UNG THƯ THANH quản TS Lý Đại cơng: - Ung th quản loại ung th hay gặp Việt Nam, phạm vi vùng Tai Mũi Họng ung th quản đứng vào hàng thứ sau ung th vòm, ung th mũi xoang ung th hạ họng - Căn thống kê nhiều nớc giới ung th quản chiếm khoảng 2% tổng số loại ung th thờng gặp - Nói đến ung th quản khối u nằm lòng quản bao gồm mặt dới nhiệt, thất, thất Morgagni, dây hạ môn, khối u khác vợt phạm vi vị trí thuộc loại ung th hạ họng - Tuyệt đại đa số ung th quản ung th biểu mô, ung th liên kết (sacôm) gặp chiếm khoảng 0,5% (Leroux Robert Petit), nội dung phần chủ yếu đề cập đến ung th biểu mô quản Những yếu tố liên quan đến bệnh sinh: Cho đến cha tìm đợc nguyên nhân gây bệnh, nhng ngời ta đề cập tới yếu tố có liên quan tới bệnh sinh: - Thuốc lá: Nhiều ngời cho yếu tố quan trọng góp phần phát sinh ung th quản nh ung th phổi - Các yếu tố kích thích: vi khí hậu, ảnh hởng nghề nghiệp (phải tiếp xúc với chất khí, bụi bẩn, hoá chất ) viêm quản mạn tính (tiền đề ung th hoá) - Về giới tính: Chủ yếu hay gặp nam giới, chiếm 90%, nhiều tác giả cho phụ nữ bị bệnh tiếp xúc với yếu tố có liên quan đến gây bệnh so với nam giới - Về tuổi: Hay gặp độ tuổi từ: 50-70 (72%), từ 40-50 tuổi (12%) Riêng với phụ nữ bị bệnh độ tuổi sớm - Với thể viêm quản mạn tính nh tăng sản (hyperplasie) tăng sừng hoá, bạch sản thể dễ bị ung th hoá, thể đợc gọi trạng thái tiền ung th - Các u lành tính quản dễ ung th hoá loại u nhú quản ngời lớn chiếm tỉ lể cao Giải phẫu bệnh lý: 3.1 Đại thể: Thờng hay gặp hình thái sau: - Hình thái tăng sinh: Bề giống nh u nhú, số trờng hợp giống nh polip có cuống - Hình thái thâm nhiễm xuống phía sâu: Bề niêm mạc nguyên vẹn, có hình nh núm vú, niêm mạc vùng bị đẩy phồng lên di động bị hạn chế - Hình thái loét thờng bờ không đều, chạm vào dễ chảy máu Nhng hay gặp thể hỗn hợp vừa tăng sinh vừa loét, hay vừa loét vừa thâm nhiễm 3.2 Vi thể: - Phần lớn ung th quản thuộc loại ung th biểu mô lát, gai có cầu sừng chiếm 93% sừng, sau loại biểu mô tế bào đáy, loại trung gian biểu mô tuyến - Loại u biệt hoá gặp ung th quản Về lâm sàng, loại tiến triển nhanh nhng lại nhạy cảm với tia phóng xạ Lâm sàng: 4.1 Vị trí độ lan rộng khối u Ung th thợng môn (tầng trên) hay tiền đình quản - Thờng phát sinh lúc băng thất mặt dới thiệt Nó lan nhanh phía đối diện, nẹp phễu thiệt vùng sụn phễu bên bệnh thờng to phồng lên bị u thâm nhiễm phù nề giai đoạn đầu, đáy băng thất dây bình thờng Mắt thờng khó đánh giá xác độ thâm nhiễm vào phía sâu, cần phải chụp cắt lớp thông thờng tốt chụp C.T.Scan đánh giá đợc hố trớc thiệt - Ung th xuất phát từ thất Morgagni thờng thể tăng sinh hay loét thờng phía đáy thất hay thiệt, nhng nhìn chung thể loét lan nhanh vào vùng lân cận, xuống dới dây hạ môn, lên băng thất, sụn giáp có sụn phễu Ung th môn (dây thanh) loại hay gặp thờng thơng tổn u giới hạn mặt hay bờ tự dây ta phát sớm - Thờng gặp thể tăng sinh, gặp thể thâm nhiễm loét - Do triệu chứng khó phát âm xuất sớm nên bệnh nhân thờng đến khám sớm loại ung th khác Ung th dây tiến triển tơng đối chậm, thờng sau nhiều tháng, có năm, mô