Nội nha lâm sàng Bùi Quế Dương phần 4,5,6

NỘI NHA LÂM SÀNG Người chia sẻ:Bàn Chải Đánh Răng Tác giả:Bùi Quế Dương https://www.facebook.com/groups/thuvienrhm/ Phần MỞ LỐI VÀO TỦY Hoàn tất việc mở lối vào tủy đòi hỏi để sửa soạn ống tủy Việc sửa soạn để đònh vò vào hết tất ống tủy diện sẵn Chúng phụ thuộc vào yếu tố sau : - Kích thước buồng tủy - Tuổi - Miếng trám - Lối vào buồng tủy ngắn hay dài - Vò trí - Giải phẫu - Và bệnh lý ngà, tủy Mở lối vào đúng, tạo dễ dàng cho việc sửa soạn ống tủy, trám bít ống tủy kín chặt Mở lối vào tủy hoàn tất chấp nhận đạt đặc tính sau : 1) Tất miếng trám sai sâu lấy để phần cấu trúc lại chắn 2) Sàn tủy thấy rõ tất lỗ tủy xác đònh rõ ràng 3) Buồng tủy lấy tất điểm vướng, men ngà, từ hội nhập với lỗ tủy 4) Lối vào tạo điều kiện cho dụng cụ tới trực tiếp ống tủy, tối ưu lối vào tạo cho dụng cụ tới 1/3 chóp dễ dàng 5) Sửa soạn lối vào để dụng cụ giảm tối thiểu độ xoắn làm lủng ống tủy Trường hợp ống tủy cong nhiều đòi hỏi lối vào thẳng tới điểm cong để đònh vò lại vò trí không bình thường tạo an toàn việc sửa soạn ống tủy 6) Ở người già, buồng tủy thường nhỏ, khó xác đònh lỗ tủy Làm giảm thiểu nguy lủng, nên tháo bỏ đê cao su để thấy rõ liên quan với bên chụp phim tia X để xác đònh tiến trình lối vào 7) Để tránh lủng sàn tủy, đo độ dài mũi khoan tương ứng phim từ mặt nhai tới trần tủy (A) (B) (C) (A) Điều chỉnh chiều dài mũi khoan (B) Xác đònh độ sâu mũi khoan thước đo (C) Xác đònh lại độ sâu làm việc mũi khoan trước sử dụng 8) Mặt nhai sau (cối lớn) bớt chiều cao từ – 2mm để giảm thiểu chấn thương khớp cắn, phòng ngừa bể múi cho phép di động điều trò N.N Miếng trám kết thúc chọn lọc để thích hợp với chức nhai vấn đề thẩm mỹ I Lối vào tủy cửa nguyên vẹn Bệnh lý cửa loại thường nguyên nhân chấn thương chấn thương khớp cắn, chỉnh nha hay bệnh lý tủy không rõ nguyên nhân thường mão nguyên vẹn Mở lối vào tủy thường xác đònh rõ dựa sách cách lý tưởng dựa tiêu chuẩn có sẵn Mặc dù vậy, chúng nên bảo tồn mà đa số không đòi hỏi phục hồi toàn diện Lỗi chung nhà lâm sàng đặt lối vào gần cingulum Như ta nên tránh lý sau : 1) Cingulum bò yếu 2) Tăng nguy làm loe vùng cổ phía lưỡi lủng phía môi nơi 1/3 chóp dụng cụ đưa gián tiếp vào từ lỗ tủy 3) Để lại mô tủy sót nơi tủy buồng nguyên nhân đổi màu Đặt lối vào nơi điểm mặt lưỡi hay gần 1/3 bờ cắn phía lưỡi dễ có lối vào trực tiếp tới chóp lấy phần tủy sừng giữ hòa nhập phần cingulum phía lưỡi Theo lý thuyết, phần lớn vò trí lý tưởng lối vào tủy phía trước bờ cắn Áp dụng lâm sàng cách hoàn hảo cho lối vào tủy bờ cắn bò mòn cửa dưới, bò bể vỡ bờ cắn hay phải phục hồi toàn diện hay phục hồi dán bờ cắn Nói theo kinh điển, lối vào lý tưởng cửa nguyên vẹn nên mở rộng phía lưỡi để thấy lỗ tủy thứ hai Nhưng dù sao, nhà lâm sàng nên nhớ phải phục hồi lại toàn diện Tóm lại, lối vào tủy cửa không nên giới hạn thu hẹp để ảnh hưởng xấu đến chất lượng điều trò tủy II Mở lối có miếng trám nhỏ bò sâu Răng có diện miếng trám Amalgan – Composite hay Inlay nên tháo bỏ hết để xác đònh tái tạo không bò lấp vết