Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả vi phẫu u lành tính dây thanh dưới niêm mạc

Ngày nay, với sự phát triển của công nghệ nội soi việc chẩn đoán xácđịnh bệnh không khó, chúng ta có thể đánh giá tổn thương thực thể hạt xơ và u nang dây thanh một cách chính xác như: N

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xã hội càng phát triển thì nhu cầu giao lưu, giao tiếp ngày càng nhiều,càng cần đến khả năng trao đổi về mặt ngôn ngữ lời nói với những biểu hiệnsinh động của nó Chính vì vậy mà bệnh lý thanh quản ngày càng phổ biến,trong đó hạt xơ dây thanh là bệnh lý phổ biến và đứng hàng đầu chiếm 58%,sau đến polyp chiếm 26% và u nang dây thanh chiếm 16% [1]

Hạt xơ và u nang dây thanh là những tổn thương lành tính ở dây thanhđược hình thành do hậu quả của những chấn thương trong quá trình phát âm,gặp ở nhiều lứa tuổi khác nhau, gặp ở cả hai giới nam và nữ, đặc biệt hay gặp

ở những người có nghề nghiệp phải nói nhiều hoặc nói lớn như giáo viên, ca

sĩ, bán hàng…

Bệnh mang tính chất lành tính không ảnh hưởng tới sức khỏe nhưnglàm ảnh hưởng tới giọng nói, chủ yếu là nói khàn, không rõ âm sắc, chóngmệt và lâu dần dẫn đến mất giọng gây khó khăn cho bệnh nhân khi giao tiếptrong đời sống xã hội [2],[3]

Hạt xơ và u nang dây thanh ảnh hưởng trực tiếp tới sự căng, sự rungcủa dây thanh, sự khép của thanh môn [2],[3],[4] Vì vậy nó ảnh hưởng tớichất lượng của giọng nói

Ngày nay, với sự phát triển của công nghệ nội soi việc chẩn đoán xácđịnh bệnh không khó, chúng ta có thể đánh giá tổn thương thực thể hạt xơ và

u nang dây thanh một cách chính xác như: Nội soi ống cứng, nội soi ốngmềm, soi hoạt nghiệm thanh quản

Trên thế giới, việc phát hiện, điều trị hạt xơ và u nang dây thanh đã đạtđược rất nhiều tiến bộ Ở Việt Nam vẫn có rất nhiều quan điểm về điều trị hạt

xơ và u nang dây thanh như: Dùng thuốc, luyện giọng, phẫu thuật

Tuy nhiên việc chỉ định phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật và kết quảsau phẫu thuật còn rất nhiều tranh luận Chính vì vậy chúng tôi nghiên cứu đềtài này với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, phân tích chất thanh của u nang và hạt xơ dây thanh.

2 Đánh giá kết quả vi phẫu u nang và hạt xơ dây thanh dưới niêm mạc qua lâm sàng và phân tích chất thanh.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1 Trên thế giới

Hạt xơ dây thanh là tổn thương lành tính ở dây thanh, được mô tả đầutiên bởi Turek (1868) và sau đó đã được nhiều tác giả ở nhiều nước nghiêncứu như: Garde, Frankel, Giraad, Mayoux…[5].

Verneuil (1852) lần đầu tiên mô tả u nang thanh quản [46]

Hollinger P.H (1951) đưa ra định nghĩa về tổn thương lành tính thanhquản Salco (1958) lần đầu tiên đã dùng kính hiển vi phẫu thuật của Zeiss đểkhám và phẫu thuật tổn thương thanh quản [47]

Muler H (1981) đã dùng phổ âm để đánh giá khả năng phục hồi phát

âm của dây thanh sau mổ [1]

Những năm gần đây một số tác giả tiêu biểu như: Hirano, Mosallam,Bouchayer … đã đi sâu nghiên cứu về hạt xơ dây thanh trên cơ sở nhữnghiểu biết mới về cấu trúc mô bệnh học của dây thanh, sinh lý phát âm, cơ chếbệnh sinh của hạt xơ dây thanh kết hợp với những kỹ thuật chẩn đoán hiện đạinhư: Đánh giá sự rung động của dây thanh bằng phổ âm, soi hoạt nghiệm dâythanh, phân tích ngữ âm

1.1.2 Ở Việt Nam

Năm 1966, Phạm Kim và Nguyễn Thị Liên đã nhận xét về 89 trườnghợp về hạt xơ dây thanh tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Bạch Mai tronghai năm 1963 -1965 [5] Các tác giả nhận thấy HXDT là nguyên nhân hàngđầu gây khàn tiếng ở nước ta

Năm 1991, Lê Sỹ Nhơn và cộng sự đã nhận xét về đặc điểm dịch tễ lâmsàng và kết quả điều trị 252 ca rối loạn giọng được điều trị tại Viện TMH từnăm 1986 – 1990 Trong tổng số 252 ca bệnh có rối loạn giọng thì viêm mạntính đường hô hấp trên chiếm 60,3% [6]

Năm 2000, Nguyễn Giang Long đã nghiên cứu về lâm sàng, mô bệnhhọc, ảnh hưởng đến thanh điệu ở bệnh nhân hạt xơ dây thanh [7]

Năm 2002, Ngô Ngọc Liễn, Nguyễn Văn Lợi, Trần Công Hòa [48]

đã nhận xét về sự biến đổi thanh điệu của giáo viên tiểu học bị bệnh thanhquản và bước đầu nhận định phân tích âm học trong chẩn đoán bệnh vàgiám định nghề

Năm 2004, Nguyễn Hoàng Huy nghiên cứu ngoài sự thay đổi về mặtthanh điệu còn có sự biến đổi về mặt chất thanh [15]

Năm 2005, Trần Thái Sơn [49] đã sử dụng chương trình PRAAT để sốhóa âm học và đưa ra những nhận xét về sự thay đổi chất thanh ở bệnh nhân

bị sẹo hẹp thanh quản Đỗ Anh Hòa đã nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ, lâmsàng và đánh giá kết quả vi phẫu cắt u lành tính thanh quản tại khoa TMH

BV ĐK Thanh Hóa [9] Nguyễn Ngọc Hà đã nghiên cứu về đặc điểm lâmsàng và mô bệnh học của hạt xơ dây thanh trẻ em [10]

Năm 2006, Nguyễn Quang Hùng đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, môbệnh học và sự biến đổi chất thanh của bệnh nhân u nang dây thanh, tác giả đãđưa ra một số đặc điểm lâm sàng u nang dây thanh, sự ảnh hưởng của u nangtới chỉ số chất thanh [59]

