BỆNH MÀNG TRONG − − − ĐẠI CƯƠNG: Bệnh màng trong bệnh hay gặp gây SHH trẻ sơ sinh Tỷ lệ gặp: 1% tổng số trẻ sơ sinh nói chung, - 10% trẻ sơ sinh đẻ non Bệnh thường biểu vài vài ngày sau đẻ SINH LÍ BỆNH: − Bệnh gặp - 10% số trẻ đẻ non Trẻ cân có tỷ lệ mắc bệnh cao tử vong giảm theo thời gian xuất bệnh − Hai yếu tố gây bệnh đẻ non thai ngạt tử cung ∗ Bệnh sinh: − Vì phổi chưa trưởng thành, độ thẩm thấu mao mạch phổi màng phế nang tăng dễ gây phù tổ chức kẽ lòng phế nang tế bào máu, huyết tương, fibrin thoát mạch tràn vào phế nang Sau dịch rút đi, fibrin số hồng cầu đọng lại lòng phế nang − Vì thai ngạt, tế bào phế nang bị thiếu O 2, dinh dưỡng tế bào nên sản xuất không đủ surfactant không tạo sức căng bề mặt phế nang bị xẹp, trao đổi khí dẫn tới suy hô hấp − Trên lâm sàng thấy suy hô hấp xuất sau thời gian ngắn (một vài vài ngày), nhanh chóng gây RL trao đổi khí, khí không khuyếch tán qua màng phế nang trẻ phải gắng sức thở, nhanh chóng bị suy kiệt Sơ đồ bệnh sinh: TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: 3.1 Tiền sử: − Thường xuất trẻ đẻ non, thai ngạt − Mẹ bệnh lí: đái tháo đường, xuất huyết sinh dục trước đẻ 3.2 Triệu chứng lâm sàng: − Các triệu chứng xuất sau đẻ vài vài ngày Điển hình vòng đầu − Trẻ thở bình thường đột ngột xuất suy hô hấp: + Tím tái xuất ngày tăng + Thở nhanh > 60 lần/phút, trẻ non chí thở chậm + Co kéo hô hấp rõ: rút lõm lồng ngực, cánh mũi phập phồng + Thở rên: chủ yếu thở + Nghe phổi phổi: RRFN kém, lúc đầu vùng sau lan khắp hai trường phổi + RL tim mạch: mạch nhanh >120 ck/phút + Chỉ số Silverman tăng nhanh > điểm − Nếu không điều trị, sau vài giờ: + Vật vã, ngạt thở, thở chậm ngừng thở kéo dài + Trụy tim mạch tử vong CẬN LÂM SÀNG: 4.1 Xquang phổi: − Là xét nghiệm có giá trị cho chẩn đoán: + Những nốt mờ nhỏ khắp phế trường + Trong hệ thống phế quản ứ khí sáng phim − Dựa vào hình ảnh XQ phổi, bệnh màng chia làm giai đoạn: + GĐ1: ứ khí khí quản, phế quản lớn Biểu nốt mờ nhỏ khắp phế trường + GĐ2: GĐ + phế nang bị xẹp nên có hình lấm hạt mờ rải rác phế trường: hạt mô lấm rải rác phế trường Nhìn rõ hệ thống phế quản bên bóng tim + GĐ3: GĐ + tổ chức kẽ bị phù biểu hình ảnh mạng lưới hai phổi + GĐ4: phổi bị xẹp, khí không vào phế nang biểu hiện: phổi mờ (phổi trắng), thấy nhánh PQ, KQ, không rõ bờ tim − − − − 4.2 Đo khí máu động mạch: Rối loạn nghiêm trọng chất khí máu: PaO2 giảm nặng < 50 mmHg, PaCO2 tăng > 70 mmHg pH giảm < 7,3 (có trường hợp 6,8) Lúc đầu toan hô hấp, sau toan hỗn hợp bù tiên lượng xấu 4.3 Sinh hoá: − Dịch ối: + Tỷ số lecithine/sphingomyeline < + Không có phosphatidylglycerol − Có thể xét nghiệm dịch dày dịch phế quản 4.4 Các xét nghiệm khác: − Định lượng Phosphotidyl glycerol giảm − Test sủi bọt − Giấy thử 4.5 Giải phẫu bệnh: − Có giá trị chẩn đoán hồi cứu − Đại thể: hai phổi bị xẹp hoàn toàn − Vi thể: + Các phế nang xẹp + Mặt phế nang bao phủ lớp màu trong, bắt màu hồng nhuộm Hematoxylin + Lòng phế nang có nhiều TB viêm có bội nhiễm + Tổ chức kẽ phù nề, sung huyết + Ở trẻ thở máy bị chết bội nhiễm phổi, người ta thấy màng phế nang giảm nhiều đứt đoạn chứng tỏ có phục hồi có trao đổi khí phế nang mao mạch − Bản chất màng trong: hợp chất gồm lipid mucopolysacharid, ADN, hemochromogen hồng cầu Đó sản phẩm hồng cầu fibrin huyết tương từ mao mạch thoát vào phế nang CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: − Dấu