Đánh giá chỉ số SCORE trong sàng lọc nguy cơ loãng xương ở phụ nữ mãn kinh

Năm 1998 Eva Lydick và cộng sự nghiên cứu và xác lập ra một công cụ sàng lọc nhằm xác định những phụ nữ có khả năng bị giảm MĐX hoặc loãng xương, đó là chỉ số SCORE Simple Calculated Ost

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGUYỄN THỊ NGỌC LAN

HÀ NỘI - 2015

Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp -Trường Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Cơ xương khớp, Khoa Khám bệnh theo yêu cầu - Bệnh viện Bạch Mai;Ban lãnh đạo Bệnh viện Bắc Thăng Long đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Lan

nguyên phó trưởng bộ môn Nội Tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội, người

đã hết lòng dạy bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này

Với tất cả lòng kính trọng, tôi gửi lời cảm ơn chân thành tới các Thầy,Cô giáo, các anh chị Bác sỹ, Điều dưỡng trong khoa Cơ xương khớp, khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu-Bệnh viện Bạch Mai, những người thầy đã tận tình hướng dẫn, dìu dắt tôi thực hành lâm sàng hàng ngày trong suốt thời gian học tập

và góp ý cho tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn tới các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận văn đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thiện luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy,Cô trong Bộ môn Nội tổng hợp-Trường Đại học Y Hà Nội đã hết lòng dạy dỗ, chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Cuối cùng, tôi cũng xin vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp luôn là những người động viên, khích lệ và ủng hộ nhiệt tình giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong cuộc sống và học tập

Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2015

Đậu Thế Hiệp

Tôi là Đậu Thế Hiệp, học viên Bác sỹ chuyên khoa II khóa 27, chuyên

ngành Nội – Xương khớp, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Lan

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở

nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu và xác nhận

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2015

Người viết cam đoan

Đậu Thế Hiệp

AUC : Area Under the Curve (Diện tích dưới đường cong) BMC : Bone Mineral Content (Khối lượng chất khoáng xương) BMD : Bone Mineral Density (Mật độ xương)

BMI : Body Mass Index (Chỉ khối cơ thể)

CSTL : Cột sống thắt lưng

CXĐ : Cổ xương đùi

DEXA : Dual Energy X ray Absorptiometry

(Hấp thụ tia X năng lượng kép)

ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu

MĐX : Mật độ xương

OSTA : Osteoporosis Self assessment Tool for Asian index

(chỉ số tự đánh giá loãng xương cho người châu Á ) ORAI : Osteoporosis Risk Assessment Instrument

(Công cụ đánh giá nguy cơ loãng xương) OSIRIS : Osteoporosis Index of Risk (Chỉ số nguy cơ loãng xương) SCORE : Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation

(Tính toán đơn giản ước lượng nguy cơ loãng xương)

SD : Standard Deviatio (Độ lệch chuẩn)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về loãng xương 3

1.1.1 Định nghĩa loãng xương 3

1.1.2 Phân loại loãng xương 3

1.2 Loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh 4

1.2.1 Vài nét về mãn kinh 4

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh 5

1.2.3 Một số nguy cơ gây loãng xương 10

1.2.4 Triệu chứng lâm sàng 13

1.3 Các phương pháp đánh giá tình trạng loãng xương 14

1.3.1 Phương pháp đo MĐX bằng Hấp thụ tia X năng lượng kép 14

1.3.2 Các phương pháp đánh giá tình trạng loãng xương khác 15

1.4 Chỉ số SCORE và một số mô hình tiên lượng nguy cơ loãng xương 15

1.4.1 Chỉ số ORAI 15

1.4.2 Chỉ số OSIRIS 16

1.4.3 Chỉ số OSTA 16

1.4.4 Chỉ số SCORE 16

1.5 Tình hình nghiên cứu về bệnh loãng xương trong và ngoài nước 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 23

2.2 Đối tượng nghiên cứu 23

2.3 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3.3 Cỡ mẫu 24

2.3.4 Cách chọn mẫu và phương pháp thu thập số liệu 24

2.3.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 28

2.4 Phân tích và xử lý số liệu 28

2.5 Khía cạnh đạo đức 29

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 30

3.1.1 Đặc điểm chung 30

3.1.2 Đặc điểm MĐX đo bằng phương pháp DEXA của ĐTNC 33

3.2 Đặc điểm khảo sát chỉ số SCORE của ĐTNC 38

3.2.1 Tỷ lệ nguy cơ loãng xương theo chỉ số SCORE của ĐTNC 38

3.2.2 Liên quan chỉ số SCORE với tình trạng loãng xương theo T-score 38 3.2.3 Liên quan chỉ số SCORE trung bình với tuổi 39

3.2.4 Liên quan chỉ số SCORE trung bình với BMI 40

3.2.5 Liên quan chỉ số SCORE trung bình với tình trạng mãn kinh 40

3.2.6 Liên quan chỉ số SCORE trung bình với tiền sử VKDT, dùng Estrogen, gãy xương sau 45 tuổi 41

3.3 Đánh giá giá trị của chỉ số SCORE so với đo MĐX bằng phương pháp DEXA 42 3.3.1 Độ nhạy, độ đặc hiệu của chỉ số SCORE với T- score ≤ -1 SD 42

3.3.2 Độ nhạy, độ đặc hiệu của chỉ số SCORE với T- score ≤ -2.5 SD 45

3.3.3 Giá trị của chỉ số SCORE trong chẩn đoán sàng lọc loãng xương48 Chương 4: BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 51

4.2 Đặc điểm khảo sát chỉ số SCORE của ĐTNC 64

4.2.1 Tỷ lệ phân tầng nguy cơ của ĐTNC theo chỉ số SCORE 65

4.2.2 Liên quan chỉ số SCORE với MĐX tính theo T-score 65

4.2.3 Liên quan chỉ số SCORE với một số yếu tố nguy cơ 66

4.3 Đánh giá giá trị của chỉ số SCORE so với đo MĐX bằng phương pháp DEXA ở nữ giới từ 45 tuổi trở lên 68

4.3.1 Giá trị của chỉ số SCORE trong dự đoán MĐX thấp 69

4.3.2 Giá trị của chỉ số SCORE trong dự đoán loãng xương 70

4.3.3 Đánh giá giá trị của chỉ số SCORE 71

4.4 Hạn chế của đề tài 76

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Các vấn đề và các yếu tố liên quan đến loãng xương 18

Bảng 2.1 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 27

Bảng 3.1 Phân bố ĐTNC theo tiền sử gãy xương 33

Bảng 3.2 T-score trung bình 34

Bảng 3.3 T-score trung bình và nhóm tuổi 35

Bảng 3.4 T-score trung bình và BMI 35

Bảng 3.5 T-score trung bình và tình trạng mãn kinh 36

Bảng 3.6 T-score trung bình và tiền sử VKDT, dùng Estrogen, gãy xương 37

Bảng 3.7 Đặc điểm của SCORE trung bình theo tình trạng loãng xương 38 Bảng 3.8 Chỉ số SCORE trung bình với tuổi 39

Bảng 3.9 Chỉ số SCORE trung bình với BMI 40

Bảng 3.10 Chỉ số SCORE trung bình với tình trạng mãn kinh 40

Bảng 3.11 Chỉ số SCORE với tiền sử VKDT, dùng Estrogen, gãy xương 41

Bảng 3.12 Độ nhạy độ đặc hiệu của chỉ số SCORE với T- score ≤ -1 SD 42 Bảng 3.13 Chỉ số SCORE với T- score ≤ -1 SD 43

