Nghiên cứu khởi mê ở người cao tuổi bằng TCI propofol phối hợp với ketamin tĩnh mạch

Ketamin tác dụng kích thíchthần kinh giao cảm và tăng huyết áp cùng với tăng nhịp tim và cung lượngtim, nếu dùng cho người cao tuổi sẽ ít gây rối loạn huyết động; nhưng nếudùng liều gây

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên toàn cầu, xu hướng già hóa dân số đang ngày càng tăng Theo

tổ chức Y tế thế giới, những người trên 60 tuổi được xếp vào nhóm người caotuổi Tại Việt Nam số người cao tuổi chiếm gần 10% dân số, còn tại Mỹ tỉ lệnày là 12,3% và đang có xu hướng tăng lên 19,6% (71 triệu người) theoước tính đến năm 2030 Dân số già hoá kéo theo tăng các chi phí y tế trongchăm sóc, khám chữa bệnh, đặc biệt là những chi phí liên quan đến phẫu thuật

và hồi sức sau phẫu thuật Năm 2004 ở Mỹ có 47 triệu ca phẫu thuật, trong đógần 33% bệnh nhân là người cao tuổi

Bên cạnh những gánh nặng về kinh tế, gánh nặng bệnh tật cũng đặt ranhiều thử thách cho ngành y tế nói chung và trong ngành gây mê hồi sức nóiriêng, vì người cao tuổi thường có nhiều bệnh lý phối hợp đi kèm trên nền suyyếu của các cơ quan trong cơ thể theo thời gian Gây mê cho người cao tuổichỉ cần những tác động, kích thích nhỏ cũng có thể gây ra những rối loạn vềhuyết động…dẫn đến nhiều tai biến nặng về tim mạch, thần kinh Trong đó,khởi mê là giai đoạn gây nhiều biến động nhất [1] Theo nghiên cứu tỉ lệ tụthuyết áp khi khởi mê khoảng 10%, tăng 2,5 lần ở những bệnh nhân >50 tuổi,tăng 4 lần khi gây mê với propofol [1]; giảm nhận thức sau mổ người già gặp10-15% và có thể kéo dài đến 3 tháng [2], [3]

Vì thế nhiều loại thuốc mê khác nhau (propofol, etomidat, ketamin…),nhiều phương thức gây mê (TCI, phối hợp thuốc mê) đã được sử dụng nhằmgiảm thiểu các tai biến xảy ra [2], [4], [5] song mỗi phương pháp vẫn tồn tạinhững hạn chế riêng Propofol có tác dụng khởi mê nhanh, tỉnh nhanh, êm dịu

ít gây co thắt thanh quản, tuy nhiên lại gây ức chế hô hấp, tim mạch, gây rốiloạn huyết động, đặc biệt ở người cao tuổi Etomidat ít tác dụng ức chế lêntim mạch được lựa chọn gây mê cho những bệnh nhân nhiều nguy cơ nhưng

huyết áp khởi mê vẫn giảm từ 15-20% huyết áp nền, và với TCI-propofol mứctụt huyết áp lên tới 25-30% huyết áp nền (Đỗ Ngọc Hiếu, 2012) Điều này chothấy ngay cả khởi mê bằng TCI-propofol thì mức độ tụt huyết áp nặng trongkhởi mê ở người cao tuổi vẫn thường xảy ra Ketamin tác dụng kích thíchthần kinh giao cảm và tăng huyết áp cùng với tăng nhịp tim và cung lượngtim, nếu dùng cho người cao tuổi sẽ ít gây rối loạn huyết động; nhưng nếudùng liều gây mê thông thường sẽ gây tỉnh chậm, kích động sau mổ, khôngtốt cho bệnh lý mạch vành, suy tim, gây ảo giác, nguy cơ suy hô hấp sau mổ Nhiều nghiên cứu về phối hợp propofol với ketamin liều thấp (0,25mg-1mg/kg) được thực hiện trên thế giới với mong muốn khắc phục được cácnhược điểm của từng loại thuốc mê, cho thấy phối hợp ketamin liều thấp vớipropofol làm giảm tác dụng phụ lên huyết áp, nhịp tim, tạo điều kiện đặt ốngNKQ tốt, và có tác dụng giảm đau sau mổ [2], [7], [ 8]

Tại Việt Nam đã có nghiên cứu phối hợp ketamin với propofol trongkhởi mê Tuy nhiên nghiên cứu này sử dụng propofol tiêm tĩnh mạch trực tiếpvới liều duy nhất, chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả khởi mê ở ngườicao tuổi bằng TCI-propofol phối hợp ketamin tiêm tĩnh mạch

Vậy nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu khởi mê ở ngườicao tuổi bằng TCI Propofol phối hợp với ketamin tĩnh mạch” với mục tiêu:

1 Đánh giá sự thay đổi nhịp tim, huyết áp khi khởi mê bằng TCI

propofol kết hợp ketamin 0,5mg/kg tĩnh mạch ở người cao tuổi.

2 Đánh giá điều kiện đặt ống nội khí quản và các tác dụng không

mong muốn sau mổ khi khởi mê bằng TCI propofol phối hợp với ketamin với liều lượng trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 THAY ĐỔI SINH LÝ NGƯỜI GIÀ LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ

1.1.1 Tim mạch

1.1.1.1 Biến đổi thành mạch

Sự lão hóa thành mạch dẫn đến hai biến đổi chính là tăng độ cứng củathành mạch và xơ vữa thành mạch Độ cứng thành mạch tăng là kết quả củaviệc giảm các sợi elastin, tăng các sợi collagen có độ cứng gấp 100 lần sợielastin, glycogen hóa các protein và quá trình canxi hóa Xơ cứng động mạchlàm thay đổi dạng sóng động mạch gây tăng huyết áp tâm thu, và dẫn tới việctái cấu trúc cơ tim và làm giảm khả năng đáp ứng của tim đối với stress Xơcứng tĩnh mạch ảnh hưởng tới khả năng thích nghi của hệ thống tim mạchtrước sự thay đổi về thể tích tuần hoàn

Xơ vữa mạch, gây ra nhiều bệnh của tuổi già như đột quị, bệnh lý mạchvành, và các bệnh mạch máu ngoại vi [9], [10]

Quá trình canxi hóa thành mạch tiến triển cũng là một yếu tố góp phầnvào việc xơ cứng thành mạch khi tuổi già, và là một quá trình diễn biến phứctạp dựa vào tình trạng bệnh, sự thay đổi các tế bào cơ trơn thành mạch, các tếbào biểu mô…

Sự dày lên của thành mạch

Do những thay đổi về sợi collagen, fibronectin, sự du nhập của các tếbào cơ trơn… được kích thích vởi TGFb-1, angiotensin-II, và giảm mức độ ứcchế các cytokin và giáng hóa các enzym

Mất chức năng của lớp nội mô: Lớp nội mô có chức năng tổng hợp vàgiải phóng nhiều phân tử, cấu tạo nên động mạch, phản ứng co mạch tiêu sợihuyết, và các chức năng bảo vệ mạch máu Khi lớp nội mô động mạch mất

đi chức năng thường do những thay đổi kiểu hình nội mô bình thường dẫntới sự hình thành mảng xơ vữa và chuyển lớp nội mô sang trạng thái tăngsinh, tăng đông và đáp ứng viêm quá mức Sự suy giảm chức năng lớp nội

mô mạch cũng làm giảm sản xuất NO bằng giảm tổng hợp NO có nguồn gốcnội mô (eNOS) Khi giảm tạo ra NO khả năng giãn mạch đáp ứng với stresscũng suy giảm

Một chất trung gian khác có thể dẫn đến giảm chức năng lớp nội mô làendothelin-1 (ET-1) ET-1 là chất co mạch mạnh hơn noradrenalin 50 lần.Mặc dù biểu hiện ET-1 lên các mạch khác nhau là khác nhau, theo tuổi già,ET-1 có xu hướng tăng lên và làm xơ hóa các mao mạch cầu thận ở ngườigià Chất trung gian gây co mạch ET-1 tăng lên ở những người trưởng thànhlớn tuổi khi nhuộm so sánh hoạt động các tế bào động mạch chủ của nhữngngười trẻ hơn

Sự già hóa và bệnh lý mạch máu nhỏ

Hệ thống mạch máu nhỏ, đặc biệt là vòng tuần hoàn não bị ảnh hưởngbởi tuổi già Các nghiên cứu trên Doppler xuyên sọ đã chứng minh có sự tăng

độ cứng thành động mạch theo tuổi Các tế bào nội mô trở lên dài và giảm sốlượng các ti thể trong tế bào, số lượng các mao mạch ở vùng vỏ não và đồi hải

mã cũng giảm đi trong khi lớp màng đáy lại dày lên và xơ hóa Kèm theo là

sự thay thế các tế bào cơ trơn mạch máu bằng các chất fibrohyaline và làm teonhỏ các mao mạch Những thay đổi trong hệ thống mao mạch này liên quanchặt chẽ đến việc phát triển bệnh Alzheimer và Parkinson, và các bệnh liênquan đến sự giáng hóa thần kinh khác

1.1.1.2 Sự tái cấu trúc tĩnh mạch

Giống như các mạch máu lớn, các tĩnh mạch cũng cứng lên theo tuổigià Các tĩnh mạch lâu ngày xuất hiện lớp xơ dày phía dưới lớp nội mạc, giảmcác mô đàn hồi, tăng sợi collagen và quá sản các tế bào cơ trơn Khoảng 70%

tổng lượng máu cơ thể nằm trong hệ thống tĩnh mạch áp lực thấp Hệ thốngtĩnh mạch được chia thành vùng trung tâm (nội tạng) và vùng ngoại vi Sựthay đổi độ đàn hồi hệ tĩnh mạch đóng vai trò quan trọng trong hình thànhtăng huyết áp và khả năng bù trừ khi giảm thể tích tuần hoàn Sự giảm độđàn hồi hệ tĩnh mạch do tuổi già đã được chứng minh cũng tương tự như hệđộng mạch Giảm độ đàn hồi tĩnh mạch không phải do tăng trương lực giaocảm, nhưng cũng làm giảm khả năng kiểm soát của hệ tim mạch và làmgiảm khả năng đáp ứng của hệ mạch đối với stress do huyết động như giảmkhối lượng tuần hoàn.

