Viêm ruột thừa (VRT) là cấp cứu hay gặp nhất trong bệnh lý ngoại khoa bụng, chiếm tới 53% mổ cấp cứu bụng tại bệnh viện Việt Đức 1. Lâm sàng điển hình thì chẩn đoán dễ dàng, nhưng vì có những trường hợp không điển hình nên chẩn đoán đúng chỉ trên 80% các trường hợp 2. Nếu chẩn đoán muộn thì hậu quả của biến chứng VRT rất nghiêm trọng, cho nên phẫu thuật được chỉ định rộng rãi những trường hợp nghi ngờ chứ không chờ đợi cho đến khi chẩn đoán chắc chắn. Do đó dẫn đến tỷ lệ mổ cắt bỏ ruột thừa không bị viêm chiếm tới 20 đến 30% và được coi là chấp nhận được 2. Khái niệm này hiện nay đang bị thách thức vì việc loại bỏ ruột thừa bình thường làm lãng phí về thời gian và tiền bạc, hơn nữa có thể có những biến chứng do phẫu thuật gây nên ảnh hưởng chất lượng cuộc sống. Như vậy, vấn đề là cần chẩn đoán sớm và chính xác, vì cả dương tính giả và âm tính giả đều gây ra biến chứng. Đặc biệt ở thai phụ, VRT là nguyên nhân gây đau bụng có chỉ định phẫu thuật hay gặp nhất và các biện pháp can thiệp chậm trễ và không cần thiết có thể gây ra những hậu quả bất lợi cho thai nhi 3. Vị trí giải phẫu của ruột thừa thay đổi đưa đến sự đa dạng trong biểu hiện lâm sàng của viêm ruột thừa (biểu hiện lâm sàng không điển hình chiếm trên 30%) 4. Mặt khác, theo một số báo cáo cho thấy khi chẩn đoán chỉ dựa trên lâm sàng và các xét nghiệm máu, sinh hóa, tỉ lệ mổ bụng thấy ruột thừa không viêm trung bình là 26% (16 – 47%), trong khi nếu thực hiện các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, tỉ lệ này giảm xuống 6 – 10% 5, 6. Do đó, việc sử dụng phương tiện chẩn đoán hình ảnh là rất quan trọng để xác định chẩn đoán, khi trên lâm sàng nghi ngờ viêm ruột thừa. Những kỹ thuật hình ảnh như siêu âm, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ đem lại nhiều khả năng cải thiện kết quả lâm sàng do tăng độ chính xác trong chẩn đoán. Ưu điểm của siêu âm là không có tia xạ và thuận tiện nhưng có nhược điểm là phụ thuộc trình độ của người làm siêu âm và gặp khó khăn ở người mập, ruột chướng hơi. So với siêu âm thì CLVT có độ nhạy lớn hơn trong chẩn đoán viêm ruột thừa với độ chính xác được báo cáo là 93 đến 98% 7, 8. Nhược điểm rõ rệt của CLVT so với siêu âm là phơi nhiễm bức xạ ion hoá và khả năng đáp ứng quá mẫn với thuốc cản quang.
MỤC LỤC Đặt vấn đề Nội dung 2.1 Dịch tễ học viêm ruột thừa cấp 2.2 Giải phẫu học viêm ruột thừa cấp 2.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh học viêm ruột thừa cấp 2.3.1 Giải phẫu đại thể 2.3.2 Giải phẫu vi thể 2.4 Nguyên nhân Sinh lý bệnh học viêm ruột thừa 2.5 Triệu chứng lâm sàng viêm ruột thừa cấp 2.6 Xét nghiệm sinh hóa, huyết học chẩn đoán viêm ruột thừa cấp 10 2.7 Chẩn đoán hình ảnh viêm ruột thừa cấp 10 2.7.1 Siêu âm 10 2.7.2 Chụp cắt lớp vi tính 15 2.7.3 Chụp cộng hưởng từ 19 2.7.4 Chụp X-Quang bụng không chuẩn bị 21 2.7.5 So sánh ưu – nhược điểm SÂ, CLVT CHT 21 2.8 Tiến triển biến chứng viêm ruột thừa cấp 22 2.9 Điều trị viêm ruột thừa cấp 23 Kết luận 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa (VRT) cấp cứu hay gặp bệnh lý ngoại khoa bụng, chiếm tới 53% mổ cấp cứu bụng bệnh viện Việt Đức [1] Lâm sàng điển hình chẩn đoán dễ dàng, có trường hợp không điển hình nên chẩn đoán 80% trường hợp [2] Nếu chẩn đoán muộn hậu biến chứng VRT nghiêm trọng, phẫu thuật định