Bảng 3.14 Chỉ số SCORE với T- score ≤ -1 SD ở CSTL 44

Bảng 3.15 Chỉ số SCORE với T- score ≤ -1 SD ở CXĐ 44

Bảng 3.16 Độ nhạy, độ đặc hiệu của chỉ số SCORE với T- score ≤ -2.5 SD 45

Bảng 3.17 Độ nhạy, độ đặc hiệu của chỉ số SCORE tại cut off 14 và 15 trong chẩn đoán sàng lọc loãng xương 46

Bảng 3.18 Chỉ số SCORE với T- score ≤ -2.5 SD 47

Bảng 3.19 Chỉ số SCORE với T- score ≤ -2.5 SD tại CSTL 47

Bảng 3.20 Chỉ số SCORE với T- score ≤ -2.5 SD tại CXĐ 47

Bảng 3.21 Giá trị của chỉ số SCORE 48

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa nguy cơ loãng xương theo SCORE và loãng xương theo T-score 49

Biểu đồ 3.1 Phân bố ĐTNC theo tuổi 30

Biểu đồ 3.2 Phân bố ĐTNC theo BMI 31

Biểu đồ 3.3 Phân bố ĐTNC theo tuổi mãn kinh 31

Biểu đồ 3.4 Phân bố ĐTNC theo thời gian mãn kinh 32

Biểu đồ 3.5 Phân bố ĐTNC theo tiền sử VKDT và tiền sử dùng Estrogen 32 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ loãng xương 33

Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ loãng xương và nhóm tuổi 34

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ nguy cơ loãng xương theo chỉ số SCORE 38

Biểu đồ 3.9 Liên quan giữa nguy cơ loãng xương theo SCORE và tỷ lệ loãng xương 39

Biểu đồ 3.10 Đường cong ROC với T-score≤-1SD 43

Biểu đồ 3.11 Đường cong ROC với T-score ≤-2,5SD 46

Biểu đồ 3.12 Phân bố ĐTNC theo chỉ số SCORE tại cut off 6 và 14 50

Hình 1.1 Mối liên quan RANK/RANKL/OPG và mật độ xương 8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loãng xương là hệ quả của sự rối loạn quá trình chuyển hóa xương dẫn đến mất chất khoáng trong xương, cấu trúc xương bị suy thoái, và gia tăng nguy cơ gãy xương [1] Loãng xương còn được xem là một căn bệnh âm thầm, không gây triệu chứng đặc hiệu cho đến khi xương bị gãy Do đó, cần phải phát hiện bệnh kịp thời đề điều trị nhằm giảm nguy cơ gãy xương

Hiện nay, loãng xương ước tính ảnh hưởng đến 200 triệu người trên toàn thế giới, hơn 75 triệu người ở Châu Âu, Mỹ và Nhật Bản và ngày càng gia tăng với tuổi thọ cao[2],[3] Biến chứng của loãng xương gây giảm chất lượng cuộc sống, gia tăng tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị tốn kém: Châu Âu 30,7 tỷ EUD [3], ở Mỹ là 13,7 đến 20,3 tỷ USD, ở Anh 1,8 tỷ pounds [4]

Ở Việt Nam, ước tính mỗi năm có khoảng 102.000 nữ và 67.000 nam gãy xương, trong đó, số ca gãy cổ xương đùi là 19.000 nữ và 7.000 nam [5]

Phụ nữ sau mãn kinh, buồng trứng giảm sản xuất estrogen Estrogen tác động đến các tế bào tạo xương và tế bào hủy xương để ức chế sự phân hủy xương trong mọi giai đoạn trong quá trình tái mô hình xương [6] Vì vậy, giảm MĐX hoặc loãng xương là một biến chứng thường gặp ở phụ nữ sau mãn kinh

Đo mật độ xương sử dụng tia X hấp thu năng lượng kép (DEXA) là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán loãng xương, và nó là một yếu tố dự báo chính nguy cơ gãy xương Tuy nhiên, khó có thể thực hiện đo mật độ xương trên mọi bệnh nhân nữ sau mãn kinh đặc biệt các nước đang phát triển trong

đó có Việt Nam vì chi phí cao và còn thiếu trang thiết bị DEXA Vì vậy, cần phải có phương pháp sàng lọc những bệnh nhân có nguy cơ cao bị giảm MĐX hoặc loãng xương để được chỉ định đo mật độ xương hoặc điều trị ngay nếu chưa có điều kiện đo mật độ xương

Năm 1998 Eva Lydick và cộng sự nghiên cứu và xác lập ra một công

cụ sàng lọc nhằm xác định những phụ nữ có khả năng bị giảm MĐX hoặc loãng xương, đó là chỉ số SCORE (Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation: Đánh giá nguy cơ loãng xương bằng tính toán đơn giản) Chỉ số này được tính toán dựa trên 6 yếu tố: chủng tộc, tiền sử viêm khớp dạng thấp,

sử dụng Estrogen, tiền sử gãy xương không do chấn thương sau 45 tuổi, tuổi, cân nặng Ngưỡng cho chỉ số SCORE là 6, cung cấp độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 40% để xác định phụ nữ có mật độ xương thấp [7] Chỉ số đã được nghiên cứu và ứng dụng ở Canada năm 2000 [8], Châu Âu năm 2001 [9], Thổ Nhĩ Kỳ năm 2008 [10], Mexico năm 2012 [11]; đã cho thấy đây là một tiền thử nghiệm lâm sàng đơn giản, tiết kiệm và có tính thực tiễn

Tại Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu về chỉ số SCORE

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá chỉ số SCORE trong sàng lọc nguy cơ loãng xương ở phụ nữ mãn kinh” nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Khảo sát chỉ số SCORE ở phụ nữ đã mãn kinh từ 45 tuổi trở lên

2 Đánh giá giá trị dự đoán nguy cơ loãng xương của chỉ số SCORE so

với đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về loãng xương

1.1.1 Định nghĩa loãng xương

Loãng xương được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xương Sức mạnh của này được đặc trưng bởi mật độ xương và chất lượng xương Năm

1993, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chủ trì một hội nghị chuyên đề loãng xương tại Thụy Sỹ đưa ra định nghĩa: Loãng xương là một bệnh lý của xương được đặc trưng bởi khối lượng xương suy giảm kèm theo hư biến cấu trúc của xương dẫn đến tính dễ gẫy của xương, tức là có nguy cơ gẫy xương Do vậy, cần đo MĐX để đánh giá nguy cơ gãy xương

Trong vòng 15 năm qua, rất nhiều nghiên cứu về loãng xương đã được thực hiện qua đó chúng ta đã hiểu và biết nhiều hơn về loãng xương đặc biệt

là chất lượng của xương Năm 2001, Viện Y tế Hoa Kỳ chủ trì một hội nghị chuyên đề về loãng xương Hội nghị đã đúc kết những hiểu biết mới và đi đến một định nghĩa mới về loãng xương như sau: Loãng xương được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xương Sức mạnh của xương được đặc trưng bởi mật độ xương và chất lượng xương Chất lượng xương được đánh giá bởi các thông số: Cấu trúc xương, chu chuyển xương, độ khoáng hóa, tổn thương tích lũy, tính chất của các chất cơ bản của xương [12]

1.1.2 Phân loại loãng xương

1.1.2.1 Loãng xương nguyên phát

Là loại loãng xương không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài tuổi và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ [13]

- Loãng xương nguyên phát typ 1 (loãng xương sau mãn kinh): Thường gặp ở phụ nữ 50-60 tuổi đã mãn kinh Tổn thương chủ yếu là mất chất khoáng

ở xương xốp, biểu hiện bằng sự lún các đốt sống hoặc gãy xương Colles Loãng xương nhóm này thường xuất hiện sau mãn kinh từ 5-15 năm Nguyên nhân ngoài sự thiếu hụt estrogen, còn có sự giảm tiết hormon cận giáp trạng, tăng thải calci qua nước tiểu, suy giảm hoạt động enzym 25-OH-Vitamin D1 alpha hydroxylase

