MIGRAINE ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG NHƯ THẾ NÀO HIỆN NAY?

HỘI NGHỊ NỘI KHOA TOÀN QUỐC LẦN THỨ X HUẾ - THÁNG 4/2017 MIGRAINE: ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG NHƯ THẾ NÀO HIỆN NAY? GS.TS.HOÀNG KHÁNH TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ PHÂN BIỆT ĐAU ĐẦU TIÊN PHÁT? Đặc điểm Migraine Đau đầu hội tụ Đau đầu căng Yếu tố gia đình Có Không Có Nữ nhiều Nam nhiều Nữ nhiều Khởi phát Thay đổi Lúc ngủ Bị căng thẳng Vị trí đau Thường bên Sau hay xung quanh mắt Hai bên kiểu dãi băng quanh đầu Tính chất/trầm trọng Đau nhói kiểu mạch đập Dữ dội, mạnh đột ngột, hay đều Âm ỉ, thắt chặt, đè ép Cơn đau, thời gian đau 4-72h/cơn cơn/năm đến >8 cơn/tháng 15-90 phút/cơn 1-8 cơn/ngày cho 316 tuần 1-2 cơn/năm 30 phút-7 ngày 3-4 cơn/tuần đến 12 /năm Vã mồ hôi, bừng mặt, ngẹt mũi, sụp mi, chảy nước mắt, xung huyết mắt, thay đổi kích thước đồng tử Sợ ánh sáng, tiếng động nhẹ;chán ăn Giới Triệu chứng Tiền triệu thị giác, kèm theo sợ tiếng ồn, ánh sáng ; tái nhợt, buồn nôn, nôn Tiêu chuẩn "5,4,3,2,1" Hiệp hội Quốc tế đau đầu migraine: Nhiều đau Kéo dài đến ngày Có nhiều biểu sau - đau bên, có đặc tính nhức/đau co bóp, đau từ trung bình đến nặng, bị nặng thêm hoạt động thể chất có xu hướng tránh hoạt động thể chất Có nhiều triệu chứng kèm sau đây- buồn nôn và/hoặc nôn mửa, chứng sợ ánh sáng, sợ âm Đối với đau nửa đầu có tiền triệu, cần đau đủ để kết luận bệnh Nếu có tiêu chuẩn chẩn đoán (+) I ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN Cơ sở ? SINH LÝ BỆNH MIGRAINE Kích thích thân não Tăng kích thích vỏ não ↑Ca++, ↑ Glutamate, ↓ Mg++ Ức chế vỏ não lan tỏa Hoạt hóa, tăng cảm ứng tam thoa- mạch máu Giãn mạch Sinh viêm thần kinh ĐAU ĐẦU Nhạy cảm thần kinh TW Adapted from Pietrobon D, Striessnin J J.Nat.Rev.Neurosci 2003:4, 386-398 THUỐC CẮT CƠN THEO PHÂN TẦNG ĐỘ TRẦM TRỌNG ĐAU ĐẦU Vừa Nặng Rất nặng Kháng viêm non steroid Naratriptan DHE (IV) Isometheptene Rizatriptan Opioids Ergotamine Sumatriptan (dd, xịt mũi) Kháng dopamine Naratriptan Zolmitriptan Rizatriptan Almotriptan Sumatriptan Frovatriptan Zolmitriptan Eletriptan Almotriptan DHE (xịt mũi, TB) Frovatriptan Ergotamine Eletriptan Kháng dopamine (Prochlorperazine) Kháng dopamine Jasvinder Chawla, Helmi L Lutsep et al Migraine Headache Treatment & Management, updated:Jun 22, 2016 ĐIỀU TRỊ BUỒN NÔN VÀ NÔN MỬA Thuốc Liều lượng Metoclopramide (primperan, Reglan 10mgTM, TB, DD; Domperidone (Motilium) 10-30mg uống Prochloperazine 10mgTM/TB Chlopromazine 0,1-1mg/kg TM Chứng Chú ý B Tác dụng phụ:Rối loạn vận động; chống định dùng trẻ em phụ nữ mang thai B Ít tác dụng phụ, dùng cho trẻ em 10-20mg uống; 20mg tọa dược Bù dịch nước II KHUYẾN CÁO: KHI NÀO CẦN PHÒNG NGỪA MIGRAINE? Tần số lần tháng Cơn kéo dài 24 Đau đầu gây ảnh hưởng nặng đến chất lượng sống từ ngày Điều trị cắt thất bại sử dụng liều Thuốc điều trị triệu chứng bị chống định hay không hiệu Dùng thuốc cắt lần/tuần Các biến thể migraine liệt nửa người gây đau đầu nặng gián đoạn hay nguy gây tổn thương thần kinh vĩnh viễn Jasvinder Chawla, Helmi L Lutsep et al Migraine Headache Treatment & Management, updated:Jun 22, 2016 ĐÍCH Giảm tần suất đau ≥ 50% Giảm độ nặng đau Giảm thời gian kéo dài đau Cải thiện đáp ứng điều trị đau cấp tính Cải thiện chức & giảm nguy tàn phế Jasvinder Chawla, Helmi L Lutsep et al Migraine