BLOCK NHĨ THẤT HOÀN TOÀN bẩm SINH ở TRẺ NHŨ NHI một KINH NGHIỆM từ NGƯỜI gây mê

BS CKI PHẠM VĂN HUỆ Khoa Gây Mê Hồi Sức Tim Mạch – Bệnh Viện Trung Ương Huế Block tim hoàn toàn bẩm sinh :  Một bệnh lý  Tần suất 1: 22 000 trẻ sinh sống  Trường hợp liên quan thay đổi cấu trúc tim :  tỷ lệ tử vong  tỷ lệ mắc bệnh   Sinh     lý : Cung lượng tim trẻ sơ sinh phụ thuộc vào tần số tim Tấn số tim : 140 – 160 lần/phút, đảm bảo cung lượng tim đầy đủ Giảm tần số tim : bù phần tăng thể tích tống máu trẻ block tim hoàn toàn bẩm sinh : tần số tim thấp (thường < 60 lần/phút), tăng nguy suy tim phẫu nguy hiểm  Thuốc phẫu thuật  co bóp tim  Tiền gánh  Hậu gánh  Hiểu rỏ sinh lý bệnh tim mạch  Chọn lựa phương pháp điều trị  Chu      Trẻ trai, so, sinh thường, đủ tháng (38 tuần) Block tim hoàn toàn bẩm sinh chẩn đoán tuần 21 siêu âm Tần số tâm thất thai kỳ sinh khoảng 45 – 50 lần/phút Người mẹ không phát hiện bệnh lý trước mang thai Không dùng thuốc tăng nhịp tim thai trẻ sau sinh :  hồng hào, khóc to  APGAR 8/ phút 9/ phút  Sau hai : hội chứng hô hấp nặng, da hồng, tứ chi lạnh, mạch 45 lần/phút, huyết áp tâm thu 60 mmHg, đặt nội khí quản, thông khí học  Đơn vị chăm sóc nhi khoa đặc biệt  Atropin (0,04mg) : không tăng tần số tim  Isoproterenol (0,17-0,36 microgam/kg/phút) : tần số tim tăng khoảng lần/phút, lâm sàng không cải thiện  Toan chuyển hóa (pH 7,23, BE -12,7 mmol/l, HCO3 14,2 mmol/l)  Siêu âm : ống động mạch, thất trái giãn, EF 50-55%, PAPs 25mmHg  Xquang ngực : bóng tim lớn     định : cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn với điện cực thượng tâm mạc Phòng mổ : tần số tim 50 lần/phút, HA 60/30 mmHg, Hb 14,3 g/dL, nặng 2,9 kg, tình trạng chuyển hóa điện giải điều chỉnh, isoproterenol 0,36 microgam/kg/phút Trong mổ theo dõi liên tục : ECG, HAĐM xâm nhập, SpO2 , nhiệt độ thực quản, nhiệt độ phòng 24oC, nệm sởi ấm      sevoflurane : khởi mê (5%), trì mê (2-2,5%) Ketamine 5mg Esmeron 2mg FiO2 50%, Vt 10ml/kg , F : 30-40 lần/phút, nồng độ CO2 : 36 40 mmHg, SpO2 95- 97 % Truyền tĩnh mạch : 1/3 Glucose 5% 2/3 ringerlactat (10ml/kg/giờ)      Trước cấy máy: ECG Block A-V, III Tần số nhĩ 125 lần/phút, tần số thất 50 lần/phút HA tâm thu 6572mmHg Sau cấy máy thượng tâm mạc: VVI, 140 lần/phút Hồi sức tim, rút nội khí quản sau ngày biến chứng Hồi sức tim đến bệnh phòng ngày thứ Ra viện ngày thứ bảy Block tim hoàn toàn bẩm sinh : bệnh lý hiếm, đe dọa tính mạng bệnh nhi  Nguyên nhân:  trẻ lupus ban đỏ  Rối loạn mô liên kết mẹ: H/C Sjogren, rối loạn mô liên kết hỗn hợp  Viêm tim bào thai  Bệnh rối loạn ty lạp thể  Bệnh lý cấu trúc tim: TGV sửa chửa bẩm sinh  Block tim hoàn toàn mắc phải trẻ sau mổ tim: tổn thương đường dẫn truyền nhĩ thất  Bị block sớm tỷ lệ tử vong cao  Phát hiện mang