Pouteau Loãng xương nguyên phát typ 2 (loãng xương tuổi già): Loãng xương liên quan đến tuổi tác và có sự mất cân bằng tạo xương Loại này xuất hiện cả

ở nam và nữ, thường trên 70 tuổi, mất chất khoáng toàn thể cả xương xốp và xương đặc Biểu hiện chủ yếu là gãy cổ xương đùi, liên quan tới hai yếu tố quan trọng là giảm hấp thu calci, giảm chức năng tạo cốt bào dẫn tới cường cận giáp trạng thứ phát

 Định nghĩa mãn kinh

Vào khoảng 40-50 tuổi, kinh nguyệt của người phụ nữ trở nên không đều Sau vài tháng đến vài năm người phụ nữ mất kinh nguyệt hoàn toàn và không còn hiện tượng phóng noãn Hiện tượng này được gọi là mãn kinh

Mãn kinh là tình trạng thôi hành kinh vĩnh viễn, một vô kinh thứ phát do suy giảm hoạt động của buồng trứng một cách tự nhiên và không hồi phục [14]

 Phân loại mãn kinh [14]

- Mãn kinh tự nhiên là tình trạng vô kinh liên tục sau 12 tháng mà không có bất kỳ nguyên nhân bệnh lý nào

- Mãn kinh nhân tạo là tình trạng dừng kinh nguyệt sau khi cắt bỏ buồng trứng (có hoặc không cắt bỏ tử cung) hoặc do điều trị hoá chất, phóng

xạ làm suy giảm chức năng buồng trứng

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh

Gồm 3 yếu tố: Không đạt khối lượng xương đỉnh lý tưởng trong quá trình phát triển; sự thiếu hụt estrogen; nguy cơ loãng xương tăng theo tuổi

Khối lượng xương đỉnh và tỷ lệ mất xương bị ảnh hưởng bởi yếu tố môi trường và gen 70% số trường hợp loãng xương có thể là kết quả của yếu

tố gen bao gồm gen chi phối việc cá thể đáp ứng với yếu tố ngoại sinh, còn lại 30% trường hợp dưới tác động của môi trường

 Khối lượng xương đỉnh

- Định nghĩa: Khối lượng xương đỉnh (PBM) là khối lượng tối đa của mô

xương đạt được lúc kết thúc giai đoạn trưởng thành Khối lượng xương đỉnh

có một vai trò rất quan trọng vì nó là một trong hai yếu tố cơ bản quyết định khối lượng xương của toàn bộ khung xương Bởi vậy, khối lượng xương đỉnh cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng gãy xương do loãng xương sau này [15] Thời kỳ đạt đến độ đỉnh của khối xương bắt đầu từ 17-18 tuổi và kết thúc muộn nhất vào tuổi 35, ở Việt Nam đạt đỉnh từ 27 đến 29 tuổi [16]

- Các yếu tố quyết định khối lượng xương đỉnh và sức mạnh xương Gồm 5 yếu tố: Di truyền, yếu tố nội tiết (steroid sinh dục, IGF-1), lực cơ học (hoạt

động thể chất, trọng lượng cơ thể), thành phần dinh dưỡng xương (canxi và protein, vitamin D), lối sống (cafe, rượu, thuốc lá)

+ Di truyền: Dấu ấn vệ tinh AND và gen đa alen hoặc đa hình thái mã hóa cho các sản phẩm tác động tới bệnh lý xương Nhiều gen đa hình thái được tìm thấy liên quan tới mật độ xương vùng (aBMD) Gen được nghiên cứu mã hóa cho các phân tử tác động tới chức năng và cấu trúc xương như yếu tố nội tiết, receptor của hoocmon, yếu tố điều hòa tại chỗ của tạo khuôn xương và tạo lại khuôn xươnghoặc chất căn bản

Yếu tố gen tương tác với môi trường trong đáp ứng của bộ xương cùng với dinh dưỡng và hoạt động thể chất trong quá trình phát triển vẫn là vấn đề khó cần được nghiên cứu

+ Yếu tố nội tiết

• Hoocmon giới tính ảnh hưởng tới sự phát triển của xương trong giai đoạn dậy thì do tăng kích thước xương cùng với những thay đổi nhẹ trong tổng mô xương khoáng hóa dưới lớp màng xương

Nguy cơ gãy xương do loãng xương ở nữ giới cao hơn nam giới

• The growth hormone-insulin-like growth factor-1 system (GH-IGF-1) IGF sinh ra từ gan, bị ảnh hưởng bởi GH và những yếu tố khác như acid amin trong protein thức ăn Receptor của chất này nằm ở tế bào ống thận, nó liên quan tới sản xuất vitamin D và hệ thống vận chuyển phosphat nằm ở màng tế bào ống thận IGF-1 kích thích gián tiếp lên hấp thu canxi và phosphate ở ruột Trong giai đoạn dậy thì hoocmon này tăng Tại xương chất này kích thích hình thành tạo cốt bào

+ Tác nhân cơ học:

• Lực cơ học tác động lên bộ xương theo cách kích thích tạo cốt bào tạo xương và ức chế hủy cốt bào [17]

• Luyện tập mức độ trung bình tăng khối khoáng cho xương ở trẻ em và người lớn

+ Dinh dưỡng: Canxi, vitamin D và protein cần thiết cho sự phát triển của bộ

xương Trong những năm phát triển từ 25 đến 30 tuổi, chế độ ăn giầu canxi sẽ

duy trì cân bằng dương canxi và đạt khối lượng xương đỉnh vì vậy sẽ giảm nguy cơ gãy xương [18]

• Vitamin D giúp tăng cường hấp thu canxi qua đường tiêu hóa, tái hấp thu canxi qua ống thận, kích thích hoạt động của tạo cốt bào và hủy cốt bào, ức chế PTH Thiếu vitamin D ngoài gây ra bệnh lý xương còn gây nên các bệnh ung thư, bệnh tự miễn, tăng huyết áp và ĐTĐ Giảm canxi và vitamin D gây cường cận giáp trạng, tăng PTH, tăng quá trình hủy xương nhằm duy trì nồng

độ canxi ion ngoài tế bào

• Canxi và phospho là thành phần khoáng của xương ở dạng tinh thể hydroxyapatite lắng đọng trong collagen chất căn bản [19] 99% canxi trong

cơ thể là ở xương, cân bằng canxi phản ánh mức độ ghép cặp của hai quá trình tạo xương và hủy xương Cân bằng âm khi hủy xương mạnh hơn tạo xương và ngược lại

• Phospho: chiếm 1% trọng lượng cơ thể, 85% ở răng và xương [19] Khi canxi máu thấp sẽ gây tăng PTH, hoocmon này làm tăng tái hấp thu canxi ở thận và giảm tái hấp thu phospho Vitamin D cao thúc đẩy hấp thu phospho ở ống lượn gần Cường cận giáp là một trong các nguyên nhân của giảm phospho máu Giảm phospho máu gây nên một số bệnh lý xương [20]

+ Lối sống:

• Cafein: chế độ ăn có cafein thúc đẩy cân bằng âm canxi do tăng mất canxi qua nước tiểu nhưng các nghiên cứu về tác động của cafein lên xương còn hạn chế [21]

• Uống rượu: sử dụng rượu mạn tính đặc biệt ở thanh niên và thời trẻ đều tăng nguy cơ loãng xương hơn người không sử dụng thông qua tác dụng lên tạo cốt bào, chậm chu chuyển xương

• Hút thuốc lá tăng nguy cơ gãy xương do ảnh hưởng tới chuyển hóa estrogen nội môi nhưng các nghiên cứu còn hạn chế Hút thuốc gây mãn kinh sớm, và mãn kinh sớm là nguy cơ của loãng xương

