Kích thước dọc khớp cắn

KÍCH THƯỚC DỌC Kích thước dọc (KTD) mối quan tâm can thiệp vấn đề có liên quan đến khớp cắn Trên lâm sàng, KTD thường có hai mối bận tâm: Làm để xác đònh KTD trường hợp phục hồi cho BN KTD Có số vấn đề khớp cắn khó giải quyết, không thay đổi KTD không đáp ứng yêu cầu thẩm mỹ chức cho BN, chẳng hạn trường hợp mòn mức, phục hình BN sai khớp cắn (arch malrelationship) trầm trọng, chỉnh hình mặt trường hợp cắn sâu mức,……Vấn đề đặt việc thay đổi KTD có ảnh hưởng lên hệ thống nhai hay không? Làm để thay đổi KTD? Cả hai vấn đề ((1) (2)) đề tài gây nhiều tranh cãi Bài viết BS Hùng Lâm hay mặt cần xem xét đònh thay đổi KTD, phần sau xin trình bày quan điểm theo Dawson P.E (dòch từ Functional Occlusion from TMJ to Smile Design), mời bạn tham khảo KÍCH THƯỚC DỌC LÀ GÌ? Đònh nghóa: Kích thước dọc (KTD) tương quan theo chiều đứng hàm so với hàm vò trí lồng múi tối đa (LMTĐ) Mặc dù KTD (KTD cắn khớp) xác lập ăn khớp hòan tòan với nhau, yếu tố đònh KTD, mà khỏang cách theo chiều đứng hàm cố đònh hàm đònh vò Trong trình nuốt, hàm đến vò trí lặp lặp lại nhờ chiều dài co không thay đổi nâng hàm (trong trình nuốt nước bọt, hàm rời vò trí nghỉ đến KTD tự nhiên khớp cắn tức LMTĐ, sau nước bọt ép phía sau họng lưỡi hàm lui sau với lưỡi đến vò trí TQTT) Các mọc vào khỏang trống chúng gặp tương quan hàm hàm Vò trí theo chiều đứng thích nghi theo khỏang trống có sẳn điều ngược lại (nghóa khỏang trống không thích nghi theo vò trí theo chiều đứng răng) Nếu chiều dài co bò thay đổi trì, tự động thích nghi với KTD Tuy nhiên chưa có chứng thuyết phục thay đổi vậy, cần có nhiều nghiên cứu vấn đề Trong suốt đời, có lực mọc làm cho di chuyển theo chiều đứng với xương ổ chúng chúng gặp lực tương đương ngược lại Nếu lực đề kháng lớn lực mọc răng, bò lún hai lực nhau; lực đề kháng nhỏ hơn, tiếp tục mọc Thường điểm dừng mọc tiếp xúc với đối diện Tuy nhiên, mọc bò chặn lại đề kháng tương đương từ lưỡi, môi hay vật giữ ngón cái, ống pipe hay khí cụ bao phủ khớp cắn Hình 1: KTD xuất lực mọc bò chặn lại vò trí lặp lặp lại hàm so với hàm KTD (A) xuất phát từ chiều dài kiên đònh nâng hàm trình nuốt lặp lặp lại Tất lực đề kháng kết áp lực từ co nâng hàm phía hàm Nhiều chứng lâm sàng cho thấy khớp cắn bò mòn trầm trọng (có mòn đến sát đường nướu), BN không bò KTD trình mọc bắt kòp với mòn để trì KTD Quá trình mọc phát triển xương ổ diễn suốt đời bò mòn có thêm vào liên tục lớp cement lên chân kéo dài đồng thời mào xương ổ Vì vậy, bò mòn tương quan theo chiều đứng hai hàm trì ăn khớp với Trong nhiều trường hợp cắn sâu, tiếp xúc cửa với cửa trên, lưỡi không thay cho tiếp xúc cửa mọc lên vào Thường thấy xương ổ vùng cửa nhô lên khỏi mặt phẳng khớp cắn sau Việc xảy cho thật chúng tiếp xúc với giả nhựa? Khi nhựa bò mòn (có đến sát phần bên dưới), thật mọc (trồi) lên, tạo khớp cắn có bậc (stepped occlusion) khó giải Nếu sau cùi sửa sọan mà không làm mão tạm, cùi mọc lên, đạt đến tiếp xúc với đối diện vòng hai tuần Ý nghóa: Trong tư lồng múi, kích thước dọc có ý nghóa sinh học, báo ổn đònh ăn khớp cắn khớp Một nguyên tắc điều trò nha khoa trì kích thước dọc phục hồi Trong phục hình toàn bộ, cần xác đònh thiết lập kích thước dọc cắn khớp bò “mất” Kích thước dọc hàm toàn thường xác đònh cách phổ biến nhờ kích thước dọc tư nghỉ (tham chiếu theo chiều đứng) Kích thước dọc tư nghỉ: Khi không tình trạng giảm hay tăng trương lực (hypo- or hypertonic) gọi “tư nghỉ” Mặc dù trạng thái nghỉ trì co thắt nhẹ Sự co thắt nhẹ đối vận cần thiết để trì tư Sự co vượt chiều dài nghỉ ảnh hưởng lên đối vận mức độ Cơ đối vận phải thư giãn phải co đẳng trường mạnh để đối trọng với tác động đối vận Dù cách nào, hài hòa nghỉ bò rối lọan yếu tố gây cản trở chiều dài nghỉ Theo Niswonger trước đây, vò trí nghỉ kiên đònh không bò xâm phạm nhiều phương pháp khác đề nghò sử dụng vò trí nghỉ để xác đònh KTD Mặc dù sử dụng phổ biến, phương pháp không đáng tin cậy khỏang cách vò trí nghỉ khác người người khác, BN Atwood tìm thấy thay đổi lớn, khỏang 4mm tư ngồi chí lớn tư ngồi khác Xác đònh KTD nghỉ, sau trừ khỏang phương pháp không thuyết phục Vò trí hàm tư nghỉ chí thay đổi đáng kể BN Nó chòu ảnh hưởng nhiều yếu tố có stress, kích thích có hại từ cản trở khớp cắn, gây phối hợp nhai mức độ khác nhau, từ tăng co thắt khít hàm (trismus) Tất điều ảnh hưởng nhiều đến vò trí tư hàm nghỉ Mặc dù chiều dài nâng hàm thay đổi nhiều gọi “tư nghỉ”, chiều dài co nuốt kiên đònh Điều xuất phát từ co “tất gì” số đủ kiên đònh sợi (a sufficiently constant number of muscle fibers) để hình thành khỏang cách lặp lặp lại trình nuốt lặp lặp lại Chiều dài nghỉ không kiên đònh tư nghỉ liên quan cách kiên đònh với KTD Nhiều nghiên cứu báo cáo kết kiên đònh xác đònh KTD phương pháp phát âm Khi BN điểm chặn khớp cắn tự nhiên để xác đònh KTD, kỹ thuật closest speaking (tạm dòch kỹ thuật phát âm với khỏang hở tối thiểu) Silverman cho có kết kiên đònh, tin cậy KTD xác lập theo phương pháp lặp lặp lại với độ xác cao, chí sau vài tháng ẢNH HƯỞNG CỦA VIỆC THAY ĐỔI KTD (TĂNG HAY GIẢM KTD) LÊN HỆ THỐNG NHAI Tăng kích thước dọc Mục tiêu chủ yếu tất việc điều trò liên quan đến khớp cắn đem đến hài hòa cho hệ thống nhai Bất kỳ bất hài hòa gây đáp ứng thích nghi để đưa hệ thống cân Luôn có trả giá cho thích nghi này, chí trình thích nghi có ích Đáp ứng thích nghi khó đóan trước Đáp ứng tăng KTD đơn giản làm lún làm dài vào xương ổ để đạt lại tương quan hai hàm theo chiều đứng ban đầu, cố gắng làm mòn KTD làm tăng lên cách nghiến Có tăng tải lực lên làm dài từ để đạt lại chiều dài co bình thường nó, lực nén ép vượt khả thích nghi mô nâng đở răng, lung lay làm giảm sức đề kháng mô nha chu Tuy nhiên, ý đến việc tạo KCTT hòan