bệnh màng trong

Bệnh màng trong 1.Sinh lí bệnh 4 Vì phổi cha trởng thành, độ thẩm thấu của mao mạch phổi và màng phế nang tăng dễ gây phù ở tổ chức kẽ và lòng phế nang tế bào máu, huyết tơng, fibrin thoát mạch tràn vào phế nang. Sau khi dịch rút đi, fibrin và một số hồng cầu đọng lại trong lòng phế nang 5 Vì thai ngạt, các tế bào phế nang bị thiếu O2, dinh dỡng tế bào kém nên sản xuất không đủ surfactant không tạo đợc sức căng bề mặt phế nang bị xẹp, trao đổi khí kém dẫn tới suy hô hấp 5 2.Triệu chứng lâm sàng 5 2.1. Tiền sử 5 2.1. Tiền sử 5 2.2. Triệu chứng lâm sàng 6 2.2. Triệu chứng lâm sàng 6 Tím tái xuất hiện ngày càng tăng 6 Thở nhanh > 60 lần/phút, trẻ quá non thậm chí thở chậm 6 Co kéo cơ hô hấp rõ: rút lõm lồng ngực, cánh mũi phập phồng 6 Thở rên: chủ yếu thì thở ra 6 Nghe phổi phổi: RRFN kém, lúc đầu từng vùng sau lan khắp cả hai trờng phổi 6 RL tim mạch: mạch nhanh >120 ck/phút 6 Chỉ số Silverman tăng nhanh > 5 điểm 6 Vật vã, ngạt thở, thở chậm cơn ngừng thở kéo dài 6 Trụy tim mạch tử vong 6 3.Cận lâm sàng 6 3.1. Xquang phổi 6 3.1. Xquang phổi 6 Những nốt mờ nhỏ khắp 2 phế trờng 6 Trong hệ thống phế quản ứ khí quá sáng trên phim 6 GĐ1: ứ khí ở khí quản, phế quản lớn. Biểu hiện là các nốt mờ nhỏ khắp 2 phế trờng 6 GĐ2: GĐ 1 + phế nang bị xẹp nên có hình lấm tấm các hạt mờ rải rác cả 2 phế trờng: các hạt mô lấm tấm rải rác 2 phế trờng. Nhìn rõ hệ thống phế quản bên ngoài bóng tim 6 GĐ3: GĐ 2 + các tổ chức kẽ bị phù biểu hiện là hình ảnh mạng lới cả hai phổi 6 GĐ4: phổi bị xẹp, khí không vào đợc phế nang biểu hiện: phổi mờ đều (phổi trắng), chỉ thấy các nhánh PQ, KQ, không rõ bờ tim 6 3.2. Đo khí máu ĐM 6 3.2. Đo khí máu ĐM 6 1 3.3. Sinh hoá 7 3.3. Sinh hoá 7 Tỷ số lecithine/sphingomyeline < 2 7 Không có phosphatidylglycerol 7 3.4. Các xét nghiệm khác 7 3.4. Các xét nghiệm khác 7 3.5. Giải phẫu bệnh 7 3.5. Giải phẫu bệnh 7 Các phế nang xẹp 7 Mặt trong phế nang đợc bao phủ 1 lớp màu trong, bắt màu hồng khi nhuộm Hematoxylin 7 Lòng phế nang có nhiều TB viêm nếu có bội nhiễm 7 Tổ chức kẽ phù nề, sung huyết 7 ở những trẻ đợc thở máy và bị chết vì bội nhiễm phổi, ngời ta thấy màng trong phế nang giảm nhiều và đứt đoạn chứng tỏ có sự phục hồi và có sự trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch 7 4.Chẩn đoán xác định 7 5.Chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác gây SHH ở trẻ sơ sinh 8 5.1. Nhiễm trùng phổi 8 5.1. Nhiễm trùng phổi 8 5.2. Phổi non 8 5.2. Phổi non 8 Ngay từ khi mới sinh ra trẻ thở nông, yếu, không đều, có những cơn ngừng thở 8 Càng gắng sức trẻ càng tím tái 8 5.3. Hội chứng hít nớc ối phân su 8 5.3. Hội chứng hít nớc ối phân su 8 Chuyển dạ kéo dài, đẻ khó cơ học 8 Bất thờng dây rốn, trẻ già tháng hoặc trẻ đủ tháng quá