ĐÁNH GIÁ NHA KHOA và lên kế HOẠCH điều TRỊ nội NHA

Mặc dù một số trường hợp có thể quyết định một cách đơn giản, việc lựa chọn những điều trị thay thế là một thách thức cho các nhà lâm sàng bởi cần cân nhắc nhiều yếu tố góp phần dẫn đến

Trang 1

(ne THU VIEN RANG HAM MAT

DANH GIA NHA KHOA VA LEN KE HOACH DIEU TRI NOI NHA

Giá trị chiến lược của một Tăng cần được xem xét trước khi lên kế hoạch điều trị

bệnh nhân Mặc dù một số trường hợp có thể quyết định một cách đơn giản, việc lựa chọn những điều trị thay thế là một thách thức cho các nhà lâm sàng bởi cần

cân nhắc nhiều yếu tố góp phần dẫn đến thành công hay thất bại cuối cùng của cuộc điều trị Giới thiệu bệnh nhân đến đến các chuyên gia nếu thủ thuật phức tạp

và vượt quá khả năng của bác sĩ Cần xem xét những yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng của nội nha, bao gồm nha chu và phục hôi sau này Cấy ghép nha khoa thay

thế khi tiên lượng của cuộc điều trị nội nha thấp

Biên dịch Lương Thị Quỳnh Tâm

https://w ww facebook.com/groups/thuvienrhm/

Trang 2

Đánh giá tình trạng nha chu

Cần xem xét thủ thuật nội nha khi tổn thương nha chu sâu rộng Có thể cần tham khảo ý kiến một chuyên gia nội nha và/hoặc nha chu để thu thập thêm thông tin về tiên lượng của răng Một răng với một tiên nha chu kém có thể phải nhỏ bỏ

mặc dù tiên lượng nội nha thuận lợi

Có những yếu tố cơ bản cần được xem xét khi tiên lượng một răng có một tồn

thương nội nha/nha chu Xác định tình trạng sống tủy và mức độ thương tồn nha

chu là yếu tố chủ chốt để tiên lượng và lên kế hoạch điều trị cho răng dạng này

(xem chương 18)

Đối với những trường hợp răng có tổn thương có nguồn gốc từ tủy thì tủy răng

chết (hình 4-3 và 4-4 ), trong khi những răng có tổn thương có nguồn gốc nha chu

thì tủy răng thường sống Trường hợp tổn thương phối hợp nội nha — nha chu ít

xảy ra Tổn thương phối hợp được tìm thấy khi bệnh lý nội nha tiến triển về phía

thân răng và kết hợp với túi nha chu phát triển về phía chóp răng Có sự mắt bám

dính nhiều ở những trường hợp này và tiên lượng thường dè dặt Hình ảnh X quang

của các tổn thương nội nha - nha chu có thể tương tự như một chiếc răng bị gãy theo chiều dọc Các tốn thương kết hợp đòi hỏi cần phải điều trị nội nha lẫn nha chu Trình tự điều trị dựa vào việc giải quyết than phiền chính của bệnh nhân ban

đâu

https://w ww facebook.com/groups/thuvienrhm/

Trang 3

Hình 4-3 A, Viêm, phù nề mô nướu giữa hai răng (mũi tên) do bệnh lý nội nha cap

tính B, Mô mềm lành thương (mũi tên) 3 ngày sau khi bắt đầu điều trị nội nha C,

Bệnh lý vùng quanh chóp D, Hoàn thành điều trị nội nha E, Mô quanh chóp lành thương sau 1 nam

https:⁄www.facebook.com/groups/thuvienrhm/

Trang 4

Hình 4-4 Một khuyết xương lớn liên quan đến răng # 20 lành thương sau khi điều trị nội nha Răng đã chết tủy và túi nha chu không sâu đáng kể cho thấy bệnh lý có

nguồn gốc từ tủy

Tiên lượng và điều trị của từng loại bệnh nội nha — nha chu khác nhau Bệnh lý

có nguồn gốc nội nha chỉ can điều trị nội nha và tiên lượng thường tốt Bệnh lý có nguồn gốc nha chu chỉ có thể được điều trị bằng thủ thuật nha chu và tiên lượng

khác nhau tùy thuộc chủ yếu vào tình trạng bênh lý và đáp ứng của bệnh nhân

Sinh bệnh học của tổn thương có thể được hiểu rõ hơn sau khi thử nghiệm độ

sống tủy, thăm dò túi nha chu, chụp X quang và đánh giá tiền sử răng miệng của

bệnh nhân Cần cân nhắc khi lên kế hoạch trồng nhiều Tăng giả nếu hiện diện một

răng có tiên lượng có vấn đề Sẽ thiếu khôn ngoan khi kết hợp một tổn thương mãn

tính vào một hàm giả mới phức tạp (hình 4-5)

