Nghiên cứu chửa tại vòi tử cung sau bơm tinh trùng vào buồng tử cung hoặc thụ tinh ống nghiệm

Xuất phát từ những trường hợplâm sàng xảy ra trong quá trình điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chửa tại vòi tử cung sau bơm tinh trùng vào buồng tử cung hoặc t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một cấp cứu thường gặp trong sản phụkhoa, đe dọa tính mạng của thai phụ nếu gây biến chứng Do đó CNTC luôn

là vấn đề được quan tâm hàng đầu trong công tác chăm sóc sức khỏe cho phụ

nữ trên toàn thế giới

Các chu kỳ hỗ trợ sinh sản có sự gia tăng tỉ lệ sảy thai, đa thai và CNTC

so với thai kì tự nhiên Khi CNTC xảy ra ở những người phụ nữ vô sinh đượcđiều trị và áp dụng các kĩ thuật hỗ trợ sinh sản (HTSS) để có thai, nó khôngchỉ ảnh hưởng đến sức khỏe, đe dọa tính mạng người phụ nữ mà còn ảnhhưởng đến tâm lý, hạnh phúc và khả năng mang thai của người phụ nữ đó Tần suất CNTC ngày càng gia tăng ở Việt nam cũng như trên thế giới[1] Theo nghiên cứu của Rajesh Varma và cộng sự tại Hoa kỳ, tỉ lệ chửangoài tử cung giai đoạn 1991-1993 là 0,96% tăng lên 1,11% giai đoạn 1997-

1999 [2] Theo nghiên cứu của Vương Tiến Hòa, tỷ lệ CNTC giai đoạn

1992-1994 tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương là 1,57% [3] Tại bệnh viện Phụ sảnTrung ương trong 5 năm từ 1985 đến 1989 có 582 trường hợp, năm 1996 là

202 trường hợp, năm 2006 là 767 trường hợp và đến 6 tháng đầu năm 2006 đã

là 646 trường hợp CNTC [4]

Nguy cơ CNTC ở nhóm có tiền sử vô sinh cao gấp 2,6 lần so với nhómphụ nữ không có tiền sử vô sinh (Bouyer, Coste et al 2003)Vô sinh khôngphải là nguyên nhân gây CNTC nhưng những tổn thương viêm, tắc hay dohẹp vòi tử cung mà đó là hậu quả của một quá trình viêm nhiễm đường sinhdục lâu dài ở những bệnh nhân vô sinh có thể là nguyên nhân gây CNTC, vìvậy vô sinh có liên quan mật thiết với CNTC [5]

Tần suất hiện nay của CNTC sau hỗ trợ sinh sản dao động từ 2,1% đến9,4% các trường hợp có thai lâm sàng Theo nghiên cứu của Samuel F Marus

và Peter R Brinsden tại Vương Quốc Anh, tỷ lệ CNTC trên bệnh nhân thụtinh trong ống nghiệm từ tháng 3 năm 1983 đến tháng 12 năm 1993 là 4,5%[6] Theo Mohamed Malak và cộng sự năm 2011 thì tỷ lệ này là 4,9% [7].Nghiên cứu của Bùi Thị Nhẽ tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương tỷ lệ CNTCtrên các bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON ) từ năm 2009-2013 là4,01% [8]

Tại Việt Nam, ngày càng có nhiều trung tâm HTSS, việc đưa các tiến bộcủa y học thế giới vào điều trị vô sinh đã đạt được những tiến bộ đáng kể với

sự ra đời của rất nhiều em bé Những tác nhân dẫn đến tình trạng vô sinh ởngười phụ nữ và việc áp dụng các kĩ thuật hỗ trợ sinh sản được xem là mộtyếu tố nguy cơ chính của chửa ngoài tử cung Xuất phát từ những trường hợplâm sàng xảy ra trong quá trình điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu chửa tại vòi tử cung sau bơm tinh trùng vào buồng tử cung hoặc thụ tinh ống nghiệm” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm chửa ngoài tử cung tại vòi tử cung sau làm IUI hoặc IVF tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ 1/1/2013 đến 31/12/2015

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến chửa ở vòi tử cung của những bệnh nhân trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa - Lịch sử nghiên cứu chửa ngoài tử cung

Chửa ngoài tử cung là trường hợp noãn được thụ tinh và làm tổ ở ngoàibuồng tử cung Noãn thường được thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tử cung(VTC), rồi di chuyển về phía buồng tử cung (BTC) Nếu noãn được thụ tinhkhông di chuyển hoặc di chuyển về phía BTC rồi dừng lại giữa đường hoặc bịđẩy ra ngoài VTC để làm tổ sẽ gây ra CNTC [9]

Hình 1.1 Các vị trí làm tổ của thai ngoài tử cung [ 10 ]

Lịch sử nghiên cứu CNTC đã trải qua hàng ngàn năm

- Albucasis là người đầu tiên đề cập đến CNTC vào năm 936 sau công nguyên.CNTC được mô tả đầu tiên vào năm 1637 trong cuốn bài giảng sản khoa củaMoriceau khi mổ tử thi của nữ tù nhân

- Năm 1883, Tait là người đầu tiên điều trị thành công CNTC bằng phẫu thuật.Tác giả tiến hành cắt VTC cho 4 trường hợp CNTC, tất cả 4 bệnh nhân đều sốngsót và kết quả này gây ngạc nhiên cho giới Y học vào thời gian đó [11].

- Năm 1955 Lund lần đầu tiên mô tả 119 trường hợp CNTC bằng phương pháptheo dõi, khối chửa tự thoái triển, thành công 57% [11]

- Năm 1973, Shapiro đã điều trị thành công CNTC bằng phương pháp nội soi ổbụng [11]

- Năm 1982, Tanaka và cộng sự người Nhật Bản đã điều trị thành công CNTCbằng Methotrexate [2]

1.2 Giải phẫu- Sinh lý VTC Cơ chế chửa ngoài tử cung và tổn thương giải phẫu bệnh của chửa ngoài tử cung

1.2.1 Giải phẫu vòi tử cung [ 12 ]

VTC gồm hai ống ở hai bên sừng tử cung dẫn noãn đã thụ tinh tới buồng tửcung VTC nằm trong bờ trên của dây chằng rộng, một đầu mở vào buồng tửcung, đầu kia mở vào ổ phúc mạc và liên quan chặt chẽ với buồng trứng

 Hình thể ngoài: VTC dài 10-12cm, chia làm bốn đoạn:

- Phễu ( loa) VTC

- Bóng VTC: là phần dài nhất và phình to nhất của VTC Ba lý do CNTC ởđoạn bóng là cao nhất là: (1) từ đoạn bóng đến đoạn eo VTC hẹp dần, (2)đoạn bóng là nơi thụ tinh; (3) tổn thương viêm đoạn tua VTC thường gây hẹpVTC và vô sinh [13]

- Đoạn eo VTC: Là đoạn hẹp nhất của VTC

- Đoạn kẽ: Nằm trong thành tử cung, mở thông vào buồng tử cung bởi một lỗgọi là lỗ tử cung của VTC

1.2.2 Chức năng của VTC

VTC giúp vận chuyển noãn và tinh trùng, noãn sau khi đã thụ tinh vềBTC nhờ 3 yếu tố:

- Sự co bóp của lớp cơ VTC với vai trò chính của lớp cơ dọc

- Sự di chuyển các nhung mao của các tế bào có lông

- Sự di chuyển của dòng dịch trong VTC của hệ thống tế bào chế dịch, mạchmáu, bạch huyết nằm trong lớp đệm của VTC

1.2.3 Cơ chế CNTC

- Sau khi phóng tinh, tinh trùng qua tử cung đến VTC nhờ 2 cơ chế: (1) tinhtrùng tự di chuyển; (2) co bóp của cơ TC và VTC dưới tác dụng củaprostaglandin [14]

- Mỗi lần giao hợp có khoảng nửa tỷ tinh trùng nhưng chỉ có khoảng vài ngàntinh trùng di chuyển đến được VTC

- Sự thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài VTC, thường chỉ có một tinh trùng xâmnhập vào trong noãn gọi là đơn thụ tinh, tuy nhiên cũng có thể nhiều tinhtrùng chui vào noãn gọi là đa thụ tinh

- Sau khi thụ tinh, trứng thường dừng lại ở đoạn eo VTC 72 giờ là do [15]:

 Eo vòi tử cung đóng lại bởi kích thích thụ cảm α và giải phóng prostaglandinPGF 2α

 Dịch trong VTC chuyển ngược về phía loa vòi

 Số lượng tế bào lông chuyển ở gần eo giảm đi do chế tiết progesterone tănglên

- Cuối ngày thứ 3sau phóng noãn, trứng vượt qua eo nhờ [15]:

 Giãn cơ thắt ở đoạn eo VTC dưới tác dụng kích thích β và tăng giải phóngPGE

 Tăng hoạt động của các lông chuyển

- Quá trình di chuyển qua eo VTC diễn ra trong 8h, noãn được thụ tinh vào đếnbuồng tử cung ở giai đoạn 16 tế bào mầm, ở thời điểm sau phóng noãn 80h Ởngười, tế bào nuôi làm tổ vào ngày thứ 6 sau phóng noãn, bất kể lúc đó trứngđang ở đâu, có thể ở VTC, buồng trứng, phúc mạc Do vậy chửa ngoài tửcung là kết quả di chuyển chậm của noãn.