1.1.1.3 Tim người già

 Tái cấu trúc các buồng tim (dày và xơ cứng)

Số lượng các tế bào cơ tim giảm dần theo tuổi Trung bình đến năm 80tuổi, một quả tim mất hơn 30% các tế bào cơ tim của nó, đặc biệt ở các bệnhnhân có bệnh lý tim mạch Đó là do hoại tử và do quá trình tự chết tăng dầntheo tuổi Tuy nhiên các tế bào cơ tim cũng có thể phì đại lên khi già đi Sựdày thành thất trái có thể gặp ngay cả khi không có cao huyết áp, thường làdày đồng tâm và buồng thất trái tăng lên Vách liên thất cũng dầy lên và cóthể gây cản trở cho việc tống máu của thất trái và tăng hậu gánh Phì đại thấttrái cùng với tăng các sợi xơ dẫn đến sự kém đàn hồi của tim, bệnh lý van tim

và suy chức năng tâm thất

Khả năng phản ứng của cơ tim thay đổi theo tuổi Sự bất hoạt của cáckênh canxi L và giảm dòng kali kéo dài sự giải phóng canxi trong tế bào chất.Hoạt động của các bơm canxi ATPase trong lưới nội bào giảm làm giảm khảnăng tái hấp thu canxi Những hiện tượng này xảy ra, kéo dài thời gian cobóp, và làm chậm quá trình giãn ra của cơ tim Vì thế ảnh hưởng tới thì đầythất sớm, và cần bù lại vào thì tâm trương muộn Thì đầy thất muộn chịu ảnh

hưởng bởi áp lực nhĩ và sức co bóp tâm nhĩ, để duy trì đủ thể tích cuối tâmtrương, áp lực tâm nhĩ phải tăng lên, làm tăng áp lực ngược lên hệ thống mạchphổi và có thể gây ứ máu phổi do nguyên nhân tim mạch thậm chí là phù phổikhi thừa dịch (suy tâm trương) Những người già thường có xu hướng suy tâmtrương hơn so với người trẻ tuổi.

Trương lực mạch vành

Trương lực mạch vành được điều hòa bởi thần kinh, sự điều biến củanội mô, và sự điều hòa của cơ tim Mặc dù dòng máu tưới động mạch vànhlúc nghỉ ngơi không bị ảnh hưởng nhưng có một số nghiên cứu thực nghiệmtrên động vật cho thấy khi già dòng máu vành dự trữ giảm đi đáng kể Khảnăng dự trữ của lớp nội tâm mạc giảm nhiều hơn so với lớp ngoại tâm mạc và

dễ bị tổn thương khi thiếu máu hơn Chức năng cơ trơn của thành mạch vàkhả năng điều hòa thay đổi theo tuổi, nhu cầu oxy của cơ tim là yếu tố quantrọng trong kiểm soát lưu lượng máu vành ở người cao tuổi Hydrogenperoxide (một marker hoạt động chuyển hóa của cơ tim), và sự sản xuấtangiotensin-II tại chỗ cũng tăng theo tuổi

 Sự tái cấu trúc tim sau khi nhồi máu

Nghiên cứu GISSI-2 và SAVE cho thấy những bệnh nhân già có tỉ lệbiến chứng và khả năng giãn thất trái sau nhồi máu cơ tim cao hơn so vớinhững bệnh nhân trẻ tuổi hơn Đặc biệt là tỉ lệ tử vong sau nhồi máu cơ timtăng lên đáng kể Sự khác nhau này không liên quan đến diện tích vùng nhồimáu lớn hơn, mà có thể do những người cao tuổi có sự suy giảm đáp ứngviêm sau nhồi máu Pha thực bào các tế bào cơ tim chết bị trì hoãn và giảmphản ứng oxy hóa do các tế bào bạch cầu và đại thực bào bị già hóa Quá trìnhhình thành sẹo bị suy yếu ở người già đi kèm với giãn buồng thất và suy chứcnăng tâm thu của tim

Một yếu tố góp phần vào tiên lượng tồi của người cao tuổi sau khi nhồimáu có thể là do sự giảm hiệu quả của cơ chế hàn gắn bảo vệ lại những tổnthương do thiếu máu Những bệnh nhân dưới 65 tuổi có những cơn đau ngựctrước khi nhồi máu có kết quả tốt hơn những bệnh nhân nhồi máu cơ tim màkhông có đau ngực trước đó Có một số bằng chứng cho thấy rằng người giàthường ít đau ngực trước khi nhồi máu và có thể là một yếu tố tiên lượng xấu.

1.1.2 Những thay đổi về thần kinh nội tiết theo tuổi già ảnh hưởng đến

hệ tim mạch

Sự già hóa của hệ thần kinh nội tiết có ảnh hưởng lớn đến hệ tim mạch

Có sự thay đổi về số lượng các thụ thể andrenergic trong các mô tim và mạchmáu, giảm các tín hiệu dẫn truyền và các thay đổi về sự cân bằng giữa hoạt độngcủa hệ giao cảm và phó giao cảm Hệ thống renin-angiotensin-aldosterone,vasopressin, và các peptide lợi niệu cũng bị ảnh hưởng bởi tuổi già

Thụ thể adrenergic

Độ nhạy cảm của các thụ thể adrenergic ở tim và mạch máu vớicatecholamin giảm dần theo tuổi Sự sản xuất cAMP trong tế bào giảm với cơchế chưa rõ ràng Các đáp ứng khi kích thích thụ thể β-adrenergic giảm ởngười già Mặc dù mật độ các thụ thể β-adrenergic tăng lên khi già đi nhưngkết nối giữa thụ thể β-adrenergic với hệ thống dẫn truyền trong tế bào lạigiảm Các tế bào cơ tim có các thụ thể β1, β2, β3 Đặc biệt thụ thể β-1 và thụthể β-2 tồn tại theo tỉ lệ 80:20 trong tâm thất Tuy nhiên, ở những người suytim tỉ lệ thụ thể β-1 và thụ thể β-2 thay đổi 60:40, vì thế, có nhiều thụ thể β-2trên tim suy hơn Một số bằng chứng cho rằng tỉ lệ thụ thể β3, có liên quanđến sinh lý bệnh của suy tim và tham gia vào con đường cGMP/NO và có thểgây ức chế co bóp cơ tim Ở người già isoproterenol, các tác dụng đặc hiệulên β2, đã được chứng minh ít gây tăng nhịp tim hơn so với ở người trẻ Nóichung, với cùng một liều thuốc kích thích thụ thể β2 thì tác dụng trợ tim vàtăng nhịp tim ở người già đều giảm

Các thụ thể α cũng chịu ảnh hưởng của tuổi già Giảm sự xuất hiện củacác thụ thể α-1A và α-1D được ghi nhận (liên quan đến chức năng co bóp của

cơ tim) có thể là một đáp ứng với sự thay đổi do phì đại cơ tim

Phản xạ thụ thể áp lực

Phản xạ thụ thể áp lực, được định nghĩa là sự thay đổi nhịp tim theo sựthay đổi của huyết áp, cũng giảm ở người già Một phần do giảm kích thíchlên thụ thể β Tuy nhiên, phản xạ thụ thể áp lực gồm nhiều thành phần và cóthể là do sự xơ cứng của các mạch máu làm giảm độ co giãn của các thụ thể

áp lực trước sự thay đổi về huyết áp

Hoạt động của hệ thần kinh giao cảm

Hoạt động của hệ thần kinh giao cảm tăng lên theo tuổi và theo tínhtoán thì hoạt động thần kinh giao cảm tăng lên gấp hai lần ở người 65 tuổi sovới người 25 tuổi Có thể do tăng giải phóng catecholamine, giảm hấp thụ ởneuron và tăng hoạt động thần kinh giao cảm Những thay đổi này dường nhưđặc hiệu cho từng vùng và thường gặp ở hệ cơ xương khớp, nội tạng và ở tim.Nồng độ noradrenalin tuần hoàn cao hơn 1-15% mỗi 10 năm sau khi trưởngthành, tương tự mức tăng noradrenalin khi gắng sức cũng tăng lên nhiều hơn

Sự giảm độ nhạy với catecholamine của các thụ thể adrenergic ở tim và cácmạch máu làm giảm đáp ứng của cơ thể với sự tăng giải phóngcatecholamine Ở hệ tuần hoàn, các đáp ứng co mạch vẫn giữ nguyên so vớingười trẻ

Hoạt động của hệ phó giao cảm

Một phương pháp để đánh giá hệ thần kinh tự động lên hệ thống timmạch là đánh giá sự thay đổi của nhịp tim Sự thay đổi nhịp tim gồm hai phần,tăng tần số tim chịu sự kiểm soát của hệ phó giao cảm và giảm tần số tim chịuchi phối của hệ giao cảm Cả hai phần đều suy giảm theo tuổi, sự kém đáp

ứng với các thụ thể β-adrenergic có thể giải thích sự giảm biểu hiện của thầnkinh giao cảm Giảm đáp ứng của nhịp tim với atropin cũng được giải thíchmột phần do giảm trương lực thần kinh phế vị ở người lớn tuổi.

