Nghiên cứu khởi mê ở người cao tuổi bằng TCI propofol phối hợp với ketamin tĩnh mạch

1 T VN Trờn ton cu, xu hng gi húa dõn s ang ngy cng tng Theo t chc Y t th gii, nhng ngi trờn 60 tui c xp vo nhúm ngi cao tui Ti Vit Nam s ngi cao tui chim gn 10% dõn s, cũn ti M t l ny l 12,3% v ang cú xu hng tng lờn 19,6% (71 triu ngi) theo c tớnh n nm 2030 Dõn s gi hoỏ kộo theo tng cỏc chi phớ y t chm súc, khỏm cha bnh, c bit l nhng chi phớ liờn quan n phu thut v hi sc sau phu thut Nm 2004 M cú 47 triu ca phu thut, ú gn 33% bnh nhõn l ngi cao tui Bờn cnh nhng gỏnh nng v kinh t, gỏnh nng bnh tt cng t nhiu th thỏch cho ngnh y t núi chung v ngnh gõy mờ hi sc núi riờng, vỡ ngi cao tui thng cú nhiu bnh lý phi hp i kốm trờn nn suy yu ca cỏc c quan c th theo thi gian Gõy mờ cho ngi cao tui ch cn nhng tỏc ng, kớch thớch nh cng cú th gõy nhng ri lon v huyt ngdn n nhiu tai bin nng v tim mch, thn kinh Trong ú, mờ l giai on gõy nhiu bin ng nht [1] Theo nghiờn cu t l tt huyt ỏp khi mờ khong 10%, tng 2,5 ln nhng bnh nhõn >50 tui, tng ln gõy mờ vi propofol [1]; gim nhn thc sau m ngi gi gp 10-15% v cú th kộo di n thỏng [2], [3] Vỡ th nhiu loi thuc mờ khỏc (propofol, etomidat, ketamin), nhiu phng thc gõy mờ (TCI, phi hp thuc mờ) ó c s dng nhm gim thiu cỏc tai bin xy [2], [4], [5] song mi phng phỏp tn ti nhng hn ch riờng Propofol cú tỏc dng mờ nhanh, tnh nhanh, ờm du ớt gõy co tht qun, nhiờn li gõy c ch hụ hp, tim mch, gõy ri lon huyt ng, c bit ngi cao tui Etomidat ớt tỏc dng c ch lờn tim mch c la chn gõy mờ cho nhng bnh nhõn nhiu nguy c nhng huyt ỏp mờ gim t 15-20% huyt ỏp nn, v vi TCI-propofol mc tt huyt ỏp lờn ti 25-30% huyt ỏp nn ( Ngc Hiu, 2012) iu ny cho thy c mờ bng TCI-propofol thỡ mc tt huyt ỏp nng mờ ngi cao tui thng xy Ketamin tỏc dng kớch thớch thn kinh giao cm v tng huyt ỏp cựng vi tng nhp tim v cung lng tim, nu dựng cho ngi cao tui s ớt gõy ri lon huyt ng; nhng nu dựng liu gõy mờ thụng thng s gõy tnh chm, kớch ng sau m, khụng tt cho bnh lý mch vnh, suy tim, gõy o giỏc, nguy c suy hụ hp sau m Nhiu nghiờn cu v phi hp propofol vi ketamin liu thp (0,25mg1mg/kg) c thc hin trờn th gii vi mong mun khc phc c cỏc nhc im ca tng loi thuc mờ, cho thy phi hp ketamin liu thp vi propofol lm gim tỏc dng ph lờn huyt ỏp, nhp tim, to iu kin t ng NKQ tt, v cú tỏc dng gim au sau m [2], [7], [ 8] Ti Vit Nam ó cú nghiờn cu phi hp ketamin vi propofol mờ Tuy nhiờn nghiờn cu ny s dng propofol tiờm tnh mch trc tip vi liu nht, cha cú nghiờn cu no ỏnh giỏ hiu qu mờ ngi cao tui bng TCI-propofol phi hp ketamin tiờm tnh mch Vy nờn chỳng tụi tin hnh nghiờn cu: Nghiờn cu mờ ngi cao tui bng TCI Propofol phi hp vi ketamin tnh mch vi mc tiờu: ỏnh giỏ s thay i nhp tim, huyt ỏp khi mờ bng TCI propofol kt hp ketamin 0,5mg/kg tnh mch