Năm 2010, Trần Việt Hồng đã nghiên cứu về lâm sàng và kết quả viphẫu thanh quản người lớn qua nội soi ống cứng [47]

Năm 2014, Nguyễn Khắc Hòa đã nghiên cứu về lâm sàng, kết quả điềutrị u nang dây thanh qua soi hoạt nghiêm và phân tích chất thanh, kết quả chothấy u nang ảnh hưởng tới sóng niêm mạc dây thanh và chỉ số chất thanh [50]

1.2 GIẢI PHẪU THANH QUẢN

Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí nằm giữa hạhọng và khí quản, trước các đốt sống cổ C3, C4, C5 chức năng của thanhquản là bảo vệ đường hô hấp, dẫn khí và phát âm

Thanh quản giống như một ống rỗng bị thắt ở giữa và phình ra ở đoạntrên và dưới, lỗ trên của thanh quản được bảo vệ bởi thanh thiệt, lỗ dưới liền vớikhí quản bởi sụn nhẫn, ở phần tư dưới của ống này có một chỗ hẹp tạo bởi hai

dây thanh ở hai bên (tầng thanh môn) Ở tầng trên thanh môn có hai nẹp nhỏ hơndây thanh và nằm song song với dây thanh mang tên là băng thanh thất, khoảnggiữa dây thanh và băng thanh thất gọi là buồng thanh quản Thanh môn là chỗhẹp nhất của thanh quản, từ thanh môn trở xuống lòng thanh quản dần dần mởrộng ra, đoạn này được gọi là hạ thanh môn liên tiếp với khí quản.

Hình 1.1: Thiết đồ đứng ngang thanh quản [60]

Thanh quản được cấu tạo bởi một khung gồm các sụn liên kết với nhaubằng các khớp, các cơ, các màng, các dây chằng, bên trong được lót bởi niêmmạc liên tiếp với niêm mạc của hạ họng và khí quản [11],[12]

1.2.1 Các sụn của thanh quản

Hình 1.2: Khung sụn thanh quản [12]

Thanh quản được cấu tạo nên bởi các sụn: Sụn thanh thiệt, sụn giáp,sụn nhẫn, sụn phễu, sụn sừng và sụn chêm

* Sụn thanh thiệt (nắp thanh môn): Là một sụn đơn hình chiếc lá,

đầu dưới dính vào góc sụn giáp ở vị trí tiếp nối giữa 1/3 trên và 1/3 giữa bằngdây chằng giáp móng

* Sụn giáp: Là một sụn đơn lớn nhất của thanh quản, có hai mảnh hình

tứ giác gắn với nhau ở bờ trước và lồi lên ở đường giữa gọi là lồi thanh quản,

ở phía trên hai mảnh cách xa nhau tạo nên khuyết giáp trên, ở phía dưới cómột khuyết nhỏ gọi là khuyết giáp dưới, bờ sau của hai mảnh kéo dài lên trên

và xuống dưới tạo lên các sừng lớn và sừng bé của sụn giáp

* Sụn nhẫn: Có hình một cái nhẫn gồm cung sụn nhẫn ở phía trước,

mặt sụn nhẫn ở phía sau, bờ trên mặt sụn nhẫn có một mặt khớp để tiếp giápvới sụn phễu

* Sụn phễu: Có hai sụn phễu khớp với bờ trên mặt sụn nhẫn, sụn phễu

có hình tháp gồm ba mặt, một đỉnh và một đáy, đỉnh sụn phễu cong ra sau và

vào trong khớp với sụn sừng, mặt sau của sụn phễu có chỗ bám của cơ liênphễu ngang và chéo.

* Sụn sừng: Là một sụn nhỏ nằm trên đỉnh sụn phễu.

* Sụn chêm: Là đôi sụn nằm trong nếp phễu thanh thiệt trước sụn

sừng, sụn này khi có khi không

1.2.2 Các cơ của thanh quản.

Các cơ của thanh quản được chia làm hai nhóm cơ: Nhóm cơ ngoài vànhóm cơ trong

* Nhóm cơ ngoài:

Hình 1.3: Nhóm cơ ngoài [11]

1 Cơ hai bụng 4 Cơ giáp móng 7 Xương móng

2 Cơ hàm móng 5 Sụn giáp 8 Cơ vai móng

3 Cơ trâm móng 6 Cơ ức giáp 9 Cơ ức móng

Nhóm này bám từ mặt ngoài thanh quản rồi đi lên bám vào mỏmtrâm, xương móng hoặc đi xuống bám vào xương ức, xương bả vai … Nhómnày có nhiệm vụ cố định thanh quản tại chỗ, đưa khối thanh quản lên hoặcxuống theo nhịp nuốt và một số động tác khi phát âm [2],[12]

* Nhóm cơ trong:

Nhóm này tham gia trực tiếp vào quá trình phát âm, và được chia làm

ba loại: Cơ căng dây thanh, cơ mở thanh môn, cơ khép thanh môn [2],[12],[14]

 Cơ căng dây thanh: Gồm cơ nhẫn giáp và cơ giáp phễu dưới.

+ Cơ nhẫn – giáp: Gồm hai bó thẳng và xiên, tác dụng kéo sụn giáp vềphía trước và xuống dưới làm dây thanh bị kéo căng về phía trước

Hình 1.5: Cơ giáp phễu [11]

 Cơ mở thanh môn:

+ Cơ nhẫn - phễu sau: Đi từ mặt sau sụn nhẫn tới mấu cơ của sụn phễu,tác dụng quay sụn phễu ra ngoài xung quanh trục đứng thẳng làm cho hai mấuthanh xa nhau và thanh môn mở ra

 Cơ khép thanh môn: Gồm hai cơ.

+ Cơ nhẫn – phễu bên: Đi từ bờ trên và trước của sụn nhẫn đến mấu cơcủa sụn phễu, tác dụng kéo mấu cơ về phía trước làm cho sụn phễu quay vềphía trong xung quanh trục đứng thẳng, mấu thanh hai bên khít lại gần nhau

và thanh môn đóng lại

+ Cơ liên phễu: Nối hai sụn phễu bên phải và bên trái, tác dụng kéo haisụn phễu lại gần nhau làm đoạn sau của thanh môn khít lại

Trương lực của các cơ khép thanh môn mang tính trội hơn các cơ mở

là vì thanh quản ngoài chức năng hô hấp và phát âm còn đảm nhiệm mộtchức năng quan trọng đó là chức năng bảo vệ không cho dị vật rơi vàođường thở dưới [14]

Hình 1.6: Các cơ nội tại của thanh quản [60].