sâu tái phát đường nứt bò che khuất Có nhiều miếng trám diện lâm sàng chấp nhận được, nên giữ lại mở lối vào tủy qua miếng trám dùng để làm mốc cho nút chặn đo chiều dài, tiết kiệm thời gian cuối dễ đặt đê đặt miếng trám tạm Nhưng tiếc thay, ảnh hưởng tới chất lượng việc điều trò tủy mà che dấu nguy lủng, nứt bể, miếng trám bò hở, không khít chặt gây sâu tái phát ống tủy phụ bò che khuất Mặt khác, ý kiến cho nên giữ lại miếng trám vững chắc, miễn không gây trở ngại cho việc mở tủy xác đònh lỗ tủy, sửa soạn ống tủy trám kết thúc người ta tháo bỏ toàn diện miếng trám cũ III Tạo lối vào : * Răng có miếng trám lớn toàn diện Trên có miếng trám toàn diện luôn thay đổi cân xứng thân chân trục thẳng đứng Từ đó, ta khó xác đònh vò trí ống tủy phía mà thường áp dụng Các nhà lâm sàng khó thấy buồng tủy phim tia X hay lâm sàng: sàn tủy thường bò tổn thương vết đục, khoan đưa tới nguy lủng sàn Các lỗ tủy trở nên khó đònh vò Mở tủy qua phần thân có miếng trám toàn diện có nhiều nguy lường trước Tác giả yêu cầu loại bỏ thân trám sai sót trước thực điều trò N.N Và mục tiêu bảo tồn giữ lại giữ lại miếng trám Nhưng tiếc thay, số nhà lâm sàng cố giữ lại phải tìm tòi, áp dụng kỹ thuật khó khăn để khó tiên lượng nguy tới với họ lúc điều trò * Răng vò trí lệch lạc Những vào vò trí lệch lạc, cần thực điều trò N.N gây nhiều khó khăn áp dụng việc mở tủy theo chuẩn mực, dễ đưa tới thất bại Như vậy, cần phải thay đổi quan điểm so với thực tiễn để có lối vào trực tiếp dụng cụ tới hết chiều dài ống tủy việc bảo tồn mô Như số trường hợp cụ thể sau : (A) (B) (C) (A) R31 vò trí lệch ngoài, mở mặt theo kinh điển, áp dụng kẹt R41 (B) R31 đặt đê việc (C) R31 mở tủy từ mặt môi, trâm trực tiếp hết chiều dài làm R16 lệch ngoài, khuyết cổ ăn sâu vào gần 1/2 bề dày chân Đường vào tủy tốt vò trí mặt môi Những trường hợp sửa soạn cùi Trâm hết chiều dài làm việc Trám bít côn R11, R21 điều trò N.N GP có số độ thuôn hoàn tất tương ứng với số trâm sau SSÔT Trường hợp thường xảy sửa soạn cùi răng, cửa phía trước để bọc mão kim loại sứ Mở trực tiếp lối vào từ bờ cắn, mặt môi Những dụng cụ sửa soạn đưa vào trực tiếp đến 1/3 chóp Nếu theo kinh điển mở mặt lưỡi trường hợp này, vô tình phải phá thêm cấu trúc phía Cingulum, thân bò yếu dễ bể vỡ IV Mở lối vào bò calci hóa Sự xác nhận có giá trò phim tia X cửa chân nên thận trọng quan sát kỹ lưỡng có tình phức tạp thực điều trò Ở sau, cối lớn dù phim tia X có thấy rõ calci hóa nên thử lại để phát lâm sàng từ xoang tủy đến ống tủy Thấy nhỏ hẹp phim tia X chân bò phủ dầy, ống tủy chia ra, cấu trúc xương dầy phủ lên chân Những dẫn mở lối vào tủy : 1) Dùng mũi khoan 699L vào trung tâm buồng tủy lỗ tủy 2) Dùng ánh sáng (dây quang học) chiếu từ mặt môi mặt lưỡi 3) Dùng kính lúp 4) Dùng thám trâm loại dầy, cong thẳng nạo ngà dụng cụ để lấy làm bể vỡ đá tủy (A) (B) (A) Cây nạo ngà đầu dài đầu ngắn sử dụng theo độ dài, ngắn buồng tủy (B) Trâm đầu cong đầu thẳng dụng cụ thiếu thực điều trò N.N 5) Trường hợp đá tủy lớn dùng mũi khoan 699L cắt, xẻ mảnh để dễ lấy dụng