rộng rãi trường hợp nghi ngờ không chờ đợi chẩn đoán chắn Do dẫn đến tỷ lệ mổ cắt bỏ ruột thừa không bị viêm chiếm tới 20 đến 30% coi chấp nhận [2] Khái niệm bị thách thức việc loại bỏ ruột thừa bình thường làm lãng phí thời gian tiền bạc, có biến chứng phẫu thuật gây nên ảnh hưởng chất lượng sống Như vậy, vấn đề cần chẩn đoán sớm xác, dương tính giả âm tính giả gây biến chứng Đặc biệt thai phụ, VRT nguyên nhân gây đau bụng có định phẫu thuật hay gặp biện pháp can thiệp chậm trễ không cần thiết gây hậu bất lợi cho thai nhi [3] Vị trí giải phẫu ruột thừa thay đổi đưa đến đa dạng biểu lâm sàng viêm ruột thừa (biểu lâm sàng không điển hình chiếm 30%) [4] Mặt khác, theo số báo cáo cho thấy chẩn đoán dựa lâm sàng xét nghiệm máu, sinh hóa, tỉ lệ mổ bụng thấy ruột thừa không viêm trung bình 26% (16 – 47%), thực phương tiện chẩn đoán hình ảnh, tỉ lệ giảm xuống – 10% [5], [6] Do đó, việc sử dụng phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng để xác định chẩn đoán, lâm sàng nghi ngờ viêm ruột thừa Những kỹ thuật hình ảnh siêu âm, cắt lớp vi tính cộng hưởng từ đem lại nhiều khả cải thiện kết lâm sàng tăng độ xác chẩn đoán Ưu điểm siêu âm tia xạ thuận tiện có nhược điểm phụ thuộc trình độ người làm siêu âm gặp khó khăn người mập, ruột chướng So với siêu âm CLVT có độ nhạy lớn chẩn đoán viêm ruột thừa với độ xác báo cáo 93 đến 98% [7], [8] Nhược điểm rõ rệt CLVT so với siêu âm phơi nhiễm xạ ion hoá khả đáp ứng mẫn với thuốc cản quang Siêu âm thay an toàn cho cắt lớp vi tính; nhiên, ruột thừa thay đổi vị trí khó tìm thấy [9] Cộng hưởng từ cung cấp độ tương phản mô mềm cao, xạ ion hoá đặc biệt ưu tiên sử dụng thay cho cắt lớp vi tính để chẩn đoán bệnh nhân mang thai, có đau bụng kèm nghi ngờ viêm ruột thừa NỘI DUNG 2.1 DỊCH TỄ HỌC CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP Viêm ruột thừa cấp bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thường gặp Viêm ruột thừa xuất thường độ tuổi 20 (tuổi trung bình 22 ) , với nguy 8,6% nam 6,7% nữ [10] Cơ chế hầu hết tắc nghẽn lòng ruột thừa Nguyên nhân tắc nghẽn thường gặp phì đại hạch bạch huyết thành ruột thừa viêm nhiễm Các nguyên nhân gây tắc nghẽn khác là: sạn phân, dị vật, u bướu… Tỉ lệ thủng ruột thừa khoảng 26% phần lớn cho dấu hiệu xảy chậm, việc viêm ruột thừa chẩn đoán chậm bệnh viện giữ vai trò gây tình trạng [11] Khi ruột thừa thủng, tỉ lệ bệnh tử vong phẫu thuật tăng cao rõ rệt Tỉ lệ tử vong tăng từ 0,0002% lên 3% tỉ lệ bệnh tăng từ 3% lên 47% [10] Những số nhấn mạnh tầm quan trọng độ xác cao nhanh chóng chẩn đoán viêm ruột thừa 2.2 GIẢI PHẪU HỌC CỦA RUỘT THỪA Ruột thừa hình giun câu trúc hình ống hẹp, mộl đầu tận, xuất phát từ chỗ hội tụ ba dải dọc đại tràng (taenia coli), mặt sau manh tràng nằm khoảng 1,7 2,5 cm phía van hồi manh tràng Ruột thừa thường có mạc treo ngắn riêng hình tam giác gọi mạc treo ruột thừa Hình Ruột thừa bình thường xuất phát từ ba dải dọc đại tràng [12] Ruột thừa đổ thẳng vào manh tràng qua lỗ ruột thừa, dây niêm mạc tạo nên van nhỏ Thanh mạc ruột thừa tách dễ bị viêm cắt bỏ ruột thừa mạc lớp dính vào quan lân cận Ruột thừa có nhiều nang bạch huyết chùm gọi tuyến hạnh nhân bụng, người già tuyến nang teo lại, niêm mạc biến thành mô sợi [13] Ruột thừa nhận máu cung cấp từ nhánh động mạch manh tràng sau; dẫn lưu tĩnh