to 8 Trớc khi đẻ, có dấu hiệu thai suy. Ngay sau đẻ, trẻ gần nh chết, chỉ số Apgar < 4 điểm 8 Trẻ suy hô hấp nặng 8 Trên da và trong miệng đầy nớc ối lẫn phân su. Có thể thấy cả trong dịch dạ dày của trẻ 8 Nghe phổi thấy có ran ứ đọng, đôi khi không nghe thấy tiếng gì vì nớc ối tràn vào phổi, cản trở khí vào, tắc nghẽn các phế quản trao đổi khí bị hạn chế.9 X quang phổi: 9 Trong trờng hợp không điển hình tìm phân su trong nớc tiểu để chẩn đoán xác định 9 2 Sinh hoá: toan máu, toan chuyển hoá hoặc toan mất bù nhanh chóng 9 CTM: bạch cầu thờng tăng 9 5.4. Thoát vị cơ hoành 9 5.4. Thoát vị cơ hoành 9 Ngay khi sinh, trẻ đã có thể suy hô hấp nặng (do phổi bị chèn ép ngay từ thời kì bào thai) 9 Hoặc có thể khởi phát muộn hơn, các dấu hiệu suy hô hấp tăng dần 9 Mỏm tim đập bên phải, lồng ngực phồng 9 Không thấy rì rào phế nang bên trái 9 Bụng phẳng 9 Hình ảnh của ruột trong lồng ngực 9 Trung thất bị đẩy sang bên đối diện (thờng là bên phải) 9 Xẹp phổi bên lành 9 Dùng sonde cản quang đặt vào dạ dày xác định đợc vị trí của dạ dày trên phim 9 6.Điều trị 10 6.1. Điều trị đặc hiệu 10 6.1. Điều trị đặc hiệu 10 Surfactant tự nhiên (từ ngời, lợn hoặc bò): Survanta 10 Surfactant tổng hợp: Newfactan 10 6.2. Điều trị suy hô hấp 10 6.2. Điều trị suy hô hấp 10 Mục đích để tăng oxy vào phế nang phòng xẹp phổi, phù phổi, tăng ảnh hởng của Surfactant tiết kiệm Surfactant, giảm biến chứng ở phổi và tiên lợng tốt hơn 10 Có thể thở CPAP qua ống mũi hầu hoặc NKQ 10 Tác dụng phụ: 10 Tình trạng SHH nặng lên 10 Nhu cầu O2 > 60% 10 pCO2 > 50-60 mmHg với PEEP là 4cm H2O 10 6.3. Chống nhiễm toan 10 6.3. Chống nhiễm toan 10 6.4. Duy trì thân nhiệt 11 6.4. Duy trì thân nhiệt 11 6.5. Cung cấp đủ năng lợng và nớc - điện giải 11 6.5. Cung cấp đủ năng lợng và nớc - điện giải 11 6.6. Truyền Protid 11 6.6. Truyền Protid 11 6.7. Điều trị các biến chứng 11 6.7. Điều trị các biến chứng 11 3 Kết hợp Beta lactam + Gentamycin 11 Dừng kháng sinh sau 5 ngày nếu không có triệu chứng LS và CLS của nhiễm khuẩn 11 Là bệnh nhân có các triệu chứng mãn tính của đờng hô hấp, phụ thuộc oxy hoặc thở máy quá 28 ngày tắc nghẽn phế quản-phổi mạn tính, tăng áp lực ĐM phổi và tim phổi mãn 11 Điều trị loạn sản phổi: 11 7.Dự phòng 12 7.1. Các biện pháp dự phòng đẻ non 12 7.1. Các biện pháp dự phòng đẻ non 12 7.2. Dùng thuốc cho các bà mẹ có nguy cơ đẻ non với thai kỳ từ 28-34 tuần 12 7.2. Dùng thuốc cho các bà mẹ có nguy cơ đẻ non với thai kỳ từ 28-34 tuần 12 Cho mẹ trong trờng hợp doạ đẻ non < 34 tuần tuổi 12 24-72 h trớc sinh để giúp các tế bào phổi 2 sản xuất Surfactant 12 Thuốc có tác dụng từ tuần thứ 24, nó làm giảm tần suất và mức độ của SHH. 12 7.3. Dùng cho trẻ 12 7.3. Dùng cho trẻ 12 Bệnh màng trong 1/ Sinh lí bệnh của bệnh màng trong. 