Trang 5

Hình 4-5 Răng # 30 có tiên lượng xấu Túi nha chu sâu đến chóp chân xa Chỉ định nhổ răng càng sớm càng tốt để ngăn chặn việc tiêu xương ở giữa liên quan đến răng # 31 Phục hôi răng bằng implant là một phân trong kế hoạch điều trị

trường hợp này

Cân nhắc phẫu thuật

Phẫu thuật đặc biệt có giá trị khi chân đoán tổn thương không phải do răng

Sinh thiết là phương tiện chân đoán xác định bệnh lý của xương có hình ảnh tương

tự tổn thương nội nha Khi xem xét việc điều trị lại, bác sĩ cần quyết định nên điều trị không phẫu thuật, điều trị phẫu thuật hoặc kết hợp cả hai Quyết định này tùy

thuộc vào việc có sự hiện diện của một phục hình phức tạp, chốt và hình ảnh X-

quang trước điều trị nội nha

Phẫu thuật nội nha thường nhằm sửa chữa những thất bại của điều trị nội nha

không phẫu thuật Trước khi phẫu thuật nhà lâm sàng cần xác định nguyên nhân thất bại Chăng hạn một miếng trám thiếu gây sâu răng tái phát và hở vi kẽ đến vùng ống tủy Phải loại trừ được nguyên nhân nếu không phẫu thuật cắt chóp sẽ

không thành công (hình 4-6)

Trang 6

Hình 4-6 Bốn năm sau khi điều trị nội nha, bệnh nhân kêu đau và sưng liên quan đến răng # 6 Ấn tượng ban đâu là chỉ định phẫu thuật cắt chóp Tuy nhiên, X quang cho thấy nguyên nhân thực sự của thất bại nội nha Việc điều trị tủy qua mão răng hoặc do sâu răng đã làm rã chất gắn răng và gây sâu răng tái phát

Phẫu thuật nội nha (xem chương 21) cũng có thẻ được thực hiện từ đầu khi có

những biến chứng như calci hóa Ống tủy Trong những trường hợp này, phẫu thuật

là điều trị chính, trám ngược từ Ống tủy trong khi phần thân răng vẫn được bảo tôn

Kế hoạch điều trị cho những trường hợp này được quyết định sau khi xem xét X

quang và khả năng hoàn thành điều trị không phẫu thuật mà không phá hủy thân

răng Phẫu thuật nội nha nên là quyết định sau cùng, chỉ khi nào điều trị nội nha

không thê làm được mà thôi

Lý do chính của phẫu thuật cắt chóp là nhằm cải thiện chất lượng của việc trám bít vùng chóp Đã có nhiều thay đổi lớn trong kỹ thuật phẫu thuật và vật liệu: sự ra

đời của kính hiển vi, nội soi và siêu âm, cũng như các vật liệu trám ngược mới như

mineral trioxide aggregate (MTA), tiéu biểu cho những thay đổi quan trọng của kỹ thuật phẫu thuật

Trang 7

Điều quan trọng khi lên kế hoạch điều trị cho một răng nội nha thất bại là xem

xét các dấu chứng săn có để quyết định có nên áp dụng phương pháp điều trị thay thế không Theo dõi các dấu hiệu lành thương sau phẫu thuật nội nha Nhiều nghiên cứu đã xem xét kết quả phẫu thuật cắt chóp và các kết quả khác nhau đáng

kể Khác biệt này có thể phản ánh sự khác nhau về kết quả thực tế hoặc phản ánh

sự khác nhau trong việc lựa chọn kỹ thuật, thời gian tái khám và phương pháp luận của các nghiên cứu