cụ tay 6) Đặt dung dòch NaOCl 2,5% xoang tủy từ – phút 7) Dùng thám trâm (# 16) để xác đònh vò trí lỗ tủy 8) Dùng trâm # # lỗ tủy phát Ngày ta dùng trâm dũa C (cứng, chắc, khó bò cong, bẻ gấp phía đầu) số – 10 – 15 để thăm dò ống tủy trước, mang lại nhiều hiệu tốt suốt chiều dài ống tủy Trâm C với thiết diện cắt ngang hình vuông Sử dụng việc : Ống tủy nhỏ hẹp, calci hóa, loại bỏ lớp bùn ngà, lách qua phía bên dụng cụ gãy ống tủy 9) Luôn phối hợp với EDTA với dung dòch NaOCl 10) Chụp phim tia X để xác đònh chiều dài trâm tới đâu ống tủy Thường có giá trò với chiều gần xa chóp Trường hợp cần tách hai chân gần cối lớn dưới, đặt côn với độ lệch # 150 theo chiều gần xa (chân gần phía trước, chân gần phía sau) (A) (B) Trường hợp ống tủy nhỏ hẹp calci hóa thường cần xác đònh chiều dài làm việc qua phim tia X (2 phim) (A) Chưa tới đủ chiều dài làm việc (B) Đạt đủ chiều dài làm việc Răng cửa giữa, cửa bên ranh nanh hàm Nhóm R cửa trước, trục hướng vào phía trong, mở tủy qua lớp men, tới lớp ngà đổi hướng mũi khoan theo trục hướng vào phía để tránh nguy thường xảy tạo nất mặt dễ gây lủng Răng cửa : Lối vào hình tam giác, đỉnh nơi cingulum, đáy phía bờ cắn Lưu ý loe phía góc gần xa để lấy sừng tủy Mặt lưỡi Mặt môi Mặt xa R21 mở đủ loe để lấy R12 điều trò nội Răng 23 với ống tủy sừng tủy trám bít nha với chóp cong nhiều phụ nơi 1/3 trung hoàn tất 1/3 chóp Răng cửa bên : Mặt lưỡi Mặt môi R22 với sang thương chóp, chân cong phía xa, lối vào tủy đủ loe phía gần để hết chiều dài Sửa soạn hoàn tất với trâm sau Mặt xa Răng cửa bên (R12) với nhiều lối tương ứng với sang thương (A) (B) (C) Sơ đồ tổng quát việc sửa soạn ống tủy (A) Sửa soạn lỗ tủy, loại bỏ điểm vướng tạo 1/3 cổ rộng, thoát (B) Dung dòch bơm rửa chứa đầy xoang tủy, 1/3 cổ đưa xuống ống tủy trâm nhỏ (C) Sửa soạn 1/3 chóp tạo nút chặn chóp (điểm thắt chóp: giao điểm ngà xêmăng) tới số 25 (1) Sửa soạn phần thân (hay buồng tủy) : Đã bàn cãi nhiều, phần lối vào, vách thành tủy buồng thông suốt, trơn láng, điểm vướng, vấp phải loại bỏ để có dạng thoát từ lối vào tủy lỗ tùy Vì trở ngại dễ gây lệch hướng, bẻ gấp đầu dụng cụ N.N sửa soạn ống tủy (2) Sửa soạn 1/3 cổ : bao gồm việc làm rộng từ lỗ tủy, sửa soạn phần 1/3 cổ nên theo hướng để giữ giải phẫu nguyên thủy ống tủy Trường hợp 1/3 cổ, ống tủy thẳng ta hoàn tất dụng cụ quay Peezo số # (Gates số # 2) điểm kết thúc điểm cong ống tủy Trường hợp 1/3 cổ ống tủy cong, ta nên sử dụng dụng cụ tương ứng để làm rộng ống tủy nơi lỗ tủy Trường hợp điểm vướng xuất lỗ tủy (ống gần cối lớn dưới) áp dụng động tác kéo ra, thân dụng cụ áp lực phía điểm vướng để loại bỏ (A) (B) (A) Mũi khoan Martin số mở qua trần tủy loại bỏ điểm vướng gần xa (B) Loại bỏ phần ống tủy cong, chân gần, cối lớn cách áp lực cán trâm phía điểm vướng (mũi tên) (3) Sửa soạn 1/3 trung: Tương đối đơn giản hoàn tất với động tác kéo trâm Trường hợp ống tủy cong, việc sửa soạn khó khăn nhà lâm sàng dũa với động tác chạy vòng Ở trường hợp nên dũa theo chiều trọng vào vùng dầy chân răng, tùy thuộc vào nguyên tắc