thai 43%  Phát hiện sinh điều trị 6%  Tiến triển block tim hoàn toàn bẩm sinh  TK bào thai : thai lưu, ứ phù thai nhi  Khi sinh : suy tim sung huyết  TST nằm ngủ yên 50-55 lần/phút  Isoproterenol tăng TST 75-85 lần/phút  can thiệp học  Thuốc tránh dùng : isoproterenol, dopamin, adrenaline, atropin  Hội nhà gây mê Hoa Kỳ Ủy ban Bắc Mỹ : máy tạo nhịp điện sinh lý định I  Tần số thất < 50 lần /phút( tuổi TST < 50 lần/phút  Cấp cứu : máy tạo nhịp tạm thời, nên dùng atropin, isoproterenol, dẫn nhịp tạm thời qua da  Gây mê toàn thân  TST thấp :thay đổi thể tích máu, co bóp, sức cản mạch dẫn đến suy tim  Đây bệnh gặp nên khuyến cáo điều trị chu phẫu dựa trường hợp báo cáo lâm sàng  Trẻ sơ sinh :  Tăng nhạy cảm thay đổi thể tích máu  Kém chịu đựng thay đổi sức cản mạch  Trẻ block tim hoàn toàn TST chậm nên rỏ  Nguyên tắc gây mê chung trẻ sơ sinh  Kiểm soát nghiêm ngặt  Duy trì thân nhiệt  giữ thể tích máu  Mức CO2 O2 máu bình thường  trẻ block tim hoàn toàn cần cân nhắc kỷ  Thuốc phương tiện nâng nhịp tim  Thuốc mê bốc tĩnh mạch :  Sevoflural : giữ CO, không thay đổi TST, sức co bóp tim  Halothan : giảm HAĐM, EF, CI  Isoflural : tăng TST giảm sức cản hệ thống  Jan Amman CS  Duy trì mê sevoflural : 2-2,8%, không ảnh hưởng huyết động  Khởi mê thiopental(4mg/kg), trì mê sevoflural 2,52,8% không thay đổi TST, huyết động  Linton DM CS  Khởi mê thiopental trẻ 8-16 tuổi  Cân nhắc thiopental propofol : ức chế co bóp tim,giảm sức cản mạch hệ thống  Ketamin dùng: tác động lên HATT, HATB isoflural, halothan, fentanyl  Lâm sàng : sevoflural ketamin, esmeron  Bệnh suy tim nặng : fentanyl midazolam  Theo nhiều tác giả : thuốc gây mê ảnh hưởng huyết động  Theo dõi cẩn thận  Chuẩn bị thuốc, phương tiện để nâng tần số tim  Tạo nhịp tạm thời : qua thực quản, qua da, qua tĩnh mạch   Chúng báo cáo phương pháp gây mê cho trẻ ngày tuổi bị block tim hoàn toàn cần phải mổ cấp cứu để đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn Khởi mê trì mê sevofluran kết hợp với ketamin kỹ thuật an toàn Chúng khuyến cáo nên chuẩn bị thuốc phương tiện để nâng tần số tim gây mê toàn thân để đặt máy tạo nhịp TRÂN TRỌNG CẢM ƠN ... TGV sửa chửa bẩm sinh  Block tim hoàn toàn mắc phải trẻ sau mổ tim: tổn thương đường dẫn truyền nhĩ thất  Bị block sớm tỷ lệ tử vong cao  Phát hiện mang thai 43%  Phát hiện sinh điều trị... lâm sàng  Trẻ sơ sinh :  Tăng nhạy cảm thay đổi thể tích máu  Kém chịu đựng thay đổi sức cản mạch  Trẻ block tim hoàn toàn TST chậm nên rỏ  Nguyên tắc gây mê chung trẻ sơ sinh  Kiểm... cáo phương pháp gây mê cho trẻ ngày tuổi bị block tim hoàn toàn cần phải mổ cấp cứu để đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn Khởi mê trì mê sevofluran kết hợp với ketamin kỹ thuật an toàn Chúng khuyến