mạch đến hệ cửa giúp giải thích xuất đồng thời nhiễm trùng gan viêm ruột thừa Trước tiên, dẫn lưu bạch huyết vào hạch mạc treo ruột thừa sau đến hạch bạch huyết chung quanh đại tràng phải hạch bạch huyết hổi manh tràng [12] Mặc dù đáy ruột thừa tương đốì cố định đầu ruột thừa thường di động tự do, vị trí ruột thừa thay đổi nhiều Trong nghiên cứu giải phẫu ruột thừa 10.000 BN , vị trí đầu ruột thừa thường gặp cạnh sau manh tràng (65% trường hợp) Các vị trí khác hố chậu (31% ), sau manh tràng (2,5% ) cạnh quanh vùng hồi tràng (1,5% ), trước hồi tràng, sau hồi tràng, ụ nhỏ hay manh tràng [14] Rất ruột thừa gan trường hợp manh tràng ngừng di chuyển xuống Ruột thừa khu trú hố chậu trái có chuyển vị nội tạng Thiếu ruột thừa bẩm sinh nhân đôi ruột thừa báo cáo gặp Một nghiên cứu gần hơn, dựa hình ảnh học cho thấy có 4% ruột thừa khu trú điểm McBurney cổ điển ( chỗ nối phần ba đường nối gai chậu trước rốn) [15] Chiều dài ruột thừa từ đến 25 cm, trung bình cm Mối quan hệ giải phẫu định ruột thừa với van hồi manh tràng cho phép nhận ruột thừa siêu âm cắt lớp vi tính Phần nguyên thủy manh tràng ruột thừa túi thừa manh tràng xuất tuần thứ sáu thai chỗ phồng lên bờ đối diện mạc treo phía đuôi quai mầm ruột Người ta nghĩ ruột thừa có chức miễn dịch trẻ em người lớn phận thừa [16] 2.3 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH VIÊM RUỘT THỪA 2.3.1 Giải phẫu đại thể: Bình thường niêm mạc ruột thừa trơn láng, màu nâu vàng; lớp mạc màu nâu bóng, trơn sáng Khi viêm nhiễm giới hạn lớp niêm mạc, bên ruột thừa có hình ảnh đại thể bình thường Giãn hay sung huyết mạch máu lớp mạc dẫn tới sung huyết toàn thể hay khu trú tạo nên thay đổi thấy sớm bên Hình Hình ảnh sỏi phân viêm ruột thừa cấp [12] A: Hình ảnh đại thể VRT: Chỗ phồng đầu gần diện sỏi phân lòng Thấy ứ máu rõ rệt xuất tiết xơ mủ bao phủ ruột thừa (mũi tên cong) B: Hình ảnh X-Quang: cho thấy sỏi phân cản quang Hình Hình ảnh đại thể VRT cấp: cho thấy ứ máu ban đỏ lớp mạc Một màng giả mạc bao phủ bề mặt mạc [12] Hình Hình ảnh đại thể VRT cấp: VRT hoại thư Bề mặt ruột thừa xuất huyết ửng đỏ với màng xơ mủ phát triển rõ [12] Viêm ruột thừa phát triển rõ cho thấy sung huyết rõ rệt với bể mặt mạc mờ đục, hay mạc có hột, xơ hoá hay phủ lớp mủ ứ máu phản ánh tình trạng viêm hoại tử nặng Mạc treo ruột thừa phù nề cấu trúc lân cận bị viêm Ruột thừa thường tiết chất mủ từ bề mặt; ghi nhận sỏi phân nêm chặt lòng Loét hoại tử niêm mạc thường xuất Tình trạng viêm nhiễm khu trú vùng hay toàn thể ruột thừa Có thể có bọc nhầy Nếu có phải lấy mẫu ruột thừa tốt để loại trừ diện lúc khối u dạng nhầy Khi viêm ruột thừa phát triển hoại thư hoàn loàn, ruột thừa trở nên mềm, đỏ tía xuất huyết đen xanh, thấy huyết khối mạc treo ruột thừa Nó lan tràn dọc theo tĩnh mạch hồi-manh tràng mạc treo tràng Thủng xảy Trong trường hợp có biến chứng, áp-xe hình thành chung quanh vị trí thủng viêm nhiễm lan rộng đến mạc treo ruột thừa 2.3.2 Giải phẫu vi thể: Niêm mạc ruột thừa bị thoái hóa, hoại tử phần toàn bộ, rơi vào lòng ruột thừa lẫn bạch cầu đa nhân thoái hóa cặn tơ huyết Các nang bạch huyết niêm mạc thường bị nở to với tâm mầm lớn (gặp trường hợp niêm mạc bị thoái hóa phần) hết cấu trúc nang thoái hóa, hoại tử niêm mạc lan rộng Lớp niêm mạc bị sung huyết, phù nề ngấm (xâm nhập) nhiều tế