dũa loại bỏ khúc cong để tránh loe lủng (luôn áp lực phía cong) (4) Sửa soạn 1/3 chóp then chốt Mục tiêu sửa soạn ống tủy tới điểm ngừng, ranh giới ngà xê măng, nút chặn chóp cách phía đầu chân phim tia X từ 0,5 – 1mm Luôn tôn trọng vò trí nguyên thủy foramen, tránh tạo nấc, tạo ống tủy sai lủng chân Cuối mở rộng ống tủy tới kích thước đưa côn G.P vừa khít chặt (Số 20 – 25…) IV Giảm việc sử dụng thuốc ống tủy Đặt thuốc ống tủy, Formoeresol, camphorated parachlorophenol, cresatine, eugenol, phenol, polyantibiotic dạng kem, corticosteroids hydroxyde calcium dùng phổ biến nội nha Hiệu thuốc vi khuẩn ống tủy nghiên cứu nhiều sách, báo từ 50 năm Trong việc sử dụng đặt thuốc ống tủy suy giảm cách đáng kể việc áp dụng phổ biến việc cấy khuẩn (thập niên 1970) Thời điểm 1970, việc sử dụng hypochloride Na việc bơm rửa ống tủy trở nên phổ biến Chức thuốc đặt ống tủy thổi phồng thay sử dụng dụng cụ biết, cụ thể loại kem formaldehyde Cho tới 1953, Anerbach khử trùng ống tủy cách sử dụng dụng cụ mà Torneck (1961), Harrison Madonia (1971), Powel cs (1973), Spangberg (1979), Simon cs (1979) Bock (1977) kết luận đa số thuốc dùng ống tủy kích thích, độc hại tính kháng nguyên Về mặt lâm sàng, sử dụng thuốc nguyên nhân đau kòch phát, khó khăn rắc rối kỳ hẹn hay phản ứng dò ứng bệnh nhân nhạy cảm Ngày nay, điều trò N.N tủy sống hay không kỳ hẹn không gây biến chứng mà mang lại hiệu cao Thường việc điều trò hoàn tất mà không cần sử dụng thuốc việc cấy khuẩn Năm 1980 loại thuốc nhắc nhở đến nhiều việc tái xuất trở lại hydroxide Ca đặt ống tủy dạng kem hay dùng làm xi măng trám bít Những sản phẩm vật liệu quảng bá thò trường loại thần dược, sau loại thuốc nêu người ta tiếp tục sử dụng Đó tùy theo trường phái, quan điểm kinh nghiệm cá nhân không sôi quảng bá lúc khởi đầu Lấy tủy Những mô chứa buồng tủy lấy nạo ngà sắc bén, đặc biệt trường hợp đá tủy Nếu ống tủy đủ rộng vừa cỡ trâm gai số 25, tủy chân lấy với động tác xoay vòng (2 – vòng) để lấy nguyên khối tủy chân Trường hợp trâm # 25 không đưa vào ống tủy dễ dàng tới mức 1/3 chóp ta không nên dùng Để phù hợp với điều kiện đòi hỏi trên, mô tủy chân, ống xa ống cối lớn lấy nguyên sợi tủy Máy N.N siêu âm lấy mô tủy có hiệu ống tủy rộng nêu Những ống tủy cong, tốt làm với trâm số nhỏ bơm rửa với hypochloride Na Dùng trâm gai khúc thẳng ống tủy (tương đương số trâm 25), nguyên sợi tủy lấy V Phương pháp sửa soạn Áp dụng chung nguyên tắc mô tả áp dụng trường hợp ống tủy thẳng với thay đổi nhỏ Trước thực cần thao tác bước sau : 1- Gây tê 2- Đặt đê : Mở lối vào hoàn tất mô tả 3- Lấy hết miếng trám tạm nên đề phòng mảnh vụn xi măng rớt, nghẹt nơi lỗ tủy sửa soạn 4- Mô tủy lấy 5- Xác đònh vò trí lỗ tủy Thông thường, điều trò N.N bò bể vỡ từ đến nhiều, chí gần lại phần thân (răng cối lớn, nhỏ) Chúng ta hoàn toàn dựa lên phần lại để làm điểm mốc cho nút chặn đặt trâm Các điểm mốc dễ bò gãy, kỳ hẹn, chiều dài chân xác chụp phim đo chiều dài làm việc Cho nên, điểm mốc chọn phải vững, cần loại bỏ từ lúc khởi đầu điểm yếu không vững Và để tạo