A Nhìn bên B Sau khi cắt mảnh sụn giáp C Nhìn sau

1 Cơ nhẫn giáp 2 Cơ phễu nắp 3 Cơ phễu chéo 4 Cơ phễu ngang

5 Cơ nhẫn phễu sau 6 Cơ nhẫn giáp 7 Cơ nhẫn phễu bên

1.2.3 Các màng của thanh quản

Hình 1.7: Các màng thanh quản [61]

* Màng giáp móng: Là màng căng từ bờ trên sụn giáp đến bờ trên và

sừng lớn xương móng Phần giữa dầy là dây chằng giáp móng giữa, hai bênmỏng hơn là dây chằng giáp móng bên có nhánh trong của dây thần kinhthanh quản trên và bó mạch thanh quản trên chọc qua Sau màng giáp móng làkhoang giáp móng thanh thiệt

* Màng tứ giác: Có bốn bờ

 Bờ trên là nếp phễu thanh thiệt

 Bờ dưới là băng thanh thất

 Bờ trước bám vào góc sụn giáp và hai bên của sụn thanh thiệt

 Bờ sau bám vào sụn sừng và sụn phễu

* Màng nhẫn giáp: Căng từ bờ trên sụn nhẫn đến bờ dưới sụn giáp.

* Nón đàn hồi: Căng từ bờ trên sụn nhẫn đến dây thanh, phần trước

nón rất chắc tạo nên dây chằng nhẫn giáp, bờ tự do ở trên tạo nên dây chằngthanh âm

1.2.4 Niêm mạc thanh quản

Thanh quản liên tiếp ở trên với họng, phía dưới là khí quản Do đó ốngthanh quản cũng được lót bởi cùng một loại niêm mạc đường hô hấp đó là lớpniêm mạc biểu mô trụ có lông chuyển có nhiều tuyến nhầy và nang Lymphobạch huyết, riêng bờ tự do của dây thanh thì niêm mạc có cấu trúc biểu mô láttầng không sừng hóa

1.2.5.2 Cấu tạo dây thanh

Dây thanh được cấu tạo bởi cơ giáp phễu, là một cơ quan quan trọngnhất trong các cơ phát âm của thanh quản và là thành phần chính của dâythanh Nó là bộ phận di động có thể khép mở hay rung động, tương ứng vớichiều dài khe thanh môn Cấu trúc mô học dây thanh từ nông vào sâu gồm cáclớp [15],[30],[31],[32]

• Lớp niêm mạc

• Lớp dưới niêm mạc

• Lớp cơ dây thanh.

Mỗi lớp có đặc tính cơ học khác nhau đảm bảo cho sự rung động củadây thanh

Hình 1.8: Cấu tạo dây thanh [63]

* Lớp niêm mạc: Phần trên và phần dưới diện tiếp xúc của dây thanh

là biểu mô trụ có lông chuyển, ở phần tiếp xúc của hai dây thanh là biểu môlát tầng không sừng hóa với đặc điểm:

- Rất lỏng lẻo, không dính chặt vào tổ chức phía dưới

- Ở 1/3 trước niêm mạc mỏng, 2/3 sau niêm mạc dầy hơn [30]

* Lớp dưới niêm mạc: Gồm 3 lớp

- Lớp nông là khoảng Reinke

- Lớp giữa tạo nên một đoạn của dây chằng thanh âm

- Lớp sâu là thành phần chính của dây chằng thanh âm

Lớp nông và niêm mạc phủ trên lớp nông là yếu tố căn bản đảm bảochuyển động sóng rung của niêm mạc dây thanh

Hình 1.9: Cấu trúc mô học dây thanh [62]

* Lớp cơ dây thanh: Là thành phần chính của dây thanh, theo một số

tác giả thì cơ dây thanh gồm 3 loại thớ đi theo 3 chiều khác nhau

- Các thớ sợi song song từ sau ra trước, đi từ sụn phễu tới sụn nhẫn

- Các thớ sợi chéo từ sụn giáp ra bám vào dây chằng của dây thanh đó là bógiáp thanh

- Các thớ sợi chéo từ sụn phễu ra bám vào dây chằng của dây thanh đó là bóphễu thanh

Các thớ sợi này song song với nhau khi thở và bắt chéo với nhau khiphát âm (theo Wustrow)

1.2.6 Mạch máu, thần kinh và bạch mạch

1.2.6.1 Mạch máu

* Động mạch: Cấp máu cho thanh quản được quy vào hai vùng.

- Vùng thanh môn và thượng thanh môn do động mạch thanh quản trênxuất phát từ động mạch giáp trạng trên, là nhánh của động mạch cảnh ngoài

- Vùng hạ thanh môn do động mạch thanh quản dưới xuất phát từ độngmạch dưới đòn

* Tĩnh mạch: Hệ thống tĩnh mạch quy về tĩnh mạch giáp trạng trên và

tĩnh mạch giáp trạng dưới

1.2.6.2 Thần kinh

Thanh quản được chi phối bởi các nhánh của dây thần kinh X: Dâythần kinh thanh quản trên, dây thần kinh quặt ngược (dây thần kinh hồi quy)

Cả hai dây thần kinh này đều có các nhánh vận động và cảm giác

* Dây thần kinh thanh quản trên: Là dây cảm giác cho toàn bộ thanh

quản và vận động cơ giáp nhẫn

* Dây thần kinh quặt ngược: Chi phối vận động cho tất cả các cơ còn

lại của thanh quản (trừ cơ giáp nhẫn) và chi phối cảm giác cho vùng niêmmạc thanh quản nằm phía dưới hai dây thanh

Hình 1.10a: Thanh quản bình

thường ở tư thế khép khi phát âm.

Hình 1.10b: Thanh quản bình thường ở tư thế mở khi thở.

1.3.1 Luồng thở khi phát âm

Luồng thở trong sinh lý phát âm là một hiện tượng chủ động, vì có huyđộng thêm các cơ bụng khi phải nói to, nói mạnh, chủ động cả về thời giankhi phải phát âm ngắn hay dài, chủ động cả về khối lượng hơi thở ra tùy thuộcvào động tác phát âm mạnh hay yếu Luồng hơi thở ra là động lực chính củaphát âm Nhờ những phương tiện đo và ghi hình ở thanh quản người ta đãthấy rõ rằng luồng hơi thở ra là động lực cần thiết để duy trì các rung độngcủa dây thanh

1.3.2 Hiện tượng rung của dây thanh

Âm cơ bản với tư thế phát âm.