liên kết dới niêm mạc dây thờng dày đặc màng lới bạch mạch tha thớt Mô u lan từ mặt niêm mạc xuống lớp sâu sau bắt đầu phát triển nhanh xuống vùng hạ môn lên băng thất - Ung th biểu mô dây thờng khu trú bên lâu lan sang phía dây đối diện Ung th hạ môn: gặp so với hai loại nhng khám, phát khó khăn Muốn xác định, phải soi quản trực tiếp chụp cắt lớp - Loại thờng gặp thể thâm nhiễm thờng phía dới dây thanh, đợc cánh sụn giáp làm vật chắn, nên u khó lan U thờng mặt dới dây lan rộng xuống phía dới niêm mạc, thâm nhiễm vào phía sâu, nhng bờ tự dây bình thờng, sinh thiết soi qua gián tiếp, lấy đợc xác thơng tổn u mà phải soi quản trực tiếp, chí có phải mở sụn giáp (thyrotomie) - Ung th thờng phát triển nhanh sang phía đối diện vợt qua mép trớc quản, sau lan xuống dới sụn nhẫn Có trờng hợp u lan xuyên qua màng giáp nhẫn thâm nhiễm phía mặt sụn nhẫn Thờng gặp u lan lên sau khớp nhẫn phễu làm cho dây bị cố định 4.2 Các triệu chứng lâm sàng ung th quản: Tuỳ theo vị trí ung th khác mà triệu chứng lâm sàng khác nhau, kể thời gian xuất 4.2.1 Triệu chứng năng: - Khàn tiếng ngày tăng dẫn đến phát âm khó khăn, khàn đặc, tiếng - Khó thở xuất tăng dần triệu chứng có từ lâu nhng mức độ nhẹ, bệnh nhân thích ứng đợc, nhng sau xuất khó thở, nguy kịch bị kích thích dẫn đến co thắt quản, kèm theo bội nhiễm thứ phát (đợt viêm cấp cảm cúm, phù nề tia phóng xạ) khó thở nặng - Ho: Cũng triệu chứng hay gặp nhng kín đáo mang tính chất kích thích, có ho kiểu co thắt - Đau: Chỉ xuất khối u lan đến bờ quản, khối u bị loét Đau thờng lan lên tai đau nhói lúc nuốt - Đến giai đoạn muộn xuất nuốt khó sặc thức ăn, xuất tiết vào đờng thở gây nên ho sặc sụa giai đoạn này, toàn trạng bị ảnh hởng 4.2.2 Khám lâm sàng: - Ung th biểu mô dây giai đoạn đầu u thờng khu trú bên dây dới hình thái nụ sùi nhỏ thâm nhiễm nhẹ hay gặp nửa trớc dây mép trớc Di động dây giai đoạn đầu thể tăng sinh cha bị ảnh hởng nhiều, nhng thể thâm nhiễm di động bị hạn chế nhẹ Sự đánh giá độ di động dây có ý nghĩa định điều trị - U hạ môn trớc hết dây di động bị hạn chế lan đờng nên dễ nhầm với u môn - U thợng môn phát đợc giai đoạn sớm, băng thất phù nề che lấp dây bên, niêm mạc dày cộm lên, cứng, sau loét lan nhanh nẹp phễu thiệt xoang lê Vì u vùng thờng hay gặp giai đoạn muộn dới hình thái thâm nhiễm hay tăng sinh, kèm theo loét lan vào hố trớc thiệt - Nếu ung th quản không đợc điều trị, thờng kéo dài đợc năm 18 tháng, tử vong thờng ngạt thở cấp tính, biến chứng viêm phế quản phổi, suy kiệt hay chảy máu ạt 4.3 Di ung th quản: - Hạch cổ: Tuỳ thuộc vào vị trí thơng tổn u, nên hạch cổ di khác phụ thuộc vào hệ thống bạch mạch vùng Hệ thống bạch mạch thờng có mạng lới phân giới rõ rệt: mạng thợng môn, mạng hạ môn, mạng đợc phân giới hạn dây Mạng lới thợng môn bao gồm bạch mạch từ tiền đình quản đổ thân bạch mạch, chui qua phần bên màng giáp móng tận hạch cảnh Mạng lới hạ môn phong phú dày đặc phần thợng môn Còn vùng ranh giới tức dây hệ bạch mạch bé, nằm rải rác dọc theo dây thanh, sau nối với mạng lới tiền đình quản hay hạ môn Vì ung th vùng thợng