chuẩn hóa trên, thường người ta phải tái tạo toàn phần mão răng bò bể vỡ nhiều trước thực N.N Việc tái tạo giúp ta việc đặt đê dễ dàng Lưu ý tái tạo lại nên giảm bớt bề mặt bén nhọn, múi trục góc, tạo tiếp xúc trâm nút chặn Và được, không cần dùng nút chặn (cao su, silicon) cần dựa vòng tròn đánh dấu chiều dài vạch sẵn cán trâm Cụ thể, dùng múi gần chân gần ngoài, múi gần cho chân gần bờ xa cho chân xa bờ gần chân xa hướng phía xa Khay nội nha 1- Bộ đồ khám 2- Bộ trâm - trâm số 10K - trâm số 15K - trâm số 20K - trâm số 25K - trâm số 30K - trâm số 35K - trâm số 40K - trâm số 45K Tất trâm đo chiều dài làm việc, cách đặt nút chặn cao su hay silicon vò trí - Syring bơm rửa - EDTA (Glyde – File care) - Thước đo - Peezo số mũi Gates số - trâm H số 25 – 30 - Gạc (2 x 2) tẩm alcool - Syring gây tê – thuốc tê - Côn giấy - Vật liệu trám tạm (cavit hay IRM) Sửa soạn chân gần (Răng cối lớn dưới) Bơm dung dòch hypochloride Na 2,5% vào buồng tủy Dùng trâm số 10 đưa vào ống tủy, quan sát điểm chặn cao su trâm Giữ yên chỗ rút trâm cách dựa trâm phía thành gần với động tác dũa lần trực tiếp thành gần thành gần có bề dày u nhô Nên tránh dũa phía tạo rãnh thành tủy, mà nên dũa phía gần thành tủy Thành xa ống tủy gần thường mỏng, lõm dễ gây nguy lủng (A) Ống tủy gần, gần thường mỏng nơi vách xa dễ gây lủng, trám bít hệ thống ống tủy MTA (B) Bệnh nhân ổn đònh có dấu hiệu lành thương sau 15 tháng (C) Bệnh nhân dấu chứng đau chức nhai bình thường sau 21 tháng (D) Xương ổ vùng ché phát triển trở lại sau 29 tháng Đưa trâm vào lại ống tủy lần dựa vào phần thành ống tủy góc thiết diện gần Cũng với động tác có kiểm soát cách dũa bề mặt gần ống gần phẳng láng với trâm số 10 (luôn mới) cách liên tục vừa khít, thoải mái ống tủy Bơm rửa hypochloride Na, thay trâm số 15 với động tác dũa vừa rộng đủ để tiếp nhận trâm số 20 dễ dàng suốt chiều dài Làm rộng đến đủ chiều dài, giữ nguyên dạng ống tủy theo giải phẫu Bơm rửa, dùng trâm số 15 với chất làm trơn (EDTA) nơi 1/3 chóp tất ống gần ngoài, gần ống xa Để hóa chất khoảng – phút đủ tác dụng Vì hypochloride Na khó ngấm xuống 1/3 chóp cách dễ dàng, nên ta dùng trâm có số nhỏ đưa dung dòch xuống để lưu giữ ống tủy Trường hợp ống tủy bò calci hóa cong nhiều, chất chelat (EDTA) dạng gel dễ dính phía đầu trâm thành ống tủy, tác dụng làm cho việc sửa soạn ống tủy dễ dàng Tiếp tục với trâm số 20 động tác dũa liên tục chiều rộng ống tủy tiếp nhận trâm số 25 Trong lúc sửa soạn ống tủy, lối vào tủy có điểm vướng với phương pháp dũa trên, trâm dễ bò lạc hướng có nguy tạo nấc, lủng thành tủy ta dùng sức đưa trâm vào ống tủy cách gián tiếp Trong tình đó, nhà lâm sàng muốn loại bỏ điểm vướng người ta phải dùng mũi kim cương mũi khoan Peezo – Gates Lưu ý : kiểm soát trâm sau lần dùng loại bỏ trâm bò mòn, giãn, xoắn bò cong gấp Tiếp tục dũa với trâm số 25, với chiều dài xác dũa chống lại (loại bỏ) phần cong cách áp lực cán trâm phía điểm vướng ống tủy luôn ẩm ướt Sau cùng, trâm 25 hết chiều dài vừa khít nơi chóp Số trâm sau trâm số 20 – 25 30 v.v tùy theo