

Mục tiêu chăm sóc Kế hoạch chăm sóc Đánh giá

1 Bệnh nhân mệt nhọc, tim

đập nhanh do giảm trao

đổi khí ở phổi do ứ huyết

phổi

Cải thiện được tình trạng trao đổi khí ở phổi

− Cho người bệnh nằm

ở tư thế nửa ngồi

− Nếu người bệnh hay

có cơn khó thở kịch phát về đêm, dặn BN ngủ tư thế nửa ngồi

− Thực hiện y lệnh thuốc lợi tiểu:

Furosemid, ( sử dụng vào buổi sáng, và theo dỏi biểu hiện thiếu kali, dặn BN ăn nhiều rau quả chứa

− Người bệnh hết mệt, bớt khó thở

kali: uống nước dừa, hồng,.…

− Cho người bệnh thở oxy theo y lệnh (nếu cần)

2 Bệnh nhân phù Tăng tích

dịch trong cơ thể do ứ trệ

tuần hoàn ngoại biên

Giảm phù, giảm tích dịch trong cơ thể − Hướng dẫn người

bệnh ăn hạn chế muối từ 1 – 2g NaCl/

ngày

− Hướng dẫn bệnh nhân hạn chế dịch và nước vào cơ thể ( lượng nước vào=

nước tiểu 24h + 300ml)

− Thực hiện y lệnh thuốc lợi tiểu cho BN : furosemide… ( chú

ý bù kali)

− Người bệnh giảm phù

3 Giảm lưu lượng tim do

tăng gánh nặng của tim do

thiếu máu

Duy trì lưu lượng tim thỏa đáng cho tim co bóp

− Khuyên bệnh nhân tránh các hoạt động gắn sức

− Khi bệnh nhân khó thở, cho bệnh nhân nằm đầu cao hoặc thở oxy

− Thực hiện y lệnh thuốc tạo hồng cầu:

viên sắt,…

− Truyền máu cùng nhóm, khi cần thiết

4 Dinh dưỡng kém do tình

trạng bệnh và thiếu máu

Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân

− Hướng dẫn BN vệ sinh răng miệng mỗi ngày để kích thích vị giác

− Khẩu phần ăn cần tuân thủ chế độ ăn bệnh lý

− Cho bệnh nhân ăn thức ăn giàu năng lượng, hạn chế muối mỡ,

− Bổ sung nhiều thực phẩm chứa nhiều sắt

và vitamin

B12: thịt bò, … Ăn thêm rau quả tươi

− Chia nhỏ bửa ăn, và thay đổi món ăn phù

Bệnh nhân ăn ngon miệng

hợp cho bệnh nhân.

5 Thiếu kiến thức về bệnh

do chưa được tư vấn hoặc

tư vấn chưa đầy đủ

Bệnh nhân hiểu và biết cách tự chăm sóc bản thân

− Giáo dục cho người bệnh hiểu về suy tim, các yếu tố gây suy tim và gây tăng gánh nặng cho tim

− Hướng dẫn bệnh nhân hạn chế tối đa các sang chấn tinh thần, và không sử dụng chất kích thích:

rượu, bia, thuốc lá…

− Có chế độ ngĩ ngơi

và làm việc hợp lý

− Giải thích và thuyết phục người bệnh điều

tị suy tim suốt đời theo hướng dẫn của thầy thuốc

− Hướng dẫn người bệnh chế độ ăn hạn chế muối suốt đời từ

2 – 3g NaCl/ ngày

− Nên ăn chia nhỏ bửa

ăn và ăn thức ăn dễ tiêu

Bệnh nhân hiểu và có kiến thức tự chăm sóc bản thân

6 Bệnh nhân ngủ kém do lo

lắng về bệnh Giúp bệnh nhân an tâm ngủ ngon − Giải thích động viên

bệnh nhân an tâm điều trị

− Dặn BN hạn chế sử dụng các kích thích:

rượu bia, thuốc lá, café,…

− Vệ sinh phòng sạch

sẽ thoáng mát, tạo không gian thoải mái cho bệnh nhân

− Tắt bớt các đèn khi không cần thiết

− Hạn chế tiếng ồn trong phòng…

− Thực hiện thuốc an thần theo y lệnh (nếu cần): Sendusen, Diazepam,…

Bn an tâm ngủ ngon

7 Nguy cơ viêm phổi do

nằm lâu

Giảm nguy cơ viêm phổi − Hướng dẫn bệnh

bệnh nhân vận động nhẹ nhàng tại giường

− Hướng dẫn người

Hạn chế nguy cơ viêm phổi do nằm lâu

nhà vỗ lưng cho bệnh nhân

− Xoay trở bệnh nhân thường xuyên 2h/lần

− Giải thích cho thân nhân và bệnh nhân hiểu ảnh hưởng khi bệnh nhân nằm lâu tại giường để bệnh nhân có thể tránh

PHẦN VII: NỘI DUNG GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH

1.Tại khoa điều trị

Hướng dẫn nội quy khoa phòng

Giải thích cho thân nhân và bệnh nhân biết tình trạng bệnh và diễn biến của bệnh để bệnh nhân yên tâm điều trị

Giải thích cho bệnh nhân biết lợi ích của tuân thủ chế độ điều trị, nhằm rút ngắn thời gian điều trị

Giải thích việc kết hợp giữa điều trị và ăn uống sẽ mang lại kết quả khả quan hơn

Hướng dẫn thân nhân bệnh nhân phát hiện dấu hiệu nguy hiểm: đau ngực, khó thở, phù, môi xanh tím tái… để người nhà phát hiện kịp thời và báo lại cho NVYT

Giữ vệ sinh thật tốt tránh bội nhiễm và mang lại thoải mái

Giải thích cho BN tuân theo sự chỉ dẫn của BS, không được phép sử dụng bất kỳ loại thuốc nào nếu không được sự chỉ dẫn của BS

Khuyên bệnh nhân vận động nhẹ tại giường, nếu bệnh nhân mệt thì nghỉ ngơi ăn uống thưc ăn nhẹ, dễ tiêu

Dặn BN báo ngay CBYT những dấu hiệu shock thuốc do tác dụng phụ: mề đai, đau đầu, chóng mặt, nôn ói,…

2.Khi xuất viện

Dặn BN uống thuốc theo toa, đúng thời gian, đúng liều điều trị

Khuyên bệnh nhân hạn chế vận động mạnh, nghỉ ngơi hợp lý Chế độ ăn phải đa dạng và đầy đủ thức ăn hạn chế muối 2 – 3g muối/ngày, mỡ

Dặn BN tái khám đúng hẹn Hướng dẫn bệnh nhân trở lại vào viện ngay khi có các biểu hiện:

+ Khó thở nhiều + Tăng cân đột ngột + Ho kéo dài

+ Đau ngực + Thay đổi tần số tim >20 lần/phút

Vệ sinh cá nhân thật tốt