Âm cơ bản phát ra ở thanh quản do sự rung của hai dây thanh đồng thờivới luồng hơi đi qua Để được như vậy ban đầu hai dây thanh từ tư thế doãngthở sẽ chuyển sang tư thế phát âm, cụ thể là: Hai dây thanh khép lại (do cơliên phễu và nhẫn – phễu bên), đồng thời hai dây thanh căng lên (do cơ giápnhẫn và cơ giáp phễu) Hình dạng dây thanh có thể biến đổi có lúc dầy, lúcmỏng, khi căng nhiều, khi căng ít tùy theo yêu cầu của phát âm chính là nhờhai cơ này

Để giải thích cơ chế phát âm của dây thanh từ trước tới nay chúng ta đãphải dựa vào các thuyết chính sau đây:

*Thuyết cổ điển về cơ đàn hồi của Ewald (1898)

Sự rung động của dây thanh tạo ra do sự mất thăng bằng trương lực củadây thanh khi khép và áp lực của không khí ở hạ thanh môn Khi nói hai dâythanh khép lại, không khí ở hạ thanh môn đè vào hai dây thanh làm thanhmôn hé mở, một phần nhỏ không khí thoát lên trên và hai dây thanh lại khéptrở lại do lúc này áp lực không khí ở hạ thanh môn giảm và do sự đàn hồi củadây thanh [2],[3], thực chất là sự thay đổi độ căng của cơ giáp – phễu, sau đó

áp lực không khí ở hạ thanh môn tăng trở lại, thanh môn lại hé mở

Như vậy theo thuyết này âm thanh phát ra phụ thuộc vào không khí ở hạthanh môn, độ căng của cơ giáp phễu và độ khít của hai dây thanh khi phát âm

Thuyết của Ewald không giải thích được hiện tượng bệnh nhân vẫnphát âm được khi cơ dây thanh bị mất lực đàn hồi.

* Thuyết dao động theo luồng thần kinh của Husson

Bằng máy đo điện thế đặt trên dây thần kinh quặt ngược, năm 1950Husson đã chứng minh những luồng thần kinh liên tiếp đi từ não xuống chỉhuy cơ giáp phễu, làm cơ này co theo nhịp kích thích của các xung động thầnkinh của dây hồi quy

Thuyết thần kinh của Husson đã nêu được vai trò của thần kinh từ não

đi xuống nhưng chưa đầy đủ được thể hiện ở chỗ: Nhiều nghiên cứu đã chỉ rarằng dây thần kinh quặt ngược chỉ chuyển tải được những luồng điện thầnkinh có nhịp độ dưới 500 chu kỳ / giây, với những luồng điện kích thích trên

1000 chu kỳ / giây thì dây thần kinh quặt ngược bị co cứng, trơ ỳ không hoạtđộng được Trong khi dây thanh có thể rung đến tần số trên 3000 Hz Đồngthời thuyết này cũng chưa giải thích được sự phát âm không thành tiếng ởnhững người đã được mở khí quản [2], [14], [15]

* Thuyết sóng rung niêm mạc của Perello – Smith

Kế thừa những thành tựu của các học thuyết trước đó, kết hợp với sựphát triển của các phương tiện điện tử thăm khám đo lường, các nhà khoahọc đã bổ xung và giải thích sự rung của dây thanh bằng thuyết sóng rungcủa niêm mạc

Perello và Smith đã dùng máy soi hoạt nghiệm và máy chụp hình cựcnhanh để ghi lại hoạt động của dây thanh trong quá trình phát âm, và họ đã thấyđược có sự xuất hiện những làn sóng trượt của niêm mạc ở trên lớp đệm của haidây thanh đi từ phía dưới hạ thanh môn đi lên phía trên qua thanh môn

Sóng niêm mạc nói lên vai trò quan trọng của niêm mạc trong sinh lýphát âm, vì vậy khi tổn thương ở niêm mạc dây thanh (phù nề, viêm cấp, viêmmạn tính, polype, hạt xơ dây thanh….) đều ảnh hưởng rất nhiều đến chấtlượng của giọng nói

* Thuyết của Louis Sylvestre và Mac Leod

Theo các tác giả vấn đề nằm ở chỗ: Cơ dây thanh thuộc loại cơ khôngphối nhịp, nó khác hẳn với cơ vân thông thường có thể co bóp mỗi nhịp theotừng luồng thần kinh chỉ huy Vì cơ dây thanh không giống như cơ vân cả vềcấu tạo cơ và khớp thần kinh cơ.

Cơ dây thanh hoạt động theo kiểu dao động con lắc khi duy trì một biếnthiên điện thế trên màng sợi cơ Các biến thiên điện thế sẽ do dây thần kinhquặt ngược mang tới, dây thần kinh quặt ngược không chuyển nhịp dao động

mà chỉ chuyển lực điện thế và nó sẽ tức khắc gây rung động cho cơ dây thanh.Tần số rung động này không phụ thuộc vào tần số kích thích của dây thầnkinh quặt ngược mà phụ thuộc vào khối lượng và tính chất đàn hồi của dâythanh nên dây thanh ở người có thể rung động tới những âm tần cao 1000,

1500, 2000, 4000 chu kỳ/giây Điều này được chứng minh cụ thể khi soi hoạtnghiệm dây thanh

Trong phát âm tần số thấp, toàn bộ dây thanh rung động có độ căng vừaphải Trong phát âm tần số cao, chỉ một phần dây thanh phía trước rung động,với độ căng dây thanh rất lớn [2],[14],[15]

* Thuyết cơ đàn hồi – khí động học

Ngày nay thuyết này được thừa nhận rộng rãi, người ta cho rằng âmthanh được tạo ra do sự tương tác giữa áp lực khí động học và các đặc tính cơhọc của thanh quản

Quá trình phát âm bắt đầu ở thì thở ra, cơ liên phễu làm hai sụn phễutiến sát lại gần nhau, cơ nhẫn phễu bên làm mấu thanh sụn phễu quay vàotrong làm thanh môn khép lại ở tư thế phát âm Luồng hơi từ phổi đi lên gặpvật cản làm tăng dần áp lực không khí hạ thanh môn cho tới khi thanh môn

mở ra, ngay lập tức áp lực không khí hạ thanh môn giảm xuống, hai dây thanhlại trở về đường giữa Khi dây thanh trở về tư thế phát âm, áp lực không khí

hạ thanh môn lại tăng lên và chu kỳ phát âm lại lặp lại [1],[15],[27]

Có 5 yếu tố đảm bảo tạo thanh bình thường:

+ Luồng hơi đầy đủ: Các bệnh lý ở phổi làm giảm luồng hơi sẽ ảnhhưởng đến quá trình tạo âm.