1.2.4 Hình ảnh giải phẫu bệnh của chửa tại vòi tử cung

 Về đại thể: Khi chưa vỡ, khối chửa dài khoảng 5-6cm, chiều ngang khoảng 3cm, màu tím Nếu cắt theo trung tâm chiều dọc VTC có thể thấy hốc ối, bàothai, rau lẫn máu cục có chân bám ở thành VTC [5],[16]

2- Về vi thể: được khẳng định là CNTC khi thấy các gai rau với các tế bào nuôitrên tiêu bản bệnh phẩm [5],[16]

 VTC không đảm bảo cho thai làm tổ được tốt vì niêm mạc của VTC không cóbiến đổi nhiều như niêm mạc tử cung, lớp cơ VTC rất mỏng, do đó thai pháttriển được một thời gian ngắn sẽ có các biến loạn sớm xảy ra [9]

 Tử cung do chịu ảnh hưởng của hormone khi có thai nên tử cung cũng phảnứng to hơn bình thường, tử cung mềm ra, niêm mạc tử cung trở thành ngoạisản mạc [9]

1.2.5 Tiến triển của CNTC

 Khi noãn làm tổ ở VTC, gai rau không gặp được ngoại sản mạc, không tạothành hồ huyết, không được cấp máu đầy đủ, do đó có hai biến chứng có thểxảy ra

- Vỡ VTC:

 Chảy ồ ạt, gây ngập máu ổ bụng

 Chảy từ từ ít một, đọng ở vùng thấp trong ổ bụng và được khu trú lại tạo khốimáu tụ khu trú

- Sảy thai: vì thai làm tổ lạc chỗ nên rau bong ra gây sảy thai, chảy máu trong ổbụng và chảy máu âm đạo như sảy thai tự nhiên như khi thai nằm trong buồng

tử cung

 Nếu máu chảy khu trú trong VTC thì gọi là ứ máu VTC, bọc thai nhỏ sẽ chết

và teo đi

 Nếu bọc thai bong dần, chảy máu ít một, đọng lại ở túi cùng Douglas hoặc ở cạnh

tử cung và được các cơ quan lân cận như ruột, mạc treo ruột, mạc nối đến khu trúlại sẽ tạo thành khối máu tụ, gọi là CNTC thể huyết tụ thành nang

 Nếu bọc thai sảy, chảy máu ồ ạt, sẽ gây ngập máu ổ bụng

1.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

1.3.1 Tổn thương viêm nhiễm: do viêm vòi VTC, nạo hút thai nhiều lần gây

viêm phần phụ Luồng dịch trong VTC đặc và chảy chậm góp phần làm chậm

sự vận chuyển của trứng gây CNTC Theo Dulin A.và Aker T (2003), tại Mỹmột năm có gần một triệu phụ nữ mắc bệnh viêm nhiễm vùng tiểu khung, hậuquả là có 10% gây vô sinh và 5% CNTC [17],[18] Nhóm có tiền sử mắc cácbệnh lây truyền qua đường tình dục, viêm nhiễm tiểu khung có nguy cơCNTC gấp 3,4 lần nhóm không có tiền sử viêm nhiễm [19] Tiền sử mắc bệnh

lý viêm vùng chậu (PID) có liên quan đến tăng tỉ lệ CNTC ở chu kỳ thụ tinh

tự nhiên hay có hỗ trợ sinh sản Tiền sử PID có tỉ lệ thai ngoài tử cung tănggấp 7,5 lần Chlamydia trachomatis là tác nhân nhiễm trùng qua đường tìnhdục phổ biến nhất trên toàn thế giới Miễn dịch chống lại tác nhân này có thểgây ra các hậu quả trên VTC là vô sinh và CNTC Sự hiện diện của các khángthể này có liên quan với sự giảm khả năng sinh sản, bao gồm sảy thai sớm vàCNTC sau TTOTN [20]

1.3.2 Tuổi: Kết quả nghiên cứu về nguy cơ thai ngoài tử cung theo tuổi cho

các kết quả còn nhiều khác biệt Một số nghiên cứu nhận thấy nguy cơ nàytăng theo tuổi và được lý giải là độ tuổi càng cao thì khả năng phơi nhiễm vớinhững yếu tố nguy cơ khác càng tăng, bất thường nhiễm sắc thể tế bào lá nuôi

và tuổi có liên quan với chức năng VTC Tuy nhiên, một số nghiên cứu kháckhông tìm thấy mối liên quan giữa độ tuổi và tỉ lệ mắc CNTC [21]

1.3.3 Tiền sử phẫu thuật tại vùng tiểu khung và VTC: Sau phẫu thuật tạo

hình VTC gây hẹp VTC, làm dầy thành VTC và giảm nhu động của VTC.Theo nghiên cứu của Boyer năm 2003 tại Pháp, nguy cơ CNTC nhóm có tiền

sử phẫu thuật thông VTC tăng 4 lần so với nhóm có không có tiền sử phẫuthuật thông VTC [22] Theo Lavy và cộng sự cho thấy các kỹ thuật can thiệptại VTC như mở thông, tạo hình loa VTC, gỡ dính quanh VTC, buồng trứngđều có liên quan đến CNTC Tiền sử phẫu thuật tại VTC hoặc khung chậu làyếu tố nguy cơ chính gây thai ngoài tử cung sau TTTON, với mức độ nguy cơphụ thuộc vào mức độ thay đổi giải phẫu Phẫu thuật ở phần phụ nói chunglàm tăng nguy cơ CNTC lên 5,42 lần, cụ thể phẫu thuật ở buồng trứng làmtăng nguy cơ CNTC lên 2,8 lần, phẫu thuật CNTC tăng 7,3 lần, phẫu thuật tạohình VTC làm tăng 7,52 lần, phẫu thuật viêm ruột thừa làm tăng 1,67 lầnnguy cơ CNTC [23]

Ứ dịch VTC là nguyên nhân chính của vô sinh tại VTC và gây nên nhiềuảnh hưởng đối với kết quả điều trị TTTON trên bệnh nhân Tỉ lệ thai ngoải tửcung được xác định khoảng 9% bệnh nhân điều trị TTTON sau phẫu thuậtđiều trị ứ dịch VTC

1.3.4 Cấu tạo bất thường của VTC: bất thường về cấu trúc giải phẫu như

VTC kém phát triển, quá dài hay gấp khúc, có túi thừa, thiểu sản cũng gópphần gây CNTC

1.3.5 Các khối u ở trong lòng VTC hoặc bên ngoài VTC: Khối đè ép làm

hẹp lòng VTC trong đó có lạc nội mạc tử cung (LNMTC) LNMTC tại VTC

làm tăng tính thụ cảm của VTC với trứng đã thụ tinh hoặc làm mất sức đềkháng của niêm mạc VTC với sự xâm nhập của tế bào nuôi [24],[25] Lạc nộimạc tử cung và việc điều trị đều có sự liên quan với khả năng mắc thai ngoài

tử cung LNMTC dẫn đến sự viêm dính ở khung chậu và VTC từ đó làm ảnhhưởng đến chức năng của VTC