2/ Chẩn đoán bệnh màng trong. 3/ Điều trị bệnh màng trong. 4/ Dự phòng. Đại cơng - Bệnh màng trong là một trong những bệnh hay gặp nhất gây SHH ở trẻ sơ sinh. - Tỷ lệ gặp: 1% tổng số trẻ sơ sinh nói chung, 5-10% trẻ sơ sinh đẻ non. - Bệnh thờng biểu hiện vài giờ hoặc vài ngày sau đẻ. 1. Sinh lí bệnh - Bệnh gặp 5 - 10% số trẻ đẻ non. Trẻ ít cân có tỷ lệ mắc bệnh cao và tử vong giảm theo thời gian xuất hiện bệnh. - Hai yếu tố gây bệnh là đẻ non và thai ngạt trong tử cung. - Bệnh sinh + Vì phổi cha trởng thành, độ thẩm thấu của mao mạch phổi và màng phế nang tăng dễ gây phù ở tổ chức kẽ và lòng phế nang tế bào 4 máu, huyết tơng, fibrin thoát mạch tràn vào phế nang. Sau khi dịch rút đi, fibrin và một số hồng cầu đọng lại trong lòng phế nang. + Vì thai ngạt, các tế bào phế nang bị thiếu O 2 , dinh dỡng tế bào kém nên sản xuất không đủ surfactant không tạo đợc sức căng bề mặt phế nang bị xẹp, trao đổi khí kém dẫn tới suy hô hấp. - Do đó, trên lâm sàng sẽ thấy suy hô hấp xuất hiện sau một thời gian ngắn (một vài giờ hoặc vài ngày), nhanh chóng gây RL trao đổi khí, khí không khuyếch tán qua màng phế nang đợc trẻ phải gắng sức thở, nhanh chóng bị suy kiệt. 2. Triệu chứng lâm sàng 2.1. Tiền sử - Thờng xuất hiện ở trẻ đẻ non, thai ngạt. - Mẹ bệnh lí: đái tháo đờng, xuất huyết sinh dục trớc đẻ. Phổi ch a tr ởng thành Tăng tính thấm mao mạch phổi Phù tổ chức kẽ và tại phế nang Đẻ non Ngạt Hệ Enzym ch a tr ởng thành Tế bào phế nang thiếu Oxy, dinh d ỡng TB kém SUY HÔ HấP Giảm sức căng phế nang, tăng shunt P -T, giảm t ới máu Thiếu chất Surfatant Toan máu Thiếu Oxy Không hoặc giảm sản xuất Surfactan - Sơ đồ bệnh sinh: 5 2.2. Triệu chứng lâm sàng - Các triệu chứng xuất hiện sau đẻ vài giờ hoặc vài ngày. Điển hình là trong vòng 6 giờ đầu. - Trẻ đang thở bình thờng thì đột ngột xuất hiện suy hô hấp: + Tím tái xuất hiện ngày càng tăng. + Thở nhanh > 60 lần/phút, trẻ quá non thậm chí thở chậm. + Co kéo cơ hô hấp rõ: rút lõm lồng ngực, cánh mũi phập phồng. + Thở rên: chủ yếu thì thở ra. + Nghe phổi phổi: RRFN kém, lúc đầu từng vùng sau lan khắp cả hai trờng phổi. + RL tim mạch: mạch nhanh >120 ck/phút. + Chỉ số Silverman tăng nhanh > 5 điểm. - Nếu không đợc điều trị, sau vài giờ: + Vật vã, ngạt thở, thở chậm cơn ngừng thở kéo dài. + Trụy tim mạch tử vong. 3. Cận lâm sàng 3.1. Xquang phổi - Là 1 xét nghiệm rất có giá trị cho chẩn đoán: + Những nốt mờ nhỏ khắp 2 phế trờng. + Trong hệ thống phế quản ứ khí quá sáng trên phim. - Dựa vào hình ảnh XQ phổi, bệnh màng trong đợc chia làm 4 giai đoạn: + GĐ1: ứ khí ở khí quản, phế quản lớn. Biểu hiện là các nốt mờ nhỏ khắp 2 phế trờng. + GĐ2: GĐ 1 + phế nang bị xẹp nên có hình lấm tấm các hạt mờ rải rác cả 2 phế trờng: các hạt mô lấm