+ Hoạt động đóng của dây thanh: Dây thanh phải khép đủ để luồngkhông khí đi qua tạo nên rung động, nếu thanh môn khép không kín sẽ tạonên tiếng ồn

+ Đặc tính rung của dây thanh: Dây thanh rung động theo chiềungang, chiều dọc và chuyển động sóng rung niêm mạc Theo Thuyết thân vỏcho rằng phần vỏ (gồm niêm mạc, lớp nông và lớp giữa của màng đáy) vàphần thân (gồm lớp màng đáy, cơ dây thanh) của dây thanh rung động khôngđồng thời với nhau, phần thân giúp dây thanh khép lại ở tư thế phát âm,luồng không khí được đẩy lên từ phổi gây ra sự rung động của phần vỏ vàphát ra âm thanh

+ Hình dáng của dây thanh

+ Sự điều chỉnh chiều dài và độ căng của dây thanh

Hình dáng, chiều dài và độ căng của dây thanh khác nhau tùy thuộc vàotạo ra âm trầm hay âm cao Khi tạo ra âm trầm thì cơ giáp phễu co làm toàn

bộ dây thanh co lại thành một khối ngắn hơn và dày hơn, dây thanh trùng hơn.Khi tạo ra âm cao, cơ nhẫn giáp hoạt động làm dây thanh giãn ra dài hơn,mỏng hơn và dây thanh căng hơn [1],[15],[27]

Hạt xơ và u nang dây thanh gây ảnh hưởng đến các yếu tố tạo thanhbình thường này

1.3.3 Quá trình điều tiết những rung thanh

Quá trình điều tiết rung thanh có sự tham ra của các bộ phận cộnghưởng âm (gồm tiền đình thanh quản, họng, miệng, hốc mũi xoang) và các bộphận cấu âm (gồm môi, lưỡi, răng) Thanh quản chỉ phát ra những âm thô sơnguyên thủy, thông qua các bộ phận cộng hưởng, cấu âm chúng được biến đổithành các âm vị, âm tiết hoàn chỉnh của tiếng nói [35]

1.4 CƠ CHẾ BỆNH SINH

1.4.1 Hạt xơ dây thanh

Hạt xơ dây thanh là tổn thương lành tính ở dây thanh, có tính chất đốixứng hai bên, nằm ở điểm nối 1/3 trước và 2/3 sau của dây thanh

Từ trước tới nay đã có rất nhiều quan điểm khác nhau về cơ chế hìnhthành hạt xơ dây thanh

Từ thập kỷ 80 trở lại đây, dưới sự phát triển của công nghệ hiện đại, cácnhà khoa học đã ứng dụng nó vào nghiên cứu cơ chế hình thành hạt xơ dâythanh, họ đã dùng kính hiển vi điện tử để quan sát về siêu cấu trúc của dâythanh và những thay đổi của mô với các chấn thương Đến nay người ta đềuthống nhất rằng hạt xơ dây thanh là kết quả do các vi chấn thương phát âm,xảy ra trong quá trình sửa chữa tổn thương [26],[28]

Quá trình hình thành hạt xơ dây thanh luôn khởi đầu bằng sự phù nềtrong lớp đệm dưới niêm mạc Vi chấn thương cấp xảy ra từ một lực quá mứctrong quá trình phát âm có thể gây ra sự thay đổi về tình trạng mạch máu vớicác trạng thái như xung huyết, giãn mạch, và đứt vỡ của vi tuần hoàn, dẫn đếnphù nề, ứ dịch trong lớp đệm và có thể hình thành các vi huyết khối Vi chấnthương lặp đi lặp lại lâu dài sẽ dẫn đến việc tổ chức hóa tổn thương bởi mô xơ

và thoái hóa trong [26],[28]

Có thể chia sự phát triển hạt xơ dây thanh thành 3 giai đoạn:

+ Quá trình viêm với sự gia tăng mạch máu và tích tụ protein

+ Quá trình sưng nề tại chỗ trên bờ tự do của dây thanh, biểu hiện bằng

sự dày lên màu xám nhạt hoặc trong mờ Trong giai đoạn này dây thanh cóthể hồi phục trong vòng 24 – 48 giờ nếu chấn thương được loại trừ

+ Quá trình tổ chức hóa bởi mô xơ, biểu hiện bằng màu xám hoặc trắng.Thông qua quá trình nghiên cứu người ta thấy rằng chỉ có phần niêmmạc dây thanh ở 2/3 trước là tham gia nhiều vào chuyển động sóng rung, còn1/3 sau ít tham gia vào chuyển động sóng rung Bằng soi hoạt nghiệm dâythanh người ta đã nhận thấy lực rung động và lực va chạm có cường độ lớnnhất tại điểm nối giữa 1/3 trước và 2/3 sau của dây thanh Điều này giải thích

vị trí của hạt xơ dây thanh thường nằm ở điểm nối giữa 1/3 trước và 2/3 saudây thanh [32]

1.4.2 U nang dây thanh

U nang dây thanh là tổn thương lành tính ở dây thanh nằm trongkhoảng Reinke, ngoài cơ dây thanh và dưới lớp biểu mô

Chấn thương lặp đi lặp lại do lạm dụng giọng dẫn đến hình thành nang,nang nhầy thứ phát do tắc nghẽn ống tuyến, dịch ứ đọng lại hình thành nang.Nang biểu bì bẩm sinh do sót lại mảnh biểu bì trong khoảng Reinke

Dây thanh đối diện sẽ tổn thương do sự va chạm của khối nang trongquá trình phát âm Nang có xu hướng phát triển gây cản trở sự rung động dâythanh, teo dây thanh dẫn đến rối loạn giọng

1.5 CHẨN ĐOÁN

1.5.1 Triệu chứng cơ năng

- Khàn tiếng là triệu chứng chính, mức độ khàn tiếng tùy thuộc vàokích thước của hạt xơ và u nang, mức độ hở của khe thanh môn

- Nói mệt: Bệnh nhân thường mau mệt, thấy hụt hơi khi nói do mất hơiqua khe thanh môn bị hở [3],[17], và thường không nói được câu dài

- Bệnh nhân có thể khàn tiếng liên tục hoặc từng đợt

1.5.2 Triệu chứng thực thể

Hạt xơ dây thanh.