1.3.6 VTC bị co thắt hay có những nhu động bất thường: có thể làm giảm

chuyển động của lông tế bào ảnh hưởng tới sự vận chuyển của phôi Thuốctránh thai khẩn cấp gây co thắt đoạn eo VTC Thuốc tránh thai loại Progestatifliều thấp uống liên tục gây ức chế co bóp VTC [25]

1.3.7 Sự bất thường của phôi: do phôi phát triển quá nhanh trong quá trình

phân bào hoặc chửa nhiều thai nên túi thai lớn và to hơn lòng vòi nên bị giữlại trong vòi tử cung [9]

1.3.8 Tiền sử CNTC: Tiền sử CNTC được xem là một yếu tố nguy cơ chính

thai ngoài tử cung trong những lần mang thai tiếp theo và mỗi lần mắc bệnh

sẽ càng làm tăng thêm nguy cơ tái phát sau này Tỉ lệ tái phát trong khoảng15-20% ở những trường hợp có tiền sử thai ngoài tử cung được điều trị mổ

mở VTC lấy khối thai, phụ thuộc vào tình trạng VTC đối diện và tỉ lệ nàytăng lên đến 32% nếu đã có tiền sử 2 lần CNTC [26] Nguy cơ CNTC sauTTTON ở bệnh nhân có tiền sử thai ngoài tử cung cao hơn nhiều so với vôsinh bởi các nguyên nhân khác

1.3.9 Các phương pháp hỗ trợ sinh sản: kích thích phóng noãn bằng

Gonadotropin gây phóng nhiều noãn làm tăng quá cao nồng độ estrogen gâyrối loạn nhu động VTC [18], thụ tinh trong ống nghiệm Theo số liệu củatrung tâm hỗ trợ sinh sản Canada (năm 2008) tỷ lệ CNTC trên các bệnh nhânđược HTSS là 2% Đối tượng HTSS là các cặp vợ chồng có tiền sử vô sinh.Những tổn thương VTC như hẹp, tắc VTC, dính VTC, dính tiểu khung, lạcnội mạc tử cung ở các bệnh nhân vô sinh phải sử dụng các phương phápHTSS là nguyên nhân gây CNTC

HTSS là một thuật ngữ nói chung bao gồm những kỹ thuật y học mới được

sử dụng trong điều trị vô sinh do nhiều nguyên nhân khác nhau Nguyên tắc chungcủa các phương pháp HTSS là hỗ trợ có thai tự nhiên bằng cách [27]:

- Chuẩn bị noãn và tinh trùng

- Tạo điều kiện để noãn và tinh trùng gặp nhau tạo thành phôi

- Tạo điều kiện để phôi làm tổ ở niêm mạc buồng tử cung

Phương pháp HTSS được áp dụng phổ biến tại Việt Nam là thụ tinhtrong ống nghiệm (in vitro fetilizaton - IVF)

1.3.9.1 Bơm tinh trùng vào BTC (IUI) [ 27 ]

Là thủ thuật bơm mẫu tinh trùng đã được xử lý vào trong BTC của ngườiphụ nữ, mẫu tinh trùng có thể lấy từ người chồng hay người hiến tinh trùng

Là thủ thuật hay áp dụng nhất trong điều trị vô sinh cho các cặp vợ chồnghiếm muộn Thủ thuật được Dickinson mô tả lần đầy tiên năm 1921 nhưngmãi đến năm 80 mới được áp dụng rộng rãi Để làm IUI có thể theo dõi sựphát triển của nang noãn theo chu kỳ tự nhiên hoặc kích thích buồng trứngbằng các phác đồ CC, CC kết hợp FSH hoặc FSH đơn thuần Khi nang noãnđạt kích thước 18mm và niêm mạc tử cung đạt 8mm tiêm 5000- 10000 đơn vịhCG Lọc rửa tinh trùng và bơm vào buồng tử cung sau khi tiêm hCG 34- 36giờ Thời điểm bơm tình trùng không quá 2 giờ sau khi lấy mẫu tinh dịch

 Chỉ định

- Vô sinh không rõ nguyên nhân

- Lạc nội mạc tử cung nhẹ

- Rối loạn phóng noãn

- Chất nhầy CTC không thuận tiện cho tinh trùng di chuyển

- Kháng thể kháng tinh trùng

- Bất thường tinh trùng

1.3.9.3 Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF)[ 27 ]

Mục đích: IVF là chọc hút một hay nhiều noãn đã trưởng thành từ buồngtrứng cho thụ tinh với tinh trùng người chồng đã được lọc rửa trong phòng thínghiệm, hiện nay chủ yếu áp dụng kĩ thuật ICSI Sau khi trứng đã phát triểnthành phôi, chuyển phôi tốt và BTC để phôi làm tổ và phát triển thành thainhi Tỷ lệ có thai thay đổi tùy theo mỗi trung tâm

Quá trình thụ tinh trong ống nghiệm, có thể chuyển phôi tươi hoặc phôiđông lạnh

 Chỉ định

Theo James và cộng sự (1997) các chỉ định IVF gồm

- Vô sinh do VTC: là chỉ định phổ biến nhất, tại BVPSTW, IVF do tắc VTCchiếm 81,9%

- Vô sinh do chồng

- Lạc nội mạc tử cung

- Rối loạn chức năng buồng trứng: lý do phổ biến là do buồng trứng đa nang.Trong số các nguyên nhân được chỉ đinh IVF tại BVPSTW năm 2003 có4,6% là buồng trứng đa nang

- Vô sinh không rõ nguyên nhân: IVF được cân nhắc chỉ định cho các trườnghợp vô sinh không rõ nguyên nhân Chỉ định này chiếm khoảng 5,8% cáctrường hợp IVF tại BVPSTW năm 2003

- Vô sinh do miễn dịch: do các yếu tố miễn dịch gần như ảnh hưởng đến mọibước trong quá trình sinh sản do phá hủy các giao tử bởi kháng thể kháng tinhtrùng hay ngăn cản sự phân chia và phát triển sớm của phôi

 Chống chỉ định

- Chồng hoặc vợ (người cho trứng, mang thai hộ) nhiễm HIV

- Vợ (người cho trứng, mang thai hộ) có các bệnh nguy hiểm đến tính mạng khikích thích buồng trứng hay khi có thai

- Vợ hoặc chồng mắc bệnh lý di truyền có thể truyền cho con

 Các bước tiến hành

Dùng thuốc kích thích buồng trứng để nang noãn phát triển và trưởng thành

- Theo dõi sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn bằng siêu âm kếthợp định lượng estradiol huyết thanh Điều chỉnh liều thuốc tránh các tácdụng không mong muốn Khi siêu âm kích thước các nang noãn ≥18mm, tiêmhCG 5000-10000 đơn vị.

- Chọc hút nang noãn bằng đường âm đạo sau khi tiêm hCG 35-36h

- Thu lượm và đánh giá chất lượng noãn

- Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn

- Hiện nay 100% làm IVF/ ICSI

- Theo dõi sự thụ tinh và phát triển của phôi trong ống nghiêm Ngày 1: sự thụtinh kết thúc 2 tiền nhân hòa nhập với nhau khoảng 16h sau Sự phân cắt đầutiên xảy ra sau khoảng 35-36h Sau ngày 2, phôi phát triển đến giai đoạn 2-4

tế bào Sau ngày 3, phôi phát triển đến giai đoạn 8 tế bào Ngày 5, phôi pháttriển đến giai đoạn gồm có 2 thành phần tế bào khác nhau và một khoangchứa dịch, sự giãn nở của phôi và hiện tượng phôi thoát màng cũng diễn ratrong giai đoạn này Lớp màng trong suốt giúp phôi nang không bám dính vàothành vòi tử cung có thể gây CNTC, khi vào tới BTC phôi thoát màng để bámdính vào thành tử cung

- Đánh giá chất lượng phôi Đánh giá chất lượng phôi ngày 3 phụ thuộc vào số

tế bào, mảnh vỡ bào tương và sự đồng đều Chất lượng phôi ngày 5 đượcđánh giá dựa vào độ giãn nở, nụ phôi và lá nuôi