hảo kiểm sóat đáp ứng thích nghi Mặc dù vậy, không cần thiết không nên tăng KTD làm phục hồi không đem lại lợi ích cho BN mà kết điều trò (sự tăng KTD) không trì theo thời gian Tăng KTD phần hàm chống đònh gây lún có tiếp xúc làm trồi tiếp xúc, cho dù phục hồi tháo lắp hay cố đònh Tuy nhiên, phục hồi cố đònh, việc sửa chữa khó khăn tốn nhiều Ngòai ra, tăng KTD phần hàm (chẳng hạn cầu sau cao mức,…) gây rối lọan cấp tính chức hệ thống nhai, chấn thương khớp răng, gây đau lọan hệ thống nhai , hai) Giảm kích thước dọc Trừ tạo áp lực phía môi cửa trên, dường việc giảm KTD tự nhiên không gây vấn đề Giảm KTD không gây stress không gây cản trở chiều dài co Trên tự nhiên, làm giảm KTD KTD ban đầu đạt lại chưa đến năm Việc giảm nhẹ KTD thường cho phép thiết lập khớp cắn hài hòa, làm giảm yêu cầu làm phục hồi Khi tất tiếp xúc hài hòa tái điều chỉnh KTD dường xảy với rối lọan tối thiểu cho hài hòa đó, biểu triệu chứng lâm sàng Giảm KTD mức gây va chạm mỏm vẹt lên cung gò má Đau sờ vùng gò má báo động cho điều này, nhiên yêu cầu giảm mức đến CÁC QUY LUẬT CHO VIỆC XÁC ĐỊNH KÍCH THƯỚC DỌC TRÊN BỆNH NHÂN CÒN RĂNG KTD lựa chọn KTD đòi hỏi can thiệp Nha khoa tối thiểu mà thỏa mãn mục tiêu thẩm mỹ chức cho BN Lồng múi tối đa (LMTĐ) sau xác đònh KTD có KTD hài hòa với mối tương quan hai hàm xác đònh chiều dài co lặp lặp lại nâng hàm KTD xác đònh phải đo từ nguyên ủy đến bám tận nâng hàm Trên lâm sàng, việc đo tốt đo từ gò má đến góc hàm, nguyên ủy đến bám tận cắn Vò trí lồi cầu trình LMTĐ (từ TQTT đến LMTĐ) phải xem xét đánh giá KTD Bất kỳ dòch chuyển lên hay xuống lồi cầu ảnh hưởng lên chiều dài trình LMTĐ Nếu KTD phải thay đổi, nên đònh điểm tiếp xúc trước Nếu cản trở khớp cắn sau ngăn cản tiếp xúc trước tương quan trung tâm cân khớp cắn chọn lựa điều trò tốt nhất, sau điều chỉnh có tiếp xúc trước Thay đổi KTD dù tăng hay giảm BN dung nạp tốt, đạt tất tiếp xúc tòan cung hàm lồi cầu vò trí TQTT suốt trình LMTĐ, không gây hại cho cấu trúc nâng đở Sự thay đổi KTD không tồn vónh viễn, có khuynh hướng trở lại kích thước ban đầu Do tăng KTD không cần thiết chống đònh kết không trì Vò trí lồi cầu ảnh hưởng lên KTD nào? Kích thước đònh KTD nằm nâng hàm chiều dài co lặp lặp lại nâng hàm, xác lập điểm kết thúc đóng hàm lặp lặp lại Điều ngược lại xác đònh điểm tiếp xúc trình mọc liên tục điểm mà lực mọc trung hòa Nếu chiều dài tối ưu diễn với dòch chuyển xuống lồi cầu, kích thước gò má-góc hàm ngắn lồi cầu lên vò trí TQTT Lúc có tiếp xúc thường sau nhất, gây hở trước vò trí TQTT Do KTD trước tăng lên mà không làm tăng chiều dài không làm cản trở chiều dài co Điều giải thích thường tăng chiều dài tầng mặt tăng chiều dài trước bò ngắn để cải thiện thẩm mỹ đạt kết vửng ổn hài hòa với XÁC ĐỊNH KÍCH THƯỚC DỌC KHI KHÔNG CÓ CÁC RĂNG ĐỐI DIỆN Đối với bệnh nhân thật đối diện vò trí lồng múi tối đa (LMTĐ) nên trì Trong trường hợp tiếp xúc với đối diện, tòan bộ, hay cung cần phục hồi đối diện với hàm giả, hay KTD bò thay đổi phục hồi không thích hợp, tiếp xúc thích hợp đối diện, kỹ thuật phát âm (phonetic technique) kỹ thuật lý tưởng cho việc xác lập KTD Để hiểu nguyên tắc, thực bước sau BN đối diện theo dẫn Silverman Pound: Yêu cầu BN ngồi thẳng (upright position), mặt phẳng nhai song song với sàn nhà Đề nghò BN cắn chặt lại khớp cắn trung tâm (centric occlusal), vạch đường ngang cửa ngang mức với bờ cắn cửa Đường gọi đường khớp cắn trung tâm (centric occlusal line) Cho BN phát âm “s” (Trong BN phát âm, vạch thêm đường ngang cửa tương ứng với bờ cắn cửa Đường gọi closest speaking line (tạm dòch đường phát âm với khỏang hở tối thiểu) Khỏang cách đường KCTT closest speaking line gọi closest speaking space Để phân tích tính kiên đònh đường vạch này, yêu cầu BN phát âm nhiều từ có âm “x” chẳng hạn “xít”, “xin” quan sát xem bờ cắn cửa đến đường phát âm “x” Nếu không trùng hợp điều chỉnh chút cho cho BN đọc hay nói nhanh Nếu đường ghi trước nhổ răng, khỏang cách closest speaking line đường KCTT ghi nhận phải tái lập hàm giả sau Trên BN KTD tự nhiên, thay răng tạm tạm gối sáp Sau nâng đở môi, xác đònh thẩm mỹ vò trí bờ cắn cửa thích hợp, phương pháp phát âm sử dụng để xác đònh KTD Do KTD chưa biết, xác đònh closest speaking line trước, sau hạ xuống 1mm đường Chúng ta thực tạm có dán đê (rim) sáp để kiểm sóat thẩm mỹ ( nâng đở môi, đường cười,…) thay Nếu cản trở trình phát âm điều chỉnh cách dễ dàng Bằng cách vạch nhiều đường trước đê sáp hàm dưới, quan sát xem đường trùng với bờ cắn trước tạm đê sáp hàm BN phát âm s Cần lưu ý va chạm trình phát âm, có cản trở với KTD độ cắn chìa chưa đủ Khi Bn phát âm thỏai mái, lúc ghi nhận closest speaking line ghi dấu tương quan trung tâm (centric bite) cách hạ xuống 1mm để xác đònh KTD KTD từ lâu xem biến số khớp cắn, nhiên theo thời gian có nhiều chứng cho thấy bất chấp ảnh hưởng lên tương quan theo chiều đứng hàm với hàm Tóm lại cần có nhiều nghiên cứu khoa học hơn, với chứng lâm sàng nghiên cứu sinh lý học cơ, cách tiếp cận an tòan làm phục hình cho BN thật gần với KTD có Nếu phải thay đổi KTD can thiệp vừa phải để đạt kết thẩm mỹ chức tối ưu  ... múi, kích thước dọc có ý nghóa sinh học, báo ổn đònh ăn khớp cắn khớp Một nguyên tắc điều trò nha khoa trì kích thước dọc phục hồi Trong phục hình toàn bộ, cần xác đònh thiết lập kích thước dọc. .. lập kích thước dọc cắn khớp bò “mất” Kích thước dọc hàm toàn thường xác đònh cách phổ biến nhờ kích thước dọc tư nghỉ (tham chiếu theo chiều đứng) Kích thước dọc tư nghỉ: Khi không tình trạng giảm... tồn vónh viễn, có khuynh hướng trở lại kích thước ban đầu Do tăng KTD không cần thiết chống đònh kết không trì Vò trí lồi cầu ảnh hưởng lên KTD nào? Kích thước đònh KTD nằm nâng hàm chiều dài