môn thờng có hạch cổ di sớm, ung th vùng hạ môn di xuất muộn Các hạch vùng thờng sâu, nên khám phát lâm sàng khó - Di xa ung th quản gặp ung th hạ họng, theo nhận xét nhiều tác giả, thờng hay gặp di vào phổi (4%) sau cột sống, xơng, gan, dày, thực quản (1,2%) Cho đến nay, cha xác định đợc yếu tố có liên quan u nguyên phát di xa vào phổi, phế quản, việc kiểm tra thơng tổn phổi trớc điều trị ung th quản cần thiết Chẩn đoán: 5.1 Chẩn đoán xác định: Ung th quản đợc chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời khỏi đợc với tỉ lệ ngày cao Khác với ung th thợng môn ung th hạ họng, triệu chứng ban đầu kín đáo, không rầm rộ Nên ngời bệnh dễ bỏ qua, không khám, ung th môn (dây thanh) thờng xuất sớm, triệu chứng khó nói, khàn tiếng, nên ngời bệnh tự khám sớm Những trờng hợp có thơng tổn bên quản, thơng tổn khu trú, di động dây khác thờng phải kiểm tra theo dõi, làm xét nghiệm cần thiết để loại trừ ung th 5.2 Chẩn đoán phân biệt: - Viêm quản mạn tính phì đại, với viêm quản thể dày da (pachidermic) khu trú, với loét tiếp xúc mỏm sa niêm mạc thất - Trong giai đoạn đầu, lâm sàng cần phân biệt với lao quản (thể viêm dây hay thể u lao tuberculome).Thể thâm nhiễm mép sau giống thơng tổn lao, nhng thơng tổn lao xuất phát từ vị trí - Với thơng tổn lupus, thờng hay gặp bờ thiệt tiền đình quản nhng có đặc điểm tồn nhiều hình thái thời điểm (vừa có loét, vừa có thâm nhiễm, vừa có xơ sẹo) nên chẩn đoán phân biệt không khó khăn - Giang mai thời kỳ thứ 3, giai đoạn gôm cha loét dễ nhầm với loại ung th thâm nhiễm vùng thất hay băng thất Nếu giai đoạn loét cần phân biệt với u tiền đình quản hay ung th hạ họng quản Bờ loét không loét hình núi lửa, xung quanh rắn, màu đỏ nh màu thịt bò, không đau đặc điểm loét giang mai - Dây bên không di động cần phân biệt với liệt hồi qui viêm khớp nhẫn phễu - Với u lành tính, cần phân biệt với polip, u nhú u dễ ung th hoá, ngời có tuổi, nam giới Vì vậy, trờng hợp phải khám định kỳ, theo dõi cần thiết phải làm sinh thiết nhiều lần - giai đoạn muộn, triệu chứng nh tiếng, khó thở, nuốt khó, hạch cổ bị cố định rõ ràng, nên chẩn đoán không gặp khó khăn lắm, soi quản khối u rõ rệt, to, choán gần hết vùng quản có tr ờng hợp lan mô lân cận Phân loại: Theo phân loại Hiệp hội quốc tế chống ung th (UICC): độ di động dây thanh, xuất hạch cổ, di xa để xắp sếp theo hệ thống T.N.M T (Tumor): khối u - Ung th thợng môn: Tis: U tiền xâm lấn T1 : U khu trú mặt dới thiệt, bên nẹp phễu thiệt, bên thất, bên băng thất T2 : u thiệt lan đến thất băng thất T3 : u nh T2 nhng dẫ lan đến dây T4 : u nh T3 nhng đẫ lan xoang lê, mặt sau sụn nhẫn, rãnh lỡi thiệt đáy lỡi - U môn: Tis : u tiền xâm lấn T1 : u bên dây thanh, dây di động bình thờng T2 : u hai dây thanh, dây di động bình thờng hay cố định T3 : u lan xuống hạ môn lan lên thợng môn T4 : Nh T1 T2 T3 nhng phá vỡ sụn giáp lan da, xoang lê sau sụn nhẫn - U hạ môn : Tis : u tiền xâm lấn T1: u khu trú bên hạ môn T2 : u lan hai bên hạ môn T3 : u hạ môn lan dây T4 : Nh T1 T2.T3 nhng lan vào khí quản, da vùng sau sụn nhẫn N (Node): hạch