độ lớn nhỏ ống tủy Dùng Peezo số Gates số để mở rộng lỗ tủy gần gần (phía góc gần ngoài) với chiều sâu # 2mm từ lỗ tủy Lưu ý : Chỉ sử dụng mũi Peezo, Gates đoạn ống tủy thẳng với động tác tới lui không áp lực phía bên Sau bơm rửa dung dòch Hypochloride Na mang lại hiệu tích cực việc loại bỏ lớp bùn ngà Và ta dùng N.N siêu âm đặt phần thẳng ống tủy mang lại hiệu nhiều việc loại bỏ bùn ngà Lúc sử dụng trâm H số 20, tiếp tục làm láng thành ống tủy phía chóp không sử dụng trâm H động tác nạo Sửa soạn ống tủy xa cối lớn Bơm dung dòch Hypochloride Na 2,5% đầy vào buồng tủy Ống tủy chân xa thẳng rộng chân gần Khởi đầu với trâm số 15 20 đưa trâm số 15 vào với động tác xoay 1/4 vòng kéo Rồi tiếp lần thứ xoay 1/2 vòng kéo Tiếp lần xoay 3/4 vòng hay nguyên vòng kéo Trường hợp cấu trúc ngà ống tủy không cho phép với động tác nạo nên giới hạn động tác dũa, đưa trâm tới phía chóp kéo Dùng sức để đẩy trâm tới với động tác nạo dễ gây hậu xoắn đầu trâm vào ngà răng, nghẽn dễ gãy dụng cụ Động tác xoay 1/4 vòng, 1/2 vòng hay trọn vòng thực trường hợp ống tủy thẳng rộng cấu trúc ngà an toàn cho phép Động tác dũa kéo cách xác, đặn áp dụng trường hợp ống tủy hẹp cong trường hợp cấu trúc ngà không cho phép * Động tác dũa : (A) (B) (C) (A) Mô tả động tác dũa Mũi tên động tác đẩy vào ống tủy (1) kéo thẳng trở (2) Động tác đẩy vào điều khiển tác động tay độ cứng dũa Vách tủy dễ bò tổn thương động tác này, tổn thương xảy trâm dũa có số nhỏ (B) Nếu dùng dũa K, thông thường đẩy vào ống tủy cong, vò trí bò mài mòn thay phải uốn theo dạng ống tủy Tác động dễ tạo lẹm (chỉ với – lần dũa) (C) Cũng động tác với đầu trâm cải tiến làm tổn thương vách tủy khả cắt loại bỏ Đó tác động tốt cho phần lớn ống tủy Nó hữu ích làm trơn vùng gồ ghề * Động tác nạo : (A) (B) (A) Động tác nạo động tác xoay tròn 1/4, 1/2, 3/2 đến vòng để sửa soạn ống tủy trâm Động tác động tác xoay theo chiều kim đồng hồ Tuy nhiên ta nên hạn chế việc đẩy dụng cụ vào sâu để tạo tác dụng căt Nếu làm dất rễ gãy (B) Mô tả động tác xoay tròn kéo Xoay 1/4 vòng theo chiều kin đồng hồ nối tiếp với động tác kéo thẳng Mũi tên cho thấy dùng lực nhõ để đẩy trâm vào trước xoay tròn Bắt đầu cách xoay tròn 1/4 vòng phía phải kéo thẳng để làm trơn láng chỗ gồ ghề nên xoay tới nửa vòng Động tác hiệu ta không đẩy sâu phía chóp độ sâu việc sửa soạn ống tủy giảm dần với nạo tương ứng Nghiên cứu phim giúp ta xác đònh vùng mà thành ống tủy mỏng Ống tủy xa, vách ngà mỏng thường vách gần, động tác dũa phía vách xa Trường hợp ống tủy hình ống ta dùng động tác dũa tròn xoay quanh ống tủy để ống tủy rộng Tiếp tục dùng trâm số 20 tới ống tủy đủ rộng để tiếp nhận trâm số 25 cách dễ dàng Bơm rửa, tiếp tục mở rộng với trâm số 25 số 30 cần (ống tủy rộng) giữ đủ chiều dài làm việc, ống tủy ẩm ướt, nút chặn chóp vừa khít với trâm sau việc mở rộng thuôn nơi cổ Lúc sử dụng trâm H số với trâm sau (25, 30) Dùng Gates số (Peezo số : Peezo dễ dùng an toàn hình trụ, Gates hình búp lửa khó sử dụng người kinh nghiệm) Ống tủy tình trạng chứa đầy dung dòch bơm rửa