2. Nội dung
2.7.4.Chụp X-Quang bụng không chuẩn bị
Hình ảnh X-quang bụng biểu hiện bình thường ở nhiều bệnh nhân bị viêm ruột thừa cấp tính, do đó không có giá trị chẩn đoán viêm ruột thừa cấp.
Một số dấu hiệu X-quang có tính chất gợi ý như: sỏi phân cản quang, liệt đoạn cuối hồi tràng, cột sống cong, lõm về bên phải… Trong viêm phúc mạc ruột thừa, trên X-quang bụng có thể thấy: hơi tự do trong xoang bụng (chiếm tỉ lệ rất nhỏ: 1-2%), mất đường sáng của lớp mỡ tiền phúc mạc vùng hố chậu phải, bóng cơ psoas bị mờ, liệt ruột (ruột chướng hơi), có dịch giữa các quai ruột (khoảng cách giữa các quai ruột tăng)…
Tuy nhiên theo một nghiên cứu, phát hiện dấu hiệu hình ảnh trên phim X- Quang phù hợp với viêm ruột thừa cấp chỉ có ở 20% bệnh nhân bị viêm ruột thừa [44]. Hiện nay X-quang bụng không còn được chỉ định để chẩn đoán viêm ruột thừa.
2.7.5. So sánh ưu-nhược điểm của siêu âm, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ
Ưu điểm chính của siêu âm so với CLVT là không có bức xạ ion hóa, điều này rất quan trọng, nhất là đối với trẻ em và thanh thiếu niên, đây cũng là nhóm tuổi thường bị VRT cấp hơn, và là nhóm người dễ bị tổn thương nhất dưới những tác động có hại của bức xạ [45], [46], [47].
27
Ở trẻ em, siêu âm cũng giúp tránh việc cho thuốc an thần hoặc gây mê toàn thân khi không cần thiết. Siêu âm có thể được xem như là một phần mở rộng của việc khám lâm sàng: bệnh nhân có thể chỉ ra chỗ đau bụng và phản ứng thành bụng có thể được phát hiện khi ấn đầu dò siêu âm và bệnh nhân tăng đau hơn. Cho uống hoặc tiêm thuốc cản quang có thể đưa tới những rủi ro như phản ứng dị ứng và độc thận. Siêu âm có thể không những chẩn đoán được áp-xe hoặc viêm tấy trong viêm ruột thừa vỡ mà còn hướng dẫn dẫn lưu ra da. Nhiều bệnh lý khác, đặc biệt các bệnh ở vùng chậu ở nữ, có thể được chẩn đoán qua siêu âm [5]
Bất lợi chính của siêu âm là phụ thuộc vào người thực hiện. Thành công của siêu âm phụ thuộc vào kiến thức, kỹ năng, và tính kiên nhẫn của người giám định [48], [49]. Siêu âm có độ nhạy thấp hơn so với CLVT trong chẩn đoán viêm ruột thừa [49].Tuy nhiên, với mức độ phổ biến của bệnh cao và việc thực hiện kỹ thuật nghiêm túc, độ nhạy và độ đặc hiệu đã đạt được trong chẩn đoán viêm ruột thừa ở trẻ em tương ứng là 98,5% và 98,2% [47]. Nhưng siêu âm không thể quét hình ảnh chính xác khi ruột căng chứa đầy hơi, hoặc bệnh nhân béo phì, không thể hiện được hình ruột thừa bìnhthường, đặc biệt là khi nó nằm sau manh tràng hoặc nằm sâu trong vùng chậu, có thể dẫn đến kết luận âm tính giả. Ở những bệnh nhân mang thai, xác định ruột thừa bằng siêu âm càng khó khăn hơn [5], [6].
Ưu điểm chính của CLVT để chẩn đoán viêm ruột thừa là độ nhạy và độ đặc hiệu cao [48], [49]. Tiến bộ nổi bật của công nghệ CLVT trong thập kỷ qua đã tạo nên chất lượng hình ảnh tuyệt vời.
