Hạ huyết áp tư thế bệnh sinh và điều trị

HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ BS N g u yễ n Vă n T h ả o va n th a oti mma ch@gma i l co m Lời dẫn Hạ huyết áp tư (Orthostatic hypotension) tình trạng lâm sàng xảy đa phần thứ phát, sau bệnh lý thường gặp bệnh nhân tim mạch, thần kinh Hiện việc chẩn đoán điều trị nhiều khó khăn, đặc biệt vấn đề điều trị Các thuốc điều trị chấp nhận nhiều bàn cãi, khó khăn điều trị nguyên nhân từ bệnh lý thần kinh tự động Ở Mỹ, FDA đưa thuốc điều trị hạ huyết áp tư vào chương trình phê duyệt thuốc cấp tốc Các từ viết tắt • OH - Orthostatic hypotension: hạ huyết áp tư • CVP - Central venous pressure: áp lực tĩnh mạch trung tâm • SV - Stroke volume: thể tích nhát bóp • HR - Heart rate: tần số tim • CO - Cardiac out: cung lượng tim • SVR - Systemic vascular resistance: kháng trở hệ thống • MAP - Mean artety pressure: huyết áp trung bình • HATT: huyết áp tâm thu • HATTr: huyết áp tâm trương I Ảnh hưởng tư thể lên huyết áp Theo trọng lực → thay đổi tư thể làm phân bố lại thể tích máu huyết áp • Khi người nằm phân bố thể tích máu chung đồng cho đầu - ngực - bụng - chân không hoạt động có CVP khoảng mmHg áp lực tĩnh mạch chân > CVP khoảng vài mmHg • Khi thay đổi tư thế, theo ảnh hưởng trọng lực → gây tích trữ máu chi Giải thích • Độ giãn tĩnh mạch thường cao so với động mạch → tĩnh mạch giãn rộng để chứa máu để đáp ứng với gia tăng áp lực thủy tĩnh ⇒ Vì hầu hết thay đổi V máu xảy hệ thống tĩnh mạch • Trong thực tế áp lực chân đứng đạt 90 mmHg tăng áp lực thủy tĩnh Hình ảnh minh họa Sự thay đổi yếu tố CO, SVR, MAP, HR, SV thay đổi tư Áp dụng lâm sàng Vậy HATT ↓ ≥ 20 mmHg ⇒ coi Hạ huyết áp tư Nếu điều xảy ⇒ ↓ tưới máu não ⇔ Nhưng điều không xảy baroreceptor reflex kích hoạt giao cảm để phục hồi huyết áp gây co mạch kích thích làm tăng tần số co bóp tim ⇒ chế Phản xạ baroreceptor động mạch Cơ chế Phản xạ baroreceptor động mạch Ngoài ra, có cardiopulmonary baroreceptor 10 Thăm khám lâm sàng • Khám dấu hiệu H2O • Dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa • Khám thần kinh: - dấu hiệu bệnh Parkinson - chức thần kinh tự chủ - dấu hiệu bệnh thần kinh ngoại biên 25 Cận lâm sàng • Nguyên tắc: xét nghiệm thường quy + xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân • Xét nghiệm thường quy bao gồm: CTM, điện giải đồ, Glucose máu, Ure, Creatine, ECG … • Xét nghiệm chấn đoán nguyên nhân: • Dựa vào lâm sàng, tiền sử nghĩ tới nguyên nhân Sau làm CLS để tầm soát: - Suy thượng thận ⇒ làm cortisol bữa sáng - Suy tim ⇒ ECG, siêu âm tim 26 Cận lâm sàng khác Ngoài ra, test chức thần kinh tự chủ, gồm có: • Test chức tiết mồ hôi • Test chức tim mạch + Nghiệm pháp thở sâu ⇒ đánh giá chức phó giao cảm tâm phế vị + Nghiệm pháp Valsalva ⇒ đánh giá chức phó giao cảm tâm phế vị + Nghiệm pháp bàn nghiêng ⇒ đánh giá chức tim mạch giao cảm phần phó giao cảm 27 Nghiệm pháp bàn nghiêng Nghiệm pháp có ý nghĩa phân biệt hạ Huyết áp tư với rối loạn khác 28 Các đáp ứng nghiệm pháp bàn nghiêng Tình trạng Đáp ứng sinh lý Bình thường • Nhịp tim tăng 10 đến 15 lần/phút • HA tâm trương tăng 10 mmHg Rối loạn thần kinh tự chủ • Giảm HA tâm thu tâm trương tức tiếp diễn • Không tăng nhịp tim bù trừ Ngất thần kinh tim • Giảm HA đột ngột, có triệu chứng • Nhịp chậm đồng thời • Xảy sau nghiệm pháp 10 phút • HA tâm thu giảm 20 mmHg Hạ huyết áp tư Hoặc • HA tâm trương giảm 10 mmHg Hội chứng nhịp nhanh tư • Nhịp tim tăng 30 lần/phút Hoặc • Nhịp nhanh kéo dài 120 lần/phút 29 IV Điều trị Điều trị OH liên quan đến Không điều trị thuốc Điều trị thuốc Lưu ý: Nếu OH gây automatic neuropathy (bệnh lý thần kinh tự động) việc điều trị bị hạn chế khó khăn - Điều trị yếu tố gây hay làm trầm trọng OH Ví dụ: suy tim, nước, stress nhiệt … - Bệnh nhân