1.1.3 Những đáp ứng dược học của thuốc lên người cao tuổi

Trên người cao tuổi, dược động học có thể bị biến đổi, vì lượng nướctoàn phần cơ thể, lưu lượng máu thận và gan bị suy giảm Dược lực học cũng

có thể bị biến đổi, nhạy cảm với nhiều loại dược chất, đặc biệt những thuốclàm suy nhược thần kinh trung ương Dưới những điều kiện cân bằng, liềuhiệu quả trung bình (ED50), nồng độ tối thiểu phế nang (MAC) giảm tới 30%giữa tuổi 20 và 70 tuổi hay 4% cho mỗi thập niên từ tuổi trên 40 Nhu cầu củatất cả những thuốc mê tĩnh mạch và thuốc mê bốc hơi đều giảm theo tuổi Sốlượng những thụ cảm hoạt động, cũng như những thụ cảm của thần kinh vàthần kinh cơ, cùng những thụ cảm của các cơ quan đều giảm theo tuổi, dễ đưađến quá liều lượng dược chất Khối cơ bị teo thay bằng mô mỡ, cùng vớinước trong cơ thể giảm làm giảm thể tích phân phối của những dược chất tantrong mỡ Protein và albumin - huyết tương giảm làm giảm protein gắn thuốc,làm tăng lượng thuốc tự do Giảm thể tích tuần hoàn cùng với thiểu năng tuầnhoàn làm tăng sự phân bố thuốc đến tim và não, là các cơ quan có lượng máuđến nhiều, do đó dễ gây ngộ độc [3], [11]

Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào chứng minh được tính ưu việt của mộtphương pháp riêng lẻ hoặc các dược chất không được hoàn chỉnh do hoạt tínhcác hệ thống men chuyển hoá giảm, đưa đến điều trị không đạt kết quả mongmuốn lại dễ bị ngộ độc, khả năng khử độc của gan, cũng như khả năng bài xuấtcủa thận kém nên dễ gây độc tính do quá liều và tác dụng kéo dài [3], [11].Người cao tuổi có khuynh hướng nhạy cảm và đáp ứng quá mức, khảnăng chịu đựng và phản ứng kém với hầu hết các thuốc dùng trong gây mê

Bảng 1.1: Sự thay đổi liều thuốc sử dụng ở người cao tuổi [11]

Thuốc Tiêm bolus Tiêm bolus nhiều lần hay

tiêm truyền liên tục Chú thích Propofol Giảm liều 20–

60%, 1mg/kg

ở người gầy yếu hay rất già

Giảm liều 20-50% liều bolus, tiêm truyền liên tục trên 50 phút làm tăng thời gian cần để giảm nồng

độ trong máu xuống 50%

Tăng nhạy cảm của não (theo một số báo cáo), giảm thể tích khoang trung tâm, giảm nhẹ tái phân bố

Etomidat Giảm liều 25–

Tác dụng kéo dài cân bằng theo thời gian và giảm rất chậm sau khi ngừng truyền liên tục

(4 giờ giảm 50%)

Sản phẩm chuyển hóa là morphin-6-glucoronid làm tăng thời gian tác dụng, sựthải trừ qua thận chậm

Fentanyl Giảm liều 50% Giảm liều 50% Tăng nhạy cảm của

não, thay đổi rất nhỏ dược động học

Cis-atracurium

Giảm thời gian chờ tác dụng (≈33%)

Khác biệt theo tuổi không có ý nghĩa

Chuyển hóa Hoffmann giảm nhẹ, thời gian bán hủy dài hơn theo tuổi

Succinyl-cholin

Giảm thời gian chờ tác dụng (≈40%)

Neostigmin Không có sự thay đổi dược động học, có khi cần tăng liều

1.2 ĐẶC ĐIỂM DƯỢC LÝ CHÍNH CỦA MỘT SỐ THUỐC MÊ TĨNH MẠCH

Thuốc mê tĩnh mạch được định nghĩa là thuốc gây mất tri giác trongkhoảng thời gian một vòng tuần hoàn tay – não (10-20 giây) khi tiêm mộtlượng thuốc vừa đủ

Thuốc mê tĩnh mạch lý tưởng:

- Khởi mê nhanh, nhẹ nhàng không kèm theo các cử động bất thường, tăngtrương lực cơ hoặc gây kích thích vật vã

- Chỉ ảnh hưởng tối thiểu lên chức năng tuần hoàn và hô hấp

- Có đặc tính giảm đau

- Có tác dụng hồi tỉnh nhanh khi kết thúc mê mà không kèm theo các tác dụngphụ như khó chịu, vật vã, ảo giác nôn và buồn nôn

- Không giải phóng histamine

- Không kích thích tĩnh mạch và các tổ chức xung quạnh mạch máu

- Hòa tan trong nước và giữ tính ổn định trong môi trường hòa tan

1.2.1 KETAMIN

Hình 1.2 Cấu trúc hóa học của ketamin

Ketamin có cơ chế tác dụng là ức chế dẫn truyền kích thích glutamatetại receptor NMDA trên hệ thống thần kinh trung ương Sự ức chế receptorNMDA của ketamin không có tính cạnh tranh, cơ chế có thể do phong bếkênh ion Chính điều này gây ra một tình trạng mê phân ly và tác dụng giảmđau của ketamin

Thời gian khởi phát tác dụng chậm hơn so với các thuốc mê tĩnh mạchkhác, không phải bằng một vòng tuần hoàn tay-não, thông thường thời giannày là 2 phút hoặc lâu hơn trước khi xuất hiện triệu chứng thần kinh trungương quan sát được trên lâm sàng Thời gian tác dụng của ketamin phụ thuộcvào liều với liều khởi mê 2-3 mg/kg gây mất tri giác trong khoảng 10-20 phút

1.2.2.1 Tác dụng lên thần kinh trung ương

Ketamin không có tác dụng gây ngủ nhưng gây ra một tình trạng mêphân ly đặc trưng bởi an thần, ức chế vận động, gây quên, giảm đau nông vàthờ ở với ngoại cảnh

Ketamin cũng gây tăng lưu lượng máu não, tăng tiêu thụ oxy não vàtăng áp lực nội sọ Ảnh hưởng trên não của ketamin liên quan đến những thayđổi trên điện não đồ, sóng α mất và được thay thế bằng sóng β

1.2.2.2 Tác dụng trên tim mạch

Ketamin gây nhịp nhanh, tăng lưu lượng tim và tăng nồng độnoradrenalin trong máu Cả huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và sức cảnmao mạch phổi đều tăng từ 20-40% Sự thay đổi này xuất hiện trong vòng 5phút và kéo dài từ 10-20 phút, do tác dụng trực tiếp lên đường dẫn truyền thầnkinh ở não

1.2.2.3 Tác dụng trên hô hấp

Ketamin ít tác dụng ảnh hưởng đến hô hấp mặc dù tăng nhẹ tần số thở,vẫn duy trì đáp ứng hô hấp với sự thay đổi PaCO2 Phản xạ ho và co thắt phếquản rất hiếm gặp Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng ketamin ức chế ảnh hưởngcủa histamine, acetylcholin và serotonin trên cơ trơn phế quản Thuốc mê này

có thể sử dụng rất an toàn khi bệnh nhân có hen phế quản

Ketamin được sử dụng khởi mê lâm sàng với liều 1- 4,5mg/kg hoặc6,5-13mg/kg tiêm bắp Hạn chế của ketamin là gây tác dụng phụ trên thầnkinh trung ương và tim mạch Tránh sử dụng cho các bệnh nhân có rối loạn nhịptim (cao huyết áp, mạch nhanh) hoặc tiền sử loạn thần (gây ảo giác)

Việc sử dụng ketamin trên người lớn vẫn còn nhiều tranh cãi Ketaminliều thấp là thuốc mê được lựa chọn hàng đầu cho khởi mê ở các bệnh nhânnặng như sốc chấn thương, các bệnh nhân có nguy cơ tụt huyết áp nặng khikhởi mê

1.2.2.4 Ketamin và chỉ số lưỡng phổ BIS trong quá trình gây mê propofol phối hợp remifentanil

Ketamin là chất chủ vận không cạnh tranh gắn với receptor NMDAtham gia vào dẫn truyền kích thích thần kinh trung ương Hai nghiên cứureview gần đây cho thấy có nhiều liều khác nhau của ketamin được sử dụng

để giảm đau cấp tính sau mổ: từ 0,15-1mg/kg

Bell và cộng sự trong một nghiên cứu review của Cochrane đã đưa rakết luận: ketamin làm giảm liều sử dụng morphin trong 24h đầu sau mổ vàcũng là giảm tỉ lệ nôn và buồn nôn sau phẫu thuật, trong khi không có tácdụng phụ hoặc rất nhẹ [13]

Một số nghiên cứu chứng minh với liều ketamin 0,5mg/kg tiêm nhanhkhi gây mê làm tăng giá trị của BIS không ảnh hưởng bởi mức độ mê sâu

Dược động học mô phỏng (đàn ông, 40 tuổi, ASA I, 70kg, 1m70)

Hans: tiêm chậm 0,2 mg/kg/5 phút

Barvais: bolus 0,5 mg/kg

Sử dụng ketamin 10 mg/ml

Tiêm ketamin liều bolus tĩnh mạch đạt nồng độ cao đỉnh ngay sau tiêm

và tác dụng kéo dài trên 10 phút [4, 14]