Một nghiên cứu hồi cứu đã đánh giá kết quả 4 đến § năm sau phẫu thuật cắt

chóp trên 155 răng ở 138 bệnh nhân Tỷ lệ bệnh nhân quay lại tái khám là 85% và

tỷ lệ lành thương là 74% Tỷ lệ lành thương ở những răng có tổn thương nhỏ (<5 mm) cao hơn đáng kể so với những răng có tổn thương lớn hơn (xŸ, P = 0,02) Phân tích cho thấy tỷ lệ chênh lệch tăng đối với những răng có bệnh lý mãn tính với tổn thương lớn hơn trước điều trị và tram bít ống tủy trước đó đủ chiều dài Kích thước ton thương và chiều dai tram bít ống tủy tiền xử lý là yếu tố quan trọng dự báo kết

quả phẫu thuật cắt chóp

Một nghiên cứu đánh giá sự khác biệt về tiên lượng lành thương sau phẫu thuật cắt chóp Các nghiên cứu đánh giá các biến số trước điều trị, phẫu thuật và sau điều

trị như những yếu tố dự đoán kết quả lành thương sau một năm phẫu thuật cắt chóp Chỉ có một tham số: đau lúc khám nghiệm ban đâu (với p>0.05) chỉ ra rằng bệnh nhân có biểu hiện đau ở lần khám đầu tiên trước khi phẫu thuật thì có tỷ lệ

lành thương sau 1 năm thấp hơn đáng kể so với bệnh nhân không đau lúc đâu

Cân nhắc phục hồi

Một phục hôi thỏa đáng có thể bị hủy hoại bởi một số yếu tố Sâu răng dưới bờ xương ổ (có thể cần kéo dài thân răng), tỷ lệ thân-chân thấp, răng tụt nướu nhiều hoặc răng chen chúc ảnh hưởng nghiêm trọng đến việc phục hồi cuối cùng Những

Trang 8

vấn đề này phải được ghi nhận trước khi điều trị nội nha Đối với những trường hợp phức tạp, nên có kế hoạch điều trị phục hồi trước khi bắt đầu điều trị nội nha Một số răng có thể điều trị nội nha được nhưng không phục hồi được hoặc có khả năng gây biến chứng trong tương lai khi nó là thành phần của một hàm giả lớn Mô răng ít và được hồi phục toàn bộ làm cho việc điều trị nội nha khó khăn do hạn chế tầm nhìn và chụp X-quang không thấy rõ giải phẫu buồng tủy Thông thường việc

phục hồi không được thực hiện trong quá trình điều trị nội nha (xem hình 4-6)

Phục hồi cần được loại bỏ trước khi điều trị nội nha bất cứ khi nào có thé

Điều trị nội nha hay cấy ghép nha khoa

Sự phát triển thành công của cấy ghép nha khoa nhằm thay thế răng bị mất đã

tác động tích cực đến việc chăm sóc răng miệng cho bệnh nhân Bác sĩ hiện nay có

thêm một chọn lựa mới khi cân nhắc kế hoạch điều trị cho bệnh nhân mắt một hay nhiều răng Quyết định liên quan đến việc điều trị nội nha cho răng với tiên lượng

dè dặt có thể là nhỏ bỏ và cây ghép răng thay thế Tại thời điểm này, chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên nào so sánh kết quả giữa điều trị nội nha và cấy ghép một răng Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá kết quả nội nha

không phẫu thuật và cấy ghép nha khoa

Không thể so sánh kết quả của các nghiên cứu vì sự khác biệt trong phương

pháp nghiên cứu, thời gian theo dõi và các tiêu chí liên quan đến việc xác định sự

thành công hay thất bại Đánh giá kết quả các nghiên cứu chỉ ra sự cần thiết phải thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát và tiêu chuân hóa các phương pháp nhằm cung cấp bằng chứng đáng thuyết phục hơn trong việc tiên lượng lâm sàng Nhiều bằng chứng sẵn có cho thấy rằng điều trị tủy ban đầu và cấy ghép nha khoa một răng đêu có tiên lượng tốt nếu được lên kế hoạch và thực hiện phù hợp

Trang 9

Một hệ thống tổng quan tài liệu đã nghiên cứu sự thành công và thất bại của điều trị nội nha không phẫu thuật Các tác giả đã kết luận rằng bốn điều kiện (không có thấu quan quanh chóp trước điều trị, trám bít ống tủy không có kẽ hở, tram bit ống tủy kéo dải 2 mm trong vùng chóp răng trên X-quang, phục hồi thân răng tốt) giúp cải thiện kết quả của điều trị tủy lần đầu Họ cũng lưu ý rằng kết quả của tổng quan "nên được hiểu một cách thận trọng và không được đưa ra kết luận cuối cùng vì tính chất hồi cứu và không đồng nhất của dữ liệu Tuy nhiên, nó cung cấp những manh mối về các yếu tố có khả năng ảnh hưởng đến kết quả và thông báo các thiết kế của các thử nghiệm ngẫu nhiên trong tương lai”