- Hình ảnh hạt xơ dây thanh: Hình gai hoa hồng hoặc hạt lúa mỳ đốixứng, nằm ở vị trí nối tiếp 1/3 trước và 2/3 sau trên bờ tự do dây thanh

- Khe hở thanh môn: Bình thường khi phát âm thanh môn đóng kín, ởbệnh nhân bị hạt xơ dây thanh thì thanh môn không đóng kín, tạo ra khe hởthanh môn hình đồng hồ cát, khe nhỏ ở 1/3 trước, khe lớn ở 2/3 sau, phầnchạm nhau chính là hai hạt xơ ở hai bên dây thanh

Hình 1.11: Hạt xơ dây thanh

U nang dây thanh.

- Soi thanh quản thường khối nang 1 bên màu trắng đục hoặc xám,vàng căng mọng

- Nang nhầy thường nằm ở bờ tự do dây thanh Nang biểu bì thườngnằm trên bề mặt dây thanh [51]

Hình 1.12: U nang dây thanh.

 Phân tích chất thanh.

 Khái niệm về chất thanh

Chất thanh là kết quả của sự điều phối các cơ thanh quản theo kiểu tạo

thanh khác nhau, nó phụ thuộc vào kích cỡ, hình dạng, độ căng, trùng của dâythanh, khoảng cách giữa hai dây thanh [2]

Chất thanh được xem xét trên 2 bình diện: Bình diện ngữ âm học(mang tính xã hội) và bình diện cá nhân người nói (mang tính thực thể) Sựkhác biệt giữa 2 bình diện được thể hiện ở chỗ: Trên bình diện ngữ âm họcngười nói có thể chi phối chất thanh mang tính xã hội do mình tạo ra như lêngiọng, xuống giọng, giọng ngọt ngào Ở bình diện cá nhân người nói khôngthể chi phối đặc điểm mang tính thực thể của mình Không phụ thuộc vàongôn ngữ, chất thanh mang tính đặc thù riêng, phản ánh tình trạng sức khỏecủa mỗi cá nhân

Phân tích để đánh giá chất thanh là đo lường khách quan giọng nóimang tính thực thể khi phát âm Theo Lê Văn Lợi về mặt sinh lý, chất thanh

có thể bị biến đổi do:

- Các bờ tự do của dây thanh không phẳng

- Tính đàn hồi của dây thanh không bình thường

- Khe thanh môn khép không kín [2]

 Các đặc trưng của chất thanh

Phân tích chất thanh thực chất là khảo sát và phân tích độ bất ổn định,

độ bất đồng đều về tần số cơ bản và về biên độ của tín hiệu âm học theo các

chỉ số như: Jitter, Shimmer, Harmonicity (tính hài thanh), các chỉ số này có

thể phân tích bằng chương trình phần mềm PRAAT

 Jitter: Là tham số thể hiện cho tần số của âm thanh, cho phép đo

lường sự thay đổi của tần số thanh cơ bản khi chuyển từ 1 chu kỳ sang 1 chu

kỳ kế tiếp và đánh giá sự khác nhau về tần số giữa 1 chu kỳ với các chu kỳ kếtiếp Jitter nói lên tính ổn định của cơ quan tạo thanh Jitter thay đổi khi cơquan phát âm kém ổn định trong trường hợp bệnh lý Jitter tăng cho thấy sự

rối loạn giọng, nhưng không cho phép xác định bệnh lý gây ra rối loạn này.Jitter đo bằng ms hoặc tỷ lệ % của chiều dài chu kỳ

Jitter cục bộ (Jitter local): Đo bằng giá trị tuyệt đối của giá trị trungbình của hiệu số giữa các chu kỳ liên tiếp chia cho giá trị trung bình của chu

kỳ, ngưỡng bệnh lý của tham số này là 1,04% [52] Trong bệnh lý dây thanh

có rối loạn giọng thì tham số này càng tăng

 Shimmer: Là tham số thể hiện cho biên độ của âm thanh, nó xác

định sự khác nhau về biên độ sóng âm giữa 1 chu kỳ với các chu kỳ liên tiếp.Shimmer thay đổi trong trường hợp bệnh lý ở thanh quản nhưng không có ýnghĩa quan trọng bằng Jitter

Shimmer cục bộ (Shimmer local): Đo bằng giá trị tuyệt đối của giá trịtrung bình của hiệu số giữa biên độ của các chu kỳ liên tiếp chia cho giá trịtrung bình của biên độ Ngưỡng bệnh lý của tham số này là 3,81% [52] Trongbệnh lý dây thanh có rối loạn giọng thì tham số này càng tăng

 Harmonicity (Mức độ hài thanh - HNR): Biểu hiện mức độ thanh

tính (dao động có chu kỳ) của tín hiệu âm thanh Nó được đo bằng tỷ lệ giữatiếng thanh (nguồn năng lượng âm học có chu kỳ) và phần tiếng ồn (nguồnnăng lượng không có chu kỳ) HNR được đo bằng dB Theo chương trìnhPRAAT, người bình thường có HNR khoảng 20dB khi phát âm nguyên âm

“a” ‘i’ ‘u’ Chỉ số này giảm nhiều ở người bị khàn tiếng và bằng 0 nếu tỷ lệtiếng thanh và tỷ lệ tiếng ồn bằng nhau [53], [54]

1.6 ĐIỀU TRỊ

Hạt xơ dây thanh.

- Điều trị nội khoa: Giai đoạn đầu có thể điều trị bằng nghỉ giọng,dùng thuốc toàn thân và tại chỗ, đồng thời tìm nguyên nhân để điều trị như:(lạm dụng giọng, trào ngược, dị ứng….) kết hợp với liệu pháp chỉnh giọng

theo một quy trình nhất định để thay đổi thói quen phát âm thường cho kếtquả tốt.

