Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung chính của luận văn gồm: Khảo sát MĐX bằng phương pháp DXA và xác định tỷ lệ loãng xương trong cộng đồng, cùng các yếu tố có liên quan đến loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh. Đánh giá nguy cơ gãy xương trong cộng đồng qua hai mô hình Garvan và FRAX. Mời các bạn tham khảo!
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHỊNG HỌC VIỆN QN Y THÁI VIẾT TẶNG NGHIÊN CỨU MẬT ĐỘ KHỐNG CỦA XƯƠNG VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÃY XƯƠNG Ở PHỤ NỮ MÃN KINH TẠI THÀNH PHỐ RẠCH GIÁ, TỈNH KIÊN GIANG Chun ngành: Nội khoa Mã số: 9 72 01 07 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI 2019 Cơng trình được hồn thành tại Học Viện Qn Y Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đồn Văn Đệ Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng đánh giá luận án tiến sĩ cấp trường họp tại Học viện Qn y vào hồi: ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện quốc gia Thư viện Học viện Qn Y ĐẶT VẤN ĐỀ TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Lỗng xương được định nghĩa là bệnh lý với đặc điểm chính là sức mạnh của xương bị suy giảm và dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy xương. Sức mạnh của xương do hai yếu tố chính là mật độ xương (MĐX) và cấu trúc xương. Ở phụ nữ sau mãn kinh và nam giới trên 50 tuổi, MĐX bị suy giảm theo độ tuổi, và cấu trúc của xương bị suy thoái. Sự suy giảm MĐX và suy thoái cấu trúc xương làm cho xương trở nên yếu và dễ bị gãy khi va chạm với một lực nhỏ (như hắt hơi). Do đó, gãy xương là hệ quả của lỗng xương. Gãy xương lỗng xương vấn đề y tế lớn ở những người cao tuổi. Trên thế giới, có hơn 8,9 triệu người gãy xương mỗi năm; trong số này nữ chiếm đa số (61%). Gãy xương, nhất là xương đùi, làm tăng nguy cơ tử vong. Những bệnh nhân cịn sống sau gãy xương có chất lượng sống bị suy giảm và khó đi lại bình thường Gãy xương cịn là một gánh nặng kinh tế tồn cầu, với chi phí mỗi năm liên quan đến điều trị Mỹ là đến 1020 tỷ USD. Ở Anh Quốc 2,7 tỷ EUR. Ở Úc là 7,5 USD. Bệnh nhân bị gãy xương, đặc biệt là cổ xương đùi phải chịu nhiều biến chứng đau, tàn phế và tử vong 1220% trong năm đầu tiên. Những người cịn sống sót thì chất lượng cuộc sống cũng bị giảm sút đi rất nhiều [1] Hiện nay có nhiều phương pháp chẩn đốn lỗng xương, trong đó đo MĐX bằng phương pháp DXA được xem là chuẩn vàng Những cá nhân có MĐX suy giảm hơn 2.5 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình độ tuổi 2030 được chẩn đốn là 'lỗng xương' (osteoporosis) Những bệnh nhân chẩn đốn lỗng xương được chỉ định điều trị. Ngồi ra, những bệnh nhân có tiền sử gãy xương nhưng chưa bị lỗng xương cũng được chỉ định điều trị. Nhưng lỗng xương chỉ giải thích một phần tổng số ca gãy xương Thật vậy, 55% nữ gãy xương 70% nam gãy xương, nhưng họ khơng bị lỗng xương. Do đó, lỗng xương chỉ giải thích khoảng 45% (ở nữ giới) và (ở 30% nam giới) gãy xương. Nhiều nghiên cứu trên thế giới chỉ ra rằng ngồi lỗng xương (hay suy giảm MĐX), các yếu tố khác cũng có liên quan đến gãy xương: tuổi cao, nữ giới, hút thuốc lá, dùng bia rượu thái q, giảm cân nặng, giảm chiều cao, tiền sử gãy xương, dùng corticosteroid dài hạn, viêm khớp dạng thấp, lỗng xương thứ phát, và té ngã. Do đó, ngồi MĐX ra, cịn 12 yếu tố khác có thể giúp đánh giá nguy cơ gãy xương cho một cá nhân. Trong thời gian 10 năm qua, đã có một số mơ hình tiên lượng được xây dựng để đánh giá nguy cơ gãy xương. Hai mơ hình phổ biến Garvan Fracture Risk Calculator (Garvan) FRAX Mơ hình Garvan dùng 5 yếu tố nguy cơ (tuổi, MĐX, giảm cân nặnng, tiền sử gãy xương, và té ngã); mơ hình FRAX dùng 12 yếu tố nguy cơ như mơ tả trên. Mơ hình Garvan và FRAX dùng các yếu tố nguy để tiên lượng nguy cơ gãy xương trong 10 năm. Theo khuyến cáo Quỹ Loãng Xương Hoa Kỳ (NOF) Tổ chức Loãng xương Quốc tế (IOF), cá nhân có nguy cơ gãy xương trên 20% nên định cho điều trị. Hai mơ hình Garvan và FRAX đã được triển khai và đưa vào sử dụng trong việc nhận dạng những cá nhân có nguy cơ cao cho điều trị và phịng bệnh. Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về lỗng xương ở các nhóm bệnh nhân cụ thể, nhưng nghiên cứu trên cộng đồng dân số cịn Ngồi ra, chưa có nghiên cứu đánh giá nguy gãy xương trong cộng đồng, và so sánh giá trị tiên lượng của Garvan và FRAX. Do đó, chúng tơi thực hiện đề tài " Nghiên cứu mật độ khống của xương và các yếu tố nguy cơ gãy xương ở phụ nữ mãn kinh tại Thành phố Rạch Giá, tỉnh Kiên Giang " nhằm hai mục tiêu như sau: + Khảo sát MĐX bằng phương pháp DXA và xác định tỷ lệ lỗng xương trong cộng đồng, cùng các yếu tố có liên quan đến lỗng xương ở phụ nữ sau mãn kinh; + Đánh giá nguy cơ gãy xương trong cộng đồng qua hai mơ hình Garvan và FRAX. Nghiên cứu cũng so sánh giá trị tiên lượng của hai mơ hình Garvan và FRAX, và đối chiếu với chỉ định điều trị theo khuyến cáo và phác đồ điều trị hiện hành. ĐĨNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN + Xác định tỷ lệ hiện hành (prevalence) lỗng xương trong cộng đồng. Một kết quả quan trọng và đóng góp của luận án là quy mơ lỗng xương trong cộng đồng thuộc Thành phố Rạch Giá (Kiên Giang). Nghiên cứu chỉ ra rằng 45% phụ nữ sau mãn kinh bị lỗng xương (osteoporosis, 11,2%) hoặc thiếu xương (osteopenia, 34%). + Xác định yếu tố nguy cơ liên quan đến lỗng xương. Nghiên cứu phát hiện các yếu tố sau đây có liên quan đến lỗng xương: cao tuổi, tuổi có kinh trên 15, giảm cân nặng, và vơ sinh. + Hệ số tương quan về giá trị tiên lượng giữa mơ hình Garvan và FRAX là r = 0,7. Kết quả này có ý nghĩa rằng giá trị tiên lượng của mơ hình FRAX giải thích 49% những khác biệt về giá trị tiên lượng của mơ hình Garvan. Kết quả này cho thấy hai mơ hình Garvan và FRAX có mức độ tương đồng khá cao. + Dựa vào tiêu chuẩn nguy cơ gãy xương ≥20%, mơ hình Garvan dự báo có 59,2% (122 trên 206) có nguy cơ gãy xương cao. Mơ hình FRAX dự báo chỉ 7,3% có nguy cơ cao (15 trên 206). + Trong nhóm lỗng xương, mơ hình Garvan dự báo 100% (23/23) có nguy gãy xương cao; mơ hình FRAX dự báo 60,9% (14/23). Trong nhóm có tiền sử gãy xương, mơ hình Garvan tiên lượng 90% có nguy cao (27/30), mơ hình FRAX tiên lượng chỉ 30% (9/30). Những kết quả này cho thấy mơ hình Garvan phù hợp với thực tế lâm sàng hơn mơ hình FRAX. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN: Luận án gồm 107 trang, bao gồm: Đặt vấn đề: 2 trang. Tổng quan tài liệu: 33 trang. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 13 trang. Kết quả nghiên cứu: 28 trang. Bàn luận: 28 trang. Kết luận: 2 trang; Kiến nghị: 1 trang; Luận án có 42 bảng, 6 biểu đồ, 9 hình ảnh, 129 tài liệu tham khảo (cụ thể 11 tài liệu Tiếng Việt, 118 tài liệu Tiếng Anh). TỔNG QUAN TÀI LIỆU Tóm lược sinh học xương Xương là một mơ được cấu tạo từ hai loại mơ chính: vơ cơ và hữu cơ. Thành phần vơ cơ chiếm 70% và thành phần hữu cơ chiếm 22% trọng lượng của xương. Thành phần vơ cơ chủ yếu là calcium phosphate hydroxyapatite. Thành phần hữu cơ chủ yếu là chất keo loại I (type I collagen), chiếm khoảng 85% , và các