Những bất lợi chính của CLVT là tiếp xúc với bức xạ, đặc biệt quan trọng trong đối tượng dễ bị tổn thương do tia X là trẻ em và thanh thiếu niên [50], [51]. Nguy cơ phản ứng dị ứng và độc thận do tiêm chất cản quang chứa iod. Sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị do mất thời gian để uống chất cản quang, chi phí cao hơn là những bất lợi của CLVT. Sự phụ thuộc vào kỹ năng thực hiện, diễn giải kết
28
quả của các kỹ thuật viên, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cũng là hạn chế của CLVT [49].
Ưu điểm chính của CHT đối với bệnh nhân mang thai là tránh được sự tiếp xúc với bức xạ cho thai nhi. CHT ít phụ thuộc vào người thực hiện hơn siêu âm, không sử dụng chất cản quang chứa iod đường tĩnh mạch, và có khả năng chẩn đoán các bệnh lý khác như buồng trứng xoắn hoặc tắc nghẽn thận [52].
Bất lợi của CHT là tốn thời gian thực hiện lâu hơn, không làm được nếu BN bị chứng sợ không gian chật hẹp hoặc có mang các thiết bị kim loại và chi phí cao hơn.
2.8. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP:
- Tự khỏi, rất ít gặp. - Tiến triển.
- Tạo đám quánh ruột thừa.
- Vỡ mủ hình thành áp xe ruột thừa.
- Vỡ mủ hay hoại tử gây viêm phúc mạc toàn thể.
- Hình thành áp xe ruột thừa sau đó áp xe ruột thừa vỡ gây viêm phúc mạc. - Ruột thừa viêm mạn.
2.9. ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP:
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, nhưng không nên làm giảm tầm quan trọng của việc can thiệp phẫu thuật sớm. Một khi đã có chỉ định phẫu thuật vì viêm ruột thừa cấp thì nên chuẩn bị bệnh nhân tốt, đảm bảo bù nước-điện giải đầy đủ, và cẩn trọng với các bệnh lý tim phổi-thận.
Nhiều thử nghiệm đã cho thấy tính hiệu quả của kháng sinh trước mổ trong việc làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ. Nếu viêm ruột thừa đã thủng hay hoại thư,
29
nên kéo dài sử dụng kháng sinh cho đến khi bệnh nhân hết sốt và có công thức bạch cầu bình thường.
Hiện nay có 2 phương pháp phẫu thuật chính áp dụng trong can thiệp ngoại khoa đối với viêm ruột thừa cấp là: cắt ruột thừa hở và cắt ruột thừa viêm qua nội soi ổ bụng.
2.9.1. Cắt ruột thừa hở
Hầu hết phẫu thuật viên đều sử dụng hoặc đường Mac Burney (chéo), hoặc đường Rocky-Davis (ngang) ở hố chậu phải khi nghi ngờ viêm ruột thừa. Trung tâm của đường rạch nằm trên điểm đau nhất hoặc ngay trên một khối có thể sờ được. Nếu nghi ngờ có ổ áp xe, bắt buộc phải rạch ở phía bên ngoài để tránh vấy nhiễm toàn bộ ổ phúc mạc. Nếu chẩn đoán còn nghi ngờ, người ta khuyên mổ đường giữa thấp để kiểm tra toàn bộ ổ phúc mạc. Mỏm ruột thừa có thể chỉ thắt đơn thuần hoặc thắt và vùi. Khi gốc ruột thừa còn nguyên mà manh tràng không bị viêm thì có thể thắt mỏm ruột thừa bằng sợi chỉ không tiêu. Rửa ổ phúc mạc và đóng vết mổ theo từng lớp. Nếu ruột thừa đã thủng hay hoại thư nên để hở tổ chức da, dưới da và đóng da thì 2 hay
khâu muộn sau 4-5 ngày sau lần khâu đầu.
Ở trẻ em, mỡ dưới da ít, đóng vết mổ thì đầu không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ. Nếu ruột thừa không viêm, cần tìm một cách hệ thống để có chẩn đoán khác. Đầu tiên nên thám sát manh tràng và mạc treo, kế đó, kiểm tra ruột non ngược từ van Bauhin lên. Riêng ở nữ, cần chú ý đến cơ quan trong tiểu khung, cần kiểm tra cơ quan ở tầng trên ổ bụng. Nên gởi dịch ổ phúc mạc đi nhuộm Gram và cấy vi khuẩn. Nếu thấy có dịch mủ thì xác định nguồn gốc của nó. Có thể kéo dài đường mổ vào trong và cắt lá trước và sau của bao cơ thẳng bụng nếu có chỉ định đánh giá ở vùng bụng thấp. Nếu gặp bệnh lý của tầng trên ổ bụng thì đóng đường mổ ở hố chậu phải lại và mở bụng đường giữa trên rốn.