hiệu lâm sàng: + Trẻ đẻ non có yếu tố nguy thở bình thường xuất dấu hiệu suy hô hấp nhanh chóng, tím tái, thở rên, rì rào phế nang giảm dần hai phổi + Có thể trụy tim mạch − Dấu hiệu Xquang phổi: giai đoạn CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VỚI CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC GÂY SHH Ở TRẺ SS: 6.1 Nhiễm trùng phổi: − Dấu hiệu nhiễm trùng Thường nằm bệnh cảnh nhiễm trùng toàn thân, nhiễm trùng huyết − Suy hô hấp xuất từ từ Hoặc bị triệu chứng toàn thân che lấp vân tím, sốc, rên rỉ, giảm trương lực − Nghe phổi thấy có nhiều ran ẩm, nổ rải rác hai bên − Hình ảnh XQ phổi không điển hình: nốt mờ nhỏ rải rác phế trường 6.2 Phổi non: − Gặp trẻ đẻ non < 1200g, đặc biệt trẻ < 1000 g − Cơ chế: phổi chưa có đủ chức hô hấp: Tổ chức phổi non, tế bào phế nang tế bào hình trụ thành phế nang dày, lòng hẹp, mao mạch ít, thành dày, tổ chức liên kết phế nang mao mạch nhiều, tổ chức đàn hồi phát triển trao đổi khí bị hạn chế, dung lượng khí ít, phế nang không nở − Lâm sàng: + Ngay từ sinh trẻ thở nông, yếu, không đều, có ngừng thở + Càng gắng sức trẻ tím tái + Tử vong thường phù xuất huyết não, phổi phù phủ tạng khác 6.3 Hội chứng hít nước ối phân su: − Gặp trẻ có bất thường sinh như: + Chuyển kéo dài, đẻ khó học + Bất thường dây rốn, trẻ già tháng trẻ đủ tháng to − Cơ chế: suy thai cấp gây thiếu O2 toan máu gây thải phân su vào nước ối, động tác hít vào xảy sớm làm nước ối có phân su tràn vào phổi − Lâm sàng: + Trước đẻ, có dấu hiệu thai suy Ngay sau đẻ, trẻ gần chết, số Apgar < điểm + Trẻ suy hô hấp nặng + Trên da miệng đầy nước ối lẫn phân su Có thể thấy dịch dày trẻ + Nghe phổi thấy có ran ứ đọng, không nghe thấy tiếng nước ối tràn vào phổi, cản trở khí vào, tắc nghẽn phế quản trao đổi khí bị hạn chế − Cận lâm sàng: + X quang phổi: • Nhu mô phổi thông khí không • Nhiều nốt đậm bờ không rõ, tập trung nhiều rốn phổi • Có thể thấy vùng xẹp phổi thường hay gặp thuỳ bên phải + Trong trường hợp không điển hình tìm phân su nước tiểu để chẩn đoán xác định + Sinh hoá: toan máu, toan chuyển hoá toan bù nhanh chóng + CTM: bạch cầu thường tăng 6.4 Thoát vị hoành: − Là cấp cứu ngoại khoa − Thường gặp trẻ bị đa ối, thường mắc kèm theo dị dạng phối hợp khác − Thường thoát vị bên trái, quan ổ bụng chiếm chỗ phổi lồng ngực gây thiểu sản phổi Thường chẩn đoán trước sinh siêu âm − Triệu chứng: + Ngay sinh, trẻ suy hô hấp nặng (do phổi bị chèn ép từ thời kì bào thai) + Hoặc khởi phát muộn hơn, dấu hiệu suy hô hấp tăng dần + Mỏm tim đập bên phải, lồng ngực phồng + Không thấy rì rào phế nang bên trái + Bụng phẳng − Xquang ngực có giá trị chẩn đoán xác định: + Hình ảnh ruột lồng ngực + Trung thất bị đẩy sang bên đối diện (thường bên phải) + Xẹp phổi bên lành + Dùng sonde cản quang đặt vào dày xác định vị trí dày phim ĐIỀU TRỊ: Quan trọng phải phát sớm điều trị kịp thời 7.1 Điều trị đặc hiệu: − Chỉ định: nay, surfactant chủ động sử dụng sớm cho trẻ có nguy cao − − − − không chờ tới có SHH Có loại Surfactant : + Surfactant tự nhiên (từ người, lợn bò): Survanta + Surfactant tổng hợp: Newfactan Đường dùng: bơm vào phổi qua nội khí quản Liều lượng: tuỳ loại Surfactant tự nhiên (Survanta): 100 mg/kg/lần Tác dụng phụ: làm chậm tim, ngừng thở 7.2 Điều trị suy hô hấp: − Hạn chế tối đa động chạm không cần thiết tới trẻ suy hô hấp − Thở oxy qua Sonde − CPAP hô hấp nhân tạo với áp