tấm rải rác 2 phế trờng. Nhìn rõ hệ thống phế quản bên ngoài bóng tim. + GĐ3: GĐ 2 + các tổ chức kẽ bị phù biểu hiện là hình ảnh mạng lới cả hai phổi. + GĐ4: phổi bị xẹp, khí không vào đợc phế nang biểu hiện: phổi mờ đều (phổi trắng), chỉ thấy các nhánh PQ, KQ, không rõ bờ tim. 3.2. Đo khí máu ĐM - Rối loạn nghiêm trọng các chất khí trong máu: - PaO 2 giảm nặng < 50 mmHg, PaCO 2 tăng > 70 mmHg. 6 - pH giảm < 7,3 (có trờng hợp dới 6,8). - Lúc đầu là toan hô hấp, sau là toan hỗn hợp mất bù là tiên lợng xấu. 3.3. Sinh hoá - Dịch ối + Tỷ số lecithine/sphingomyeline < 2. + Không có phosphatidylglycerol. - Có thể xét nghiệm dịch dạ dày hoặc dịch phế quản. 3.4. Các xét nghiệm khác - Định lợng Phosphotidyl glycerol giảm. - Test sủi bọt. - Giấy thử. 3.5. Giải phẫu bệnh - Có giá trị chẩn đoán hồi cứu. - Đại thể: hai phổi bị xẹp hoàn toàn - Vi thể: + Các phế nang xẹp. + Mặt trong phế nang đợc bao phủ 1 lớp màu trong, bắt màu hồng khi nhuộm Hematoxylin. + Lòng phế nang có nhiều TB viêm nếu có bội nhiễm. + Tổ chức kẽ phù nề, sung huyết. + ở những trẻ đợc thở máy và bị chết vì bội nhiễm phổi, ngời ta thấy màng trong phế nang giảm nhiều và đứt đoạn chứng tỏ có sự phục hồi và có sự trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch. - Bản chất của màng trong: là một hợp chất gồm Lipid mucopolysacharid, ADN, và hemochromogen của hồng cầu. Đó là sản phẩm của hồng cầu và fibrin huyết tơng từ mao mạch thoát vào phế nang. 4. Chẩn đoán xác định - Dấu hiệu lâm sàng: trẻ đẻ non hoặc có yếu tố nguy cơ đang thở bình thờng thì xuất hiện các dấu hiệu suy hô hấp nhanh chóng, tím tái, thở rên, rì rào phế nang giảm dần ở cả hai phổi. Có thể trụy tim mạch. - Dấu hiệu Xquang phổi: 4 giai đoạn. 7 5. Chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác gây SHH ở trẻ sơ sinh 5.1. Nhiễm trùng phổi - Dấu hiệu nhiễm trùng. Thờng nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng toàn thân, nhiễm trùng huyết. - Suy hô hấp xuất hiện từ từ. Hoặc có thể bị các triệu chứng toàn thân che lấp nh nổi vân tím, sốc, rên rỉ, giảm trơng lực cơ. - Nghe phổi thấy có nhiều ran ẩm, nổ rải rác cả hai bên. - Hình ảnh XQ phổi không điển hình: nốt mờ nhỏ rải rác 2 phế trờng. 5.2. Phổi non - Gặp ở trẻ đẻ non < 1200g, đặc biệt là trẻ < 1000 g. - Cơ chế: phổi cha có đủ chức năng hô hấp: Tổ chức phổi quá non, các tế bào phế nang còn là các tế bào hình trụ thành phế nang dày, lòng hẹp, các mao mạch ít, thành cũng dày, tổ chức liên kết giữa các phế nang và mao mạch nhiều, tổ chức đàn hồi kém phát triển. sự trao đổi khí bị hạn chế, dung lợng khí ít, phế nang không nở đợc. - Lâm sàng: + Ngay từ khi mới sinh ra trẻ thở nông, yếu, không đều, có những cơn ngừng thở. + Càng gắng sức trẻ càng tím tái. - Tử vong thờng do