1.2.2 PROPOFOL và TCI-PROPOFOL

Hình 1.3 Cấu trúc hóa học của propofol

Với liều khởi mê 1,5-2,5 mg/kg propofol gây mất tri giác nhanh dothuốc khuếch tán gần như ngay lập tức vào thần kinh trung ương nhờ đặc tínhtan trong mỡ của nó Propofol gây giảm lưu lượng máu não và giảm tiêu thụoxy não Mặc dù có sự gia tăng sức cản mạch não nhưng thuốc vẫn gây giảm

áp lực nội sọ và giảm áp lực tưới máu não

Sau khi tiêm tĩnh mạch nồng độ thuốc giảm nhanh do thuốc khuếch tánvào cơ thể vào các mô ngoại vi Khi nồng độ trong máu giảm, thuốc từ thầnkinh trung ương trở lại tuần hoàn chung Đây là lý do tại sao khi dùng mộtliều duy nhất để khởi mê bệnh nhân hồi phục rất nhanh về tri giác và ý thức

do sự phân bố nhanh của thuốc

1.2.2.1 Tinh chất hoá lý

Propofol là một phức hợp alkylphenol (2,6-disopropylphenol), hầu nhưkhông tan trong nước Ở nhiệt độ thường, propofol là dung dịch không màuhoặc vàng rơm Trọng lượng phân tử 178d, rất ít hoà tan trong nước, rất tantrong mỡ với tỷ lệ dầu/nước là 40,4 Propofol có pH là 6 đến 8,5 và pKa 11(có nghĩa là ở pH sinh lý, thuốc ở dưới dạng ion hoá)

Ban đầu công thức propofol của Cremophor EL bị cấm sử dụng tronglâm sàng vì tỷ lệ cao bị phản ứng dị ứng Nhưng sau này propofol (10mg/ml)

đã được đưa thêm vào cùng với lecithin trứng, được tinh khiết hóa trong côngthức của diprivan, chứa 10% dầu đậu nành tinh chế, 2,25% glycerol và 1,2%phosphatid trứng và được sử dụng rộng rãi [16]

1.2.2.2 Dược động học

Khi nghiên cứu mô hình dược động học 2 khoang thì thời gian bán hấpthu (t1/2α) là 2 đến 4 phút, thời gian bán hủy (t1/2β) là 1 đến 3 giờ Khi sửdụng mô hình 3 khoang thì giá trị này lần lượt là 1-8ph và 30-70ph Thời gianbán hủy phụ thuộc vào tổng lượng thuốc trong cùng một thời gian sau khi

ngừng tiêm truyền liên tục và tiền sử sử dụng propofol trong vòng 2-24h.Thời gian t1/2β kéo dài biểu thị sự làm đầy từ các khoang và từ đó giải phóngpropofol trở lại vào khoang trung tâm.

Propofol tác dụng nhanh và nhanh bị chuyển hóa một phần ở ganthành chất không còn hoạt tính, gốc sulphat và acid glucuronic tan trong nước,chúng sẽ được đào thải qua thận Độ thanh thải của propofol là 20–30 ml/kg/ph.Rất ít có sự thay đổi về dược động học của propofol ở bệnh nhân có bệnh ganhoặc thận

Liều ban đầu của propofol ở người trưởng thành là 1,5-2,5 mg/kg, vớinồng độ trong máu 2-6µg/ml thường làm mất tri giác, phụ thuộc vào tuổi, tìnhtrạng sinh lý, các thuốc dùng kèm theo, kích thích phẫu thuật hiện tại

Khi sử dụng propofol để khởi mê cùng với N2O, liều truyền tĩnhmạch trung bình là 120 µg/kg/ph Liều khuyến cáo của propofol khoảng100-200 µg/kg/ph để gây ngủ và 25-75 µg/kg/ph để an thần Sự hồi tỉnhthường xảy ra ở nồng độ plasma 1-1,5 µg/ml

Trẻ em thường cần liều trên kg cân nặng cao hơn do khoang trung tâmlớn hơn và tốc độ đào thải nhanh hơn Người cao tuổi cần liều thấp hơn, dothể tích khoang trung tâm nhỏ hơn và đào thải chậm hơn Có thể gặp sự thứctỉnh trong gây mê dù dùng liều cao propofol tĩnh mạch đơn thuần Thường thìpropofol mang lại cảm giác thoải mái cho người sử dụng [4], [12]

Bảng 1.2: Dược động học của propofol [15], [16]

Hệ số thanh thải (l/ph)

Thể tích phân phối (lít)

T1/2α (phút)

T1/2β (phút)

T1/2γ (phút) Propofol 1,97-2,19 720-1587 2,9-5,4 45-64 284-222

hệ thống, thường không liên quan đến phản xạ mạch chậm Một số ý kiến chorằng propofol tác động lên thụ thể áp lực trên quai động mạch chủ và xoangđộng mạch cảnh gây ra nhịp tim chậm phối hợp với hạ huyết áp hệ thống.Lưu lượng tim cũng giảm

1.2.2.4 Tác dụng lên hô hấp

Ức chế hô hấp, giảm tần số thở và thể tích khí lưu thông Ngừng thởxảy ra trung bình trong 50% số trường hợp (25 -100%) Ngừng thở tăng lên vàkéo dài hơn khi khởi mê cùng với họ morphin Khởi mê bằng propofol không

có tác dụng co thắt phế quản, giảm tính kích thích của thanh quản, cho phépđặt nội khí quản mà không cần giãn cơ Propofol không làm ảnh hưởng tớiphản xạ co mạch phổi do thiếu oxy nhưng làm giảm trương lực mạch máu

1.2.2.5 Trên thần kinh trung ương

Propofol chủ yếu gây ngủ, làm mất tri giác nhanh và ngắn, song songvới tốc độ tiêm Tỉnh nhanh và chất lượng tốt (4 phút sau khi tiêm nhắc lại, 20phút sau khi truyền liên tục)

Tác dụng bảo vệ não đã được tìm thấy trong thực nghiệm, và việc sửdụng propofol để làm mất sự bùng nổ sóng điện não đã được đưa ra như mộtphương pháp để bảo vệ não trong phẫu thuật phình mạch Tác dụng này có thể

do kết quả kháng gốc oxy hóa tự do của cấu trúc vòng phenol trong propofol

Thuốc làm giảm áp lực nội sọ, giảm lưu lượng máu não và áp lực tướimáu não Tuy nhiên vẫn duy trì được sự điều chỉnh tự động lưu lượng máunão theo sự thay đổi của huyết áp động mạch và đáp ứng vận mạch khi thay đổi

áp lực riêng phần của CO2 trong máu động mạch (PaCO2) Propofol làm giảm

áp lực dịch não tuỷ và áp lực nội nhãn Thuốc không có tác dụng giảm đau

1.2.2.6 Tác dụng không mong muốn

- Đau khi tiêm

- Tác dụng kích thích: một số triệu chứng như co cứng cơ, co giật có thểxuất hiện khi dùng propofol thường gặp ở giai đoạn hồi tỉnh Nguy cơ co giậttăng lên khi được dùng cho các bệnh nhân động kinh, thời gian khởi phát cóthể muộn

- Nhịp chậm và hạ huyết áp: Nhịp chậm sâu sau khi tiêm propofol xuấthiện và được điều trị bằng atropin

- Đặc điểm nổi bật của propofol là bệnh nhân tỉnh rất nhanh và chấtlượng tỉnh tốt cả khi tiêm liều duy nhất hay dùng kéo dài Tác dụng phụ trên

hô hấp cũng hiếm gặp trong lúc khởi mê

1.2.3.7 Gây mê tĩnh mạch có kiểm soát nồng độ đích (TCI)

Gây mê kiểm soát nồng độ đích (TCI-target control infusion) được đưa rađầu tiên bởi Kruger Thiemer 1968, là phương pháp gây mê đạt nồng độ thuốcmong muốn tại một khoang cơ thể nhất định hoặc một mô nhất định

Cho đến những năm đầu của thập kỷ 80 của thế kỷ XX, nhóm các nhàkhoa học ở Bonn (Đức) mới thành công và công bố một chiếc bơm tiêm cókhả năng tiêm truyền được kiểm soát bằng máy tính dành cho các thuốc mêtĩnh mạch Lần lượt sau đó, nhiều báo cáo lâm sàng ở châu Âu và Hoa Kỳ về

sử dụnghệ thống máy tính kết nối với bơm tiêm điện để điều khiển việc đưathuốc mê tĩnh mạch vào cơ thể người bệnh Năm 1996, Difprifusor là thiết bị

có tính thương mại đầu tiên dành riêng cho propofol với kỹ thuật kiểm soátnồng độ đích được đưa vào sử dụng Sau đó đã có những nghiên cứu đa trungtâm về vấn đề này trên khắp châu Âu Hiện nay đã có trên 30.000 hệ thốngTCI được sử dụng trên khắp thế giới Kỹ thuật TCI đã phát triển để sử dụngcác thuốc: Propofol, fentanyl, alfentanyl, sufentanyl, midazolam và ketamin

Trong quá trình phát triển của kỹ thuật đã có nhiều thuật ngữ mô tả về

kỹ thuật này, ví dụ như

Chuẩn độ thuốc mê tĩnh mạch bằng máy điện toán

CACI Computer Assisted Continuous

Infusion

Truyền liên tục dưới chỉ dẫn của máy điện toán

CCIP Computer Controlled Infusion

Pump

Kiểm soát bơm truyền dich bằng máy điện toán

Ngày nay, thuật ngữ TCI (Target Controlled Infusion) - gây mê doKenny và cộng sự đề xuất được sử dụng thống nhất để mô tả kỹ thuật kiểmsoát liên tục nồng độ thuốc mê tĩnh mạch trong huyết tương hay máu.