hypochloride Na, mũi Gates (Peezo) chạy với động tác tới lui theo hướng – vách xa ống tủy xa, nhớ tránh vách gần trình bày Đưa Gates (Peezo) vào # – 7mm từ lỗ tủy vào sâu theo đường thẳng tủy với ước tính phim ngắn trường hợp ống xa cong Lưu ý : Nên tránh áp dụng Gates (Peezo) phía bên đẩy mạnh phía chóp để tránh nguy gãy Trường hợp bò gãy sửa soạn : nên đưa trâm số 10 (trâm dũa C : “Dentsply”) lách phía bên qua khúc gãy Dùng hai trâm đưa qua khúc gãy với động tác xoắn lại kéo ra, dùng đầu siêu âm đặt phía bên khúc gãy, khúc gãy lỏng ta dùng đầu thám trâm dùng kẹp gòn gắp Như vậy, tóm lược trình sửa soạn ống tủy lớn thẳng ống xa, cối lớn Với phối hợp trâm quay Gates (Peezo) tạo lối vào trực tiếp tới 1/3 trung (ống tủy thẳng) với trâm tay tới 1/3 chóp răng, loại bỏ mô tủy sót chất cặn bã, vi khuẩn qua dung dòch bơm rửa hypochloride Na Tiếp tục bơm rửa hypochloride Na với trâm số 25 – 30 – 35 tới đủ chiều dài làm việc cuối có hình thể hợp từ 1/3 chóp, 1/3 trung lỗ tủy tạo dễ dàng cho bước trám bít kết thúc kín chặt (A) (B) (C) Sơ lược trình sửa soạn ống tủy (A) Mở rộng lỗ tủy, 1/3 cổ mũi Gates, số 2, (B) Trâm số nhỏ (số 10) đưa xuống đủ chiều dài ống tủy (C) Tạo nút chặn chóp tới số 25 Lưu ý : bơm rửa xen kẻ trình sửa soạn Tóm lại, Chúng ta hình dung lại dạng, hình thể ống tủy sau : từ lỗ tủy, trâm quay Peezo hay Gates số 2, trường hợp ống tủy nhỏ, hẹp xuống # 2mm, với ống tủy rộng, thẳng xuống # – 7mm trâm cuối hết chiều dài ống tủy tối thiểu số 25 30 – 35 v.v Cây trâm quay Peezo hay Gates số tương đương với số 70 trâm tay nút chặn chóp trâm số 25 Với phương pháp cuối ống tủy có dạng song song Phương pháp phổ biến từ thập niên 1960 nước phát triển Với song song chưa đáp ứng yêu cầu vật liệu trám bít ống tủy côn G.P dạng thuôn Và để khắc phục thiếu sót người ta tiếp tục thêm số bước phương pháp bước lùi để ống tủy có dạng thuôn từ lỗ tủy tới chóp - Phương pháp bước lùi (Step back): Khi sửa soạn nút chặn chóp tới số 25 tiếp tục tăng dần số 30, 35, 40 v.v với chiều dài ngắn dần phía 1/3 trung Mỗi lần chiều dài ngắn dần # 1mm - Từ điểm ngưng trâm tay số 40 – 45, tiếp tục sửa soạn trâm quay Peezo hay Gates từ số 1, 2, 3, v.v phía lỗ tủy Mỗi lần lên số, chiều dài ngắn dần từ tới 3mm, phương pháp áp dụng giảng dạy Khoa Răng Hàm Mặt thập niên 90 Phương pháp bước lùi phát triển khoảng thập niên 70, nhiên nhiều bất lợi sửa soạn phần chóp trước dễ gây nguy hại đầy chất cặn bã, vi khuẩn khỏi chóp, dễ tạo nấc, nghẽn tắc ống tủy nhiều thời gian sử dụng nhiều dụng cụ Và nay, phương pháp sử dụng nhiều phương pháp sửa soạn từ thân xuống (step down) Chúng ta nói rõ phần phần sau đại học (D) (E) (F) Sơ lược phương pháp bước lùi việc sửa soạn ống tủy (D) Sửa soạn nút chặn chóp tới số 25 Tiếp tục sửa soạn hết1/3 chóp với trâm có số lớn dần với chiều dài ngắn dần 1mm (E) Số trâm cần để sửa soạn 1/3 chóp (9 cây) (F) 1/3 trung tới lỗ tủy sửa soạn với nững mũi Gates từ số 1,2,3,4 (hoặc Peezo 1,2,3,4) Tóm lại, Với phương pháp sử dụng ống tủy vừa nêu cho nhìn tổng quát để lựa chọn