bào viêm chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính Phản ứng viêm lan tới mạc ruột thừa Hình Hình ảnh vi thể VRT cấp: Nang bạch huyết nở to phản ứng; nhiều tế bào viêm ngấm mô đệm niêm mạc [17] Hình Hình ảnh vi thể VRT cấp: Vùng niêm mạc bị thoái hóa, hoại tử [17] 2.4 NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC VIÊM RUỘT THỪA Khoảng 50-80% trường hợp VRT tắc lòng ống dẫn đến căng chướng, tăng áp lực lòng ống tổn thương niêm mạc kéo theo sau xâm lấn thành ruột thừa vi khuẩn lòng ruột thừa Nếu áp lực tiếp tục tăng gây tắc tĩnh mạch, hoại thư thũng Nguồn gốc tắc lòng ruột thừa bao gồm: sỏi ruột thừa, tăng sinh bạch huvết, hạt ăn vào, barium sót lại, giun đũa, u carcinoid ruột thừa nuốt dị vật Viêm ruột thừa kinh nguyệt (Catamenial appendicitis) lạc nội 10 mạc tử cung mô tả [18] Ngoài số trường hợp viêm ruột thừa nguyên nhân rõ ràng tắc lòng ống ghi nhận sau mổ khảo sát bệnh học, nguyên nhân viêm nhiễm chưa biết [19] Khi lòng RT bị tắc gây ứ dọng dịch tiết dẫn tới tăng áp lực lòng RT, ứ trệ tuần hoàn, vi khuẩn phát triển chuyển chất tiết thành mủ Giai đoạn đầu trình gây viêm, phù nề thành RT có nốt loét niêm mạc Đây giai đoạn VRT sung huyết Nếu tiếp lục phát triển, trình viêm làm tăng áp lực gây ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch thiếu máu nuôi dưỡng Vi khuẩn phát triển thành RT, lúc RT viêm có giả mạc xung quanh, lòng chứa mủ Giai đoạn VRT nung mủ Trong trường hợp mạch máu RT bị tắc huyết khối nhiễm trùng vi khuẩn yếm khí dẫn tới hoại tử RT Giai đoạn cuối RT bị thủng dẫn tới mủ chảy Nếu khu trú tổ chức chung quanh gồm ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại tạo thành ổ áp-xe RT số trường hợp, trình RT viêm chưa vỡ, phản ứng bao bọc tổ chức chung quanh tạo thành đám quánh RT [20] Kinh nghiệm thông thường cho thấy viêm ruột thừa không điều trị, tắc căng chướng lòng ống ruột thừa dẫn đến thủng không tránh khỏi [15] Viêm ruột thừa biến tự phát có lẽ tác nhân gây tắc đẩy vào 17 1/4 bên phải Hình 11 Hình ảnh siêu âm VRT cấp: BN nữ 10t, đau bụng ngày, có phản ứng thành bụng ¼ P Thủng ruột thừa siêu âm So sánh hai hình: hình bên P trước đè , hình bên T đè, hai cho thấy hình ảnh ruột thừa căng không đè ép được, bao quanh dịch (mũi tên) [30] Ruột thừa bị viêm bị che áp xe quanh ruột thừa Áp-xe dẫn lưu hướng dẫn SÂ 18 a b c d Hình 12 Hình ảnh CLVT siêu âm VRT cấp: BN nữ 45t, sốt, đau bụng 10 ngày sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa, khối ap-xe ¼ bụng P, dẫn lưu hướng dẫn siêu âm: (a) Chụp CLVT có cản quang cho thấy tụ dịch sau manh tràng, đại tràng xuống (mũi tên) (b) SÂ bụng ¼ phải thấy tụ dịch (mũi tên dài) phần cuối, cấu trúc sinh âm có bóng âm phía sau (mũi tên ngắn), phù hợp với sỏi phân (c) catheter (mũi tên đỉnh) đưa vào ổ dịch hướng dẫn SÂ (d) Catheter thấy phần dịch dẫn lưu (mũi tên) [30] Các bệnh lý biểu giống viêm ruột thừa có nguồn gốc từ đường tiêu hóa tiết niệu, sinh dục phát siêu âm ¼ bụng bên phải Hình 13 Hình ảnh siêu âm bụng có RT bình thường BN nữ 6t, đau bụng ¼ phải vùng chậu Chẩn đoán khác VRT: sỏi niệu quản thận ứ nước SÂ: (a) mặt cắt dọc vùng chậu cho thấy dải tăng âm kèm hình ảnh giả “nhấp nháy” Doppler màu phù hợp với sỏi, niệu quản phải khúc nối niệu quản – bàng quang Niệu quản ứ nước phần gần sỏi (b) Mặt