Điện tâm đồ thiếu máu cơ tim

Điện tâm đồ thiếu máu cơ tim

BS Đinh Huỳnh Linh

Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam

Bộ môn Tim mạch, trường Đại học Y Hà Nội

ĐIỆN TÂM ĐỒ THIẾU MÁU CƠ TIM

Điện tâm đồ trong bệnh tim thiếu máu cục bộ

1.Chẩn đoán xác định

2.Chẩn đoán định khu NMCT

3.Đánh giá giai đoạn NMCT

4.Tiên lượng NMCT

ST chênh lên ST không chênh lên

(-) Đau thắt ngực không ổn định (+) NMCT không

ST chênh lên

• Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên điện

tâm đồ:

• Xuất hiện sóng Q mới (rộng ít nhất 40 ms hoặc

sâu ≥ phức bộ QRS) ở 1 trong số các miền chuyển đạo sau: D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1

và aVL

• Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống

ở 1 trong số các miền chuyển đạo nói trên

• Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong

bệnh cảnh lâm sàng thiếu máu cơ tim

Điện tâm đồ trong NMCT cấp

Điện tâm đồ ST chênh lên và chênh xuống

Giải phẫu hệ động mạch vành

NMCT dưới nội tâm mạc

NMCT xuyên thành

NMCT ST chênh lên và ST chênh xuống

Sóng Q hoại tử

Điện tâm đồ bình thường, sóng T dương vì:

- Chiều tái cực ngược chiều khử cực

- Quá trình tái cực từ lớp thượng tâm mạc đến nội tâm mạc

Các giai đoạn biến đổi ST-T trong nhồi máu cơ tim

B T cao nhọn C-D: ST chênh lên

E: T âm

T cao nhọn trong nhồi máu cơ tim tối cấp

ST chênh lên hình bia mộ

Giai đoạn tối cấp

7 /11/ 2002 10.30 AM Ngày 1

7 / 11 / 2003 1.30 PM Ngày 1

7 / 11 / 2002 8.20 PM Ngày 1

8 / 11 / 2002 6.20 AM Ngày 2

9 / 11 / 2002 5.40 AM Ngày 3

Chẩn đoán định khu NMCT dựa vào chuyển đạo có đoạn ST chênh lên

Đoạn ST chênh xuống không có giá trị chẩn đoán định khu Đánh giá nhồi máu cơ tim theo các “miền chuyển đạo”

Chẩn đoán định khu vùng NMCT

Giải phẫu hệ động mạch vành

Điện tâm đồ định vị tổn thương

ST chênh lên và sóng Q hoại tử có giá trị định khu tổn thương

• NMCT thành trước: V1-V6

• NMCT thành dưới: II, III, aVF

• NMCT thành bên: I, aVL, V5, V6

ST chênh lên DII, DIII, aVF, V4-V6

ST chênh xuống

V1, V2, V3

Hình ảnh “soi gương”

Vai trò của chẩn đoán định khu NMCT

1.Tiên lượng

• Tổn thương thân chung: tiên lượng nặng

• NMCT trước rộng tiên lượng nặng hơn

• Tổn thương đoạn đầu ĐMV tiên lượng nặng

• NMCT sau dưới kèm NMCT thất phải: tiên lượng nặng

Tổn thương thân chung ĐMV trái

ST chênh lên ≥ 2mm ở aVR

Tổn thương thân chung ĐMV trái

ST chênh lên ≥ 2mm ở aVR

ST chênh lên ở aVR là dấu hiệu tiên lượng rất nặng

Tổn thương đoạn gần LAD

Chuyển đạo soi gương ở DII, DIII, aVF

ST chênh lên aVL (do tắc nhánh Diagonal) Block nhánh phải (do tắc nhánh Septal)

Tổn thương đoạn gần LAD

Chuyển đạo soi gương ở DII, DIII, aVF

ST chênh lên aVL (do tắc nhánh Diagonal)