cho thích hợp với tình hình nước Với phương pháp truyền thống bò lãng quên nước phát triển với phương pháp tồn thích nghi với điều kiện nước phát triển Nổi bật bậc đại học, điểm khởi đầu cho sinh viên bước vào môn nội nha Băng thuốc ống tủy Sửa soạn ống tủy theo dạng thuôn việc bơm rửa loại bỏ chất cặn bã, vi khuẩn trám kín cần thiết việc tự vệ thể, yếu tố chống lại việc viêm nhiễm Theo tiến trình công việc điều trò nội nha, việc sử soạn ống tủy hoàn tất, giai đoạn tiếp băng thuốc ống tủy để khử trùng ống tủy Sự thật, sửa soạn ống tủy, bơm rửa ống tủy loại bỏ làm hầu hết chất cặn bã vi khuẩn Nhưng ống tủy bên, ống tủy phụ nơi ẩn náu vi khuẩn giai đoạn bò bỏ quên, để đảm bảo việc diệt khuẩn người ta tiếp tục giai đoạn đặt thuốc trước trám bít ống tủy Đặt thuốc ống tủy với thuốc sát khuẩn giữ vai trò thứ hai việc điều trò nội nha Thay băng thuốc tuần lần, thích hợp thay lần tuần Hóa chất có tác dụng việc diệt khuẩn thuốc tiếp xúc với vi khuẩn Thấm khô ống tủy côn giấy Đặt côn giấy có tẩm thuốc ống tủy, đặt tiếp viên gòn khô vô trùng lên phía trên, trám hai lớp vật liệu Hoặc Với thuốc dễ bay CMC (Camphorated parachlorophenol) hay creosote v.v thấm vào gòn đặt buồng tủy đủ Đặt lớp côn Gutta Percha Lớp cement IRM cement phosphat kẽm Tháo đê gòn cô lập : kiểm soát lại miếng trám Luôn báo trước với bệnh nhân đau để trấn an bệnh nhân có đau dùng thuốc giảm đau kháng sinh có sưng Băng thuốc trám hai lớp vật liệu đòi hỏi phải kín để tránh viêm nhiễm chòu đựng ăn Lưu ý : Trường hợp cấp tính cần trám tạm Gutta Percha (temporary stopping), cần lấy thám trâm dễ dàng ZnOE (Eugénate kẽm) vật liệu trám tạm (trường hợp điểm chạm ăn nhai) Trên thò trường có loại Cavit (cho phía trước) IRM Lợi điểm hai lớp trám : a) Chòu sức nhai kín, xoang bên b) Gutta Percha không bò hòa tan thuốc đặt ống tủy không phản ứng c) Giữ không cho cement (trám phía ngoài) rớt vào ống tủy mở tủy lần hẹn sau Tháo gỡ miếng trám tạm : Tháo gỡ miếng trám tay khoan chậm cao tốc, miếng trám G.P ta dùng đầu thám trâm để lấy dễ dàng Lấy băng thuốc buồng ống tủy kẹp gắp thám trâm (số 23) trâm gai Bơm rửa Trám với hai lớp vật liệu : a) Côn giấy thấm thuốc b) Gòn tròn vô trùng buồng tủy c) Gutta Percha d) ZnOE cement phosphat kẽm (tùy theo khớp chòu lực nhai hay không) e) Gòn tròn thấm thuốc f) Gòn tròn vô trùng Lưu ý : Lượng thuốc đặt tủy cần lượng cách lấy gạc (2x2) gòn thấm vắt bớt lượng thuốc trước đặt vào buồng tủy ống tủy ... lối vào trực tiếp tới chóp lấy phần tủy sừng giữ hòa nhập phần cingulum phía lưỡi Theo lý thuyết, phần lớn vò trí lý tưởng lối vào tủy phía trước bờ cắn Áp dụng lâm sàng cách hoàn hảo cho lối... áp dụng Các nhà lâm sàng khó thấy buồng tủy phim tia X hay lâm sàng: sàn tủy thường bò tổn thương vết đục, khoan đưa tới nguy lủng sàn Các lỗ tủy trở nên khó đònh vò Mở tủy qua phần thân có miếng... cối lớn hàm Răng cối lớn thứ : Mặt môi Mặt xa Mặt nhai Mặt lưỡi Mặt gần R26 xương ổ bò phá hủy R26 chân gần cong R27 có ống tủy gần điều trò nội nha nhiều ống với ống trám bít MTA nhiều ống tủy