- Phẫu thuật: Hạt xơ to, xơ hóa và thoái hóa trong ảnh hưởng xấu tớichất giọng thì phải can thiệp phẫu thuật lấy bỏ hạt xơ với kỹ thuật:

+ Lấy bỏ tổ chức xơ dưới niêm mạc

+ Đặt lại hai mép niêm mạc dây thanh

U nang dây thanh

Điều trị ngoại khoa được chỉ định cho u nang dây thanh với kỹ thuật:

- Lấy toàn bộ khối u nang dưới niêm mạc

- Đặt lại hai mép niêm mạc dây thanh

Các tổn thương lành tính nói chung đều nằm trong khoảng Reinke do

đó mọi can thiệp phẫu thuật chỉ giới hạn ở lớp này tránh tổn thương dâychằng và lớp cơ dây thanh tạo nguy cơ hình thành sẹo dây thanh

Sau phẫu thuật bệnh nhân được nghỉ giọng 7 – 10 ngày, điều trị nộikhoa toàn thân, tại chỗ, và các bệnh lý phối hợp bao gồm: Chống dị ứng, điềutrị trào ngược dạ dày thực quản…

1.7 BIẾN CHỨNG

- Làm tổn thương cơ dây thanh

- Dính mép trước dây thanh

- Còn sót bệnh tích

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Bệnh Viện Tai Mũi Họng Trung Ương và Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội.Thời gian nghiên cứu từ tháng 01 năm 2015 đến tháng 9 năm 2015

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 46 bệnh nhân đã được chẩn đoán hạt xơ và u nang dây thanhtrên lâm sàng, và được phẫu thuật lấy bỏ hạt xơ và u nang dưới niêm mạc

2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Những bệnh nhân đã được chẩn đoán hạt xơ và u nang dây thanh trênlâm sàng, có hình ảnh nội soi

- Được phân tích chất thanh trước phẫu thuật

- Phẫu thuật vi phẫu hạt xơ và u nang dưới niêm mạc

- Kết quả mô bệnh học là hạt xơ và u nang dây thanh

- Điều trị nội khoa toàn thân và tại chỗ sau phẫu thuật kết hợp với điềutrị các bệnh phối hợp: Trào ngược, viêm mũi xoang…

- Phân tích chất thanh sau phẫu thuật 7 tuần với điều kiện bệnh nhânkhông mắc các bệnh lý về đường hô hấp

- So sánh trước và sau điều trị

- Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không đủ các tiêu chuẩn trên

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả từng trường hợp có can thiệp

2.2.2 Thiết bị nghiên cứu

 Bộ khám nội soi Tai Mũi Họng ống mềm hoặc ống cứng karl - storz.

 Bộ soi treo thanh quản

 Bộ dụng cụ vi phẫu thanh quản

 Kính hiển vi phẫu thuật của Carl Zeiss với độ phóng đại 16 lần, tiêu cự 4000mm

 Máy tính xách tay có phần mềm phân tích âm Praat 5401-win64

 Micro ghi âm

 Phòng cách âm có âm nền dưới 40 dB

Ảnh 2.1 Bộ nội soi TMH

Ảnh 2.2 Kính hiển vi phẫu thuật Ảnh 2.3 Bộ vi phẫu thanh quản

Ảnh 2.4 Phương tiện ghi âm giọng

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

- Mức độ khàn tiếng dựa vào cảm thụ chủ quan của thầy thuốc:

+ Khàn nhẹ: Giọng nói khàn, mất độ trong sáng, còn âm sắc, tiếng nóivẫn rõ ràng

+ Khàn vừa: Giọng nói khàn nhiều, âm sắc thay đổi rõ, nhưng vẫn ngheđược tiếng nói

+ Khàn nặng: Giọng nói trở nên khàn đặc, hoặc mất hẳn giọng nói(mất âm sắc)

- Các triệu chứng khác: Khàn tiếng liên tục, không liên tục, nói mệt, hụthơi

Thực thể:

- Vị trí hạt xơ và u nang

+ 1/3 trước+ 1/3 giữa + 1/3 sau

+ Điểm nối 1/3 trước và 2/3 sau+ Bên phải, bên trái, hai bên dây thanh

- Tình trạng thanh môn khi phát âm

+ Khép không kín+ Khép kín

- Tình trạng niêm mạc dây thanh: Bình thường hay phù nề, xung huyết.

2.2.3.3 Phân tích chất thanh

Đánh giá chất thanh qua 3 chỉ số:

Độ nhiễu loạn về tần số: Jitter cục bộ

Độ nhiễu loạn về biên độ: Shimmer cục bộ

Độ hài thanh: HNR – Harmonic to Noise Ratio

Diễn biến của khàn tiếng

Tính chất của khàn tiếng: khàn liên tục hay từng đợt

Nói mệt, hụt hơi

Đau rát khi nói

Tình hình điều trị nội khoa trước khi vào viện: Số lần điều trị nội khoa,

có được điều trị liệu pháp chỉnh giọng hay không

Bước 3: Thăm khám lâm sàng:

Đánh giá mức độ khàn tiếng theo cảm thụ chủ quan chia làm 3 mức độ:+ Khàn nhẹ: Giọng nói khàn, mất độ trong sáng, còn âm sắc, tiếng nóivẫn rõ ràng

+ Khàn vừa: Giọng nói khàn nhiều, âm sắc thay đổi rõ, nhưng vẫn ngheđược tiếng nói

+ Khàn nặng: Giọng nói trở nên khàn đặc, hoặc mất hẳn giọng nói (mất

âm sắc)

Soi thanh quản đánh giá vị trí u, tình trạng thanh môn khi phát âm,niêm mạc dây thanh.

Bước 4: Phân tích chất thanh.

Bệnh nhân trước khi phẫu thuật đều được tiến hành phân tích chấtthanh Chọn nguyên âm “a” để phân tích chất thanh vì đây là nguyên âm cómức âm vực trung bình, phản ánh tốt nhất hoạt động phát âm ở thanh quản vàgiảm những ảnh hưởng từ các khoang cộng hưởng trên thanh quản, ngoài racòn cho phép so sánh kết quả với các công trình nghiên cứu trước đây

 Kỹ thuật ghi âm:

Ghi âm được thực hiện trong phòng cách âm có âm nền dưới 40dB.Bệnh nhân ngồi ngay ngắn Micro được treo cố định cách miệng bệnhnhân 12cm – 20cm, chếch 700 để tránh tiếng ồn do hơi thở khi đọc phát ra

Bệnh nhân đọc kéo dài các nguyên âm /a/ với cao độ và cường độ thoảimái nhất của bản thân kéo dài từ 3-6 giây, 3 lần liên tiếp, mỗi lần cách nhau 4-

5 giây

Đánh giá chất thanh qua 3 chỉ số:

Độ nhiễu loạn về tần số: Jitter cục bộ

Độ nhiễu loạn về biên độ: Shimmer cục bộ

Độ hài thanh: HNR – Harmonic to Noise Ratio

Bước 5: Tiến hành phẫu thuật:

- Bệnh nhân nằm ngửa được gây mê toàn thân

- Bộc lộ hai dây thanh bằng bộ soi treo thanh quản

- Quan sát và đánh giá tổn thương

- Cách thức phẫu thuật:

Rạch niêm mạc dây thanh cạnh khối u, tách niêm mạc

Bóc tách khối u ra khỏi vị trí tổn thương, tránh làm tổn thương lớp dâychằng và cơ dây thanh

Phủ lại niêm mạc dây thanh.