protein noncollagen (chiếm khoảng 15%) như osteocalcin, osteopontine, sialoprotein, glycoprotein, proteoglycan và glaprotein Xương là một mơ động được tạo ra từ 3 nhóm tế bào chính: osteoblast (tạo xương bào), osteoclast (huỷ xương bào) và osteocyte (xương bào). Hai tế bào chính đóng vai trị quan trọng trong q trình mơ hình hố và tái mơ hình hố tạo xương bào và huỷ xương bào. Hai loại tế bào này vận hành chung và lệ thuộc lẫn nhau, chứ khơng độc lập với nhau. Hai loại tạo xương bào và huỷ xương bào tạo nên một cấu trúc tạm thời có tên là "Đơn vị đa bào bản" (Basic Multicellular Unit, BMU). Mỗi BMU có chiều dài khoảng 12 mm và rộng 0,2 đến 0,4 mm. Trong điều kiện bình thường, các tạo xương bào hủy xương bào hoạt động nhịp nhàng và bổ sung cho nhau trong BMU Khi hoạt động bình thường, khối lượng xương đào thải bằng với khối lượng xương tạo ra. Tuy nhiên, phụ nữ sau mãn kinh và người lớn tuổi, huỷ xương bào hoạt động mạnh hơn tạo xương bào, và dẫn đến tình trạng mất xương. Mất xương dẫn đến suy giảm sức mạnh của xương và tăng nguy cơ gãy xương. Do đó, đứng trên quan điểm sinh học, có thể xem lỗng xương là hệ quả của sự mất cân đối giữa hủy xương bào và tạo xương bào Định nghĩa lỗng xương Lỗng xương là một bệnh lý với hai đặc điểm chính là sức mạnh của xương bị suy giảm và cấu trúc xương bị suy thối, dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy xương. Sức mạnh của xương chủ yếu được đánh giá qua mật độ chất khống trong xương (viết tắt là MĐX). Suy giảm MĐX là yếu tố nguy cơ của gãy xương. Năm 1994,WHO định nghĩa lỗng xương là “một bệnh với đặc điểm khối lượng xương suy giảm, vi cấu trúc của xương bị hư hỏng, dẫn đến tình trạng xương bị yếu và hệ quả là tăng nguy cơ gãy xương” [29]. Lỗng xương chẩn đoán qua đo MĐX Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, khi MĐX suy giảm hơn 2.5 độ lệch chuẩn từ tuổi 2030 được chẩn đốn là lỗng xương. Ở Việt Nam, trong vài năm gần đây đã có một số nghiên cứu về qui mơ lỗng xương trong dân số [3],[4],[79]. Một nghiên cứu trong cộng đồng tại TPHCM cho thấy tỷ lệ lỗng xương nữ trên 60 tuổi là khoảng 29% [4]. Tuy nhiên, một nghiên cứu trong bệnh viện ở Hà Nội cho thấy gần 60% bệnh nhân bị chẩn đốn lỗng [79] Gãy xương là hệ quả của lỗng xương. Trên thế giới, hàng năm lỗng xương gây gãy xương ít nhất 8,9 triệu người. Năm 2010 là 158 triệu người gãy xương, dự tính tăng gấp đơi triệu người năm 2040 [60],[61]. Ở Châu Á, ước tính từ năm 20182050 tăng nguy cơ gãy CXĐ gấp 2,28 lần. Chi phí cho bệnh nhân gãy xương tăng hàng tỷ USD mỗi năm [63],[64] Yếu tố nguy cơ lỗng xương Nhiều nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng trên thế giới và tại Việt Nam đã nhận ra một số yếu tố nguy cơ có liên quan đến lỗng xương. Các yếu tố này có thể phân chia thành hai nhóm: nhóm có thể can thiệp và nhóm yếu tố khơng thể can thiệp. Nhóm yếu tố có thể can thiệp bao gồm lối sống (hút thuốc lá, rượu bia thái quá), chế độ dinh dưỡng kém lành mạnh, thiếu luyện tập thể dục, suy giảm hormones giới tính (estrogen, testosterone), giảm cân nặng hay cân, chế ăn uống thiếu calcium, thiếu vitamin D, té ngã, và sức khoẻ kém. Nhóm yếu tố khơng thể can thiệp bao gồm: cao tuổi, nữ giới, di truyền, ti ền s ử gãy xương cá nhân, và tiền sử gãy xương trong gia đình. Yếu tố nguy cơ gãy xương Tất cả các yếu tố nguy cơ lỗng xương liệt kê trên cũng là yếu tố nguy gãy xương Ngoài ra, suy giảm mật độ xương (hay lỗng xương) là một yếu tố nguy cơ quan trọng. Các yếu tố trên có tác động cộng hưởng đến nguy cơ gãy xương. Do đó, đối tượng càng có nhiều yếu tố nguy cơ càng tăng nguy cơ gãy xương. Mơ hình tiên lượng Mặc dù MĐX là yếu tố nguy cơ gãy xương quan trọng nhất, nhưng MĐX chỉ nhận dạng được 55% nữ và 25% nam gãy xương. Do đó, xu hướng mới trong lỗng xương là xây dựng các mơ hình tiên lượng để dự báo (tiên lượng) gãy xương trong 10 năm dựa vào các yếu tố nguy cơ của mỗi cá nhân. Hiện nay, có hai mơ hình tiên lượng FRAX và Garvan Mơ hình FRAX sử dụng 12 yếu tố nguy cơ, mơ hình Garvan sử dụng 5 yếu tố nguy cơ. Các yếu tố nguy cơ của FRAX bao gồm: giới, tuổi, tiền sử gãy xương, cân nặng, chiều cao, mật độ xương cổ xương đùi, tiền sử gia đình gãy xương, hút thuốc lá, dùng bia rượu, sử dụng corticosteroid, viêm khớp dạng thấp, và lỗng xương thứ phát. Các yếu tố nguy cơ trong mơ hình Garvan bao gồm: giới, tuổi, tiền sử gãy xương, tiền sử té ngã, và mật độ xương cổ xương đùi. Tuy nhiên, đánh giá mối tương quan giữa hai mơ hình này vẫn cịn ít, và chưa có hệ thống. Cơng trình nghiên cứu được trình bày trong luận án này được thiết kế để cung cấp câu trả lời khoa học cho những câu hỏi sau: + Có bao nhiêu đối tượng sau mãn kinh bị lỗng xương trong cộng đồng Kiên Giang; và yếu tố nào có liên quan đến lỗng xương? + Quy mơ gãy xương trong cộng đồng qua mơ hình FRAX và Garvan là bao nhiêu? + Mức độ nhất qn giữa nguy cơ gãy xương cao (qua mơ hình FRAX và Garvan) và chỉ định điều trị? PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được thực hiện trong cộng đồng thuộc Thành phố Rạch Giá, tỉnh Kiên Giang Thời gian nghiên cứu từ tháng 11/2012 đến tháng 12/2015. Nghiên cứu được thiết kế theo mơ hình cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu: gồm 206 phụ nữ mãn kinh sống tại Thành phố Rạch Giá tỉnh Kiên Giang đồng ý tham gia nghiên cứu Các đối tượng nghiên cứu là những người được mời từ các hội phụ nữ và hội người cao tuổi. Các đối tượng được giải thích về mục tiêu và quy trình nghiên cứu, và đồng thuận tham gia. Họ được vấn phòng khám Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang và phòng khám Vạn Phước (Cần Thơ). Đo lường MĐX: đối tượng đo lường mật độ xương tại xương đùi (femoral neck) dùng máy DXA hiệu Osteocore Station Mobile (MEDII INK, Pháp) phòng khám Vạn Phước (Cần Thơ). Giá trị MĐX được chuyển sang chỉ số T. Dựa vào kết scan, phụ nữ xếp vào nhóm: bình thường (chỉ số T cao hơn 1), thiếu xương (chỉ số T trong 1 đến 2,5), và lỗng xương (chỉ số T bằng hoặc thấp hơn 2,5). Dữ liệu thu thập: Mỗi cá nhân cung cấp những thơng tin liên quan đến nhân trắc, tiền sử gãy xương, tiền sử tái sản sinh, lối sống, cân nặng, và chiều cao. Chỉ số khối cơ thể (BMI) được tính 11 sinh, thời gian sau mãn kinh, và tiền sử gãy xương trong gia đình. Chẳng hạn như mỗi năm tăng tuổi có liên quan đến 15% (tỷ số chênh 1,15; khoảng tin cậy 95% từ 1,07 đến 1,23) tăng odds lỗng xương. Tiền sử gãy xương trong gia đình có mức độ tác động lớn nhất đến nguy cơ gãy xương. Trong số 206 đối tượng, có 30 đối tượng có tiền sử gãy xương. Tỷ lệ tiền sử gãy xương là 14,6% (khoảng tin cậy 95%: 10,4 đến 20%). Phân tích đơn biến phát hiện các yếu tố có liên quan đến tiền sử gãy xương (có ý nghĩa thống kê): lỗng xương, vơ sinh, tiền sử té ngã, và tiền sử gãy xương trong gia đình. Bảng 3.27. Mối liên quan giữa tiền sử gãy xương và lỗng xương Nhóm lỗng xương Lỗng xương (n= 23) Tiền sử GX Tiền sử khơng GX OR, p Số Số lượng 12 Tỷ lệ % 40,0 lượng 11 Tỷ lệ % 6,25 25,9) Khơng lỗng xương 18 60,0 165 93,7 30 100,0 176 100,0 (n=183) Tổng (n=206) 10,0 (3,86 – P