 Sự thiếu hụt estrogen

- Thiếu estrogen làm tăng yếu tố hoạt hóa receptor của kappa B ligand (RANKL) [22], tăng hoạt hóa hủy cốt bào và giảm sự tự chết theo chu trình của hủy cốt bào

Hình 1.1 Mối liên quan RANK/RANKL/OPG và mật độ xương [23]

OPG (osteoprotegerin) sản xuất bởi tạo cốt bào là chất ức chế hủy cốt bào RANKL do tạo cốt bào sản xuất gắn với receptor của nó là RANK trên hủy cốt bào, bị trung hòa bởi OPG, tăng lên khi thiếu estrogen

RANK và RANKL tương tác nhau sẽ tăng hoạt động của hủy cốt bào OPG giống như bẫy giữ RANKL và ngăn chặn tác dụng của nó

Estrogen tăng OPG và giảm M-CSF và RANK

IL-1 và TNF-α tăng RANKL, OPG và M-CSF trong khi PGE2 tăng RANKL và giảm OPG

Giảm estrogen làm thay đổi tỷ lệ RANKL/OPG làm tăng hủy xương

- Estrogen điều hòa sản xuất cytokine bởi tế bào đơn nhân chất nền xương Ức chế các cytokine hủy xương như IL-6, IL-1, TNF-α, yếu tố kích thích đại thực bào (M-CSF),và prostaglandins [24]

- Estrogen tăng sản xuất yếu tố tăng trưởng chuyển đổi TGF-β, chất này thúc đẩy hủy cốt bào chết theo chương trình [25]

 Nguy cơ loãng xương tăng theo tuổi

Mất xương theo tuổi là kết quả của quá trình tự nhiên diễn ra ở cả hai giới Các nghiên cứu cho thấy ở cả hai giới giảm mật độ xương tương đối chậm bắt đầu ở khoảng 40 tuổi, ở phụ nữ tốc độ mất nhanh hơn ở thời điểm bắt đầu mãn kinh từ 40 đến 50 tuổi 8 đến 10 năm sau mãn kinh tốc độ mất xương chậm lại và tiếp tục cho đến cuối đời

Mất xương theo tuổi do 3 yếu tố: sự thiếu hụt estrogen, cường cận giáp thứ phát và giảm tạo xương

- Giảm tạo xương

Sự thiếu hụt estrogen tham gia vào giảm tạo xương ở người cao tuổi

do estrogen tăng sản xuất các yếu tố IGF-1, TGF-β, tổng hợp procollagen, tăng đời sống hủy cốt bào Ngoài ra sự giảm tạo xương tuổi già còn do giảm tạo cốt bào

1.2.3 Một số nguy cơ gây loãng xương

*Tuổi: Tuổi càng cao mật độ xương càng giảm

- Loãng xương tuổi già xuất hiện ở cả nam và nữ, thường trên 70 tuổi với

tỉ lệ nữ so với nam là 2/1 Đây là hậu quả của sự mất xương từ từ trong nhiều năm Biểu hiện gãy xương hay gặp là gãy CXĐ, gãy lún đốt sống do tổn thương xuất hiện đồng đều cả trên xương đặc cũng như xương xốp

- Người già có sự mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương tạo nên những cân bằng âm tại những vị trí mất xương làm cho vỏ xương bị mỏng đi, liên kết giữa các bè xương bị đứt gãy do hậu quả của sự thiếu hụt của nhiều yếu tố kích thích tại xương do đó gián tiếp làm các yếu tố kích thích hủy xương tăng lên Đồng thời có sự giảm hấp thu calci ở ruột và giảm tái hấp thu calci ở ống thận do đó làm tăng khả năng mắc loãng xương [2],[12]

* Estrogen: Phụ nữ mãn kinh, giảm tiết Estrogen dẫn đến nguy cơ loãng xương

- Estrogen được bài tiết ở buồng trứng và một lượng nhỏ do tuyến vỏ thượng thận Ảnh hưởng của Estrogen đến quá trình tái mô hình là làm giảm lượng tế bào và hoạt động của tế bào hủy xương Estrogen còn tác động đến

sự phát sinh và hình thành các enzym và protein qua những cơ chế phức tạp liên quan đến các hormon khác Tính trung bình, phụ nữ mất khoảng 50% xương xốp và 35% xương đặc trong quãng đời Nhưng chưa ai biết bao nhiêu phần trăm của sự mất xương này là do thiếu (hay suy giảm) estrogen, và bao nhiêu là do các yếu tố liên quan đến sự lão hóa hay các yếu tố môi trường Tuy nhiên có ước tính cho rằng khoảng 25% xương xốp và 15% xương đặc bị mất là do suy giảm/thiếu estrogen [28]

- Estrogen kích thích thụ thể calcitonin, ức chế quá trình hủy xương, kích thích quá trình tạo xương

- Ở cơ quan: Estrogen và sức căng cơ học duy trì khối lượng xương Ở

mức độ tổ chức, Estrogen làm cân bằng quá trình tạo xương và hủy xương Ở mức độ tế bào, Estrogen ảnh hưởng lên quá trình sản xuất, đời sống và hoạt tính của tế bào tạo xương và hủy xương

- Gần đây, hệ thống RANKL/OPG/RANK được phát hiện điều hòa tiền

tế bào hủy xương, biệt hóa và hoạt hóa tế bào hủy xương

- Thiếu Estrogen, OPG giảm, tiền thân của tế bào hủy xương sẽ đáp ứng mạnh với RANKL Khi đầy đủ Estrogen, nồng độ OPG tăng sẽ gắn với RANKL, làm giảm sự sản xuất tế bào hủy xương Ngoài ra, Estrogen cũng có tác dụng đồng hóa lên tế bào tạo xương

Sự suy giảm Estrogene ở phụ nữ mãn kinh kích hoạt các tế bào hủy xương khiến cho tốc độ hủy xương cao hơn tạo xương khiến khung xương ngày càng thưa, dẫn đến loãng xương Đây là nguyên nhân gây loãng xương quan trọng nhất ở phụ nữ mãn kinh [29]

- Ở phụ nữ sau thời kì mãn kinh, sử dụng Estrogen thay thế có khả năng ngăn ngừa mất xương và tăng MĐX qua tương tác với các thụ thể estrogen trên bề mặt của các tế bào xương, kích hoạt các gen và protein xương, và giảm hoạt động của những cytokines kích hoạt các tế bào hủy xương [30] Một số phụ nữ sử dụng sản phẩm chứa Estrogen như: Bảo xuân, Novasoy, Isoflavone, EstroG 100 làm giảm nguy cơ loãng xương

* Viêm khớp dạng thấp và loãng xương: Người bị viêm khớp dạng thấp có

nguy cơ bị phá hủy xương và nứt gãy xương cao Glucocorticoid là thuốc thường được sử dụng để điều trị viêm khớp dạng thấp Việc sử dụng lâu dài glucocorticoid sẽ gây mất xương Ngoài ra, những cơn đau và việc khớp bị mất chức năng cũng khiến người bệnh ít vận động và làm gia tăng nguy cơ loãng xương Một số nghiên cứu đã chỉ ra việc phá hủy xương là kết quả trực

tiếp của bệnh viêm khớp dạng thấp Việc mất xương thường xảy ra ở khu vực bao quanh những khớp bị viêm [31]

*Chủng tộc: Tỷ lệ loãng xương thay đổi đáng kể từ nước này đến nước khác

Ở Mỹ, người da trắng và nguồn gốc Châu Á có tỷ lệ loãng xương cao hơn những người da đen và trên thực tế những người da đen này có khối lượng

xương cao hơn

* Giới: Nữ giới luôn loãng xương nhiều hơn nam giới

* Yếu tố cân nặng: Ở những người nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh hơn

và tần suất gãy CXĐ và xẹp đốt sống cao hơn Ngược lại, cân nặng cao là một yếu tố bảo vệ cơ thể khỏi tình trạng mất xương thông qua việc tạo xương và tăng chuyển androgen của tuyến thượng thận thành estron ở mô mỡ

* Một số yếu tố khác:

- Yếu tố di truyền và gia đình: Người ta thấy có những cá thể dễ dàng gãy xương hơn những người khác Trong gia đình có bà, mẹ hoặc một người nào khác bị loãng xương thì con cháu họ cũng có nguy cơ bị loãng xương

- Yếu tố dinh dưỡng: Là yếu tố ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng của bộ xương Chế độ ăn không đủ calci, vitamin D, thiếu hoặc quá thừa protein, không cân đối calci và phospho sẽ ảnh hưởng tới sự đạt được đỉnh cao của khối lượng xương và mất xương sau này

- Yếu tố chiều cao: Những người có tầm vóc thấp, nhỏ có khối lượng xương thấp hơn nên dễ có nguy cơ loãng xương Nhiều nghiên cứu ở Việt Nam

và trên thế giới chỉ ra rằng yếu tố chiều cao có liên quan đến MĐX

- Chỉ số khối cơ thể (BMI): Có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng cùng với cân nặng thì chỉ số khối cơ thể có ảnh hưởng đến MĐX Nghiên cứu của Asomaning K (2006) cho thấy người có BMI thấp có nguy cơ mắc loãng xương gấp 1,8 lần người bình thường [32]

- Yếu tố vận động: Sự giảm vận động ở những người lớn tuổi cũng là yếu tố nguy cơ dẫn tới sự mất xương Sự vận động của các cơ kích thích sự tạo xương và tăng khối lượng xương Ngược lại, sự giảm vận động dẫn tới mất xương nhanh Ngoài ra tập thể dục thường xuyên làm cho cơ chắc khỏe

và giảm bớt nguy cơ té ngã

- Các bệnh lý ảnh hưởng tới loãng xương [1]: Bệnh lý gen, viêm khớp dạng thấp, suy sinh dục, cường cận giáp, cường giáp, tình trạng suy dinh dưỡng, bệnh viêm ruột…

- Các yếu tố như: sử dụng một số thuốc (glucocorticoid, heparin…),

di truyền, uống rượu, hút thuốc lá, tình trạng sinh đẻ đều có ảnh hưởng tới loãng xương

1.2.4 Triệu chứng lâm sàng

Những biểu hiện lâm sàng chỉ xuất hiện khi MĐX giảm trên 30% Triệu chứng lâm sàng có thể xuất hiện đột ngột sau một chấn thương nhẹ hoặc

có thể xuất hiện từ từ tăng dần

- Đau: Thông thường loãng xương gây đau xương và đó là triệu chứng chính Thường đau ở vùng xương chịu tải của cơ thể (CSTL, chậu hông), đau nhiều sau chấn thương, đau âm ỉ nếu là tự phát Đau tăng khi vận động, đi lại, đứng ngồi lâu và giảm khi nghỉ ngơi

- Hội chứng kích thích rễ thần kinh: Có thể có các dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh như đau dọc theo dây thần kinh liên sườn, thần kinh tọa nhưng không bao giờ gây hội chứng ép tuỷ

- Biến dạng cột sống: Gù vẹo cột sống là hậu quả của đau và nén cột sống lưng, thắt lưng kéo dài không được điều trị Những trường hợp gù vẹo cột sống do loãng xương thường xảy ra từ từ, gù có đường cong rộng, không có điểm gồ

- Chiều cao của cơ thể giảm: Mỗi một đốt sống bị xẹp hoàn toàn có thể làm chiều cao của cơ thể giảm 1cm và trong những trường hợp nặng khi nhiều đốt sống bị xẹp chiều cao của cơ thể có thể giảm từ 10 - 20cm

- Gãy xương: Gãy xương do loãng xương thường là những gãy xương tự nhiên hoặc sau một sang chấn rất nhỏ như ho hắt hơi, ngã nhẹ [27]

1.3 Các phương pháp đánh giá tình trạng loãng xương [12]

1.3.1 Phương pháp đo MĐX bằng Hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual Energy Xray Abssorptiometry – DEXA)

Phương pháp đo MĐX bằng tia X năng lượng kép (DEXA – Dual Energy Xray Absorptiometry) hiện nay được ứng dụng nhiều nhất trên lâm sàng, được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán loãng xương với độ chính xác cao và nhiều ưu điểm

Nguyên lý của đo MĐX bằng DEXA là sử dụng hai chùm photon có năng lượng khác nhau, năng lượng cao >70 KV cho mô xương và năng lượng thấp 30 – 50 KV cho mô mềm Phép đo được thực hiện ở nhiều vị trí khác nhau như CSTL, đầu trên xương đùi, cẳng tay và toàn bộ xương cơ thể MĐX không được đo trực tiếp bằng các thiết bị DEXA mà phải đo khối lượng khoáng của xương (BMC) ở một đoạn xương nhất định (tính bằng gram) và diện tích vùng được đo (tính bằng cm2), kết quả MĐX của vùng xương vừa

đo được tính bằng g/cm2

MĐX đo bằng DEXA có tương quan khá cao với nguy cơ gãy xương, vị trí tiên đoán tốt nhất là đo ở vị trí CXĐ

Ưu điểm: Độ chính xác cao, thời gian thăm dò ngắn, liều tia thấp, mức

độ sai số thấp, đánh giá tách biệt giữa xương bè và xương vỏ Có thể đo được

ở những vị trí có nguy cơ cao như CSTL, CXĐ và các vị trí ngoại biên như cổ tay, xương gót hoặc đo toàn thân Ngoài ra phương pháp này còn cho phép ước tính khối lượng nạc và mỡ của toàn thân

Nhược điểm: Bị hạn chế khi đánh giá nếu gặp các gai xương và calci hoá động mạch

1.3.2 Các phương pháp đánh giá tình trạng loãng xương khác

- Chụp Xquang quy ước

- Sinh thiết xương

- Sử dụng các marker chu chuyển xương(Marker tạo xương, Marker huỷ xương)

- Chụp cắt lớp vi tính định lượng (Quantitative Computer Tomography - QCT)

- Hấp thụ photon đơn (Single Photon Absorptiometry - SPA)

- Hấp thụ photon kép (Dual Photon Absorptiometry – DPA)

- Siêu âm định lượng (Quantitative Ultrasound – QUS)

- Hấp thụ tia X năng lượng đơn (Single energy Xray Absorptiometry – SXA) Tuy nhiên, các phương pháp này ít được ứng dụng do không có nhiều

ưu điểm như phương pháp DEXA

Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) 1994 dựa vào MĐX tính theo T-score:

- Bình thường: T-score -1SD

- Giảm MĐX: -2.5 SD< T-score ≤ -1SD

- Loãng xương: T-score ≤-2,5SD

- Loãng xương nặng: T-score ≤-2,5SD và có ≥1 lần gãy xương

1.4 Chỉ số SCORE và một số mô hình tiên lượng nguy cơ loãng xương

1.4.1 Chỉ số ORAI: Osteoporosis Risk Assessment Instrument (Công cụ đánh giá nguy cơ loãng xương)

Năm 2000 Cadarette và cộng sự nghiên cứu ở phụ nữ Canada từ 45 tuổi trở lên đánh giá nguy cơ loãng xương dựa trên 3 yếu tố: Tuổi, Cân nặng, Dùng Estrogen

Người thấp nhất 0 điểm, người cao nhất 26 điểm, những người có điểm

≥9 thì được khuyên đi đo mật độ xương

Chỉ số có Se là 93,3%, Sp là 46,4% [33]