Chúng ta có thể định nghĩa phương thức gây mê có kiểm soát nồng độđích (TCI) như sau: TCI là một hệ thống tiêm truyền có kiểm soát bằng phầnmềm máy tính, nó cho phép các bác sĩ gây mê lựa chọn nồng độ thuốc mê cầnđạt tới theo yêu cầu của phẫu thuật, và có thể dễ dàng kiểm soát độ mê bằngcách điều chỉnh thay đổi giá trị nồng độ thuốc trong máu hoặc cơ quan đích

 Mô hình dược động học

Mô hình dược động học là sử dụng các thuật toán để mô tả quá trình cơthể chấp nhận từng thuốc riêng biệt Bằng cách định lượng nồng độ trong huyếttương tại các thời điểm khác nhau của một thuốc nào đó sau khi tiêm truyền, từ

đó tìm ra mối tương quan toán học giữa liều lượng thuốc đưa vào tĩnh mạch vớicác thay đổi quan sát được và nồng độ thuốc trong huyết tương theo thời gian.Chính nhờ mối tương quan này người ta mới xây dựng nên các mô hình toánhọc về dược động học, cho phép dùng để tính toán dễ dàng các chế độ, liềulượng thuốc và thời gian sử dụng để đạt hiệu quả theo ý muốn

Mô hình này sử dụng khái niệm về các khoang khi mô tả sự biến đổinồng độ thuốc ở trong cơ thể Nhưng các khoang này không phải là thành phầngiải phẫu thực thể nào của cơ thể Đó chỉ là các khoang theo tính toán, được xâydựng lên để xác định sự di chuyển của thuốc theo thuật toán và chúng chỉ nói lênmột sự thật là thuốc được phân bố vào các tổ chức khác nhau trong cơ thể theocác tốc độ khác nhau

Đầu tiên, các nhà khoa học mô tả mô hình một khoang Đây là mô hình

sơ khai nhất, mô tả cơ thể như một khoang duy nhất có thể tích phân bố đãđược xác định và chấp nhận rằng thuốc được cơ thể hấp thu, phân bố và thải

trừ chỉ qua nồng độ thuốc trong huyết tương giảm dần theo dạng đơn biến vàduy nhất Mô hình này chỉ phù hợp cho một số rất ít các thuốc, mà sự phân bốcủa nó trong cơ thể rất hạn chế và chỉ tồn tại trong cơ thể trong khoảng thờigian ngắn.

Hầu hết các thuốc mê tĩnh mạch và opioid có sự thay đổi nồng độ tronghuyết tương theo dạng hai hoặc ba biến thiên sau khi tiêm truyền Khi nồng độthuốc giảm đi, có các quá trình biến thiên riêng biệt xảy ra không chỉ bởi sựphân bố thuốc vào các vùng khác nhau của cơ thể mà còn bởi sự đào thải thuốc.Các hệ số dùng để mô tả tốc độ của các quá trình phân bố riêng biệt được gọi là

hệ số phân bố riêng biệt Các hệ số phân bố là các chỉ số có thể tính toán rađược và áp dụng cho các mô hình 2 hoặc 3 khoang

Mô hình 3 khoang điển hình cho rằng khi tiêm thuốc trước tiên vào khoangtrung tâm (V1) Sau đó thuốc được phân bố vào 2 khoang khác Quá trình phân

bố vào khoang thứ 2 là giai đoạn phân bố nhanh vì đó là phân bố vào các tổ chứcđược tưới máu nhiều Quá trình phân bố vào khoang thứ 3 chính là giai đoạnphân bố chậm vì đó là phân bố vào tổ chức tưới máu kém hơn Các hệ số phân bốđược mô tả chính là tỷ lệ dịch chuyển của thuốc giữa khoang trung tâm và cáckhoang khác cũng như tỷ lệ đào thải của thuốc thường là tính từ khoang trungtâm

 Mô hình dược động học của thuốc

Dược động học của kiểm soát nồng độ đích đánh giá mối quan hệ giữaliều và nồng độ thuốc đạt được trong huyết tương theo thời gian Mô hìnhdược động học được lập trình để dự đoán nồng độ thuốc sau liều bolus, dựatrên một số thước đo dược động học như thể tích phân bố và độ thanh thải,tính toán liều ban đầu và liều duy trì cần để đạt trạng thái cân bằng Nồng độthuốc đích quan tâm cần đạt được là nồng độ thuốc tại não, nhưng thực tế lâmsàng để đo được nồng độ thuốc mê tĩnh mạch tại não rất khó khăn, kể cả khi

đo được nồng độ thuốc trực tiếp trong não cũng cần phải biết chính xác nồng

độ thuốc theo vùng não hoặc thậm chí nồng độ các thụ thể nơi mà thuốc thực sựtác dụng lên Các mô hình TCI thông dụng gồm có mô hình Marsh cho propofol,Schüttler và White-Kenny, mô hình Schnider cho propofol (Terumo), mô hìnhKataria và Paedfudor ở trẻ nhỏ, Minto cho sử dụng remifentanil

Mô hình TCI propofol là mô hình được sử dụng nhiều nhất, mô hình củaSchnider mới được đưa ra, sử dụng thông tin tuổi, cân nặng để nhập vào chươngtrình có sẵn từ đó tính toán được khối lượng cơ thể (lean body mass) và đưa raliều, tốc độ truyền tương ứng Mô hình này thích hợp với những người già vốn

có khối lượng cơ thể thấp cần được giảm liều propofol trong khởi mê và duy trìnồng độ huyết tương ổn định Hiện tại chưa có phương pháp nào đo được nồng

độ thực tế tại cơ quan đích theo thời gian tương ứng như đo nồng độ thuốc mêbốc hơi trong khí thở ra để chắc chắn rằng thuốc đã tới được cơ quan đích Tronggây mê kiểm soát nồng độ đích, mô hình nào được sử dụng rất quan trọng, bơmtiêm sử dụng mô hình tính toán tốc độ thải thuốc và thể tích phân bố có những ảnhhưởng nhất định lên tốc độ bơm thuốc và tổng liều sử dụng Những mô hình cũhơn so với Schnider như Marsh sử dụng toàn bộ trọng lượng cơ thể (total bodyweight) có thể gây quá liều thuốc trong một số trường hợp như béo phì [17], [18].Trong khi mô hình Schnider và các cộng sự, hoặc mô hình Minto dùng choremifentanil yêu cầu người sử dụng nhập thông tin về trọng lượng toàn bộ cơ thể,chiều cao, giới để tính toán khối lượng cơ thể theo công thức:

Nam:

LBM (Lean body mass) = 1.1 X cân nặng - 128 X {cân nặng/chiều cao}²

Nữ:LBM = 1.07 X cân nặng – 148 X {cân nặng/chiều cao}²

 Gây mê kiểm soát nồng độ đích ở người già

Do những khác biệt về sinh lý ảnh hưởng đến dược động học của thuốcdẫn đến những đặc điểm riêng khi gây mê cho từng lứa tuổi Ở người già, thểtích phân bố trung tâm nhỏ hơn, thải trừ thuốc chậm hơn, tăng độ nhạy cảm củacác thụ thể thuốc và tăng thời gian đạt tác dụng đỉnh Người già, nồng độ thuốctrong máu gây ngủ thấp hơn và hệ tim mạch-hô hấp cũng dễ bị ức chế khi tăngnồng độ thuốc Vì vậy, TCI propofol là một phương pháp khởi mê tốt nhất chongười già với việc bắt đầu từ nồng độ đích rất thấp và tăng nồng độ đích dần dầntừng bước vài phút một

Thực tế lâm sàng, chương trìnhTCI-propofol ban đầu được cài đặt dựatrên cân nặng, chiều cao và giới Nồng độ propofol khởi mê ban đầu trong máu

có thể 4-6 mcg/ml ở những người trưởng thành trẻ, ở người già nên thận trọng vàgiảm liều, khi mất tri giác cần chú ý đến nồng độ propofol ước tính tại não đểđánh giá mức độ nhạy cảm của bệnh nhân Sai khi khởi mê nồng độ đích nênđược tăng hoặc giảm tương ứng với các kích thích phẫu thuật

Hệ thống TCI-Diprifusor dành riêng cho sản phẩm Diprivan PFS sử dụng

mô hình dược động học của Marsh

Gây mê tĩnh mạch có kiểm soát nồng độ đích (TCI) ngày nay được ứngdụng khá rộng rãi Ngoài sử dụng trong gây mê phẫu thuật tại phòng mổ, TCIcòn được dùng trong gây mê ngoài phòng mổ (gây mê tại phòng chụp XQ,phòng chụp cộng hưởng từ, phòng can thiệp mạch máu, phòng soi dạ dày, )hay sử dụng để an thần trong phòng hồi sức tích cực

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ VIỆC PHỐI HỢP PROPOFOL VÀ KETAMIN, CÁC THUỐC MÊ KHÁC; THEO DÕI ĐỘ MÊ

1.3.1 Nghiên cứu về việc phối hợp propofol với các thuốc mê khác nhau trong khởi mê

Phối hợp thuốc trong gây mê là việc đưa một lượng nhỏ các chất giảmđau, an thần hay chính các chất gây mê cùng với thuốc mê khác để làm giảmliều thuốc khởi mê, giảm tác dụng phụ cũng như tăng tác dụng của thuốc gây

mê được phối hợp

Propofol là thuốc gây mê tĩnh mạch được sử dụng nhiều nhất trong khởi

mê do tác dụng nhanh, êm dịu, giảm các kích thích khi đặt NKQ Vớipropofol khởi mê (2 mg/kg) gây tụt huyết áp tâm thu với tỉ lệ 30%, ảnh hưởngxấu đến những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch hay những người lớn tuổi cónhiều bệnh lý phối hợp đi kèm Vì vậy việc chọn được thuốc thích hợp phốihợp cùng với propofol là rất cần thiết