cắt ngang hố thắt lưng cho thấy thận ứ nước nhẹ [30] 19 2.7.2 Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner) Một số phương pháp tiếp cận cách sử dụng cắt lớp vi tính (CLVT) để chẩn đoán viêm ruột thừa mô tả trước Các phương pháp khác nhiều yếu tố: sử dụng cản quang đường uống đường trực tràng, tính ưu trương dung dịch cản quang… Chúng khác khu vực chụp, có chụp toàn ổ bụng vùng chậu, có chụp khu trú vùng đó, từ mỏm mũi kiếm đến xương mu Các phác đồ đại thường sử dụng CLVT xoắn ốc nhiều đầu dò Ruột thừa bình thường có hình ảnh cấu trúc hình ống, kết thúc từ manh tràng, chứa dịch cản quang [34] Đường kính bình thường thay đổi khoảng – 10mm, mm xem bệnh lý [30] Hình 14 Hình ảnh CLVT loại trừ VRT cấp: BN nam 10t, đau dai dẳng ¼ phải kèm sốt, sau hai lần siêu âm không phát VRT Hình ảnh cấu trúc hình ống chứa gan sau manh tràng, thành đường kính bình thường (mũi tên lớn) Thâm nhiễm mỡ mạc treo thấy phía trước manh tràng (mũi tên nhỏ) [30] 20 Ruột thừa bị viêm có hình cấu trúc ống, đầu tận, kết thúc từ manh tràng, chất cản quang hơi, đường kính mm Hình 15 Hình ảnh SÂ CLVT VRT cấp: Bệnh nhi nam 3t, đau bụng, có phản ứng thành bụng HCP Hình ảnh VRT cấp CT, không chẩn đoán Siêu âm: (a) Siêu âm B-mode thấy cấu trúc lồng ruột vùng gan (mũi tên) Do tình trạng lâm sàng bệnh nhân SÂ không rõ, thực CT (b) Cấu trúc hình ống chứa đầy dịch, bị dãn rộng, lòng ống không chứa khí (mũi tên), bao quanh mỡ mạc treo bị thâm nhiễm, phù hợp với VRT cấp [30] Sự diện chất cản quang khí từ vi sinh vật sinh hình thành phần gần lòng ruột không loại trừ viêm ruột thừa Các kết khác diện sỏi phân, dịch phúc mạc quai ruột, thành manh tràng dày, se sợi mỡ quanh ruột thừa, đặc biệt hữu ích trường hợp không xác định rõ ruột thừa [35] 21 Hình 16 Hình ảnh CLVT VRT cấp: BN nam 47t, tiền bệnh viêm ruột, đau bụng kèm sốt VRT cấp kèm se sợi mỡ quanh ruột thừa CT: (a) Cấu trúc hình ống, đầu tận, xuất phát từ mặt sau manh tràng, lòng không chứa chất cản quang lẫn hơi, đường kính 12mm (mũi tên lớn) Se sợi mỡ mạc treo (mũi tên ngắn) đoạn gần ruột thừa viêm (b) Phù nề mỡ mạc treo hạch bạch huyết phản ứng thấy phần gần hình a Sau siêu âm phát VRT cấp, CT định, loại trừ dấu hiệu bệnh Crohn [30] Tiêm bolus tĩnh mạch 80-100cc chất cản quang không ion hóa, cho phép đánh giá thành ruột thừa, hữu ích trường hợp không rõ ràng [30] Chẩn đoán phân biệt đau bụng 1/4 bên phải xác định cách sử dụng CT, để xác định có phải nguồn gốc từ ống tiêu hóa, ví dụ: viêm hạch mạc treo ruột, lồng ruột, viêm đoạn cuối hồi tràng, viêm túi thừa, viêm ruột tịt, viêm mạc nối ruột thừa có phải nguồn gốc từ tiết niệu – sinh dục, sỏi niệu 22 quản nhiễm trùng đường tiết niệu, áp xe vòi-buồng trứng, buồng trứng xoắn, thai tử cung, u nang buồng trứng xuất huyết Hình 17 Hình ảnh CLVT loại trừ VRT cấp: Cùng bệnh nhân hình 14, chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa: viêm mạc nối ruột thừa góc phần tư bên phải: Phù nề mỡ mạc treo (mũi tên) phần gần manh tràng Ruột thừa bình thường (hình 8) Phát tương thích với viêm mạc nối đại tràng phải [30] 23 Hình 18 Hình ảnh CLVT VRT cấp: Cùng bệnh nhân hình 15 Bệnh viêm ruột CT bệnh nhân bị viêm ruột thừa cấp tính Manh tràng đoạn cuối hồi tràng có thành dày (mũi tên) dịch phúc mạc lân cận (F) chẩn đoán xác định bệnh Crohn Một