cổ N0 : Hạch không sờ thấy N1 : Hạch bên di động N1a : Đánh giá hạch cha có di N1b : Đánh giá hạch có di N2 : Hạch đối diện hạch hai bên di động N2a: Đánh giá hạch cha có di N2b : Đánh giá hạch có di N3 : Hạch cố định M Metastasis): di xa M0 : Cha có di xa M1 : Đã có di xa Điều trị: Phơng pháp điều trị có hiệu phối hợp phẫu thuật với tia xạ sau mổ Từ trớc đến nay, có phơng pháp chủ yếu: tia xạ đơn thuần, phẫu thuật đơn phối hợp phẫu thuật với tia xạ Những tr ờng hợp đến giai đoạn sớm, khu trú, cha có hạch cổ di phẫu thuật tia xạ đơn Phơng pháp phẫu thuật: nguyên tắc có hai loại, phẫu thuật bảo tồn hay cắt phần quản, sau phẫu thuật này, ng ời bệnh phát âm thở theo đờng sinh lí tự nhiên, phẫu thuật tiệt hay cắt bỏ quản toàn phần, sau phẫu thuật ngời bệnh phải thở qua lỗ khí quản trực tiếp khâu nối vùng da cổ phát âm không qua đờng sinh lí tự nhiên đợc (giọng nói thực quản, qua thiết bị hỗ trợ phát âm hay qua phẫu thuật để phát âm) Tuỳ theo vị trí, độ lan rộng u nh tình trạng hạch cổ di mà chọn lựa phơng pháp phẫu thuật - Cắt bỏ phần quản - Phẫu thuật cắt bỏ thiệt kiểu Huet - Cắt quản ngang môn kiểu Anlonso - Phẫu thuật cắt dây - Phẫu thuật cắt quản trán bên kiểu Leroux-Robert - Phẫu thuật cắt quản trán trớc Cắt nửa quản kiểu Hautant - Cắt bỏ quản toàn phần Phơng pháp điều trị tia xạ: Cho đến nay, việc sử dụng nguồn tia xạ để điều trị khối u ác tính biện pháp quan trọng bản, u thuộc phạm vi vùng đầu cổ Điều trị tia xạ có nhiều phơng pháp khác nhau, nhng có biện pháp chủ yếu sau: - Điều trị tia xạ đơn - Điều trị tia xạ phối hợp với phẫu thuật, trớc sau phẫu thuật phối hợp xen kẽ, tia xạ- phẫu thuật- tia xạ (Sandwich) Các phơng pháp điều trị ung th quản khác: Ngoài hai phơng pháp hiệu điều trị ung th quản nêu gần 10 năm lại đây, số tác giả, chủ yếu nớc Tây Âu, Hoa Kỳ phối hợp điều trị hoá chất nhng kết bàn cãi Kết điều trị ung th quản Việt Nam: Ung th dây thanh, phát sớm điều trị kịp thời, chữa khỏi hoàn toàn, đạt tỉ lệ 80% Vì vậy, số tác giả gọi ung th dây loại " ung th lành tính" nhằm mục đích nhấn mạnh kết điều trị mỹ mãn loại ung th Mặt khác để nhắc nhở ngời thày thuốc nói chung, thày thuốc Tai Mũi Họng nói riêng phải có tinh thần trách nhiệm cao, khám theo dõi tỉ mỉ trờng hợp nghi ngờ, bỏ sót, để lọt lới ung th quản, đặc biệt ung th dây phải xem nh sai sót điều trị loại ung th xuất triệu chứng lâm sàng sớm, việc khám phát dễ dàng, thuận lợi, không đòi hỏi nhiều trang thiết bị kĩ thuật phức tạp, đắt tiền Đối với thể ung th quản khác khu trú lòng quản cha lan vùng hạ họng kết điều trị ngày đạt tỉ lệ cao, theo nhận xét (từ 1950-1980 Tỉ lệ kéo dài tuổi thọ năm đạt 45%) Phòng bệnh: Nhiều báo cáo hội nghi quốc tế cho hút thuốc yếu tố có liên quan đến ung th phổi nh ung th quản Vì cần phải tuyên truyền rộng rãi nhân dân thông qua biện pháp nhà nớc để ngăn cấm tình trạng hút, nghiện thuốc Mặt khác, cần thông qua quan thông tin đại chúng để phổ biến kiến thức loại ung th để ngời bệnh đến khám đợc sớm hiệu cao Đối với ngời thày thuốc chuyên khoa, phải tránh chẩn đoán nhầm ung th quản