Trong nghiên cứu khác của Erdogan M, 2006 so sánh ảnh hưởng củapropofol; và hỗn hợp ketamin-propofol lên điều kiện đặt mask thanh quản vàđiều kiện huyết động ở những người cao tuổi cho thấy: Không có sự khác biệt

về điều kiện đặt ống giữa hai nhóm; nhóm sử dụng ketofol có số bệnh nhân sửdụng ephedrin thấp hơn (p=0,04) và lượng ephedrin sử dụng cũng thấp hơn(p=0,02) Erdogan thực hiện nghiên cứu trên 80 bệnh nhân phẫu thuật tiếtniệu có tuổi lớn hơn hoặc bằng 65 tuổi, các bệnh nhân không được tiền mêtrước, được theo dõi bão hoà oxy, mạch, huyết áp tại phòng mổ, dịchRingerlactat được truyền qua kim G20 lấy tại phòng mổ Bệnh nhân đượckhởi mê bằng fentanyl 1mcg/kg; ketamin 0,75 mg/kg và propofol 0,75 mg/kgcho đến khi bệnh nhân mất ý thức, mất phản xạ mi mắt, sau 60s bệnh nhânđược đặt mask thanh quản Điều kiện đánh giá đặt mask thanh quản đượcđánh giá dựa trên các dấu hiệu: mức độ mở miệng, nuốt, ho, co thắt thanhquản và mức độ dễ dàng khi đặt mask thanh quản Kết quả: Nhịp tim trong

nhóm sử dụng ketamin luôn cao hơn trong nhóm đối chứng tại các thời điểm,

và cao hơn có ý nghĩa tại thời điểm ngay sau khi đặt mask thanh quản, điềukiện đặt mask thanh quản của hai nhóm đều như nhau và đều đạt tốt (mởmiệng rộng, không có nhịp nuốt, không có phản xạ ho, thủ thuật đặt maskthanh quản dễ dàng) Cả hai nhóm đều có tụt huyết áp mức độ như nhau.Không nhận thấy có sự tăng tiết xảy ra trong nhóm sử dụng ketamin và thờigian ngừng thở dài hơn Trong nghiên cứu này Erdogan không sử dụng BIS

để theo dõi độ mê [8]

Nghiên cứu của Umar và cộng sự (2006) thực hiện trên 60 bệnh nhân,ASA I, II độ tuổi từ 20-40 được gây mê cho các phẫu thuật chia làm 4 nhóm,

sử dụng thuốc phối hợp nước muối thông thường (SP), ketamin 3 mg/kg(KP), 0,03 mg/kg midazolam (MP) và 0,4 mg/kg propofol (PP) Hai phút sau,các bệnh nhân đều được tiêm propofol 30 mg mỗi 10 giây cho đến khi ngừngđáp ứng với giọng nói, mạch huyết áp được ghi nhận theo từng phút Kết quảcho thấy cả bốn nhóm đều có tỉ lệ tuổi, giới, cân nặng tương tự nhau Liềupropofol sử dụng thay đổi đáng kể, cao nhất trong nhóm đối chứng (140 mg)

và thấp nhất trong nhóm ketamin (60mg) (p<0,001), nhóm MP, SP, PP không

có sự thay đổi đáng kể (p>0,05) Trong tất cả các nhóm đều có hạ huyết áp sovới huyết áp nền của bệnh nhân, trừ bệnh nhân trong nhóm KP Huyết áp tụtthấp nhất trong nhóm chứng (21%) và thấp nhất trong nhóm ketamin (0,4%).Tất cả các bệnh nhân đều có mạch giảm, nhưng không cần điều trị; thay đổimạch ít nhất gặp ở nhóm ketamin [19]

Năm 2013 Mohsin và cộng sự nghiên cứu về liều propofol sử dụng khikết hợp với ketamin hoặc midazolam trong khởi mê, đối tượng là những bệnhnhân cần gây mê đặt NKQ tuổi từ 20-50 có ASA I-II Bệnh nhân được chiangẫu nhiên vào hai nhóm: nhóm I sử dụng propofol với ketamin liều 0,3mg/kg và nhóm II (M) sử dụng midazolam cùng propofol Kết quả: Liều trungbình propofol sử dụng hai nhóm giảm có sự khác biệt so với nhóm chứng;

liều propofol sử dụng trung bình trong nhóm có ketamin là 53,67 (30-120) mg

so với 52,33 mg (30-110) trong nhóm M, giữa hai nhóm liều propofol sử dụngkhông khác biệt [20]

Hosseinzadeh và cộng sự (2013) nghiên cứu về tình trạng huyết độngtrong quá trình khởi mê ở người cao tuổi sử dụng propofol phối hợp vớiketamin và propofol phối hợp với etomidat Nghiên cứu được thực hiện trên

62 bệnh nhân trên 50 tuổi, phẫu thuật có chuẩn bị có chỉ định gây mê NKQ.Bệnh nhân được chia vào hai nhóm nghiên cứu: nhóm I (propofol 1mg/kgphổi hợp với ketamin 0,75 mg/kg), nhóm II (propofol 1 mg/kg phối hợp vớietomidat 0,2 mg/kg), thuốc giãn cơ được sử dụng cho cả hai nhóm trước khiđặt NKQ là atracorium 0,6 mg/kg Các chỉ số về huyết động được đánh giágồm có huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, huyết áp động mạch trungbình, và nhịp tim Kết quả của nghiên cứu cho thấy: 62 bệnh nhân nghiên cứuvới độ tuổi trung bình của hai nhóm lần lượt là 65,9 ± 9,3 và 63,9 ± 10,0 Đa

số các bệnh nhân đều có ASA II (73%) và ASA I (20%), có 6,7% bệnh nhânASA III Sự thay đổi về huyết áp giữa hai nhóm không có sự khác biệt nhưng

có sự thay đổi có ý nghĩa về huyết áp trong từng nhóm tại các thời điểm khácnhau khi khởi mê Huyết áp tâm thu của cả hai nhóm đều có xu hướng giảmsau khi bắt đầu khởi mê, thấp nhất tại thời điểm trước khi đặt NKQ, tăng lênsau đặt NKQ 1 phút, trở về ban đầu sau 3 phút và tại thời điểm phút thứ 6sau khởi mê, huyết áp tâm thu lại giảm so với huyết áp ban đầu (p<0,001).Huyết áp trung bình sau khởi mê cũng giảm có ý nghĩa nhưng không khácbiệt giữa hai nhóm Sự thay đổi nhịp tim được ghi nhận ở nhóm I(propofol + ketamin) tăng ở phút thứ 1 sau đặt NKQ, và giảm ở phút thứ 6sau đặt NKQ so với nhịp tim ban đầu (p<0,05) Tuy nhiên sự thay đổi mạch

và huyết áp ở cả hai nhóm đều không nghiêm trọng, vì vậy cả hai cách phốihợp thuốc trên đều khuyến cáo sử dụng cho những bệnh nhân cao tuổi, bệnhnhân có vấn đề về tim mạch [21]

Một nghiên cứu khác về phối hợp giữa ketamin 0,5 mg/kg và propofol2,5mg/kg được Goyal tiến hành năm 2015 trên 60 bệnh nhân ASA I, II với

độ tuổi từ 8-50 tuổi Nghiên cứu đánh giá sự ảnh hưởng lên nhịp tim, huyết

áp, những cử động bất thường trong khởi mê và các tác dụng phụ sau mổ(nông, chóng mặt, lú lẫn) 60 bệnh nhân được chia làm hai nhóm, nhóm Iđược khởi mê bằng ketamin tiêm tĩnh mạch 0,5 mg/kg, nhóm II được tiêmfentanyl 1,5 mcg/ml; sau 2 phút cả hai nhóm được tiêm propofol 2,5 mg/kgcho đến khi bệnh nhân mất ý thức, mất phản xạ mi mắt thì bắt đầu tiên hànhđặt mask thanh quản Kết quả của nghiên cứu cho thấy: huyết áp tâm thu củanhóm II (fentanyl + propofol) giảm nhiều hơn so với nhóm I (ketamin +propofol) tại thời điểm 1 phút, 3 phút sau đặt mask thanh quản (p<0,05) và trở

về bình thường sau 5 phút và 10 phút Tương tự quan sát sự thay đổi về nhịptim giữa hai nhóm cho thấy nhóm II, có sự giảm đáng kể nhịp tim ở nhóm IItại các thời điểm sau đặt mask thanh quản 1 phút, 3 phút và 5 phút so vớinhóm I; mạch hai nhóm trở về ban đầu sau 10 phút Các biến chứng sau mổ:

có 10% bệnh nhân ở nhóm II cảm thấy buồn nôn sau mổ, 4 bệnh nhân trongnhóm I và 1 bệnh nhân trong nhóm II cảm thấy chóng mặt sau mổ; không cóbệnh nhân nào bị quên, lú lẫn sau mổ [22]

1.3.2 Độ mê và đánh giá độ mê bằng chỉ số lưỡng phổ

Đạt được độ mê phù hợp với các kích thích phẫu thuật và tình trạng lâmsàng của bệnh nhân luôn là mong muốn của các nhà gây mê

Đã có nhiều phương pháp được mô tả để đánh giá độ mê Năm 1847,Plomey là người đầu tiên xác định độ mê sau chia làm ba giai đoạn: ngộ độc,kích thích và mê sâu hơn, hay John Snow mô tả 5 mức độ khi gây mê bằngEther Guedel xác định có 4 mức độ gây mê dựa trên các dấu hiệu: tăngtrương lực cơ, các thông số về hô hấp và nhãn cầu

Độ sâu của gây mê được xác định bằng sự ức chế hệ thần kinh trungương liên tục và làm giảm đáp ứng với các kích thích Các kích thích được

chia làm hai loại là kích thích lành tính và kích thích có hại (đau mạnh) Kíchthích lành tính (được gọi là tác động nhẹ) có thể được ức chế bằng thuốc mêđơn thuần hoặc một liều nhỏ thuốc giảm đau Kích thích đau mạnh như soithanh quản, đặt nội khí quản (NKQ), rạch da…cần được ức chế mạnh bằngthuốc giảm đau mạnh hơn.