lực dương liên tục - cm H2O nhu cầu O2 50%: + Mục đích để tăng oxy vào phế nang phòng xẹp phổi, phù phổi, tăng ảnh hưởng Surfactant tiết kiệm Surfactant, giảm biến chứng phổi tiên lượng tốt + Có thể thở CPAP qua ống mũi hầu NKQ + Tác dụng phụ: • Có thể ảnh hưởng tới máu tim cung lượng tim • Gây tăng CO2 áp lực CPAP cao − Thở máy khi: + Tình trạng SHH nặng lên + Nhu cầu O2 > 60% + pCO2 > 50 - 60 mmHg với PEEP 4cm H2O − Đo khí máu để điều chỉnh máy thở nồng độ O2 phù hợp với yêu cầu trẻ (đảm bảo PaO2 40 – 70 mmHg máu mao mạch) − − − − 7.3 Chống nhiễm toan: Đảm bảo thăng toan kiềm Tốt dựa vào khí máu Cố gắng trì pH 7,25 Dùng dung dịch NaHCO để chống toan hoá máu thở máy để đưa bớt CO (công thức NaHCO3…) 7.4 Duy trì thân nhiệt: − Theo dõi HA động mạch, giữ thân nhiệt trẻ ổn định − Bởi hạ nhiệt độ làm tăng nhanh mức độ suy hô hấp tử vong − Duy trì thân nhiệt 36,5 – 37oC − − − − 7.5 Cung cấp đủ lượng nước - điện giải: Hạn chế lượng không cần thiết cho trẻ Đảm bảo đường huyết cho trẻ dung dịch Glucose Sữa mẹ: cho ăn qua Sonde Chú ý lượng nước đưa vào để tránh tồn ống động mạch tránh suy thận: 70 ml/kg/24h đầu hợp lý 7.6 Truyền Protid: 1g/kg/24h tổng hợp surfatant cần tiêu thụ lượng lớn Protid 7.7 Điều trị biến chứng: − Nhiễm khuẩn: kháng sinh: + Kết hợp Beta lactam + Gentamycin + Dừng kháng sinh sau ngày triệu chứng LS CLS nhiễm khuẩn − Biến chứng thở oxy kéo dài: loạn sản phổi - phế quản: + Là bệnh nhân có triệu chứng mãn tính đường hô hấp, phụ thuộc oxy thở máy 28 ngày tắc nghẽn phế quản-phổi mạn tính, tăng áp lực ĐM phổi tim phổi mãn + Điều trị loạn sản phổi: • Oxy liệu pháp • Hạn chế lượng nước đưa vào • Thuốc lợi tiểu giãn phế quản • Chế độ ăn giàu lượng • Vỗ rung • Liệu pháp Corticoid • Kháng sinh trường hợp bội nhiễm phổi − Chú ý phát sớm ống động mạch để điều trị kịp thời DỰ PHÒNG: − Bệnh màng trong nguyên nhân gây suy hô hấp tử vong trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ sơ sinh thiếu tháng − Dẫu có nhiều tiến điều trị tỷ lệ tử vong cao, nên việc dự phòng quan − a) − − trọng Quan trọng phải phát sớm điều trị kịp thời Các biện pháp dự phòng đẻ non: Phải làm tốt việc chăm sóc trước đẻ: khám thai định kỳ đặn Phát điều trị sớm nguyên nhân gây xuất huyết quí thai kì tránh thai bị − b) − − − − − ngạt Chế độ ăn uống làm việc hợp lý Dùng thuốc cho bà mẹ có nguy đẻ non với thai kỳ từ 28-34 tuần Dùng Betamethasone (12mg × lần, tiêm bắp, cách 24h): Cho mẹ trường hợp doạ đẻ non < 34 tuần tuổi 24-72 h trước sinh để giúp tế bào phổi sản xuất Surfactant Thuốc có tác dụng từ tuần thứ 24, làm giảm tần suất mức độ SHH Theo dõi tỉ lệ Lecithine/Sphingomyeline nước ối để đánh giá trưởng thành phổi thai nhi Nếu < khả SHH sau đẻ lớn c) Dùng cho trẻ: Surfactant cho trẻ sơ sinh < 30 tuần thai sau đẻ ... 4.1 Xquang phổi: − Là xét nghiệm có giá trị cho chẩn đoán: + Những nốt mờ nhỏ khắp phế trường + Trong hệ thống phế quản ứ khí sáng phim − Dựa vào hình ảnh XQ phổi, bệnh màng chia làm giai đoạn:... Đại thể: hai phổi bị xẹp hoàn toàn − Vi thể: + Các phế nang xẹp + Mặt phế nang bao phủ lớp màu trong, bắt màu hồng nhuộm Hematoxylin + Lòng phế nang có nhiều TB viêm có bội nhiễm + Tổ chức kẽ... nang giảm nhiều đứt đoạn chứng tỏ có phục hồi có trao đổi khí phế nang mao mạch − Bản chất màng trong: hợp chất gồm lipid mucopolysacharid, ADN, hemochromogen hồng cầu Đó sản phẩm hồng cầu fibrin