Headache Treatment & Management, updated:Jun 22, 2016 DỰ PHÒNG CÁC YẾU TỐ GÂY MIGRAINE Yếu tố nội sinh Yếu tố ngoại sinh Mệt mỏi mạn tính 1.Thay đổi thời tiết, khí hậu, mùa, độ cao… Mất ngủ/ngủ nhiều 2.Thay đổi địa điểm cư trú (du lịch/định cư…) 3.Căng thẳng tinh thần 3.Kích thích (ánh sáng chói lòe, ồn ào, mùi hôi khó chịu, thuốc lá…) 4.Tiết thực: Rượu vang đỏ, bia, phomát để lâu, sôcôla, monosodium glutamat, dấm, yogurt; Bỏ thói quen uống café; cam quýt, chuối, lê tàu, hạch, dầu lạc, đậu nành, xì dầu, sấy khô; thịt xông khói, xúc xích, dưa muối, dấm…(chứa tyramine, nitrit, nitrat, amine sinh học…) 4.Biến đổi hocmon ( Kinh nguyệt-rụng trứng, thuốc ngừa thai) Sử dụng thuốc: Nitroglycerine, Tetracycline, Vit.A liều cao, reserpine, nifedipine, theophyline, thuốc gây rụng trứng, indometacine, ngưng corticoides 6.Stress: Căng thẳng, Khủng hoảng, di chuyển, biến động người thân bạn bè chết, li dị, chia tay, thay đổi công việc không thuận lợi, việc, hoạt động sức… B ằn g ch ứ n g DỰ PHÒNG MIGRAINE DỰ PHÒNG MIGRAINE: CHỌN LỰA THUỐC Chẹn beta Chống trầm cảm vòng Lựa chọn Hiệu cao Divalproex Topiramate Hiệu thấp Verapamil Methysergide Hiệu cao Flunarizine Ức chế monoamine oxdase Lựa chọn thứ hai Áp dụng không Cyproheptadine hiệu Gabapentin Jasvinder Chawla, Helmi L Lutsep et al Migraine Headache Treatment & Management, updated:Jun 22, 2016 DỰ PHÒNG MIGRAINE CÓ BỆNH LÝ ĐI KÈM ? Bệnh lý kèm Thuốc lựa chọn Tăng huyết áp Chẹn beta Đau thắt ngực Chẹn beta Stress Chẹn beta Trầm cảm Chống trầm cảm vòng, ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRIs-selective seretonin reuptake inhibitors) Tăng cân Topiramate, protriptyline Gầy Chống trầm cảm vòng (nortriptyline, protriptyline) Động kinh Valproic acid, topiramate Thao cuồng Valproic acid * Tránh sử dụng chẹn beta có: Trầm cảm, hen phế quản hay huyết áp thấp DỰ PHÒNG MIGRAINE KINH NGUYỆT, CÓ THAI & Ở TRẺ EM Migraine kinh nguyệt: - Naratriptan ngày trước lúc có kinh 1mg x lần /ngày ngày, - Frovatriptan 2,5mg x lần ngày ngày - Estradiol dán 100µg ngày Migraine có thai: - Magnesium 350-400mg/ngày - Metoprolol 100-200mg/ngày Migraine trẻ em: - Flunarizine 10mg /và propranolol 40-80mg KHUYẾN CÁO KHÔNG NÊN SỬ DỤNG TỪ 2012: Mức A Lamotrigine Mức B Clomipramine Mức C Acebutolol Clonazepam Nabumetone Oxcarbazepine Telmisartan Silberstein S.D, Holland S., Freitag F et all.” Evidence-based guideline update: Pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults” Neurology April 24, 2012 vol.78 no.17:1337-1345 PHƯƠNG TIỆN DỰ PHÒNG MIGRAINE Tháng năm 2014, FDA chấp thuận TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation- điện kích thích thần kinh qua da) 20 phút/ngày lên dây V qua điện cực đặt trung tâm trán Kết 53% bệnh nhân hài lòng giảm ngày đau/tháng giảm sử dụng thuốc BOTULINUM TOXIN A ≥15 ngày/tháng ≥ tháng: Tiêm trán, gáy lặp lại 12 tuần tối thiểu 3-6 tháng THUỐC MỚI TRONG TƯƠNG LAI Tonabersat: giảm ức chế vỏ não lan tỏa ức chế khớp nối thần kinh nơron & tế bào đệm hạch dây thần kinh tam thoa Kháng vaniloid typ Kháng thụ thể thụ thể prostaglandin E Đồng vận thụ thể serotonin 5HT (F): Lasmiditan Ức chế men tổng hợp NO Đối vận thụ thể NMDA chẹn kênh khớp nối KẾT LUẬN - Dự phòng yếu tố khởi phát hay làm dễ cho đau đầu migraine trước tiên - Chọn lựa thuốc theo y học chứng qua khuyến cáo - Cá nhân hóa điều trị & dự phòng