Các thuốc dòng họ á phiện có xu hướng loại bỏ phản ứng huyết độngtrước khi loại bỏ cử động, trong khi đó thuốc mê có xu hướng ngược lại Bởivậy để ức chế các phản ứng về huyết động: tăng huyết áp, mạch nhanh đòi hỏigây mê sâu với liều thuốc mê sâu hơn

1.3.3 Theo dõi độ mê dựa vào chỉ số lưỡng phổ (BIS-Bispectral Index)

Được giới thiệu năm 1994 để đo độ thức tỉnh dựa trên những tính toán

về sóng điện não của bệnh nhân trong quá trình gây mê Được sử dụng phốihợp với các theo dõi khác như điện cơ để tính toán độ sâu của gây mê nhằmhạn chế khả năng tỉnh trong phẫu thuật Năm 2004, hiệp hội sử dụng thuốc vàthực phẩm FDA Mỹ đã tuyên bố rằng: Gây mê đem lại lợi ích chung, trong đótheo dõi độ mê bằng chỉ số lưỡng phổ BIS là một công nghệ giúp người gây

mê giảm những sai sót có thể tránh được

Chỉ số lưỡng phổ (BIS) là một tham số phức hợp được tính toán dựatrên sự kết hợp theo thời gian, tần số và quang phổ của điện não đồ và được

số hóa thành các con số tự nhiên từ 100 đến 0 BIS có tương quan tốt với tìnhtrạng an thần, cho phép dự đoán về mức độ tri giác khi sử dụng các thuốc mêpropofol, isofluran và sevofluran

Sau khi sử dụng thuốc mê, chỉ số BIS giảm từ 100 (tỉnh táo) xuống vàmất trị giác (BIS có giá trị 70-80), giai đoạn đủ độ mê (40-60) BIS <40 biểuhiện mê sâu, BIS < 20 mê quá sâu, là biểu hiện của biến đổi hình ảnh điện nãobùng pháp-dập tắt, BIS=0 biểu hiện không có hoạt động điện não

1.3.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước

Bùi Hạnh Tâm (2004) nghiên cứu đánh giá độ mê bằng BIS ở bệnhnhân mổ tim mở tại bệnh viện Việt Đức Thiết kế nghiên cứu can thiệp lâmsàng có đối chứng 2 nhóm bệnh nhân: nhóm 1 điều khiển mê bằng các dấuhiệu lâm sàng, nhóm 2 điều khiển mê bằng các dấu hiệu lâm sàng và BIS Tất

cả bệnh nhân được tiền mê bằng Hypnovel 0,05 mg/kg 15 phút trước khởi mê.Khởi mê sử dụng bơm tiêm điện với 5µg/kg fentanyl, 0,3 mg/kg etomidathoặc 0,5-1,5 mg/kg propofol và arduan 0,1 mg/kg Kết quả chỉ ra BIS cótương quan vừa nhưng chặt chẽ với thay đổi huyết áp lúc khởi mê, điều khiển

mê bằng BIS giúp giảm tổng lượng thuốc mê và giảm thời gian hồi tỉnh [23]

Liu Shao-hua nghiên cứu mối liên quan giữa độ mê với nồng độ đích tạinão của propofol khi khởi mê bằng TCIở người cao tuổi 90 bệnh nhân có tuổi

từ 60-80, ASA 1-3, được chọn vào nghiên cứu, chia làm 3 nhóm S1, S2 và S3,mỗi nhóm có 30 bệnh nhân Cả 3 nhóm đều sử dụng TCI-propofol để khởi mê.Nhóm S1: Cp=4µg/ml, nhóm S2: Ban đầu Cp=2µg/ml, sau 3ph thì tăng lên4µg/ml, nhóm S3: Bắt đầu với Cp=2µg/ml, tăng thêm 1µg/ml mỗi 3ph cho tớikhi Cp=4µg/ml Khi OAA/S=1 thì tiêm remifentanil và rocuronium Đặt NKQsau 2ph Đánh giá sự thay đổi OAA/S, Ce, nhịp tim, huyết áp và BIS Liu kếtluận: Có sự tương quan chặt chẽ giữa Ce và giá trị BIS, khởi mê ở người caotuổi sử dụng phác đồ ởnhóm S2 là thích hợp nhất [24]

Agnes Rigouzzo nghiên cứu so sánh giữa trẻ em và thanh niên về mốiliên quan giữa chỉ số BIS và nồng độ propofol khi khởi mê bằng TCI Tổng số

có 90 bệnh nhân, ASA 1-2 chia làm 2 nhóm: 45 bệnh nhân trẻ em (6-13 tuổi)

và 45 bệnh nhân thanh niên (14-32 tuổi) Cả 2 nhóm khởi mê sử dụng propofol với Cp=6µg/ml, remifentanil 0,25µg/kg/ph và tracrium 0,5mg/kg.Nhóm trẻ em sử dụng mô hình TCI của Kataria, nhóm thanh niên sử dụng môhình TCI của Schnider Đặt NKQ khi BIS 40-60 Agnes Ringouzzo kết luận:

TCI-Có sự tương quan chặt chẽ giữa độ mê theo BIS và nồng độ đích của propofol,nhóm trẻ em cần lượng propofol nhiều hơn nhóm thanh niên.

Faraoni D (2009) nghiên cứu 30 bệnh nhân phẫu thuật nội soi tiêu hoá,ASA I, II Tiêu chuẩn loại trừ là những bệnh nhân có BMI dưới 18 kg/m2hoặc trên 35 kg/m2 da; các bệnh nhân có rối loạn thần kinh, hoặc có sử dụngcác thuốc tâm thần gần đây, các bệnh nhân nghiện rượu lâu năm Bệnh nhânđược theo dõi dấu hiệu sinh tồn, huyết áp được đo tự động bởi huyết áp độngmạch không xâm lấn tại phòng mổ Khởi mê, TCI-remifentanil bắt đầu2ng/ml theo sau bởi tăng TCI propofol dần cho tới khi mất ý thức Tất cả bệnhnhân được dùng liều rocuronium 0.6 mg/kg trước khi đặt NKQ và TCIremifentanil được tăng đến 5 ng/ml để giảm kích thích hệ tim mạch Sau đóremifentanil được giảm dần đến 2ng/ml và TCI propofol được tiếp tục điềuchỉnh (2-4 mcg/ml) để duy trì BIS trong khoảng 40 Sau 5 phút BIS và TCIđạt trạng thái ổn định và không có kích thích từ môi trường ngoài, bệnh nhânđược chia làm hai nhóm mù đôi, một nhóm được tiêm 0,2 mg/kg ketamin vànhóm còn lại được sử dụng nước muối đẳng trương cùng thể tích tiêm trongvòng 5 phút Kết quả: Ketamin 0,2mg/kg không làm thay đổi BIS trong quátrình gây mê ổn định với propofol-remifentanil trong vòng 15 phút [25]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân ≥ 60 tuổi có chỉ định gây mê

NKQ, phẫu thuật theo chương trình tại Khoa Gây mê hồi sức và chống đau,bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân quá mẫn với ketamin, propofol

- Không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

- Không thỏa mãn các tiêu chuẩn trên.