1.4.2 Chỉ số OSIRIS: Osteoporosis Index of Risk (Chỉ số nguy cơ loãng xương)

Năm 2002 Sedrine và cộng sự nghiên cứu 1303 phụ nữ mãn kinh ở Bỉ đánh giá nguy cơ loãng xương dựa trên 4 yếu tố : tuổi, trọng lượng cơ thể, sử dụng biện pháp hormone thay thế, tiền sử gãy xương

Chỉ số có Se 78,5%, Sp là 51,4% [34],[35]

1.4.3 Chỉ số OSTA: Osteoporosis Self assessment Tool for Asian index (chỉ

số tự đánh giá loãng xương cho người châu Á)

Năm 2001 Koh LK và cộng sự nghiên cứu chỉ số OSTA tại 21 cộng đồng dân cư tại 8 nước châu Á Singapore, Hồng Kông, Đài Loan, Trung Quốc, Thái Lan, Malaysia, Philippines và Hàn Quốc trên 860 đối tượng phụ

nữ sau mãn kinh tại cộng đồng Mô hình 2 biến cân nặng và tuổi có Se 91%

1.4.4.1 Lịch sử nghiên cứu chỉ số SCORE [7]

Năm 1998, Lydick và cộng sự đã phát triển và lượng giá bộ câu hỏi đơn giản cho việc xác định những phụ nữ có mật độ xương thấp

Có 106 nhà nghiên cứu tham gia gồm bác sỹ gia đình, bác sỹ nội khoa, bác sỹ nội tiết, bác sỹ khớp và bác sỹ phụ khoa Mỗi bác sỹ tham gia được yêu cầu chọn ra 10-15 phụ nữ để theo dõi Nhóm nghiên cứu đã chọn 106 trung tâm để chọn bệnh nhân đo mật độ xương Dữ liệu gồm 1279 BN mãn kinh Những phụ nữ này được theo dõi từ 10/1994-2/1995 Đó là những phụ

nữ ≥ 45 tuổi, phải biết đọc, có thể thuộc nhiều chủng tộc khác nhau Chỉ những phụ nữ mất kinh > 6 tháng mới được chọn vào nghiên cứu

Loại bỏ nghiên cứu những phụ nữ bị vẹo cột sống, chấn thương, hoặc là

có di chứng của phẫu thuật chỉnh hình mà không thể đo được DEXA ở cột sống và cổ xương đùi, có ung thư di căn xương hoặc suy thận

Với mỗi phụ nữ sẽ phải trả lời 60 câu hỏi về các vấn đề và các yếu tố liên quan đến loãng xương (bảng 1.1) Thu thập máu và nước tiểu để xét nghiệm Phosphatase kiềm Đo MĐX bằng DEXA tại CSTL và CXĐ bằng máy Lunar, Hologic Số liệu đo được sẽ tính trung bình và độ lệch chuẩn Từ đó tính T-score

Nghiên cứu này nhằm mục đích phát triển bộ câu hỏi dựa vào những thông tin lấy được từ bệnh nhân một cách dễ dàng, có thể đánh giá một trong

2 nhóm phụ nữ mãn kinh: (1) những phụ nữ không có nguy cơ giảm MĐX và không phải đo DEXA tại thời điểm khám bệnh; (2) những phụ nữ có nguy cơ giảm MĐX và nên đo DEXA để chẩn đoán xác định Bởi vì mức độ nhạy và

độ đặc hiệu sẽ thay đổi phụ thuộc vào chi phí của DEXA Do đó, mục tiêu của nhóm nghiên cứu là tạo ra một công cụ có độ nhạy và độ đặc hiệu tốt nhất với nhiều mức độ của MĐX Nhóm nghiên cứu đã sử dụng mô hình hồi quy để xác định các yếu tố tiên đoán nhất của MĐX thấp ở cổ xương đùi ở nhóm sau mãn kinh Chỉ sử dụng sáu câu hỏi (nhóm nghiên cứu đặt tên là SCORE), đạt được độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 50%

Sau đó, chỉ số SCORE đã được nghiên cứu xác nhận trong một nhóm riêng biệt gồm 207 phụ nữ sau mãn kinh mang lại độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 40%, AUC 0,72, 95% CI (0,81-0,96)

Bảng 1.1 Các vấn đề và các yếu tố liên quan đến loãng xương

Nhân khẩu học Chủng tộc, Màu tóc, Màu mắt, Mức độ bắt nắng

Chỉ số cơ thể Cân nặng, Cân nặng chuẩn, Chiều cao, Giảm chiều

cao, Tư thế

Lối sống

Giáo dục, Hoạt động giải trí, Hoạt động thể lực, Đi

bộ, Mang vác, Hoạt động thể lực, Tiếp xúc với ánh nắng, Hút thuốc, Uống rượu, Uống cà phê, Dinh dưỡng thời kỳ còn bé, Uống sữa, Ăn sữa chua, Tiêu thụ canxi

Tiền sử kinh

nguyệt, sinh đẻ

Hành kinh, Mãn kinh, Mang thai, Sử dụng thuốc tránh thai đường uống, Phẫu thuật cắt bỏ tử cung, Phẫu thuật buồng trứng

1.4.4.2 Tính toán điểm cho chỉ số SCORE[7]

Năm 1998 EvaLydick và cộng sự nghiên cứu mô hình tiên lượng nguy

cơ phụ nữ loãng xương gồm rất nhiều câu hỏi sau rút gọn lại còn 6 yếu tố: chủng tộc, tiền sử viêm khớp dạng thấp, tiền sử điều trị Estrogen, tiền sử gãy xương không do chấn thương sau 45 tuổi, tuổi, cân nặng

Tính toán chỉ số SCORE như sau:

- Chủng tộc: Da đen: 0 điểm, không phải da đen: 5 điểm

- Tuổi: 3 điểm được thêm vào cho mỗi 10 năm tuổi (3 lần chữ số đầu tiên của tuổi)

- Tiền sử mắc VKDT: có: 4 điểm, không có: 0 điểm

- Gãy xương không do chấn thương sau tuổi 45 (hông, cổ tay, hoặc xương sườn): 4 điểm cho mỗi loại gãy xương, tối đa là 12 điểm;

- Tiền sử sử dụng Estrogen: Có: 0 điểm, không: 1 điểm

- Trọng lượng: 1 điểm được trừ cho mỗi 4,5 kg trọng lượng cơ thể

Ví dụ: Một phụ nữ Việt Nam 68 tuổi, có tiền sử VKDT, bị gãy xương

sườn không do chấn thương lúc 54 tuổi, chưa bao giờ sử dụng Estrogen, có cân nặng là 46kg Chỉ số SCORE được tính: 5(chủng tộc) + 4(VKDT) + 4(gãy xương) + 3x6(tuổi) + 1(Estrogen) – 1x10 = 22, người này được xếp vào nhóm nguy cơ cao bị loãng xương

Ngưỡng cho chỉ số SCORE là 6, cung cấp độ nhạy (Se –Sensitivity) là 91% và độ đặc hiệu (Sp- Specificity ) 40% để xác định phụ nữ có MĐX thấp

1.4.4.3 Áp dụng chỉ số SCORE phân tầng nguy cơ loãng xương [7]

• 16 – 50 điểm: Nguy cơ cao Đây là nhóm bệnh nhân nguy cơ cao bị loãng xương, có thể điều trị ngay nếu không có điều kiện đo MĐX

• 7 – 15 điểm: Nguy cơ trung bình Bệnh nhân có thể bị giảm MĐX, cần đo MĐX bằng DEXA và cân nhắc chỉ định điều trị