sỏi phân (mũi tên bên phải) nhìn thấy đáy ruột thừa bị viêm(thể hình 15) [30] 2.7.3 Chụp cộng hưởng từ (MRI) Cộng hưởng từ (CHT) phương pháp thay CLVT cho bệnh nhân mang thai, cung cấp độ tương phản mô mềm cao mà xạ ion hóa Các giao thức hình ảnh để đánh giá CHT viêm ruột thừa cấp tính phụ nữ mang thai mô tả rộng rãi y văn, bao gồm hình ảnh tỷ trọng T1 T2 [36], [37] Ruột thừa bình thường có cấu trúc hình ống đường kính lớn mm , chứa 24 đầy không khí chất cản quang [Hình13] Hình 19 Hình ảnh CHT RT bình thường: Thai phụ 37t đau bụng sốt Ruột thừa có kích thước bình thường, khí lòng ruột nhìn thấy phần bên phải lát cắt ngang T1 Siêu âm trước âm tính, không phát viêm ruột thừa, không thấy hình ruột thừa bình thường [30] Viêm ruột thừa cấp tính xem ruột thừa sưng to, đường kính lớn mm, khí chất cản quang [38], [39] Dấu hiệu viêm quanh ruột thừa, thấy vùng có tỷ trọng cao hình T2, diện sỏi phân, lòng ruột tập trung tỷ trọng thấp giúp xác định chẩn đoán, đặc biệt trường hợp ruột thừa to chưa rõ chẩn đoán [40], [41], [42] 25 Hình 20 Hình ảnh CHT VRT cấp: Thai phụ 28 t, mang thai tuần thứ 26, đau bụng sốt Siêu âm không thấy ruột thừa: (a) Ở T2 ruột thừa chứa đầy dịch bị to ra, đường kính 10 mm bao quanh vùng có tỷ trọng cao (mũi tên) tương thích với viêm ruột thừa viêm quanh ruột thừa (b) Ruột thừa bị viêm có dạng cấu trúc hình ống đầy dịch (mũi tên) phần tư bụng phải, phía sau tử cung mang thai Khi phẫu thuật, tìm thấy ruột thừa viêm bao xung quanh dịch mủ [30] Theo khuyến cáo Hội trường đại học X-Quang Hoa Kỳ, để an toàn thực hành chụp CHT, không nên định sử dụng chất cản quang cho bệnh nhân mang thai [43] Chỉ định sử dụng tác nhân gadolinium thai kỳ không cho phép CHT hữu ích việc xác định bệnh lý khác gây đau phần tư 26 bên phải bệnh nhân bị nghi ngờ viêm ruột thừa cấp tính Hình 20 Hình ảnh CHT loại trừ VRT cấp: BN nam 13t, tiền sử bị bệnh Crohn, đau bụng ¼ phải Hình T2 sau cho Bn uống thuốc cản quang, đoạn cuối hồi tràng có thành dày lên (mũi tên dài) phù hợp với bệnh Crohn, Ruột thừa sau manh tràng bình thường (mũi tên ngắn) [30] 2.7.4 Chụp X-Quang bụng không chuẩn bị Hình ảnh X-quang bụng biểu bình thường nhiều bệnh nhân bị viêm ruột thừa cấp tính, giá trị chẩn đoán viêm ruột thừa cấp Một số dấu hiệu X-quang có tính chất gợi ý như: sỏi phân cản quang, liệt đoạn cuối hồi tràng, cột sống cong, lõm bên phải… Trong viêm phúc mạc ruột thừa, X-quang bụng thấy: tự xoang bụng (chiếm tỉ lệ nhỏ: 1-2%), đường sáng lớp mỡ tiền phúc mạc vùng hố chậu phải, bóng psoas bị mờ, liệt ruột (ruột chướng hơi), có dịch quai ruột (khoảng cách quai ruột tăng)… Tuy nhiên theo nghiên cứu, phát dấu hiệu hình ảnh phim XQuang phù hợp với viêm ruột thừa cấp có 20% bệnh nhân bị viêm ruột thừa [44] Hiện X-quang bụng không định để chẩn đoán viêm ruột thừa 2.7.5 So sánh ưu-nhược điểm siêu âm, cắt lớp vi tính cộng hưởng từ Ưu điểm siêu âm so với CLVT xạ ion hóa, điều quan trọng, trẻ em thiếu niên, nhóm tuổi thường bị VRT cấp hơn, nhóm người dễ bị tổn thương tác động có hại xạ [45], [46], [47] 27 Ở trẻ em, siêu âm giúp tránh việc cho thuốc an thần gây mê toàn thân không cần thiết Siêu âm xem phần mở rộng việc khám lâm sàng: bệnh nhân chỗ đau bụng phản ứng thành bụng phát ấn đầu dò siêu âm bệnh nhân tăng đau Cho uống tiêm thuốc cản quang đưa tới