Block nhánh phải (do tắc nhánh Septal)

Tổn thương đoạn giữa LAD

ST chênh lên V2-V5

ST không chênh lên ở V1 Không có hình ảnh soi gương ở chuyển đạo sau dưới

Tắc đoạn I LAD

NMCT sau dưới: tắc RCA hay LCx

Tắc RCA: ST chênh xuống ở DI, do đó ST chênh lên ở DIII nhiều hơn DII Tắc LCx: ST chênh lên ở DI, do đó ST chênh lên ở DII nhiều hơn DIII

DI + DIII = DII

Tổn thương RCA

Các chuyển đạo V3R, V4R

Nếu không ghi chuyển đạo trước tim phải, có thể dựa vào V1

ST chênh lên ở V1: tắc đoạn gần ĐMV phải, trước nhánh RV

Điện tâm đồ khi nhập viện

Điện tâm đồ sau can thiệp ĐMV

ST giảm chênh sau can thiệp ĐMV là dấu hiệu tiên lượng tốt

Những yếu tố tiên lượng nặng

1 NMCT ST chênh lên tiên lượng nặng hơn NMCT không ST chênh lên

2 Không phải nhịp xoang (rung nhĩ, nhịp nhanh thất)

3 Tần số tim > 100 hoặc < 60

4 ST chênh lên ở aVR

5 Tổng tuyệt đối của biến đổi ST (chênh lên + chênh xuống) ≥ 19 mm

6 Hình thái của NMCT cấp theo từng giai đoạn

7 Lâm sàng: Huyết động, Killips, tình trạng đau ngực…

Chúng ta điều trị bệnh nhân, không điều trị bản ghi điện tâm đồ

Morrow DA et al Circulation 2000;102:2031-7 TIMI Risk Score

Tử vong sau 30 ngày (%)

TIMI Risk Score (STEMI)

Tiền sử:

•Tuổi: > 65 -74: 2 điểm

> 75: 3 điểm

• Tiền sử mắc Đái đường

/THA/ Đau thắt ngực: 1 điểm

CA LÂM SÀNG NMCT 1

• BN nam 53 tuổi

• TS hút thuốc lào nhiều năm TS nhồi máu não liệt

nửa người phải, còn di chứng TS THA

• Cách đây 5 ngày, vào viện TM vì NMCT cấp, đã

chụp ĐMV có hẹp 90% đoạn RCA II, hẹp 99% LCx, nong bóng và đặt 2 stent (Prolink 3.0 x 25 và

Tsunami 3.0 x 20) Ra viện (14/8) điều trị thuốc đều (Plavix 75mg, aspirin 81mg, ƯCMC, statin)

• Siêu âm tim (12/8) EF Simpsons 38%

• Từ 9h ngày 15/8 BN thấy đau ngực trái nhiều, vào

viện

ĐIỆN TÂM ĐỒ KHOA CẤP

CỨU

CHỤP ĐMV 15/8

CA LÂM SÀNG NMCT 2

• BN nam 83 tuổi

• TS bệnh tim 3 năm, đã vào viện nhiều đợt vì

suy tim Không rõ YTNC bệnh mạch vành

• Từ 18h ngày 24/8, BN vào viện vì đau ngực trái

• Khám vào viện

• Tỉnh, đau ngực trái âm ỉ

• Khó thở NYHA II-III

• Tim không đều 110 CK/phút Không có NTT,

không tiếng thổi

• Phổi rale ẩm, rale nổ

• HA: 90/60 mmHg

ĐIỆN TÂM ĐỒ 24/8

DIỄN BIẾN

• 12h ngày 25/8 BN khi đi vệ sinh xuất hiện mất ý

thức, người nhà bế về C3

• Khám: lơ mơ, sùi bọt mép, mạch bẹn (-)