30
2.9.2. Cắt ruột thừa viêm qua nội soi ổ bụng
Soi ổ bụng đã xuất hiện nhý một kỹ thuật mới cả về chẩn ðoán cũng nhý ðiều trị viêm ruột thừa cấp.
Cắt viêm ruột thừa qua nội soi được ưa chuộng ở những người béo phì, hoặc ở những bệnh nhân đặc biệt quan tâm đến vấn đề thẩm mỹ.
Về mặt lý thuyết phương pháp nội soi có nhiều ưu điểm so với phương pháp mổ hở truyền thống hơn 100 năm qua. Ưu điểm này bao gồm:
- Giúp chẩn đoán chính xác trong những trường hợp khó, đặc biệt là ở trẻ em và phụ nữ.
- Giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết thương. - Bệnh nhân ít đau.
- Rút ngắn thời gian nằm viện và trở lại làm việc nhanh.
3. KẾT LUẬN
Viêm ruột thừa cấp là chẩn đoán nghĩ đến nhiều nhất trong cấp cứu ở những bệnh nhân đau bụng cấp, và là chỉ định thường nhất trong can thiệp bụng ngoại khoa khẩn. Tuy nhiên, rất khó để chẩn đoán nếu chỉ đơn thuần dựa trên bệnh sử, khám lâm sáng và các xét nghiệm máu, sinh hóa. Nhiều bệnh lý của ống tiêu hóa, tiết niệu – sinh dục biểu hiện khá giống viêm ruột thừa.
31
Nếu chẩn đoán muộn thì hậu quả của biến chứng viêm ruột thừa cấp rất nghiêm trọng, cho nên phẫu thuật được chỉ định rộng rãi trong những trường hợp nghi ngờ chứ không chờ đợi cho đến khi chẩn đoán chắc chắn. Tuy nhiên việc loại bỏ ruột thừa bình thường làm lãng phí về thời gian và tiền bạc, hơn nữa có thể có những biến chứng nguy hiểm do phẫu thuật gây nên ảnh hưởng chất lượng cuộc sống.
Hình ảnh học ngày càng quan trọng trong chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa, tránh những can thiệp không cần thiết và sự chậm trễ trong điều trị có thể dẫn đến thủng vỡ ruột thừa. Siêu âm và CLVT là hai phương thức được đề cao và sử dụng phổ biến, tuy nhiên CHT cũng đóng vai trò bổ trợ quan trọng khi cần thiết.
Theo đánh giá hiện nay, một bệnh nhân ở bất kỳ lứa tuổi nào khi bị nghi ngờ viêm ruột thừa nên bắt đầu với siêu âm. Siêu âm chất lượng tốt phát hiện ruột thừa viêm kèm lâm sàng khám thấy nhiều khả năng viêm ruột thừa là đủ để tiến hành phẫu thuật. Siêu âm thấy ruột thừa bình thường có thể khẳng định không viêm ruột thừa cấp. Siêu âm không xác định rõ, không thấy được ruột thừa viêm lẫn ruột thừa bình thường, có thể theo dõi thêm hoặc lặp lại siêu âm nếu lâm sàng ít nghi ngờ viêm ruột thừa. Nếu lâm sàng nghi ngờ nhiều khả năng viêm ruột thừa cấp, tiến hành chụp CLVT, hoặc CHT nếu bệnh nhân mang thai. Nếu phát hiện bệnh lý khác thì điều trị bệnh đó.
Chỉ định mổ cho viêm ruột thừa cấp có hai phương pháp chính : cắt ruột thừa hở là phương pháp truyền thống, hoặc cắt ruột thừa viêm qua nội soi ổ bụng là phương pháp hiện đại với nhiều ưu điểm hơn.