OH khuyến cáo nằm cao kê đầu thân 30 Nguyên tắc điều trị không dùng thuốc Thích ứng thần kinh tự chủ (Ví dụ: thực cử động từ từ, …) Tránh cử động làm giảm hồi lưu tĩnh mạch Bởi vì, giảm hồi lưu tĩnh mạch → tăng ứ đọng hệ tĩnh mạch ngoại vi Ví dụ: Tránh động tác làm tăng áp lực lồng ngực, mang vớ dụng cụ bó bụng, thực động tác căng cơ, khom lưng, ngồi xỏ Ngoài ra, có biện pháp: nâng đầu giường 10-20o , ngưng giảm liều thuốc gây OH, chế độ ăn muối (10 g/ngày) lượng dịch vào (2-3 l/ngày) 31 Về điều trị thuốc • Đối với vài bệnh nhân, sử dụng loại thuốc chủ vận thụ thể α1 (Midodrine) sử dụng làm co mạch từ tăng huyết áp • Trong thời gian gần đây, FDA (Food and Drug Administration) thức phê duyệt Northera (Droxidopa) sử dụng điều trị Hạ huyết áp tư cấp tính mạn tính • Ngoài ra, dùng: Fludrocortisone, Dihydroxyphenylserine, Erythropoietin (dùng cho bệnh nhân thiếu máu) … 32 Một vài ý Midodrine a Cơ chế tác dụng: - đồng vận chuyển 𝛼1 - adrenergic ↪ co mạch → Tăng huyết áp - không qua hàng rào máu - não - không làm tăng nhịp tim b Chuyển hóa thải trừ: - thời gian tác dụng khoảng - thải trừ: 2-3 giờ, tiết hoàn toàn qua nước tiểu 33 c Chỉ định điều trị: - Dùng đơn trị liệu dùng kết hợp - Liều: 2,5 mg uống × 2-3 lần/ ngày ↳ Tăng dần, tối đa: 10 mg uống × lần/ ngày d Tác dụng phụ: ngứa, bí tiểu đặc biệt tăng huyết áp nằm (gặp khoảng 25%) e Chống định: bệnh tim nặng, suy thận cấp, bí tiểu, u tủy thượng thận, nhiễm độc giáp Chú ý: Hạn chế tác dụng phụ cách liều cuối uống 4-5 trước ngủ 34 Một vài ý Northera - FDA thông qua Northera theo chương trình “Phê duyệt thuốc cấp tốc” loại thuốc ưu tiên phê duyệt - Tính hiệu Northera chứng minh thông qua thử nghiệm lâm sàng kéo dài tuần bệnh nhân Hạ huyết áp tư triệu chứng lâm sàng thuyên giảm so với giả dược Tuy nhiên, thử nghiệm kéo dài tuần, tuần ⇒ tình trạng thuyên giảm có hay không chưa chứng minh 35 + Cơ chế Northera (Droxidopa) làm giải phóng Norepinephrine ⇒ làm tăng nhịp tim tăng huyết áp + Những tác dụng phụ Northera bao gồm: Đau đầu, hoa mắt, buồn nôn, tăng huyết áp mệt mỏi 36 Khuyến cáo Hạ HA tư Theo hướng dẫn American Family Physician A: Abdominal binder Mang dụng cụ bó bụng khỏi giường, kết hợp vớ đàn hồi B: Bolus of water Bed up Uống ly nước lạnh (500ml) trước đứng lâu Ngủ với nâng đầu giường lên 10-20 độ 10 cm C: Countermaneuvers Co vùng eo khoảng nửa phút để nâng HA đứng lâu có triệu chứng D: Drugs Thuốc: midodrine, pyridostigmine, fludrocortisone sử dụng để nâng HA Nhận thuốc sử dụng gây HHATT E: Education Exercise Giáo dục BN nhận triệu chứng HHATT, tình trạng gây hạ HA bữa ăn nhiều carbohydrat, nhiệt độ, gắng sức , biết điều cần làm để nâng HA Tránh không vận động thực chương trình thể dục nhẹ nhàng F: Fluid and Salt Cần nhiều muối dịch 37 Tài liệu tham khảo • https://patients.aan.com/disorders/index.cfm?event=view&di sorder_id=1026 • http://www.neurology.org/content/46/5/1470 • http://www.aafp.org/afp/2011/0901/p527.html • http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/orthostatichypotension/basics/definition/con-20031255 • http://emedicine.medscape.com/article/1154266-overview 38 Cám ơn người theo dõi! 39 ... khám lâm sàng • Đo huyết áp ⇒ xác định Hạ huyết áp tư Một số ý đo huyết áp: + đo huyết áp tư nằm đứng (không đứng đo tư ngồi thẳng) + đo huyết áp tư nằm sau phút + đo huyết áp tư đứng sau phút,... Academy of Neurology), hạ huyết áp tư tình trạng lâm sàng với huyết áp tâm thu giảm 20 mmHg và/ huyết áp tâm trương giảm 10 mmHg đứng vòng phút 14 Nguyên nhân Hạ huyết áp tư gây hay bị trầm trọng... mạch da ⇒ ↓ thể tích ↓ áp lực tĩnh mạch trung tâm ⇒ nhạy cảm với Hạ huyết áp tư 17 (3) Phản xạ tự động không đảm bảo chức Đây chế quan trọng Hạ huyết áp tư để phục hồi huyết áp Phản xạ không đảm