rủi ro phản ứng dị ứng độc thận Siêu âm chẩn đoán áp-xe viêm tấy viêm ruột thừa vỡ mà hướng dẫn dẫn lưu da Nhiều bệnh lý khác, đặc biệt bệnh vùng chậu nữ, chẩn đoán qua siêu âm [5] Bất lợi siêu âm phụ thuộc vào người thực Thành công siêu âm phụ thuộc vào kiến thức, kỹ năng, tính kiên nhẫn người giám định [48], [49] Siêu âm có độ nhạy thấp so với CLVT chẩn đoán viêm ruột thừa [49].Tuy nhiên, với mức độ phổ biến bệnh cao việc thực kỹ thuật nghiêm túc, độ nhạy độ đặc hiệu đạt chẩn đoán viêm ruột thừa trẻ em tương ứng 98,5% 98,2% [47] Nhưng siêu âm quét hình ảnh xác ruột căng chứa đầy hơi, bệnh nhân béo phì, hình ruột thừa bìnhthường, đặc biệt nằm sau manh tràng nằm sâu vùng chậu, dẫn đến kết luận âm tính giả Ở bệnh nhân mang thai, xác định ruột thừa siêu âm khó khăn [5], [6] Ưu điểm CLVT để chẩn đoán viêm ruột thừa độ nhạy độ đặc hiệu cao [48], [49] Tiến bật công nghệ CLVT thập kỷ qua tạo nên chất lượng hình ảnh tuyệt vời Những bất lợi CLVT tiếp xúc với xạ, đặc biệt quan trọng đối tượng dễ bị tổn thương tia X trẻ em thiếu niên [50], [51] Nguy phản ứng dị ứng độc thận tiêm chất cản quang chứa iod Sự chậm trễ chẩn đoán điều trị thời gian để uống chất cản quang, chi phí cao bất lợi CLVT Sự phụ thuộc vào kỹ thực hiện, diễn giải kết 28 kỹ thuật viên, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh hạn chế CLVT [49] Ưu điểm CHT bệnh nhân mang thai tránh tiếp xúc với xạ cho thai nhi CHT phụ thuộc vào người thực siêu âm, không sử dụng chất cản quang chứa iod đường tĩnh mạch, có khả chẩn đoán bệnh lý khác buồng trứng xoắn tắc nghẽn thận [52] Bất lợi CHT tốn thời gian thực lâu hơn, không làm BN bị chứng sợ không gian chật hẹp có mang thiết bị kim loại chi phí cao 2.8 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP: - Tự khỏi, gặp - Tiến triển - Tạo đám quánh ruột thừa - Vỡ mủ hình thành áp xe ruột thừa - Vỡ mủ hay hoại tử gây viêm phúc mạc toàn thể - Hình thành áp xe ruột thừa sau áp xe ruột thừa vỡ gây viêm phúc mạc - Ruột thừa viêm mạn 2.9 ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP: Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán, không nên làm giảm tầm quan trọng việc can thiệp phẫu thuật sớm Một có định phẫu thuật viêm ruột thừa cấp nên chuẩn bị bệnh nhân tốt, đảm bảo bù nước-điện giải đầy đủ, cẩn trọng với bệnh lý tim phổi-thận Nhiều thử nghiệm cho thấy tính hiệu kháng sinh trước mổ việc làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ Nếu viêm ruột thừa thủng hay hoại thư, 29 nên kéo dài sử dụng kháng sinh bệnh nhân hết sốt có công thức bạch cầu bình thường Hiện có phương pháp phẫu thuật áp dụng can thiệp ngoại khoa viêm ruột thừa cấp là: cắt ruột thừa hở cắt ruột thừa viêm qua nội soi ổ bụng 2.9.1 Cắt ruột thừa hở Hầu hết phẫu thuật viên sử dụng đường Mac Burney (chéo), đường Rocky-Davis (ngang) hố chậu phải nghi ngờ viêm ruột thừa Trung tâm đường rạch nằm điểm đau khối sờ Nếu nghi ngờ có ổ áp xe, bắt buộc phải rạch phía bên để tránh vấy nhiễm toàn ổ phúc mạc Nếu chẩn đoán nghi ngờ, người ta khuyên mổ đường thấp để kiểm tra toàn ổ phúc mạc Mỏm ruột thừa thắt đơn thắt vùi Khi gốc ruột thừa nguyên mà manh tràng không bị viêm thắt mỏm ruột thừa sợi không tiêu Rửa ổ phúc mạc đóng vết mổ theo lớp Nếu ruột thừa thủng hay hoại thư nên để hở tổ chức da, da đóng da hay khâu muộn