ngi cao tui ỏnh giỏ iu kin t ng ni khớ qun v cỏc tỏc dng khụng mong mun sau m khi mờ bng TCI propofol phi hp vi ketamin vi liu lng trờn Chng TNG QUAN TI LIU 1.1 THAY I SINH Lí NGI GI LIấN QUAN N GY Mấ 1.1.1 Tim mch 1.1.1.1 Bin i thnh mch S lóo húa thnh mch dn n hai bin i chớnh l tng cng ca thnh mch v x va thnh mch cng thnh mch tng l kt qu ca vic gim cỏc si elastin, tng cỏc si collagen cú cng gp 100 ln si elastin, glycogen húa cỏc protein v quỏ trỡnh canxi húa X cng ng mch lm thay i dng súng ng mch gõy tng huyt ỏp tõm thu, v dn ti vic tỏi cu trỳc c tim v lm gim kh nng ỏp ng ca tim i vi stress X cng tnh mch nh hng ti kh nng thớch nghi ca h thng tim mch trc s thay i v th tớch tun hon X va mch, gõy nhiu bnh ca tui gi nh t qu, bnh lý mch vnh, v cỏc bnh mch mỏu ngoi vi [9], [10] Quỏ trỡnh canxi húa thnh mch tin trin cng l mt yu t gúp phn vo vic x cng thnh mch tui gi, v l mt quỏ trỡnh din bin phc da vo tỡnh trng bnh, s thay i cỏc t bo c trn thnh mch, cỏc t bo biu mụ S dy lờn ca thnh mch Do nhng thay i v si collagen, fibronectin, s du nhp ca cỏc t bo c trn c kớch thớch vi TGFb-1, angiotensin-II, v gim mc c ch cỏc cytokin v giỏng húa cỏc enzym Mt chc nng ca lp ni mụ: Lp ni mụ cú chc nng tng hp v gii phúng nhiu phõn t, cu to nờn ng mch, phn ng co mch tiờu si huyt, v cỏc chc nng bo v mch mỏu Khi lp ni mụ ng mch mt i chc nng thng nhng thay i kiu hỡnh ni mụ bỡnh thng dn ti s hỡnh thnh mng x va v chuyn lp ni mụ sang trng thỏi tng sinh, tng ụng v ỏp ng viờm quỏ mc S suy gim chc nng lp ni mụ mch cng lm gim sn xut NO bng gim tng hp NO cú ngun gc ni mụ (eNOS) Khi gim to NO kh nng gión mch ỏp ng vi stress cng suy gim Mt cht trung gian khỏc cú th dn n gim chc nng lp ni mụ l endothelin-1 (ET-1) ET-1 l cht co mch mnh hn noradrenalin 50 ln Mc dự biu hin ET-1 lờn cỏc mch khỏc l khỏc nhau, theo tui gi, ET-1 cú xu hng tng lờn v lm x húa cỏc mao mch cu thn ngi gi Cht trung gian gõy co mch ET-1 tng lờn nhng ngi trng thnh ln tui nhum so sỏnh hot ng cỏc t bo ng mch ch ca nhng ngi tr hn S gi húa v bnh lý mch mỏu nh H thng mch mỏu nh, c bit l vũng tun hon nóo b nh hng bi tui gi Cỏc nghiờn cu trờn Doppler xuyờn s ó chng minh cú s tng cng thnh ng mch theo tui Cỏc t bo ni mụ tr lờn di v gim s lng cỏc ti th t bo, s lng cỏc mao mch vựng v nóo v i hi mó cng gim i lp mng ỏy li dy lờn v x húa Kốm theo l s thay th cỏc t bo c trn mch mỏu bng cỏc cht fibrohyaline v lm teo nh cỏc mao mch Nhng thay i h thng mao mch ny liờn quan cht ch n vic phỏt trin bnh Alzheimer v Parkinson, v cỏc bnh liờn quan n s giỏng húa thn kinh khỏc 1.1.1.2 S tỏi cu trỳc tnh mch Ging nh cỏc mch mỏu ln, cỏc tnh mch cng cng lờn theo tui gi Cỏc tnh mch lõu ngy xut hin lp x dy phớa di lp ni mc, gim cỏc mụ n hi, tng si collagen v quỏ sn cỏc t bo c trn