• Xử trí: Ép tim ngoài lồng ngực > chuyển

phòng Cấp cứu

• Monitor: nhịp tim biến đổi: về xoang, nhịp nhanh

thất, vô tâm thu, nhịp tự thất

• Xử trí: đặt NKQ, ép tim, chuẩn bị adrenaline,

máy sốc điện

• Cấp cứu sau 30 phút, tim đập trở lại Mạch bẹn

(+)

CA LÂM SÀNG NMCT 3

• BN nam 82 tuổi TS hút thuốc lá nhiều năm

• 1 tuần nay đau ngực trái, điều trị Nội khoa theo đơn của

ĐIỆN TÂM ĐỒ 2/9

CHỤP VÀ CAN THIỆP ĐMV

Ca lâm sàng NMCT 4

• BN nữ 60 tuổi

• Không có TS THA, ĐTĐ

• Vào viện Xanh Pôn vì đau ngực trái giờ thứ 10 Tình

trạng lúc nhập viện: Da tái, vã mồ hôi, nhịp tim 50, HA

70/40 Xử trí bằng truyền vận mạch liều cao, chuyển BV Bạch Mai

• Khám vào viện

• Lơ mơ, Glassgow 13 điểm

• Da tái lạnh, chân tay lạnh

• Nhịp tim 30-36 CK/phút Không có tiếng thổi

• Phổi không rale

• HA khó đo

• SpO2 90%

Điện tâm đồ BV Xanh-Pôn

Điện tâm đồ C3 Tim mạch

Ca lâm sàng NMCT 5

• BN nữ 60 tuổi

• BN phát hiện ĐTĐ, đang điều trị bằng Diamicron 30 mg x

1 viên, không TD đường huyết đều

• Không có TS THA

• Lúc 19h ngày 26/4 BN xuất hiện đau ngực trái nhiều, vào

BV Việt Tiệp được chẩn đoán NMCT cấp Đã xử trí bằng Lovenox, Plavix, Aspegic, truyền vận mạch Dobutamine

• Chuyển PKCC Bạch Mai vào giờ thứ 11

CHỤP VÀ CAN THIỆP ĐMV

- Hẹp 90% đoạn xa thân chung ĐMV trái, xơ vữa lan tỏa

- Hẹp 80% LAD II, nhánh Diagonal lớn

- ĐM mũ: thiểu năng, không hẹp

- ĐMV phải ưu năng, không hẹp

CHỤP VÀ CAN THIỆP ĐMV

SAU CAN THIỆP

• BN tỉnh

• Còn đau âm ỉ ngực trái

• Nhịp tim 90 CK/phút

• Phổi rale ẩm 2 đáy

• HA 85/60 mmHg (đáng truyền Levonor và Dobutamine)

• Sau đó HA tăng lên, ngừng truyền Levonor

• Đường máu mao mạch cao 14-18 mmol/L

Điện tâm đồ sáng 28/4

Sau can thiệp ĐMV

Ca lâm sàng NMCT 6

Cách vào vi ệ n 3 ti ế ng bn xu ấ t hi ệ n đau

ng ự c trái sau xương ứ c, c ả m giác bóp ngh ẹ t kèm khó th ở , cơn đau kéo dài hơn 30 phút, sau cơn đau âm ỉ  vào vi ệ n

Đi ệ n tâm đ ồ vào vi ệ n

Đi ệ n tâm đ ồ vào vi ệ n

Đi ệ n tâm đ ồ vào vi ệ n

Di ễ n bi ế n

 Bn đư ợ c đi ề u tr ị ch ố ng đông, ứ c ch ế ngưng

t ậ p ti ể u c ầ u kép, statin, truy ề n d ị ch

 Có nhi ề u cơn tim nhanh th ấ t trư ớ c can

thi ệ p, có 1 cơn xo ắ n đ ỉ nh đã s ố c đi ệ n v ề

xoang

 Bn đư ợ c ch ụ p ĐMV c ấ p

Ch ụ p ĐMV

ĐTĐ sau can thi ệ p

Xin trân trọng cám ơn