phù hoặc xuất huyết não, phổi và phù các phủ tạng khác. 5.3. Hội chứng hít nớc ối phân su - Gặp ở trẻ có bất thờng khi sinh nh: + Chuyển dạ kéo dài, đẻ khó cơ học. + Bất thờng dây rốn, trẻ già tháng hoặc trẻ đủ tháng quá to. - Cơ chế: suy thai cấp gây thiếu O 2 và toan máu gây thải phân su vào nớc ối, rồi động tác hít vào xảy ra sớm làm nớc ối có phân su sẽ tràn vào phổi. - Lâm sàng: + Trớc khi đẻ, có dấu hiệu thai suy. Ngay sau đẻ, trẻ gần nh chết, chỉ số Apgar < 4 điểm. + Trẻ suy hô hấp nặng. + Trên da và trong miệng đầy nớc ối lẫn phân su. Có thể thấy cả trong dịch dạ dày của trẻ. 8 + Nghe phổi thấy có ran ứ đọng, đôi khi không nghe thấy tiếng gì vì nớc ối tràn vào phổi, cản trở khí vào, tắc nghẽn các phế quản trao đổi khí bị hạn chế. - Cận lâm sàng: + X quang phổi: . Nhu mô phổi thông khí không đều. . Nhiều nốt đậm bờ không rõ, tập trung nhiều ở rốn phổi. . Có thể thấy các vùng xẹp phổi thờng hay gặp ở thuỳ bên phải. + Trong trờng hợp không điển hình tìm phân su trong nớc tiểu để chẩn đoán xác định. + Sinh hoá: toan máu, toan chuyển hoá hoặc toan mất bù nhanh chóng. + CTM: bạch cầu thờng tăng. 5.4. Thoát vị cơ hoành - Là một cấp cứu ngoại khoa. - Thờng gặp ở trẻ bị đa ối, và thờng mắc kèm theo các dị dạng phối hợp khác. - Thờng thoát vị bên trái, các cơ quan trong ổ bụng chiếm chỗ của phổi trong lồng ngực gây thiểu sản phổi. Thờng đợc chẩn đoán trớc sinh bằng siêu âm. - Triệu chứng: + Ngay khi sinh, trẻ đã có thể suy hô hấp nặng (do phổi bị chèn ép ngay từ thời kì bào thai). + Hoặc có thể khởi phát muộn hơn, các dấu hiệu suy hô hấp tăng dần + Mỏm tim đập bên phải, lồng ngực phồng. + Không thấy rì rào phế nang bên trái. + Bụng phẳng. - Xquang ngực có giá trị chẩn đoán xác định: + Hình ảnh của ruột trong lồng ngực. + Trung thất bị đẩy sang bên đối diện (thờng là bên phải). + Xẹp phổi bên lành. + Dùng sonde cản quang đặt vào dạ dày xác định đợc vị trí của dạ dày trên phim. 9 6. Điều trị Quan trọng là phải phát hiện sớm và điều trị kịp thời. 6.1. Điều trị đặc hiệu - Chỉ định: hiện nay, surfactant đã đợc chủ động sử dụng sớm cho những trẻ có nguy cơ cao chứ không chờ tới khi đã có SHH. - Có 2 loại Surfactant : + Surfactant tự nhiên (từ ngời, lợn hoặc bò): Survanta. + Surfactant tổng hợp: Newfactan - Đờng dùng: bơm vào phổi qua nội khí quản. - Liều lợng: tuỳ từng loại. Surfactant tự nhiên (Survanta): 100 mg/kg/lần. - Tác dụng phụ: có thể làm chậm tim, ngừng thở. 6.2. Điều trị suy hô hấp - Hạn chế tối đa những động chạm không cần thiết tới trẻ đang suy hô hấp - Thở oxy qua Sonde. - CPAP hoặc hô hấp nhân tạo với áp lực dơng liên tục 5-7 cm H 2 O khi nhu cầu O 2 trên 50%: + Mục đích để tăng oxy vào phế nang phòng xẹp phổi, phù phổi, tăng ảnh hởng của Surfactant tiết kiệm