- Bệnh nhân có chống chỉ định với propofol, tracrium, fentanyl

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu can thiệp tiến cứu có nhóm so sánh

o Nhóm nghiên cứu (nhóm I): Các bệnh nhân khởi mê bằngTCI propofol phối hợp ketamin (0,5 mg/kg tĩnh mạch)

o Nhóm chứng (nhóm II): Bệnh nhân khởi mê bằng TCI propofolđơn thuần:

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp ngẫu nhiên có đối chứng

- Cỡ mẫu tính theo sông thức:

p1: Tỷ lệ thay đổi HATB ở nhóm 1

p2: Tỷ lệ thay đổi HATB ở nhóm 2α: Sai lầm loại 1

β: Sai lầm loại 2Lấy α = 0,05, β = 0,1 thì Z2

(α,β) = 10,5Ước lượng p1, p2 theo nghiên cứu của Erdogan [8]: p1 = 0,15; p2 = 0,53

Thay vào công thức được kết quả: n1 = n2 ≥ 29

Chọn mẫu: Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào một trong hai nhóm đốitượng nghiên cứu (Nhóm I, II) bằng phương pháp bốc thăm khi vào phòng mổ

2.3.3 Phương tiện kỹ thuật

Thuốc và dịch truyền

Thuốc dùng trong gây mê:

- Diprivan PFS 1% ống 500mg/50ml của hãng Astra–Zeneca

Phương tiện gây mê hồi sức

Mornitor Spacelabs Ultraview SL: Theo dõi nhịp tim, huyết áp độngmạch xâm lấn, ECG, SpO2

Bộ đo huyết áp động mạch xâm lấn

Bơm tiêm điện TERUMO TE-371 có phần mềm “Diprifusor_TCI” để sửdụng riêng cho sản phẩm “Diprivan PFS” của hãng Atra-Zeneca, theo môhình Marsh cải tiến (tính toán dựa vào tuổi, cân nặng)

Hình 2.1 Bơm tiêm điện dùng cho TCI-propofol

TOF-watch theo dõi độ giãn cơ:

Hình 2.2 Máy đo độ giãn cơ (TOF-watch)

Mornitor theo dõi BIS, điện cực đo BIS

Kim luồn số 18G, 20G; khoá chạc 3; dây truyền; dây nối bơm tiêm điện;bơm tiêm nhựa 1ml, 5ml, 10ml, 20ml; điện cực tim, băng dính

Bóng Ambu, Mask, đèn đặt NKQ, ống NKQ các số, sonde hút, máy hút

Hình 2.3 Thiết bị theo dõi BIS

2.3.4 Chuẩn bị bệnh nhân

Tại bệnh phòng, trước mổ:

Bệnh nhân được làm các xét nghiệm tiền phẫu cơ bản, siêu âm tim,khám gây mê trước ngày phẫu thuật

Làm test Allen ở cả 2 tay

Chuẩn bị trước mổ thường quy: Thụt tháo, nhịn ăn uống từ 21 giờ tốitrước mổ, uống thuốc an thần: 2 viên seduxen 5mg

Giải thích kỹ cho bệnh nhân về quy trình sẽ làm để bệnh nhân hợp tácthực hiện

Tại phòng mổ:

Cho bệnh nhân nằm trên bàn mổ, đặt tư thế đầu bằng

Lắp mornitor theo dõi nhịp tim, HA, ECG, SpO2, BIS

Cho bệnh nhân thở oxy qua mask 6-8l/ph trong thời gian >5phút

Đặt đường truyền ở cẳng tay bằng kim luồn số 20G Truyền dịchRingerfudin 5-6ml/kg trong thời gian 15-30 phút trước khi khởi mê

Đo huyết áp động mạch xâm lấn:

+ Xác định vị trí động mạch quay ở cổ tay

+ Gây tê dưới da tại vị trí định chọc động mạch bằng 0,5ml lidocain 1% + Đặt catheter huyết áp động mạch ở động mạch quay bằng kim luồn20G Nối với bộ đo huyết áp động mạch xâm lấn và monitor

Lắp máy theo dõi độ giãn cơ (TOF-watch): 2 điện cực ở cẳng tay trênđường đi của thần kinh trụ và 1 điện cực đo ở mặt trước đốt 1 ngón tay cái.Đặt máy đo kích thích tần số 2Hz.

2.3.5 Tiến hành nghiên cứu

• Ngay khi xác định được Ce đích, tiêm fentanyl 2µg/kg, tiêmtracrium 0,8mg/kg Theo dõi TOF và BIS mỗi 15 giây, tiến hànhđặt NKQ khi TOF=0 và BIS ∼60

• Duy trì mê trong mổ với nồng độ tại nơi tác dụng Ce bằng 1,5-3lần nồng độ đích nhằm duy trì BIS trong khoảng 40- 60

• Ngay khi xác định được Ce đích, tiêm fentanyl 2µg/kg, tiêmtracrium 0,8mg/kg Theo dõi TOF và BIS mỗi 15 giây, tiến hànhđặt NKQ khi TOF=0 và BIS ∼60.

• Duy trì mê trong mổ với nồng độ tại nơi tác dụng Ce bằng 1,5-3lần nồng độ đích để duy trì BIS trong khoảng 40-60

Theo dõi nhịp tim, huyết áp, ECG, BIS theo từng phút, ghi vào phiếunghiên cứu 1phút/1lần, hoặc khi có bất thường

Duy trì mê bằng TCI-propofol ở nhóm I và nhóm II

Khi có tụt huyết áp (khi huyết áp tâm thu giảm quá 20% huyết áp tâm thunền; tụt huyết áp nặng là khi huyết áp tâm thu giảm quá 30% huyết áp tâm thunền) [27]  cho bệnh nhân nằm đầu thấp, chân cao, truyền dịch gelofusine,cho thuốc ephedrin 3-10mg tĩnh mạch Nhắc lại sau 5 phút nếu huyết áp chưa

về mức bình thường

Nhịp tim ≤50 lần/phút được điều trị bằng atropin 0,5mg tiêm tĩnh mạch

2.3.6 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

Số liệu được thu thập theo phiếu điều tra thiết kế sẵn bởi người nghiêncứu Thu thập các nhóm biến số nghiên cứu sau:

Nhóm biến số về đặc điểm bệnh nhân:

+ Họ và tên, giới (nam/nữ), tuổi (tính theo năm), chiều cao (tính theocm), cân nặng (tính theo kg), loại bệnh lý phẫu thuật, bệnh kèm theo: đánh giádựa vào hồ sơ bệnh án hoặc phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân

+ Chỉ số khối cơ thể (BMI): BMI = Cân nặng (kg)/(Chiều cao (m))2 + ASA: Đánh giá dựa vào hỏi bệnh, thăm khám trực tiếp bệnh nhân vàtham khảo hồ sơ bệnh án

Nhóm biến số về chỉ số huyết động, chỉ số lưỡng phổ BIS, TOF:

+ Nhịp tim (tính theo lần/phút): Ghi nhận trên monitor SpacelabsUltraview SL

+ Huyết áp động mạch (tính theo mmHg), gồm: Huyết áp tâm thu(HATTh), huyết áp tâm trương (HATTr), huyết áp trung bình (HATB), đượcghi nhận dựa vào chỉ số huyết áp động mạch xâm lấn trên monitor SpacelabsUltraview SL

+ Chỉ số lưỡng phổ (BIS): Ghi nhận chỉ số BIS trên monitor BIS VISTA.+TOF

Nhóm biến số về liều lượng thuốc

+ Nồng độ Ce tại mỗi thời điểm khởi mê

+ Tổng liều propofol đã dùng tại mỗi thời điểm

+ Thuốc điều trị tụt huyết áp, nhịp tim chậm: Lượng thuốc ephedrin,

atropin (tính theo mg) đã dùng trong khởi mê

Các chỉ số trên được thu thập tại các thời điểm sau:

T0: Thời điểm ban đầu, ngay trước khi khởi mê

T1: Thời điểm tiêm ketamin tĩnh mạch

T11, T12: Thời điểm sau khi tiêm ketamin 1, 2 phút

T2: Thời điểm bắt đầu TCI-propofol

T21, T22… T2n: Thời điểm sau bắt đầu TCI-propofol 1 phút, 2 phút…n phút.T3: Thời điểm ngay sau khi BIS giảm xuống dưới 60 hoặc bệnh nhânngủ mất phản xạ mi mắt, cũng là thời điểm bắt đầu tiêm thuốc fentanyl vàtracrium

T31, T32…T3n: Thời điểm sau khi tiêm fentanyl và tracrium phút thứ 1,2…, n

T4: Thời điểm ngay trước khi đặt ống NKQ

T41: Thời điểm sau khi đặt ống NKQ 1 phút

T45: Thời điểm sau khi đặt NKQ 5 phút

T410: Thời điểm sau khi đặt NKQ 10 phút

T5: Thời điểm rạch da

Nhóm biến số về thời gian:

+ Thời gian khởi mê (tính theo phút): Là thời gian từ khi bắt đầu tiêmthuốc mê (T1 đối với nhóm I, T2 đối với nhóm II) đến khi đặt ống NKQ (T4).

Biến số về điều kiện đặt NKQ:

Điều kiện đặt NKQ theo Goldberg (1989): Xác định dựa vào theo dõicác đáp ứng của bệnh nhân khi tiến hành đặt NKQ: Độ cứng khi mở hàm,chuyển động dây thanh âm, độ mở dây thanh âm, phản xạ ho hay chống đốikhi đưa ống qua thanh môn từ đó đánh giá theo 4 mức độ của Goldberg(rất tốt, tốt, kém hay không thể):

Rất tốt: Đưa ống qua lỗ thanh môn dễ dàng mà không có phản xạ

ho, dây thanh âm giãn

Tốt: Đưa ống NKQ qua lỗ thanh môn có phản xạ ho nhẹ, dây

thanh âm giãn

Kém: Đưa ống NKQ qua lỗ thanh môn có phản xạ ho vừa hoặc

chống đối, có cử động dây thanh âm

Không thể: Dây thanh âm đóng hoặc không nhìn thấy, hàm cứng

Biến số về đặc điểm bệnh nhân tronng giai đoạn hồi tỉnh

+ Điểm đau VAS sau mổ

+ Dấu hiệu: Chóng mặt; buồn nôn; đau đầu; kích thích; ảo giác; lú lẫn

So sánh các tỷ lệ bằng test χ2 So sánh giá trị trung bình bằng test T

So sánh khác biệt giữa các nhóm tại nhiều thời điểm bằng test Anova

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05

2.3.8 Khía cạnh đạo đức của đề tài

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ nhằm giảm bớt nguy cơ tụt huyết áp cho bệnh nhân khikhởi mê, tăng cường an toàn cho bệnh nhân.

- Các thuốc mê và phương pháp gây mê dùng trong nghiên cứu đã được

áp dụng thường quy tại Việt Nam và trên thế giới

- Đề cương đã được thông qua hội đồng của trường Đại học Y Hà Nội