• 0 - 6 điểm: Nguy cơ thấp Có thể không cần đo MĐX vì ít có nguy cơ giảm MĐX

1.3.1.4 Tình hình nghiên cứu chỉ số SCORE trên thế giới

Năm 2000, Ungar và cộng sự kiểm tra việc thực hiện bảng hỏi SCORE

ở Canada trong một nhóm 307 phụ nữ sau mãn kinh ở độ tuổi từ 50 đến 70

Chỉ số SCORE được so sánh với MĐX đo tại CXĐ và CSTL đo bằng DEXA Với MĐX thấp được định nghĩa là T-core≤ -2.0, ở phụ nữ độ tuổi từ 50-59 tuổi lấy điểm cắt là 6, chỉ số SCORE có Se 96%, Sp là 51% Ở phụ nữ tuổi từ 60-70 tuổi, điểm cắt 8 thì Se 90% và Sp là 20% [8]

Năm 2001, Ben Sedrine và cộng sự, người đầu tiên phân tích tính hợp

lệ của bảng hỏi được làm ở lục địa châu Âu, đã báo cáo thử nghiệm Se là 91,5%, Sp là 26,5%, giá trị dự đoán dương tính (PPV-Positive predictive value) 52% và giá trị dự đoán âm tính (NPV-Negative predictive value) 77,7% trong 4035 phụ nữ sau mãn kinh ở độ tuổi trên 45 Họ khẳng định rằng mặc dù chỉ số Se của thử nghiệm này cao, nhưng vì Sp thấp, nó có thể được

sử dụng với mục đích loại trừ những phụ nữ không cần đo MĐX [9]

Năm 2008 M Karkucak và cộng sự nghiên cứu trên 177 bệnh nhân mãn kinh ở độ tuổi trên 45 ở Thổ Nhĩ Kỳ, với mục tiêu là nhằm đánh giá hiệu suất của chỉ số SCORE với đo MĐX ở CXĐ và CSTL Giá trị điểm cắt của hiệu suất thử nghiệm được đánh giá theocác điểm 5, 6, 7, 8 và phân bố tuổi Khi tất cả các nhóm đều được đánh giá thì Se, Sp, PPV và NPV của SCORE 6

là lần lượt là: 97,1%, 40,4%, 66,7%, 91,7% AUC là 0,6 Khi các giá trị điểm cắt tăng lên, Sp tăng và Se giảm Ở điểm cắt SCORE 7 Se, Sp, PPV, NPV lần lượt là: 86,7, 59,1, 63, 82,5% Nghiên cứu đã đưa ra kết luận rằng việc thực hiện bảng hỏi SCORE để dự đoán những phụ nữ có MĐX thấp trong dân số Thổ Nhĩ Kỳ là khá hạn chế Tuy nhiên, vì nó là một tiền thử nghiệm đơn giản, tiết kiệm và có tính thực tiễn nên giá trị điểm cắt SCORE 6 cần được sử dụng cùng với phân tích lâm sàng của bác sĩ để chuyển bệnh nhân nghi ngờ có MĐX thấp đo bằng thiết bị DEXA [10]

Năm 2012, Laura Gonzalez-Lopez và cộng sự đã nghiên cứu trên 191 phụ nữ Mexico mắc viêm khớp dạng thấp (VKDT) nhằm đánh giá các tiện ích của 6 chỉ số nguy cơ chung (SCORE, ORAI, ORISIS, OST, NOF, ABONE) ,

2 chỉ số riêng (Amsterdam và Amsterdam sửa đổi) trong xác định thiểu xương hoặc loãng xương ở phụ nữ mắc VKDT; và mối tương quan của chúng với xác suất gãy xương trong 10 năm theo đánh giá bằng Bộ công cụ đánh giá nguy cơ gãy xương (FRAX) của Tổ chức Y tế Thế giới Kết quả, để dự đoán loãng xương, SCORE cho Se cao nhất (96%), trong khi OSIRIS (87%) và ORAI (82%) cho thấy Sp cao nhất.OSIRIS cũng có PPV lớn nhất (92%) Các chỉ số riêng có Se thấp và Sp thấp (Amsterdam tương ứng ở mức 50% và 79%; Amsterdam sửa đổi, 56% và 70%) Tất cả các chỉ số đều có một mối

tương quan thấp nhưng có ý nghĩa với FRAX [11]

1.5 Tình hình nghiên cứu về bệnh loãng xương trong và ngoài nước

Năm 2005, Ninh Thị Nhung và Phạm Ngọc Khải nghiên cứu loãng xương ở phụ nữ 40 – 65 tuổi tại một số vùng sinh thái tỉnh Thái Bình cho kết quả: Tỷ lệ loãng xương ở nông thôn là 25,2%, thành thị cao hơn: 30,7% Tỷ lệ loãng xương tăng dần theo tuổi Tỷ lệ loãng xương và giảm mật độ xương có

sự khác biệt rõ rệt giữa các ngành nghề, trong đó nữ nội trợ có tỷ lệ mắc bệnh loãng xương cao nhất Tỷ lệ loãng xương ở người gầy; 29,2%, thừa cân béo phì: 31% cao hơn người bình thường: 26% [37]

Năm 2006, Vũ Thị Thanh Thủy và cộng sự nghiên cứu đo MĐX của người Việt Nam bằng phương pháp siêu âm xương gót ở nam giới và nữ giới cho kết quả MĐX đỉnh đạt được ở lứa tuổi 27–32 [38]

Năm 2006, Mai Công Danh và cộng sự nghiên cứu 448 phụ nữ sau mãn kinh tại thành phố Hồ Chí Minh chia thành 2 nhóm: 224 phụ nữ bị loãng xương và 224 phụ nữ không bị loãng xương ghép cặp theo thời gian mãn kinh thu được kết quả: Các yếu tố nguy cơ của loãng xương là: Cân nặng dưới 44

kg, viêm khớp sử dụng Corticoid Trong đó sử dụng Corticoid có sự độc lập với loãng xương Các yếu tố đưa đến giảm nguy cơ loãng xương là: Tập thể

dục chịu sức nặng của cơ thể, tuổi bắt đầu có kinh dưới 16 tuổi Không có mối liên quan giữa tiền sử bản thân gẫy xương, tiền sử gia đình gẫy xương, BMI dưới 20 kg/m và sinh trên 4 con với loãng xương [39]

Năm 2007, Đỗ Thị Khánh Hỷ nghiên cứu trong 1224 phụ nữ sau mãn kinh đến khám tại Viện Lão khoa nhận thấy: Tỷ lệ giảm mật độ xương và loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh tăng theo tuổi rõ rệt, tăng mạnh sau 60 tuổi và đạt tới 95,9% ở độ tuổi trên 80 Có mối liên quan giữa nhóm nghề nghiệp tĩnh tại và vận động, mãn kinh sớm, BMI và sinh trên 2 con với loãng xương [40]

Năm 2008, Đặng Hồng Hoa và cộng sự nghiên cứu MĐX tại CXĐ bằng DEXA cho 1034 đối tượng cả nam và nữ tuổi từ 20-84 tại Hà Nội, đã đưa ra được MĐX đỉnh ở CXĐ của cả nam và nữ và đưa ra được tỷ lệ loãng xương ở CXĐ của nam giới là 14%, nữ là 24,6% [41]

Kanis A.J và cộng sự (2008), áp dụng mô hình FRAX tiên lượng xác suất gãy xương tại Hoa Kỳ ở nữ giới từ 3,5% đến 31% và nam giới từ

2,8% đến 15% [42]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Đại học Y Hà Nội

- Địa điểm chọn bệnh nhân: Bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian nghiên cứu: Từ 12/2014 đến 09/2015

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu được lựa chọn từ những người Việt Nam đi kiểm tra sức khỏe hoặc đến khám tại Bệnh viện Bạch Mai có đo mật độ xương

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Nữ giới từ 45tuổi trở lên, đã mãn kinh tự nhiên

+ Có đo mật độ xương

+ Tự nguyện tham gia nghiên cứu

+ Chưa điều trị loãng xương bao giờ

- Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

+ Bệnh nhân không hợp tác, không đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Bệnh nhân đã hoặc đang điều trị loãng xương