Surfactant, giảm biến chứng ở phổi và tiên lợng tốt hơn. + Có thể thở CPAP qua ống mũi hầu hoặc NKQ. + Tác dụng phụ: . Có thể ảnh hởng tới máu về tim và cung lợng tim. . Gây tăng CO 2 do áp lực của CPAP quá cao. - Thở máy khi: + Tình trạng SHH nặng lên. + Nhu cầu O 2 > 60%. + pCO 2 > 50-60 mmHg với PEEP là 4cm H 2 O. - Đo khí máu để điều chỉnh máy thở và nồng độ O 2 phù hợp với yêu cầu của trẻ (đảm bảo PaO 2 40-70mmHg trong máu mao mạch). 6.3. Chống nhiễm toan - Đảm bảo thăng bằng toan kiềm. - Tốt nhất là dựa vào khí máu. - Cố gắng duy trì pH 7,25. 10 [...]... Oxy liệu pháp Kháng sinh trong trờng hợp bội nhiễm phổi Chú ý phát hiện sớm còn ống động mạch để điều trị kịp thời 11 7 Dự phòng Bệnh màng trong là một trong các nguyên nhân chính gây suy hô hấp và tử vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ sơ sinh thiếu tháng Dẫu có nhiều tiến bộ trong điều trị nhng tỷ lệ tử vong còn cao, nên việc dự phòng rất quan trọng - Quan trọng là phải phát hiện sớm và điều trị kịp thời... dài: loạn sản phổi - phế quản: + Là bệnh nhân có các triệu chứng mãn tính của đờng hô hấp, phụ thuộc oxy hoặc thở máy quá 28 ngày tắc nghẽn phế quản-phổi mạn tính, tăng áp lực ĐM phổi và tim phổi mãn + Điều trị loạn sản phổi: Hạn chế lợng nớc đa vào Thuốc lợi tiểu và giãn phế quản Chế độ ăn giàu năng lợng Vỗ rung Liệu pháp Corticoid - Oxy liệu pháp Kháng sinh trong trờng hợp bội nhiễm phổi Chú... đẻ: khám thai định kỳ đều đặn Phát hiện và điều trị sớm các nguyên nhân gây xuất huyết trong quí 3 của thai kì và tránh thai bị ngạt - Chế độ ăn uống và làm việc hợp lý 7.2 Dùng thuốc cho các bà mẹ có nguy cơ đẻ non với thai kỳ từ 28-34 tuần - Dùng Betamethasone (12mg ì 2 lần, tiêm bắp, cách nhau 24h): + Cho mẹ trong trờng hợp doạ đẻ non < 34 tuần tuổi + 24-72 h trớc sinh để giúp các tế bào phổi 2... non < 34 tuần tuổi + 24-72 h trớc sinh để giúp các tế bào phổi 2 sản xuất Surfactant + Thuốc có tác dụng từ tuần thứ 24, nó làm giảm tần suất và mức độ của SHH Theo dõi tỉ lệ Lecithine/Sphingomyeline trong nớc ối để đánh giá sự trởng thành phổi của thai nhi Nếu < 2 thì khả năng SHH sau đẻ là rất lớn 7.3 Dùng cho trẻ - Surfactant cho trẻ sơ sinh < 30 tuần thai ngay sau đẻ 12 . cho trẻ 12 Bệnh màng trong 1/ Sinh lí bệnh của bệnh màng trong. 2/ Chẩn đoán bệnh màng trong. 3/ Điều trị bệnh màng trong. 4/ Dự phòng. Đại cơng - Bệnh màng trong là một trong những bệnh hay gặp. Bệnh màng trong 1.Sinh lí bệnh 4 Vì phổi cha trởng thành, độ thẩm thấu của mao mạch phổi và màng phế nang tăng dễ gây phù ở tổ chức kẽ và lòng. đẻ non. - Bệnh thờng biểu hiện vài giờ hoặc vài ngày sau đẻ. 1. Sinh lí bệnh - Bệnh gặp 5 - 10% số trẻ đẻ non. Trẻ ít cân có tỷ lệ mắc bệnh cao và tử vong giảm theo thời gian xuất hiện bệnh. -