Khong 70% tng lng mỏu c th nm h thng tnh mch ỏp lc thp H thng tnh mch c chia thnh vựng trung tõm (ni tng) v vựng ngoi vi S thay i n hi h tnh mch úng vai trũ quan trng hỡnh thnh tng huyt ỏp v kh nng bự tr gim th tớch tun hon S gim n hi h tnh mch tui gi ó c chng minh cng tng t nh h ng mch Gim n hi tnh mch khụng phi tng trng lc giao cm, nhng cng lm gim kh nng kim soỏt ca h tim mch v lm gim kh nng ỏp ng ca h mch i vi stress huyt ng nh gim lng tun hon 1.1.1.3 Tim ngi gi Tỏi cu trỳc cỏc bung tim (dy v x cng) S lng cỏc t bo c tim gim dn theo tui Trung bỡnh n nm 80 tui, mt qu tim mt hn 30% cỏc t bo c tim ca nú, c bit cỏc bnh nhõn cú bnh lý tim mch ú l hoi t v quỏ trỡnh t cht tng dn theo tui Tuy nhiờn cỏc t bo c tim cng cú th phỡ i lờn gi i S dy thnh tht trỏi cú th gp c khụng cú cao huyt ỏp, thng l dy ng tõm v bung tht trỏi tng lờn Vỏch liờn tht cng dy lờn v cú th gõy cn tr cho vic tng mỏu ca tht trỏi v tng hu gỏnh Phỡ i tht trỏi cựng vi tng cỏc si x dn n s kộm n hi ca tim, bnh lý van tim v suy chc nng tõm tht Kh nng phn ng ca c tim thay i theo tui S bt hot ca cỏc kờnh canxi L v gim dũng kali kộo di s gii phúng canxi t bo cht Hot ng ca cỏc bm canxi ATPase li ni bo gim lm gim kh nng tỏi hp thu canxi Nhng hin tng ny xy ra, kộo di thi gian co búp, v lm chm quỏ trỡnh gión ca c tim Vỡ th nh hng ti thỡ y tht sm, v cn bự li vo thỡ tõm trng mun Thỡ y tht mun chu nh hng bi ỏp lc nh v sc co búp tõm nh, trỡ th tớch cui tõm trng, ỏp lc tõm nh phi tng lờn, lm tng ỏp lc ngc lờn h thng mch phi v cú th gõy mỏu phi nguyờn nhõn tim mch thm l phự phi tha dch (suy tõm trng) Nhng ngi gi thng cú xu hng suy tõm trng hn so vi ngi tr tui Trng lc mch vnh Trng lc mch vnh c iu hũa bi thn kinh, s iu bin ca ni mụ, v s iu hũa ca c tim Mc dự dũng mỏu ti ng mch vnh lỳc ngh ngi khụng b nh hng nhng cú mt s nghiờn cu thc nghim trờn ng vt cho thy gi dũng mỏu vnh d tr gim i ỏng k Kh nng d tr ca lp ni tõm mc gim nhiu hn so vi lp ngoi tõm mc v d b tn thng thiu mỏu hn Chc nng c trn ca thnh mch v kh nng iu hũa thay i theo tui, nhu cu oxy ca c tim l yu t quan trng kim soỏt lu lng mỏu vnh ngi cao tui Hydrogen peroxide (mt marker hot ng chuyn húa ca c tim), v s sn xut angiotensin-II ti ch cng tng theo tui S tỏi cu trỳc tim sau nhi mỏu Nghiờn cu GISSI-2 v SAVE cho thy nhng bnh nhõn gi cú t l bin chng v kh nng gión tht trỏi sau nhi mỏu c tim cao hn so vi nhng bnh nhõn tr tui hn c bit l t l t vong sau nhi mỏu c tim tng lờn ỏng k S khỏc ny khụng liờn quan n din tớch vựng nhi mỏu ln hn, m cú th nhng ngi cao tui cú s suy gim ỏp ng viờm sau nhi mỏu Pha thc bo cỏc t bo c tim cht b trỡ hoón v gim phn ng oxy húa cỏc t bo bch cu v i thc bo b gi húa Quỏ trỡnh hỡnh thnh so b suy yu ngi gi i kốm vi gión bung tht v suy chc nng tõm thu ca tim Mt yu