KÍCH THƯỚC DỌC TRONG PHỤC HÌNH CỐ ĐỊNH Trần Hùng Lâm (Theo « La dimendion verticale d’occlusion en prothèse fixée : critères de décision » Orthlieb JD, Rebibo M, Mantout B, Cah de proth, 120, 2002) Hinh : Mòn không đồng nghĩa với việc bị KTD "Chúng ta thay đổi KTD với điều kiện phải biết luật chơi" (Orthlieb, 2002) Khi làm ca phục hình với khoảng dài, việc lựa chọn KTD thích hợp quan trọng Tuy nhiên lại có nhiều ý kiến trái ngược thay đổi KTD: có quan điểm ủng hộ chuyện nâng có nhiều quan điểm ủng hộ hạ KTD Gaspard (1985) đă kết luận "chưa có phương pháp hồn tồn xác tái lập để xác định KTD" Palla, 1995, sau tổng quan tài liệu khẳng định : « bất chấp kiến thức chế xác định KTD khoảng hở sinh lí, việc xác định chúng túy lâm sàng lệ thuộc vào kinh nghiệm BS » Trong kỉ nguyên "Nha khoa dựa chứng", bất chấp 50 năm nghiên cứu đề tài này, việc lựa chọn KTD dựa vào chủ yếu kinh nghiệm lâm sàng Trong điều kiện này, làm đánh giá KTD chọn hài hòa với cấu trúc giải phẫu, cơ, khớp TDH Những tiêu chuẩn cho phép việc nâng hay hạ KTD? Xin nhắc lại số khái niệm : KTD cắn khít : chiều cao tầng mặt đo hai điểm chuẩn (chăng hạn điểm chân mũi gnathion) hai cung vị trí lồng múi tối đa KTD tư nghỉ : chiều cao tầng mặt đo hai điểm chuẩn hàm tư nghỉ sinh lí Khoảng hở sinh lí : khoảng cách mặt nhai R R hàm tư nghỉ sinh lí hay nói cách khác khác biệt KTD cắn khít KTD tư nghỉ Sẽ hợp lý nghĩ rằng: có tồn khoảng tối ưu để xác định KTD khơng phải điểm ma thuật (Orthlieb, 2002) Khoảng hở sinh lý KTD tư nghỉ tương ứng với thích nghi thần kinh-cơ Như nâng hay hạ KTD thay đổi phải tuân thủ số điều kiện sau : + thực lồi cầu tương quan tâm, xoay quanh trục lề + không làm thay đổi trầm trọng hình thái mặt theo chiều dọc, trường hợp hyper hay hypodivergence + tơn trọng vị trí mơi (thẩm mỹ) + khớp TDH lành mạnh, có khả thích nghi tốt, khơng có triệu chứng thối hóa khớp Sự diện khoảng hở sinh lí không tiếp xúc với phát âm mục tiêu cần đạt xác định KTD Chúng ta xem xét yếu tố xác định việc nâng hay hạ KTD : • thẩm mỹ chiều cao mặt • phân loại xương (I, II hay III) hình thái xương hàm • độ cắn phủ, độ cắn chìa (overbite, overjet) • khoảng phục hình • tình trạng cơ, khớp TDH Thấm mỹ chiều cao mặt Mục tiêu xác định KTD hướng đến việc tái lập hài hòa thẩm mỹ tầng mặt Như việc đánh giá visual BS điều trị quan trọng, nhằm đem lại vẻ mặt dễ nhìn cho BN Ngoài cách đánh giá chủ quan này, số tác giả có đề nghị cách đánh giá dựa số đo hình thái học cách đưa liên quan chiều cao tầng mặt với khoảng cách nasion-gnation, đường nối hai đồng tử-khe môi, khoảng cách hai đồng tử Phân loại xương KTD xác định điều trị không làm trầm trọng hình thái mặt sẵn có (ví dụ hyper hay hypodivergent) mà nên điều chỉnh Nâng KTD làm trầm trọng loại II xương lại bù trừ cho loại III Ngược lại, giảm KTD làm trầm trọng phân loại III bù trừ cho loại II (hình 2) Hình : nâng KTD làm tăng độ cắn chìa, giảm độ cắn phủ, làm trầm trọng loại II xương bù trừ loại III (Orthlieb, 2002) Độ cắn phủ, độ cắn chìa Độ cắn phủ cửa trung bình khoảng 3-4mm độ cắn chìa trung bình khoảng 2-3mm dân số (Okeson, 1998) Việc tăng KTD kéo theo giảm độ cắn phủ tăng độ cắn chìa, tăng KTD trường hợp có độ cắn phủ mức thiếu độ cắn chìa (hình 2) Ngược lại, việc giảm KTD làm tăng độ cắn phủ giảm độ cắn chìa Khoảng phục hình KTD xác định ảnh hưởng trực tiếp đến khoảng phục hình Một xác định KTD mặt phẳng cắn khớp, làm tăng khoảng phục hình phẫu thuật kéo dài thân lâm sàng Khoảng phục hình phải cho phép lưu giữ phục hình đồng thời tôn trọng tỉ lệ chiều cao chân thân Việc xác định dựa cửa giá khớp luật phần ba (với thay đổi KTD, thay đổi chiều cao vùng cối, cửa cửa tỉ lệ thuận với Có thể xem việc tăng 3mm cửa tăng 2mm vùng cửa 1mm vùng cối) (hình 3) Hình : luật phần ba Tình trạng cơ, khớp TDH Việc khám lâm sàng thật kỹ (đường vận động hàm dưới, nghe tiếng kêu khớp,…) kết hợp hỏi bệnh sử (tiền sử chấn thương, có tiếng kêu khớp hay khơng, ) phim toàn cảnh (quan sát lồi cầu, diện khớp) thường cho phép phân biệt khớp TDH lành mạnh hay có biểu thối hóa khớp Không nên thay đổi KTD trường hợp có dấu hiệu bênh lý hay bệnh nhân lớn tuổi khả thích nghi khớp TDH giảm Ngược lại, tình trạng khớp sinh lí cho phép thực thay đổi KTD Bảng tóm tắt KTD Có thể hạ Bảo tồn Có thể tăng *độ cắn phủ thấp *khớp TDH bệnh lý *độ cắn phủ *độ cắn chìa *BN lớn tuổi mức mức *độ cắn chìa thấp *mặt dài *mặt ngắn *xương loại II *xương loại III *hyperdivergence *hypodivergence *khoảng phục hình *khoảng phục hình cao thấp Kết luận Chúng ta thay đổi KTD với điều kiện phải biết luật chơi, nghĩa tận dụng khả thích nghi sẵn có, tối ưu hóa tương quan cắn khớp, bù trừ trường hợp sai lệch phân loại xương đem lại thẩm mỹ Kết hợp tất tiêu chuẩn giúp xác định KTD điều trị phục hình Thơng thường để khẳng định KTD chọn phù hợp, nên thử trước với phục hình tạm hay chuyển tiếp trước thực phục hình sau ... cầu tương quan tâm, xoay quanh trục lề + không làm thay đổi trầm trọng hình thái mặt theo chiều dọc, trường hợp hyper hay hypodivergence + tôn trọng vị trí mơi (thẩm mỹ) + khớp TDH lành mạnh,