- Chuyển phôi tốt vào BTC sau thụ tinh 2-3 ngày, thường chuyển 3 phôi mộtlần ở bệnh nhân dưới 35 tuổi và có thể chuyển tối đa 4 phôi ở bệnh nhân caotuổi hơn Số phôi còn lại sẽ được trữ lạnh Những trường hợp bệnh nhân cóquá kích buồng trứng nặng không chuyển được phôi ở chu kỳ này, các phôi sẽđược trữ lạnh để chuyển vào chu kì tiếp sau Kết quả chuyển phôi phụ thuộcvào niêm mạc tử cung, chất lượng phôi chuyển, số lượng phôi chuyển và kĩthuật chuyển phôi

- Theo dõi và xét nghiệm chẩn đoán thai nghén sớm sau chuyển phôi 2 tuần

1.3.9.4 Cơ chế CNTC khi sử dụng các phương pháp HTSS

 Khi chuyển phôi có thể làm tăng nguy cơ CNTC do:

- Bơm với một áp lực mạnh sẽ đưa phôi vào VTC

- Đặt phôi sát lỗ vòi tử cung- tử cung, phôi sẽ bị hút vào VTC

- Catheter chạm vào đáy tử cung kích thích tử cung co bóp, những đợt co bópngược sẽ đẩy dòng phôi vào VTC

Thuốc kích thích phóng noãn, bơm tinh trùng vào buồng tử cung cóthể làm tăng nguy cơ chửa đa thai, vượt quá kích thước của VTC, do đónoãn đã thụ tinh được giữ lại làm tổ tại VTC gây CNTC Hơn nữa do sự giatăng quá mức của estrogen và progesterone làm ảnh hưởng đến nhu độngcủa VTC.Sự thay đổi về nội tiết trong chu kì có kích thích buồng trứng cóthể là một yếu tố nguy cơ tiềm tàng dẫn đến CNTC Cơ chế gây bệnh cóthể liên quan đến sự giảm khả năng tiếp nhận sự làm tổ của nội mạc tửcung, do tình trạng nội mạc và lưu lượng máu dưới nội mạc vào ngày sửdụng hCG ở những bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm sảy thai và thai ngoài tửcung thấp hơn rõ so với những bệnh nhân thai làm tổ trong buồng tử cung.Nồng độ cao Estradiol trong chu kì kích thích buồng trứng cũng liên quanvới hiện tượng di chuyển ngược của phôi sau khi chuyển Kích thích buồngtrứng ở những bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang có nguy cơ caothai ngoài tử cung ở chu kỳ chuyển phôi tươi so với chuyển phôi trữ Ởnhững trường hợp thai ngoài tử cung ở bệnh nhân không có hội chứng buồngtrứng đa nang, bệnh nhân có nồng độ E2 lớn hơn 4085 pg/ml có nguy cơ caogấp 2 lần xuất hiện thai ngoài tử cung

Sự tăng nồng độ progesterone ở chu kỳ kích thích có thể là một yếu tốthuận lợi cho việc làm tổ ở nội mạc tử cung do giảm sự co bóp tử cung khi sosánh với chu kì chuyển phôi trữ [21]

Những kết quả nghiên cứu về ảnh hưởng của hỗ trợ hoàng thể trongchu kỳ chuyển phôi tươi hoặc chuẩn bị nội mạc tử cung trong chu kỳchuyển phôi trữ với khả năng mắc thai ngoài tử cung cho kết quả khácnhau Theo số liệu tổng hợp từ các nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có

đối chứng đa trung tâm, tỷ lệ thai ngoài tử cung không có sự khác biệt khi

so sánh viêc hỗ trợ progesterone trong pha hoàng thể ở chu kì chuyển phôitươi và chuyển phôi trữ

Báo cáo gần đây của Cochrane tổng kết rằng có rất ít bằng chứng thể hiệnrăng các phương pháp gây trưởng thành noãn bằng GnRHa đơn thuần hay cókết hợp với hCG có mối liên quan với thai ngoài tử cung

Hỗ trợ phôi thoát màng có làm tăng nguy cơ xuất hiện chửa ngoài tửcung sau thụ tinh ống nghiệm hay không còn nhiều tranh cãi

Theo lý thuyết, chuyển phôi nang có thể làm giảm tỉ lệ thai ngoài tử cungsau thụ tinh ống nghiệm vì tử cung sẽ giảm co bóp sau 5 ngày kể từ ngày rụngtrứng Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu lại chưa thống nhất về vấn đề này Tỷ lệlàm tổ cao của phôi thai ở giai đoạn phôi nang có thể làm tăng nguy cơ thaingoài tử cung khi so sánh với giai đoạn phân bào nhưng một số nghiên cứu đãnhận thấy không có sự khác biệt tỉ lệ thai ngoài tử cung giữa hai nhóm này.Chất lượng phôi cũng ảnh hưởng đến tỉ lệ thai ngoài tử cung sau thụ tinhtrong ống nghiệm Những yếu tố liên quan đến trứng như sự bất thườngnhiễm sắc thể có thể làm tăng nguy cơ thai ngoài tử cung Những yếu tố khácthuộc về phôi có thể dẫn đến thai ngoài tử cung sau thụ tinh ống nghiệm baogồm sự bám bất thường các phân tử ở phôi sau khi thụ tinh trong ống nghiệmhoặc từ vòi tử cung sau khi được kích thích buồng trứng

Kỹ thuật chuyển phôi có thể cảm ứng gây co tử cung bất thường dẫn đến

sự di chuyển ngược phôi từ buồng tử cung lên vòi tử cung và làm tổ ngoài tửcung Một số nghiên cứu đã ghi nhận nhu động tử cung rõ ràng có những ảnhhưởng bất lợi lên kết quả có thai lâm sàng và gây thai ngoài tử cung

Kỹ thuật chuyển phôi có thể ảnh hưởng đến tỉ lệ thai ngoài tử cung do lựcđẩy phôi vào lỗ vòi tử cung bởi áp lực thủy tĩnh hoặc do chuyển phôi với thểtích môi trường chuyển lớn Vị trí catheter chuyển phôi và khoảng cách từ đáy

tử cung đến đầu catheter hoặc đến bóng khí catheter được đánh giá là một yếu

tố nguy cơ tiềm tàng làm giảm tỉ lệ mang thai hoặc gây thai ngoài tử cung.Việc đặt catheter càng gần đáy tử cung thì phôi có nguy cơ di chuyển vào

lòng vòi tử cung và nhất là khi chuyển phôi nhanh, và khi chuyển phôi vàogiữa khoang buồng tử cung Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây lại đưa rakết luận vị trí chuyển phôi < 10mm và > 5mm kể từ nội mạc đáy tử cung có tỳ

lệ có thai cao hơn so với nhóm đỉnh catheter đặt xa hơn so với đáy tử cung vàcũng không tăng nguy cơ thai ngoài tử cung

Chuyển nhiều phôi được xác nhận làm tăng nguy cơ thai ngoài tử cung,đặc biệt chuyển từ 3 phôi trở lên

Sau IUI hoặc IVF có không ít các trường hợp vừa có thai trong buồng tửcung vừa có thai ngoài tử cung Mục tiêu điều trị là loại trừ được khối thaingoài tử cung và không gây ảnh hưởng đến thai trong buồng tử cung Việc sửdụng MTX là chống chỉ định tuyệt đối do khả năng gây sảy thai hoặc các dịtật bẩm sinh Vì thế, đối với phụ nữ có thai chưa rõ vị trí túi thai hoặc trườnghợp vừa có thai trong vừa có thai ngoài tử cung đồng thời sau hỗ trợ sinh sảncần được áp dụng có phương pháp điều trị khác, mà thông thường là phẫuthuật cắt vòi tử cung có khối chửa hoặc lấy bỏ khối thai Ảnh hưởng lâu dài

về chức năng sinh sản, việc cắt VTC có thể làm giảm khả năng tưới máubuồng trứng, khả năng sản xuất steroid và đáp ứng của buồng trứng trong cácchu kỳ hỗ trợ sinh sản sau này do sự phá hủy mạch máu thần kinh liên kếtgiữa VTC và buồng trứng

Bảng 1.1 Một số yếu tố nguy cơ gây chửa ngoài tử cung [ 19 ]

Tiền sử phẫu thuật thông VTC 4,0 (2,6- 6,1)

STD, viêm vùng chậu, nhiễm Chlamydia 3,4 (2,4- 5)

Sảy thai tự nhiên > 3 lần 3,0 (1,- 6,9)

Chẩn đoán CNTC dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng và soi ổ bụng, tuynhiên CNTC có nhiều thể lâm sàng và vị trí khác nhau nên đôi khi rất khóchẩn đoán.