t gúp phn vo tiờn lng ti ca ngi cao tui sau nhi mỏu cú th l s gim hiu qu ca c ch hn gn bo v li nhng tn thng thiu mỏu Nhng bnh nhõn di 65 tui cú nhng cn au ngc trc nhi mỏu cú kt qu tt hn nhng bnh nhõn nhi mỏu c tim m khụng cú au ngc trc ú Cú mt s bng chng cho thy rng ngi gi thng ớt au ngc trc nhi mỏu v cú th l mt yu t tiờn lng xu 1.1.2 Nhng thay i v thn kinh ni tit theo tui gi nh hng n h tim mch S gi húa ca h thn kinh ni tit cú nh hng ln n h tim mch Cú s thay i v s lng cỏc th th andrenergic cỏc mụ tim v mch mỏu, gim cỏc tớn hiu dn truyn v cỏc thay i v s cõn bng gia hot ng ca h giao cm v phú giao cm H thng renin-angiotensin-aldosterone, vasopressin, v cỏc peptide li niu cng b nh hng bi tui gi Th th adrenergic nhy cm ca cỏc th th adrenergic tim v mch mỏu vi catecholamin gim dn theo tui S sn xut cAMP t bo gim vi c ch cha rừ rng Cỏc ỏp ng kớch thớch th th -adrenergic gim ngi gi Mc dự mt cỏc th th -adrenergic tng lờn gi i nhng kt ni gia th th -adrenergic vi h thng dn truyn t bo li gim Cỏc t bo c tim cú cỏc th th 1, 2, c bit th th -1 v th th -2 tn ti theo t l 80:20 tõm tht Tuy nhiờn, nhng ngi suy tim t l th th -1 v th th -2 thay i 60:40, vỡ th, cú nhiu th th -2 trờn tim suy hn Mt s bng chng cho rng t l th th 3, cú liờn quan n sinh lý bnh ca suy tim v tham gia vo ng cGMP/NO v cú th gõy c ch co búp c tim ngi gi isoproterenol, cỏc tỏc dng c hiu lờn 2, ó c chng minh ớt gõy tng nhp tim hn so vi ngi tr Núi chung, vi cựng mt liu thuc kớch thớch th th thỡ tỏc dng tr tim v tng nhp tim ngi gi u gim Cỏc th th cng chu nh hng ca tui gi Gim s xut hin ca cỏc th th -1A v -1D c ghi nhn (liờn quan n chc nng co búp ca c tim) cú th l mt ỏp ng vi s thay i phỡ i c tim Phn x th th ỏp lc Phn x th th ỏp lc, c nh ngha l s thay i nhp tim theo s thay i ca huyt ỏp, cng gim ngi gi Mt phn gim kớch thớch lờn th th Tuy nhiờn, phn x th th ỏp lc gm nhiu thnh phn v cú th l s x cng ca cỏc mch mỏu lm gim co gión ca cỏc th th ỏp lc trc s thay i v huyt ỏp Hot ng ca h thn kinh giao cm Hot ng ca h thn kinh giao cm tng lờn theo tui v theo tớnh toỏn thỡ hot ng thn kinh giao cm tng lờn gp hai ln ngi 65 tui so vi ngi 25 tui Cú th tng gii phúng catecholamine, gim hp th neuron v tng hot ng thn kinh giao cm Nhng thay i ny dng nh c hiu cho tng vựng v thng gp h c xng khp, ni tng v tim Nng noradrenalin tun hon cao hn 1-15% mi 10 nm sau trng thnh, tng t mc tng noradrenalin gng sc cng tng lờn nhiu hn S gim nhy vi catecholamine ca cỏc th th adrenergic tim v cỏc mch mỏu lm gim ỏp ng ca c th vi s tng gii phúng catecholamine h tun hon, cỏc ỏp ng co mch gi nguyờn so vi ngi tr Hot ng ca h phú giao cm Mt phng phỏp ỏnh giỏ h thn kinh t ng lờn h thng tim mch l ỏnh giỏ s thay i ca nhp tim S thay i nhp tim gm hai phn, tng tn s tim chu s kim soỏt ca