sau 4-5 ngày sau lần khâu đầu Ở trẻ em, mỡ da ít, đóng vết mổ đầu không làm tăng nguy nhiễm trùng vết mổ Nếu ruột thừa không viêm, cần tìm cách hệ thống để có chẩn đoán khác Đầu tiên nên thám sát manh tràng mạc treo, kế đó, kiểm tra ruột non ngược từ van Bauhin lên Riêng nữ, cần ý đến quan tiểu khung, cần kiểm tra quan tầng ổ bụng Nên gởi dịch ổ phúc mạc nhuộm Gram cấy vi khuẩn Nếu thấy có dịch mủ xác định nguồn gốc Có thể kéo dài đường mổ vào cắt trước sau bao thẳng bụng có định đánh giá vùng bụng thấp Nếu gặp bệnh lý tầng ổ bụng đóng đường mổ hố chậu phải lại mở bụng đường rốn 30 2.9.2 Cắt ruột thừa viêm qua nội soi ổ bụng Soi ổ bụng xuất nhý kỹ thuật chẩn ðoán nhý ðiều trị viêm ruột thừa cấp Cắt viêm ruột thừa qua nội soi ưa chuộng người béo phì, bệnh nhân đặc biệt quan tâm đến vấn đề thẩm mỹ Về mặt lý thuyết phương pháp nội soi có nhiều ưu điểm so với phương pháp mổ hở truyền thống 100 năm qua Ưu điểm bao gồm: - Giúp chẩn đoán xác trường hợp khó, đặc biệt trẻ em phụ nữ - Giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết thương - Bệnh nhân đau - Rút ngắn thời gian nằm viện trở lại làm việc nhanh KẾT LUẬN Viêm ruột thừa cấp chẩn đoán nghĩ đến nhiều cấp cứu bệnh nhân đau bụng cấp, định thường can thiệp bụng ngoại khoa khẩn Tuy nhiên, khó để chẩn đoán đơn dựa bệnh sử, khám lâm sáng xét nghiệm máu, sinh hóa Nhiều bệnh lý ống tiêu hóa, tiết niệu – sinh dục biểu giống viêm ruột thừa 31 Nếu chẩn đoán muộn hậu biến chứng viêm ruột thừa cấp nghiêm trọng, phẫu thuật định rộng rãi trường hợp nghi ngờ không chờ đợi chẩn đoán chắn Tuy nhiên việc loại bỏ ruột thừa bình thường làm lãng phí thời gian tiền bạc, có biến chứng nguy hiểm phẫu thuật gây nên ảnh hưởng chất lượng sống Hình ảnh học ngày quan trọng chẩn đoán điều trị viêm ruột thừa, tránh can thiệp không cần thiết chậm trễ điều trị dẫn đến thủng vỡ ruột thừa Siêu âm CLVT hai phương thức đề cao sử dụng phổ biến, nhiên CHT đóng vai trò bổ trợ quan trọng cần thiết Theo đánh giá nay, bệnh nhân lứa tuổi bị nghi ngờ viêm ruột thừa nên bắt đầu với siêu âm Siêu âm chất lượng tốt phát ruột thừa viêm kèm lâm sàng khám thấy nhiều khả viêm ruột thừa đủ để tiến hành phẫu thuật Siêu âm thấy ruột thừa bình thường khẳng định không viêm ruột thừa cấp Siêu âm không xác định rõ, không thấy ruột thừa viêm lẫn ruột thừa bình thường, theo dõi thêm lặp lại siêu âm lâm sàng nghi ngờ viêm ruột thừa Nếu lâm sàng nghi ngờ nhiều khả viêm ruột thừa cấp, tiến hành chụp CLVT, CHT bệnh nhân mang thai Nếu phát bệnh lý khác điều trị bệnh Chỉ định mổ cho viêm ruột thừa cấp có hai phương pháp : cắt ruột thừa hở phương pháp truyền thống, cắt ruột thừa viêm qua nội soi ổ bụng phương pháp đại với nhiều ưu điểm ... đường kính cỡ 6-7mm nhỏ [29] Ruột thừa bình thường siêu âm giúp chẩn đoán loại trừ viêm ruột thừa không cần thực thêm khảo sát hình ảnh học ruột thừa [30] 14 Hình Hình ảnh RT bình thường siêu âm... sàng viêm ruột thừa, diện sỏi phân ruột thừa giúp xác định chẩn đoán [33] Hình Hình ảnh siêu âm VRT cấp: Bn nữ 28 tuổi đau hố chậu phải kèm sốt Viêm đỉnh ruột thừa sỏi phân ruột thừa: (a) mặt... ruột thừa, đặc biệt hữu ích trường hợp không xác định rõ ruột thừa [35] 21 Hình 16 Hình ảnh CLVT VRT cấp: BN nam 47t, tiền bệnh viêm ruột, đau bụng kèm sốt VRT cấp kèm se sợi mỡ quanh ruột thừa