Chẩn đoán sớm CNTC là khi khối thai chưa vỡ hay rỉ một lượng máu rất

ít trong ổ bụng Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, tỷ lệ chẩn đoán sớmCNTC tăng qua hàng năm Theo Phạm Thanh Hiền (1998) tỷ lệ là 69,9%[28] Theo Nguyễn Thị Tuyết Mai (2005) tỷ lệ là 76,33% [29]

CNTC sau IUI hoặc IVF là một thách thức trong chẩn đoán và điều trịđặc biệt là các trường hợp vừa có thai trong vừa có thai ngoài tử cung Nhiềuhậu quả có thể xảy ra đặc biệt là CNTC vỡ gây sốc mất máu, có thể gây ảnhhưởng nhiều đến thai trong BTC

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của CNTC rất đa dạng và phụ thuộc vào tìnhtrạng vỡ hay chưa vỡ của khối chửa [13]

1.4.1.1 Triệu chứng toàn thân

Tùy thuộc lượng máu mất mà bệnh nhân có thể biểu hiện sốc điển hìnhhay không Trường hợp CNTC ngập máu ổ bụng: Da xanh, niêm mạc nhợt,

vã mồ hôi, huyết áp tụt, mạch nhanh nhỏ chân tay lạnh, khát nước, thở nhanhnông, bệnh nhân hốt hoảng Đôi khi bệnh nhân có ngất do đau và mất máu-đây là triệu chứng ít gặp nhưng rất có giá trị chẩn đoán [30]

1.4.1.2 Triệu chứng cơ năng

- Chậm kinh, đau bụng và ra máu âm đạo là 3 dấu hiệu thường gặp nhất ởngười phụ nữ bị CNTC

- Triệu chứng mang thai: bệnh nhân có rối loạn kinh nguyệt (chậm kinh, ra máusớm, ra máu đúng kì kinh nhưng thay đổi tính chất máu kinh), có thể nônnghén, căng vú Chậm kinh là triệu chứng thường gặp, trường hợp ra máu âm

đạo trùng với ngày kinh rất khó phân biệt, cần khai thác kỹ tiền sử kinhnguyệt trước đó [32].

Ra máu âm đạo xuất hiện muộn hơn, thường là lượng máu ít, màu nâuđen, socola, có khi lẫn màng Có khi chảy máu xuất hiện gần với ngày hànhkinh làm người bệnh nhầm tưởng là hành kinh hay đang rong kinh và đếnviện trong tình trạng rong kinh [30],[33] Chậm kinh rồi rong kinh chiếm 60-70% [18] TheoVương Tiến Hòa 92% trường hợp CNTC chẩn đoán sớm có ramáu âm đạo (độ nhạy 76,6% giá trị chẩn đoán dương tính là 92%) [33]

Đau bụng: mức độ khác nhau tùy thể lâm sàng Vị trí đau hố chậu phảihay hố chậu trái, đau cả vùng tiểu khung hoặc đau khắp ổ bụng khi có vỡ khốithai gây chảy máu ồ ạt, đau kèm theo mót rặn, đái buốt do khối máu tụ kíchthích vào trực tràng và bàng quang [30],[33] Triệu chứng đau bụng có độnhạy 90,2% nhưng có giá trị chẩn đoán dương tính thấp 65% [33]

1.4.1.3 Triệu chứng thực thể

- Thăm âm đạo kết hợp với sờ nắn trên bụng thấy cổ tử cung, thân tử cung mềm

và to hơn bình thường nhưng không tương xứng tuổi thai [9]

Cạnh tử cung có thể sờ thấy khối, ranh giới rõ, ấn đau [9]

- Túi cùng sau thời kỳ đầu còn mềm mại, nhưng nếu có ít máu chảy vào túicùng sau thì túi cùng đầy, ấn đau [9]

- Khoảng 10% các trường hợp CNTC khi khám lâm sàng không phát hiện gìđặc biệt [13]

1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

1.4.2.1 Siêu âm đầu dò âm đạo đơn thuần

 Hình ảnh trực tiếp

- Hình ảnh khối thai điển hình bên ngoài tử cung, là hình ảnh thưa âm vang, cóviền tăng âm xung quanh do các tế bào nuôi phát triển mạnh hình thành, có thểthấy túi noãn hoàng, âm vang thai, tim thai Tỷ lệ này chiếm < 6% [1].

- Hình ảnh khối thai không điển hình là hình ảnh khối âm vang khác biệt vớibuồng trứng Hình ảnh thường đa dạng, nhiều hình thái, thường gặp khối hìnhnhẫn, khối dạng nang và khối âm vang hỗn hợp [13]

 Dấu hiêụ gián tiếp

- Không có túi ối trong BTC, niêm mạc BTC dày

- Có khối âm vang không đồng nhất cạnh tử cung

- Dịch cùng đồ, dịch ổ bụng

- Buồng tử cung rỗng kết hợp với khối có âm vang khác biệt với buồng trứng

có giá trị tiên đoán CNTC 85-95% [1]

1.4.2.2 Siêu âm đầu dò âm đạo kết hợp xét nghiệm βhCG

Ngưỡng phân biệt của βhCG là giới hạn thấp nhất của nồng độ βhCG màtrên giới hạn đó luôn luôn nhìn thấy túi ối trong BTC qua siêu âm [1],[33].Trường hợp vừa có thai trong BTC vừa có thai ngoài tử cung: Sau IUI,IVF có thể gặp đa thai, thai trong tử cung kết hợp với thai ngoài tử cung, vìvậy khó xác định ngưỡng phân biệt của βhCG, cần định lượng βhCG hàngloạt để theo dõi Nhiều nghiên cứu trên bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm đãnhận định rằng việc phân tích nồng độ beta hCG huyết thanh có thể phân biệtthai làm tổ trong hay ngoài tử cung Tuy nhiên, giá trị này có sự khác biệtgiữa các nghiên cứu và phụ thuộc chủ yếu vào ngày làm xét nghiệm tính từthời điểm chuyển phôi

Trường hợp chỉ có CNTC: dù thai ở trong hay ngoài tử cung thì gai rauluôn chế tiết βhCG Trường hợp thai lưu và CNTC, βhCG luôn thấp hơn vớithai bình thường có cùng tuổi thai Những bệnh nhân có nồng độ βhCG<1000

mIU/ml có nguy cơ CNTC cao gấp 4 lần những bệnh nhân có nồng độ βhCG

>1000mIU/ml [33],[34]

Chẩn đoán CNTC khi không thấy túi thai trong BTC và nồng độ βhCGtrên ngưỡng phân biệt của βhCG Thông thường, siêu âm đầu dò âm đạo cóthể phát hiện túi thai trong tử cung khi nồng độ βhCG từ 1000-1500mIU/ml Khi βhCG: 1000-1500mIU/ml, không nhìn thấy túi thai trong BTC cógiá tri tiên đoán CNTC với độ nhạy 90-95% [33],[34]

Bình thường, nồng độ tăng gấp đôi sau 2 ngày và trong thời gian từ 4-8tuần và tăng ít nhất 66% Nếu thai nghén bất thường hay CNTC thì nồng độβhCG không tuân theo quy luật trên Tuy nhiên có một số trường hợp ngoại:Khoảng 15% thai trong tử cung bình thường có nồng độ βhCG tăng dưới 66%sau 48h Do đó không phân biệt được thai nghén bình thường hay bất thường Khoảng 17% CNTC nồng độ βhCG tăng sau 48h như thai trong tử cung.Nồng độ beta hCG huyết thanh ở ngưởng 91IU/lvào ngày 12 sau chuyểnphôi chẩn đoán thai ngoài tử cung có độ nhạy 82,7% và độ đặc hiệu là 71,1%giá trị chẩn đoán dương tính 15,5% và âm tính 98,5%