+ Bệnh nhân mãn kinh nhân tạo

+ Bệnh nhân mất trí nhớ hoặc trí nhớ kém ảnh hưởng đến quá trình thu thập thông tin chính xác

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có so sánh

2.3.2 Phương pháp

Đánh giá một phương pháp chẩn đoán

2.3.3 Cỡ mẫu

- Cỡ mẫu: Dựa theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu tìm độ nhạy hoặc

độ đặc hiệu của một phương pháp chẩn đoán

Trong đó:

Pse: độ nhạy của chỉ số SCORE (Pse= 0,91)

Z²α là hằng số phân bố chuẩn (Zα = 1,96 khi α= 0,05)

w : sai số của 2 xác suất dương tính thật và âm tính thật = 0,07

Pdis là tỷ lệ lưu hành bệnh trong quần thể (24,6%) [41]

- Thay vào công thức N ≈ 261

Vậy tổng số đối tượng nghiên cứu tối thiểu là 261 người; thực tế chúng tôi thu thập được 290 người

2.3.4 Cách chọn mẫu và phương pháp thu thập số liệu

Mỗi đối tượng sẽ được thăm khám, chẩn đoán xác định các bệnh theo tiêu chuẩn hiện đại, được phỏng vấn theo bộ câu hỏi thống nhất bao gồm các chỉ số và biến số trên để tìm hiểu về những yếu tố liên quan đến loãng xương

và bước đầu xác định xác suất nguy cơ loãng xương theo chỉ số SCORE

2.3.4.1 Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng:

- Tuổi: Tính theo năm dương lịch, theo ngày tháng năm sinh thực tế

- Cân nặng: Tính theo kilogram, đo tại thời điểm nghiên cứu, dùng cân

có độ chính xác cao, được đối chiếu kiểm tra điều chỉnh lại cân thường xuyên cho chính xác

- Chiều cao: Tính theo cm, đo tại thời điểm nghiên cứu, dùng thước đo chiều cao gắn với cân có độ chính xác cao Bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng không đi giày, dép (coi là đứng thẳng khi 4 điểm chẩm, mỏm vai, mông và gót chân tiếp giáp chạm tường)

- BMI: Được tính theo công thức

BMI = m/h2m: cân nặng (kg) h: chiều cao (m)

Phân loại BMI: Sử dụng phân loại BMI theo tiêu chuẩn năm 2000 của WHO

dành cho các nước Châu Á Thái Bình Dương

+ Gầy: BMI < 18,5

+ Bình thường: 18,5 ≤ BMI ≤ 22,9

+ Thừa cân và béo phì: BMI ≥ 23

- Tiền sử gãy xương sau 45 tuổi: Là tiền sử gãy xương tự nhiên (xương hông, cổ tay, xương sườn) hoặc sau một sang chấn nhẹ sau tuổi 45 Dựa vào kết quả chụp X quang hiện tại hoặc hỏi kết quả X quang bệnh nhân chụp trước đây

- Tiền sử VKDT: Coi là có khi bệnh nhân được chẩn đoán rõ ràng qua thăm khám, giấy tờ

- Tiền sử dùng Estrogen: Được coi là sử dụng Estrogen nếu ĐTNC có sử dụng các sản phẩm chứa Estrogen như Bảo xuân, Novasoy, Isoflavone, EstroG 100 Nghiên cứu chỉ khảo sát tiền sử có sử dụng Estrogen hoặc không tương tự nghiên cứu gốc

- Loãng xương thứ phát: Xem là có nếu bệnh nhân có rối loạn mạnh mẽ liên quan với bệnh loãng xương: Đái tháo đường typ1 (phụ thuộc insulin), cushing, cường giáp không được điều trị lâu dài, cường vỏ thượng thận kéo dài, thiểu năng sinh dục, suy dinh dưỡng mãn tính, kém hấp thu và bệnh gan mãn tính, bất động kéo dài, điều trị heparin kéo dài… được chẩn đoán rõ ràng

- Tuổi mãn kinh tự nhiên

Bình thường: T- score > - 1SD

Giảm MĐX: -1 SD ≤ T-score < - 2.5 SD

Loãng xương: T-score ≤ - 2.5 SD

Loãng xương nặng: T-score ≤ - 2.5 SD và có ≥ 1 lần gãy xương

Bảng 2.1 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

thu thập

Phân loại

45-54, 55-64, 65-74, ≥75

4 Chỉ khối cơ thể (BMI) Kg/m2 Tính <18,5, 18,5-22,9, ≥23

5 Tuổi mãn kinh Năm Hỏi < 45, ≥ 45

6 Tiền sử gãy xương sau

năm 45 tuổi

Số vị

8 Tiền sử sử dụng Estrogen Hỏi Có, không

2.3.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

Sơ đồ nghiên cứu

2.4 Phân tích và xử lý số liệu

Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0

- Tính giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn và các

tỷ lệ phần trăm

- Dùng thuật toán 2 để so sánh các tỷ lệ quan sát

- Dùng test T-student để so sánh các giá trị trung bình

- Các đường cong ROC, diện tích dưới đường cong AUC, khoảng tin cậy 95% dựa trên phần mềm máy tính

- Tính Se, Sp, PPV, NPV của chỉ số SCORE so với đo MĐX bằng phương pháp DEXA

* Độ nhạy, độ đặc hiệu của chỉ số SCORE:

- Se là tỷ lệ ĐTNC trong nhóm nguy cơ cao theo SCORE trên tổng số ĐTNC thực sự bị loãng xương khi đo MĐX bằng DEXA

- Sp là tỷ lệ ĐTNC trong nhóm nguy cơ thấp theo SCORE trên tổng số ĐTNC thực sự không bị loãng xương khi đo MĐX bằng DEXA

- PPV: Là tỷ lệ ĐTNC bị loãng xương trên tổng số ĐTNC thuộc nhóm nguy cơ cao theo SCORE

- NPV: Là tỷ lệ ĐTNC không bị loãng xương trên tổng số ĐTNC thuộc

nhóm nguy cơ thấp theo SCORE

2.5 Khía cạnh đạo đức

- Nghiên cứu được tiến hành sau khi được sự đồng ý của lãnh đạo khoa

Cơ Xương Khớp - Bệnh viện Bạch Mai, khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu,

Bộ môn Nội Tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội

- Bệnh nhân tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện, được cung cấp đầy đủ các thông tin về nghiên cứu, các thông tin liên quan đến bệnh nhân được đảm bảo giữ bí mật

- Nghiên cứu đánh giá các yếu tố nguy cơ của loãng xương để phòng tránh và điều trị loãng xương cho cộng đồng

- Nghiên cứu giúp phát hiện những bệnh nhân có nguy cơ loãng xương cao từ đó áp dụng vào cộng đồng

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung

3.1.1.1 Một số đặc điểm chung

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là 290 phụ nữ đã mãn kinh từ

45 tuổi trở lên

- Tuổi trung bình: 59,1 ± 8,9 (cao nhất: 88 tuổi, thấp nhất: 45 tuổi)

- Chiều cao trung bình: 151,3 ± 0,5 (cao nhất: 170 cm, thấp nhất: 136,5 cm)

- Cân nặng trung bình: 52,5 ± 3,1 (Cao nhất: 75,5kg; thấp nhất: 33 kg)

- BMI trung bình: 22,9 ± 3,1(Cao nhất: 32,04 kg/m2; thấp nhất: 14,86 kg/m2

- Tuổi mãn kinh trung bình: 48,8 ± 3,6 (Cao nhất: 58 tuổi, thấp nhất: 40 tuổi)

3.1.1.2 Phân bố ĐTNC theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố ĐTNC theo tuổi