Một nghiên cứu đánh giá thành công trên lâm sàng và X-quang khi điều trị nội

nha ban đầu trên 510 răng trong vòng 4 đến 6 năm Người ta nhận thấy rằng 86%

răng được chữa lành trong đó 95% răng không còn triệu chứng và thực hiện chức

năng tốt Các yếu tố như không có tổn thương quanh chóp, răng một chân, không

có trở ngại gì trong quá trình điều trị đóng vai trò quan trọng quyết định tiên lượng

tốt hơn của cuộc điều trị tủy ban đầu Vào năm 2004, một nghiên cứu về kết quả

điều trị nội nha thực hiện trên I 462 936 răng Hơn 97% răng còn giữ được sau 8

năm Cần lưu ý rằng hầu hết các trường hợp này được thực hiện bởi các nha sĩ tổng

quát

Hội nghị khoa học của Hiệp hội Nha khoa Mỹ đã báo cáo tỷ lệ thành công cao

của cấy ghép nha khoa Mười nghiên cứu đã đánh giá trên 1 400 implant cho thấy

tỉ lệ thành công cao từ 94.4% đến 99% với giá trị trung bình là 96.7% Với tỷ lệ

thành công tương đương nhau giữa điều trị nội nha và cấy ghép implant, bác sĩ phải xem xét nhiều yếu tố phối hợp để đưa ra hướng điều trị phù hợp nhát Hầu hết các nghiên cứu hiện nay cho thấy không có sự khác biệt đáng kể trong việc tiên

lượng lâu dài giữa một răng điều trị nội nha và một răng cấy ghép

Trang 10

Một nghiên cứu ngang hồi cứu so sánh giữa các răng điều trị tủy ban đầu và răng cấy ghép thực hiện trên 196 implant và 196 răng điều trị tủy không phẫu thuật Kết qua cho thay tỉ lệ thất bại giữa hai nhóm tương tự nhau mặc dù nhóm cây ghép

implant có thời gian thực hiện chức năng trung bình cao hơn và tỉ lệ biến chứng

sau điều trị cần sự can thiệp tiếp theo cao hơn

Một đánh giá tóm tắt các yếu tố ảnh hưởng đến việc lên kế hoạch điều trị nội

nha hay là thay thế răng bằng một implant Các yếu tố này bao gồm khả năng phục

lại như răng tự nhiên, chất lượng xương, thâm mỹ, tỷ lệ chi phí và lợi ích mang lại,

các yếu tố mang tính hệ thống, các bất lợi và mong muốn của bệnh nhân Các tác

giả kết luận rằng "điều trị nội nha là một cách làm khả thi, thiết thực và kinh tế đẻ bảo tồn chức năng ăn nhai trong đa số các trường hợp va cấy ghép nha khoa đóng vai trò như là một lựa chọn thay thế đối với những trường hợp tiên lượng kém" Một điều rõ ràng rằng là bảo tồn răng tự nhiên càng lâu càng tốt nếu có thể Sẽ không hợp lý nếu nhỗ răng khi mà tiên lượng vẫn còn tốt Cũng không hợp lý nếu dau tư điều trị tủy, đóng chốt và làm mão khi mà tiên lượng rất thấp và việc đặt

một implant có tiên lượng tốt Một lợi thế quan trọng của điều trị nội nha là nhanh

chóng phục hôi lại răng với đầy đủ chức năng và thâm mỹ Điều này trái ngược hẳn với việc sử dụng các phục hình tạm trong khi chờ đợi tích hợp xương để cấy

ghép nha khoa

Một điều đáng thú vị là một số chương trình nội nha tiên tiến hiện nay bao gồm

cả đào tao cấy ghép trong chương trình giảng dạy của họ Khóa huấn luyện này sẽ

cho phép các chuyên gia nội nha phục vụ tốt hơn cho bệnh nhân trong việc lên kế

hoạch điều trị Các nhà nội nha sẽ xác định rõ ràng hơn rằng liệu điều trị nội nha

hay cấy ghép nha khoa là tốt hơn cho bệnh nhân

Định dạng
Số trang	11
Dung lượng	2,28 MB