Mức βhCG huyết thanh ngày 15 tính từ ngày chọc hút noãn phụ thuộcvào ngày chuyển phôi, được xác định cao hơn khi chuyển phôi ngày 5 (198±10,6IU/l) so với chuyển phôi ngày 3 (103,6± 4,4 IU/l)

Nghiên cứu khác đưa ra kết quả βhCG ở ngưỡng 377,8 IU/l vào ngày 17sau chọn lọc noãn có giá trị chẩn đoán thai ngoài tử cung với độ nhạy 75,9%

và độ đặc hiệu 61,2%

Kết hợp dấu hiệu BTC rỗng, định lượng βhCG và ngưỡng phân biệt củaβhCG có thể chẩn đoán CNTC với độ nhạy 95-99% và độ đặc hiệu 98% [33],[34]

Thai trong và ngoài tử cung đồng thời hiếm gặp nhưng có rất nhiều nguy

cơ nên cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời để bảo tồn thai trong BTC tốtnhất và ngăn những biến chứng và tử vong ở mẹ Do đó, cần phải cảnh giác ởtất cả những trường hợp có hỗ trợ sinh sản

1.4.2.3 Định lượng Progesteron

Trong 8-10 tuần đầu của thai nghén, hàm lượng Progesteron thay đổi ít,phản ánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén Đây là một xét nghiệm cóthể dùng để tầm soát CNTC Theo Buster E.John thì khi nồng độ Progesteronnhỏ hơn 15ng/ml thì có hơn 80% là CNTC, khi nồng độ này nằm trongkhoảng 15-25ng/ml thì cần theo dõi và làm thêm xét nghiệm khác

Theo nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Hiền năm 2007 tại BVPSTW, cóthể kết hợp giữa lâm sàng, siêu âm đầu dò âm đạo, định lượng βhCG và nồng

độ progesteron để chẩn đoán sớm CNTC [34]

1.4.2.4 Hút buồng tử cung

Được chỉ định khi bệnh nhân chảy máu nhiều và kết quả siêu âm khôngphù hợp, khi nồng độ Progesteron máu nhỏ hơn 5ng/ml, βhCG không tăng khixét nghiệm định kỳ, bệnh phẩm xét nghiệm vi thể có phản ứng ngoại sản mạc

và không có gai rau (hình ảnh Arias Stella) [33],[35]

1.4.2.5 Chọc dò cùng đồ sau

Chọc dò có giá trị khi hút ra máu không đông Nhưng khi kết quả chọc

dò âm tính cũng không loại trừ được vẫn không loại trừ được CNTC ngay cảkhi đã vỡ Hiện nay, thủ thuật này ít thực hiện hơn nhờ hiệu quả của cácphương tiện cận lâm sàng

1.4.2.6 Nội soi ổ bụng

Quan sát trực tiếp khối chửa bằng soi ổ bụng là tiêu chuẩn vàng trongchẩn đoán CNTC Soi ổ bụng vừa để chẩn đoán, vừa điều trị CNTC Ngoài ra

soi ổ bụng còn đánh giá được tình trạng tiểu khung (dính hoặc LNMTC, tìnhtrạng VTC còn lại) tất cả những thông tin này rất có giá trị trong việc tư vấn

và điều trị vô sinh sau này [33],[34]

1.5 Điều trị CNTC

Mục đích điều trị [5]

- Giải quyết khối CNTC

- Giảm tối đa tỷ lệ tử vong

- Ngừa tái phát CNTC

- Duy trì khả năng sinh sản cho người có nhu cầu sinh con

1.5.1 Phương pháp theo dõi

- BN được theo dõi sát tại bệnh viện

- Định lượng βhCG và siêu âm đầu dò âm đạo mỗi 48h

 Đánh giá kết quả

- Tiên lượng tốt nếu βhCG liên tục giảm

- Khỏi bệnh khi βhCG < 25 IU/l

- Nếu nguyên bào nuôi tồn tại thì điều trị bằng MTX hay mổ nội soi

 Các yếu tố tiên lượng

1.5.2 Điều trị nội khoa bằng MTX

MTX là chất kháng acid folic có tác dụng chống ung thư Thuốc ức chếchuyển hóa gây độc tế nào, tác dụng chủ yếu ở pha S của quá trình phân chia

tế bào, bằng cách cạnh tranh với men dihydrofalate reductase làm giảm quátrình chuyển dihydrofolic acid thành tetrahydrofolic acid MTX có tác dụnglàm ức chế tổng hợp AND đặc biệt ở các tế bào tăng trưởng mạnh Các môtăng trưởng mạnh như các tế bào ác tính phân chia nhanh, tủy xương, tế bàothai nhi, biểu mô da, biểu mô miệng và màng nhày ruột là nhưng tế bào nhạycảm nhất với MTX MTX có thể phá hủy tế bào tế bào ung thư mà ít tổn hạiđến mô lành MTX ở dạng tự do trong tế bào gắn với chất khử dihydro folatelàm chặn quá trình kết hợp tetrahydrofolic để tổng hợp thymidilat và các bướctiếp theo trong quá trình tổng hợp Purin Do vậy MTX làm gián đoạn quátrình phân bào của phôi, dẫn đến phôi bị chết [36],[37],[38],[39]

 Chỉ định

- Huyết động ổn định

- Không có chống chỉ định của MTX

- Khối chửa chưa vỡ và có kích thước trên siêu âm < 3.5cm

- Không có hoạt động tim thai

 Dấu hiệu thất bại

- Đau bụng tăng

- Huyết động không ổn định

- βhCG giảm dưới 15% giữa ngày 4 và ngày thứ 7 sau điều trị

- Tăng hoặc giữ nguyên nồng độ βhCG sau 1 tuần điều trị

 Phác đồ điều trị và theo dõi: có hai phác đồ điều trị nội khoa CNTC bằngMTX là phác đồ đơn liều và phác đồ đa liều Khi so sánh hiệu quả điều trịCNTC bằng 2 phác đồ đơn liều và đa liều, Barnhart và cộng sự năm 2009, tỷ

lệ điều trị thành công của 2 phác đồ trên lần lượt là 88% và 93%, tuy nhiên sựkhác biệt không có ý nghĩa thống kê [40]

1.5.3 Phương pháp phẫu thuật

Cắt bỏ VTC là phương pháp truyền thống trong điều trị CNTC đã vỡ vàchưa vỡ, nhất là các trường hợp gây vỡ chảy máu, toàn trạng có dấu hiệuchoáng mất máu Phẫu thuật bảo tồn VTC ở những bệnh nhân còn mongmuốn có thai, khối chửa chưa vỡ

 Phẫu thuật mở bụng: được chỉ định khi khối chửa đã vỡ, huyết áp dao động,

có chống chỉ định mổ nội soi, mổ cũ nhiều lần dính Nhược điểm là hẫu phẫukéo dài, tỷ lệ bảo tồn thấp, dễ dính sau mổ

 Phẫu thuật nội soi: phương pháp này được Manhes và Bruhat thực hiện lầnđầu tiên vào năm 1975, nay đã trở thành phương pháp chủ yếu trong điều trịCNTC Phẫu thuật nội soi vừa có vai trò trong điều trị CNTC, còn có vai tròtrong chẩn đoán trong trường hợp khó, không rõ ràng Nội soi có thể tiếnhành phẫu thuật triệt để là cắt VTC hay bảo tồn VTC

 Chỉ định cắt VTC:

- VTC vỡ, chảy máu

- Khối chửa ≥ 6cm

- Có tổn thương VTC kết hợp

- CNTC tái phát lại tại VTC

 Chỉ định bảo tồn: Tất cả các trường hợp còn lại, sau phẫu thuật bảo tồn phảitheo dõi dấu hiệu lâm sàng, nồng độ βhCG để đánh giá sự thất bại của phẫuthuật bảo tồn

 Dựa vào bảng yếu tố nguy cơ của Bruhat có thể đưa ra cách xử trí thích hợpvới từng bệnh nhân

Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ [ 41 ]

0-3 điểm: soi ổ bụng bảo tồn VTC

4 điểm: soi ổ bụng cắt VTC

≥ 5 điểm: soi ổ bụng cắt VTC và triệt sản VTC bên đối diện

1.6 Một số nghiên cứu trong nước và nước ngoài

1.6.1 Nghiên cứu nước ngoài

Trường hợp CNTC sau làm thụ tinh trong ống nghiệm, chuyển phôi vàoBTC được báo cáo năm 1976