Cầm máu bằng bông thấm adrenalin 0,1%

Bước 6: Đánh giá sau phẫu thuật 7 tuần.

- Đánh giá khàn tiếng: Hết khàn, đỡ khàn, khàn tiếng không thay đổi

- Đánh giá tình trạng niêm mạc của dây thanh, bờ tự do của dây thanh,tình trạng khép của thanh môn khi phát âm

- Ghi âm và phân tích đánh giá theo các chỉ số Jitter, Shimmer, HNR

2.2.5 Tiêu chí đánh giá

 Phương pháp chủ quan: Dựa vào cảm thụ thính giác chủ quan để xác

định xem giọng nói của người bệnh trước và sau phẫu thuật:

Tốt: Hết khàn

Khá: Đỡ khàn

Xấu: Khàn tiếng không thay đổi

 Phương pháp khách quan:

- Dựa vào phân tích chất thanh, so sánh trước và sau phẫu thuật

- Đánh giá sự biến đổi của từng chỉ số Jitter, Shimmer, HNR sau phẫuthuật so với giới hạn bệnh lý của từng chỉ số:

Giới hạn bệnh lý của chỉ số Jitter là > 1,04%

Giới hạn bệnh lý của chỉ số Shimmer là > 3,81%

Rối loạn giọng mức độ nặng: Những bệnh nhân không có chỉ số nàotrong 3 chỉ số Jitter, Shimmer, HNR trong hạn bình thường.

 Đánh giá qua soi thanh quản:

+ Tốt: Bờ tự do dây thanh phẳng, niêm mạc dây thanh không phù nềxung huyết, thanh môn pha đóng kín

+ Khá: Bờ tự do dây thanh phẳng, niêm mạc dây thanh phù nề xunghuyết, thanh môn pha đóng kín

+ Xấu: Bờ tự do dây thanh không phẳng, niêm mạc dây thanh phù nềxung huyết, thanh môn phá đóng hở

2.2.6 Xử lý số liệu

Nhập, quản lý và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0

So sánh các biến bằng các thuật toán thống kê

2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Tất cả các BN được lựa chọn vào nhóm nghiên cứu phải tự nguyện vàđều được giải thích về những yêu cầu và lợi ích khi tham gia vào nghiên cứu

Đảm bảo giữ bí mật về các thông tin liên quan đến sức khỏe cũng nhưcác thông tin khác của đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của phẫu thuật góp phần rút rakinh nghiệm trong quá trình điều trị, ngoài ra không còn mục đích nào khác

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG

3.1.1 Phân bố theo giới

Bảng 3.1: Sự phân bố theo giới

3.1.2 Phân bố theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi (n = 46)

Nhận xét:

Tuổi trung bình mắc bệnh là 35,89 ± 12,08, tuổi lớn nhất là 68 tuổi, nhỏnhất là 10 tuổi, hay gặp ở lứa tuổi từ 20 đến 40 chiếm 65,2%, và độ tuổi từ 41đến 60 chiếm 26,1%

3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp

Bảng 3.2: Phân bố theo nghề nghiệp

Các nghề khác (Nông dân, học sinh,

Nhận xét:

Bệnh u nang và hạt xơ dây thanh gặp phần lớn ở những người phải sửdụng giọng nói nhiều trong hoạt động nghề nghiệp (bán hàng, giáo viên, quảnlý) chiếm tỷ lệ 65,2%, cao hơn nhóm người ít sử dụng giọng trong hoạt độngnghề nghiệp chiếm 34,8% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.

3.1.4 Phân bố theo thời gian mắc bệnh

Bảng 3.3: Thời gian mắc bệnh trước phẫu thuật

3.1.5 Phân bố theo địa dư

Bảng 3.4: Phân bố theo địa dư

Tỷ lệ mắc bệnh ở thành thị chiếm 60,9% cao hơn so với tỷ lệ mắc bệnh

ở nông thôn chiếm 39,1% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05

3.2 ĐẶC ĐIỂM LẦM SÀNG

3.2.1 Triệu chứng cơ năng

Tỷ lệ khàn liên tục chiếm 54,3%, khàn từng đợt chiếm 45,7%

3.2.1.2 Triệu chứng cơ năng khác.

Bảng 3.6 Triệu chứng cơ năng khác

3.2.1.2 Phân bố theo mức độ khàn tiếng trước phẫu thuật.

Bảng 3.7: Mức độ khàn tiếng trước phẫu thuật.

3.2.2 Triệu chứng thực thể

3.2.2.1 Phân bố theo tỷ lệ u nang và hạt xơ

Bảng 3.8: Phân bố theo tỷ lệ u nang và hạt xơ

Tỷ lệ bệnh nhân bị u nang chiếm 58,7%, hạt xơ chiếm 41,3%

3.2.2.2 Vị trí của khối u nang và hạt xơ

Bảng 3.9: Vị trí u nang và hạt xơ dây thanh

ý nghĩa thống kê với P < 0,05

Hạt xơ dây thanh gặp 100% ở vị trí điểm nối 1/3 trước và 2/3 sau.Không gặp trường hợp nào ở vị trí 1/3 trước, 1/3 giữa, 1/3 sau

3.2.2.3 Tính chất đối xứng của u nang và hạt xơ

Bảng 3.10: Tính đối xứng của u nang và hạt xơ dây thanh

Tính đối xứng U nang Hạt xơ

3.2.2.4 Hình dáng thanh môn trước phẫu thuật khi phát âm

Bảng 3.11: Hình dáng thanh môn trước phẫu thuật

có ý nghĩa thống kê với P < 0,05

3.2.2.5 Đặc điểm bờ tự do dây thanh trước phẫu thuật.

Bảng 3.12: Bờ tự do dây thanh trước phẫu thuật.

Nhận xét:

Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân có bờ tự do khôngphẳng trước phẫu thuật

3.2.2.6 Tình trạng niêm mạc dây thanh trước phẫu thuật.

Bảng 3.13: Tình trạng niêm mạc dây thanh trước phẫu thuật