Theo báo cáo của Clayton H.B và cộng sự năm 2006, tỷ lệ CNTC trênbệnh nhân được sử dụng các phương pháp hỗ trợ sinh sản tại Mỹ từ năm1999-2001 là 2,1% Nhóm chuyển hợp tử vào VTC làm tăng tỷ lệ CNTC lên3,6% tỷ lệ CNTC tăng lên gấp 2 lần ở nhóm vô sinh do tổn thương vòi tửcung, 1,3 lần ở nhóm vô sinh do LNMTC Tỷ lệ CNTC trên các bệnh nhânđược HTSS giảm ở nhóm bệnh nhân đã có con sống trước đó với OR 0.6 [42].Năm 2008, trung tâm HTSS tại Canada, Mohammed Malak và cộng sự

đã nghiên cứu trên 385 bệnh nhân có thai sau khi làm IVF từ năm 2003 đếnnăm 2008, số liệu lấy từ trung tâm sinh sản McGill ở Montreal, cho thấy có

18 trường hợp CNTC chiếm 4,9% Tỷ lệ CNTC ở những bệnh nhân vô sinh

do VTC thay đổi từ 1,8% đến 11% Trong nghiên cứu của Malak.M, 1/3 sốbệnh nhân CNTC sau HTSS có tiền sử vô sinh do VTC Vô sinh do VTC là

một trong những yếu tố nguy cơ gây CNTC ở các bệnh nhân được điều trịbằng thụ tinh trong ống nghiệm [7].

Một nghiên cứu hồi cứu của Shapiro và cộng sự năm 2012 cho thấychuyển phôi đông lạnh làm giảm nguy cơ chửa ngoài tử cung so với chuyểnphôi tươi trên các bệnh nhân được HTSS, quá trình kích thích buồng trứng

để chuyển phôi tươi làm tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung do sự gia tăngquá mức của estrogen và progesteron có thể ảnh hưởng đến nhu động củavòi tử cung [43 ]

Theo Acharia năm 2014, tỷ lệ chửa ngoài tử cung sau chuyển phôi đônglạnh và phôi tươi lần lượt là 2,03% và 2,69% Tuy nhiên, sự khác biệt nàykhông có ý nghĩa thống kê [44]

Khi nghiên cứu về các yêu tố nguy cơ liên quan đến CNTC ở các bệnhnhân được HTSS tại Mỹ từ năm 2001 đến năm 2011, Kiran Perkins đã báocáo rằng tỷ lệ chửa ngòai tử cung trên các bệnh nhân HTSS tăng tỷ lệ thuậnvới số lượng phôi chuyển vào BTC Tỷ lệ này là 1,6% khi chuyển 1 phôi,1,7% khi chuyển 2 phôi, 2,2% khi chuyển 3 phôi và 2,5% khi chuyển trên 4phôi vào buồng tử cung [45]

CNTC tại cả 2 VTC là rất hiếm gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 1/20000trường hợp có thai Trong 1500 trường hợp CNTC sau IUI có 1 trường hợpCNTC tại cả 2 bên VTC Từ năm 1918 đến năm 2014, có khoảng 200trường hợp thai ngoài tử cung ở cả 2 bên VTC Hơn một nửa số bệnh nhân

đó được hỗ trợ sinh sản bao gồm sử dụng kỹ thuật kích thích phóng noãn,bơm tinh trùng vào buồng tử cung, thụ tinh trong ống nghiệm, bơm tinhtrùng vào bào tương noãn [46 ]

1.6.2 Nghiên cứu trong nước

Tác giả Nguyễn Xuân Huy đã nghiên cứu kết quả thụ tinh trong ốngnghiệm tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương, tỷ lệ CNTC trong 483 trường hợpthụ tinh trong ống nghiệm là 2,5% [47]

Tác giả Bùi Thị Nhẽ, nghiên cứu về đặc điểm chửa ngoài tử cung ở cácbệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm tại bệnh viện Phụ Sản trung ương trong

5 năm 2009-2013, tỷ lệ chửa ngoài tử cung là 4,01% Trong số 107 trườnghợp CNTC sau TTTON, 78,5% trường hợp chuyển phôi tươi, 21,5% chuyểnphôi trữ lạnh, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ CNTC ở nhómchuyển 2 phôi là 2,8%, 3 phôi là 43,9%, 4 phôi là 42,1% và 5 phôi là 11,2%

Tỷ lệ CNTC sau TTTON ở nhóm có tổn thương tại VTC chiếm 66,4% [8]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: Là tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán và

điều trị CNTC bằng phương pháp phẫu thuật tại bệnh viện Phụ Sản Trungương sau IUI hoặc IVF (kể cả tại viện và ngoại viện) từ 01/01/2013 đến31/12/2015

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân CNTC sau IUI và IVF (tại viện hoặc ngoại viện) được điềutrị phẫu thuật tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương

- Kết quả giải phẫu bệnh lý là CNTC (chửa vòi tử cung, gai rau thường,gai rau thoái hóa)

- Bệnh nhân CNTC tại vòi tử cung (loa, bóng, eo, kẽ VTC).

- Các thông tin và yếu tố nghiên cứu được ghi đầy đủ trong hồ sơ bệnh án

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân CNTC có thai tự nhiên

- Bệnh nhân không đủ thông tin trong hồ sơ bệnh án

- Bệnh nhân chửa ngoài tử cung sau IUI, IVF nhưng không được điều trịphẫu thuật

- Bệnh nhân CNTC tại buồng trứng, CNTC trong ổ bụng, chửa ống cổ tửcung, chửa tại sẹo mổ cũ

2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện không xác suất.Lấy

toàn bộ các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu.

2.3.2 Các biến số nghiên cứu

- Tuổi: ≤ 25tuổi, 26-30 tuổi, 31-35 tuổi, 36-39 tuổi; ≥40 tuổi

- Tiền sử vô sinh: vô sinh I, vô sinh II

 Vô sinh là tình trạng không có thai sau một năm vợ chồng chungsống, quan hệ tình dục đều đặn, không sử dụng biện pháp tránhthai nào Có hai loại vô sinh là vô sinh nguyên phát (vô sinh I) và

vô sinh thứ phát (vô sinh II) Với phụ nữ trên 35 tuổi chỉ cần tínhtrên 6 tháng [27]

 Vô sinh I là chưa hề có thai lần nào sau 1 năm có quan hệ chung sống

 Vô sinh II là chưa có thai lại sau lần có thai trước 1 năm

- Số năm vô sinh: < 2 năm, 2-5 năm, 6-10 năm, > 10 năm

- Tiền sử nạo hút sảy thai: 0 lần, 1 lần, 2 lần, ≥3 lần

- Tiền sử phẫu thuật: Mổ đẻ, nội soi vô sinh, viêm ruột thừa, u buồng trứng

- Phương pháp hỗ trợ sinh có thai được áp dụng: IUI, IVF

- Đặc điểm phôi chuyển: Phôi tươi, phôi đông lạnh

- Số phôi được chuyển vào BTC: 1 phôi, 2 phôi, 3 phôi, ≥ 4 phôi

- Triệu chứng cơ năng: đau bụng, ra máu

- Triệu chứng toàn thân: có choáng, không choáng

 Có choáng: Mạch ≥ 100 lần/ phút; Huyết áp < 90/60 mmHg

 Không choáng: Mạch < 100 lần/phút; Huyết áp ≥ 90/60mmHg

 Triệu chứng cận lâm sàng: Siêu âm và nồng độ βhCG

- Siêu âm:

o Buồng tử cung: có 1 túi ối, có 2 túi ối, không có túi ối

o Hình ảnh khối cạnh phần phụ: hình ảnh điển hình, hình ảnhkhông điển hình, không quan sát được

 Hình ảnh điển hình: Hình ảnh thưa âm vang, có viền tăng âm xungquanh do các tế bào nuôi phát triển mạnh hình thành, có túi noãnhoàng, âm vang thai, tim thai

 Hình ảnh không điển hình: Khối âm vang khác biệt cạnh buồngtrứng như khối hình nhẫn, khối dạng nang và khối âm vang hỗn hợp

- Nồng độ βhCG tại thời điểm chẩn đoán: ≤ 1000, 1000- 5000, ≥ 5000 IU/l

- Cách thức phẫu thuật: mổ mở, nội soi

- Thái độ xử trí VTC có khối chửa: cắt 1 VTC, nội soi cắt 2 VTC, nội soi lấykhối chửa (vị trí chửa kẽ), nội soi cắt VTC + can thiệp khác

- Tình trạng quá kích buồng trứng (QKBT): Có QKBT, không có QKBT

- Tình trạng khối chửa: Chưa vỡ, vỡ tràn máu ổ bụng, huyết tụ thành nang

- Vị tri khối chửa: loa VTC, bóng VTC, eo VTC, kẽ VTC

- Dịch ổ bụng: ≤ 100ml; 100-500ml; 500-1000ml; ≥1000ml

- Tình trạng tiểu khung: viêm dính, không dính

- Xử trí thai trong tử cung: Thai tiến triển điều trị giữ thai, hút BTC vì thai lưu

- Thời gian vào viện sau chuyển phôi hoặc bơm IUI

- Thời gian từ vào viện đến thời điểm chẩn đoán

 ≤ 24h

 > 24h

2.4 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu

- Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu phù hợp với mục tiêu nghiên cứu

- Số liệu thu thập từ các bệnh án đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu

- Kỹ thuật thu thập số liệu: hồi cứu sử dụng các bệnh án đủ tiêu chuẩn chọn đốitượng nghiên cứu

- Công cụ thu thập số liệu: theo mẫu bệnh án nghiên cứu

Bệnh án nghiên cứu: bao gồm các thông tin cần thiết cho nghiên cứu(Phụ lục I)

- Các thông tin hành chính: tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp

- Tiền sử sản khoa

- Tiền sử vô sinh

- Tiền sử phẫu thuật trước đó

- Tiền sử phụ khoa

- Phương pháp hỗ trợ có thai được áp dụng

- Số phôi được chuyển vào BTC

- Đặc điểm phôi được chuyển vào BTC

- Triệu chứng cơ năng: Chậm kinh, đau bụng, ra máu

- Toàn thân: mạch, huyết áp

- Thông tin thu được trong phẫu thuật

- Thông tin điều trị

- Kết quả giải phẫu bệnh

2.5 Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu được xử lý theo chương trình SPSS 16.0

- Sử dụng thuật toán χ2 để so sánh sự khác nhau giữa 2 tỷ lệ

- Test kiểm định t- student để so sánh sự khác nhau giữa 2 giá trị trung bình

- Nếu p< 0,05 thì sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

2.6 Sai số trong nghiên cứu và cách hạn chế sai số

- Hạn chế của phương pháp nghiên cứu hồi cứu là sai số nhớ lại, bệnh ánkhông đầy đủ, cách ghi không thống nhất

- Cách hạn chế sai số: Chọn bệnh nhân có hồ sơ theo tiêu chuẩn

2.7 Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân CNTCCNTC sau IVF hoặc IUI đủ tiêu chuẩn

Nhập số liêụ theo mẫu bệnh án

Đây là nghiên cứu không can thiệp trên sản phụ, chỉ sử dụng hồ sơ bệnh

án được lưu trữ tại kho hồ sơ của bệnh viện, do đó đảm bảo tính chính xác,khoa học cũng như tính an toàn cho sản phụ

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số đặc điểm của CNTC sau IVF hoặc IUI

Từ 01/01/2013 đến 31/12/2015 chúng tôi có 157 bệnh nhân CNTC sauIVF hoặc IUI đủ tiêu chuẩn đưa vào nhóm nghiên cứu

3.1.1 Tỷ lệ CNTC sau IVF hoặc IUI

Bảng 3.1 Tỷ lệ CNTC sau IVF hoặc IUI

Năm 2013 Năm 2014 Năm 2015 Tổng

Nhận xét: Tỉ lệ CNTC sau IVF hoặc IUI trong 3 năm là 2,49%.

- Nhóm tuổi 31-35 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất 39,5%

- Tỉ lệ chửa ngoài tử cung ở các nhóm tuổi có sự khác biệt có ý nghĩa thông kêvới p<0,05

3.1.3 Đặc điểm về tiền sử vô sinh

3.1.3.1 Đặc điểm về phân loại vô sinh

Bảng 3.2 Đặc điểm về phân loại vô sinh

- Nhóm bệnh nhân vô sinh II: 95,1% CNTC sau IVF, 4,9% sau IUI

3.1.3.2 Đặc điểm về thời gian vô sinh

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ CNTC sau IVF hoặc IUI theo thời gian vô sinh

Nhóm có thời gian vô sinh từ 2- 5 năm hay gặp nhất, chiếm 40,1%, ítgặp nhất là nhóm vô sinh dưới 2 năm chiếm 8,3%

3.1.3.3 Nguyên nhân vô sinh

Bảng 3.3 Nguyên nhân vô sinh

- Nguyên nhân vô sinh hay gặp nhất là do VTC chiếm 54,5%

- 27,6% bệnh nhân không xác định được nguyên nhân vô sinh

3.1.4 Thời gian sau chuyển phôi hoặc bơm IUI đến thời điểm vào viện

Bảng 3.4 Thời gian sau chuyển phôi hoặc IUI đến thời điểm vào viện

3.1.5 Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

3.1.5.1 Đặc điểm triệu chứng cơ năng

Bảng 3.5 Triệu chứng cơ năng

3.1.5.2 Triệu chứng quá kích buồng trứng

3.1.5.3 Đặc điểm về triệu chứng toàn thân

Biểu đồ 3.3 Triệu chứng toàn thân

Nhận xét:

- 89,8% bệnh nhân có tình trạng toàn thân ổn định

- 10,2% bệnh nhân có dấu hiệu choáng

3.1.5.4 Đặc điểm siêu âm

Bảng 3.7: Đặc điểm siêu âm

2 túithai

Không cóthai 1 túi thaiKhông thấy

- 0,6% bệnh nhân không quan sát thấy khối chửa trên siêu âm

- Nhóm bệnh nhân chỉ có thai ngoài tử cung chiếm tỉ lệ cao nhất là77,1%, 1,9% có song thai trong buồng tử cung kèm CNTC 0,57% vừa có thaitrong vừa có thai ngoài tử cung

3.1.5.5 Nồng độ βhCG tại thời điểm chẩn đoán

 Đặc điểm nồng độ βhCG tại thời điểm chẩn đoán

Bảng 3.8 Đặc điểm phân bố nồng độ βhCG tại thời điểm chẩn đoán

Nhận xét

- Nhóm có nồng độ βhCG ≥ 5000 IU/l chiếm tỉ lệ cao nhất là 54,7%

- Nồng độ βhCG ở nhóm BN CNTC sau IUI là 29990±48038,1; sauIVF là 26500± 45929,9 Sự khác biệt về nồng độ βhCG giữa 2 nhóm bệnh

nhân không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05)

- Nồng độ βhCG trung bình ở nhóm vừa có thai trong vừa có thai ngoàiBTC là 85300 ± 64543 IU/l, nhóm chỉ có thai ngoài tử cung là 9559 ± 14552 IU/l

 Liên quan giữa nồng độ βhCG với số lượng phôi chuyển tại thời điểm chẩn đoán

Bảng 3.9 Nồng độ βhCG theo số lượng phôi chuyển thời điểm chẩn đoán

Nhóm chuyển 1 phôi có nồng độ βhCG thấp hơn nhóm chuyển từ 2

phôi trở lên Sự khác biệt giữa nồng độ βhCG ở các nhóm chuyển phôi có ýnghĩa thống kê với p< 0,05

Bảng 3.10 Nồng độ βhCG với vị trí khối chửa thời điểm chẩn đoán

Nồng độ βhCG ở bệnh nhân có khối chửa ở vị trí eo và kẽ VTC cao hơn

ở vị trí bóng và loa VTC Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

3.1.6 Đặc điểm về điều trị

3.1.6.1 Thời gian từ khi vào viện đến thời điểm xử trí

Bảng 3.11 Thời gian từ khi vào viện đến thời điểm xử trí