h phú giao cm v gim tn s tim chu chi phi ca h giao cm C hai phn u suy gim theo tui, s kộm ỏp ng vi cỏc th th -adrenergic cú th gii thớch s gim biu hin ca thn kinh giao cm Gim ỏp ng ca nhp tim vi atropin cng c gii thớch mt phn gim trng lc thn kinh ph v ngi ln tui 1.1.3 Nhng ỏp ng dc hc ca thuc lờn ngi cao tui Trờn ngi cao tui, dc ng hc cú th b bin i, vỡ lng nc ton phn c th, lu lng mỏu thn v gan b suy gim Dc lc hc cng cú th b bin i, nhy cm vi nhiu loi dc cht, c bit nhng thuc lm suy nhc thn kinh trung ng Di nhng iu kin cõn bng, liu hiu qu trung bỡnh (ED50), nng ti thiu ph nang (MAC) gim ti 30% gia tui 20 v 70 tui hay 4% cho mi thp niờn t tui trờn 40 Nhu cu ca tt c nhng thuc mờ tnh mch v thuc mờ bc hi u gim theo tui S lng nhng th cm hot ng, cng nh nhng th cm ca thn kinh v thn kinh c, cựng nhng th cm ca cỏc c quan u gim theo tui, d a n quỏ liu lng dc cht Khi c b teo thay bng mụ m, cựng vi nc c th gim lm gim th tớch phõn phi ca nhng dc cht tan m Protein v albumin - huyt tng gim lm gim protein gn thuc, lm tng lng thuc t Gim th tớch tun hon cựng vi thiu nng tun hon lm tng s phõn b thuc n tim v nóo, l cỏc c quan cú lng mỏu n nhiu, ú d gõy ng c [3], [11] Tuy nhiờn cha cú nghiờn cu no chng minh c tớnh u vit ca mt phng phỏp riờng l hoc cỏc dc cht khụng c hon chnh hot tớnh cỏc h thng men chuyn hoỏ gim, a n iu tr khụng t kt qu mong mun li d b ng c, kh nng kh c ca gan, cng nh kh nng bi xut ca thn kộm nờn d gõy c tớnh quỏ liu v tỏc dng kộo di [3], [11] Ngi cao tui cú khuynh hng nhy cm v ỏp ng quỏ mc, kh nng chu ng v phn ng kộm vi hu ht cỏc thuc dựng gõy mờ 10 Bng 1.1: S thay i liu thuc s dng ngi cao tui [11] Thuc Tiờm bolus Tiờm bolus nhiu ln hay tiờm truyn liờn tc Chỳ thớch Propofol Gim liu 20 60%, 1mg/kg ngi gy yu hay rt gi Gim liu 20-50% liu bolus, tiờm truyn liờn tc trờn 50 phỳt lm tng thi gian cn gim nng mỏu xung 50% Tng nhy cm ca nóo (theo mt s bỏo cỏo), gim th tớch khoang trung tõm, gim nh tỏi phõn b Etomidat Gim liu 25 50% Morphin Gim liu 50% Tỏc dng nh sau 90 phỳt (dự t ẵ tỏc dng nh sau phỳt) Tỏc dng kộo di cõn bng theo thi gian v gim rt chm sau ngng truyn liờn tc (4 gi gim 50%) Sn phm chuyn húa l morphin-6glucoronid lm tng thi gian tỏc dng, s thi tr qua thn chm Fentanyl Gim liu 50% Gim liu 50% Tng nhy cm ca nóo, thay i rt nh dc ng hc Khỏc bit theo tui khụng cú ý ngha Chuyn húa Hoffmann gim nh, thi gian bỏn hy di hn theo tui CisGim thi atracurium gian ch tỏc dng (33%) Succinylcholin Nhy cm ca nóo khụng i Gim thi gian ch tỏc dng (40%) Neostigmin Khụng cú s thay i dc ng hc, cú cn tng liu 71 KT LUN Nghiờn cu mờ trờn 60 bnh nhõn cao tui (TCI-propofol phi hp ketamin tnh mch 0,5mg/kg hoc TCI-Propofol n thun) ti Bnh vin trng i hc Y H Ni, chỳng tụi rỳt kt lun: S thay i nhp tim, huyt ỏp quỏ trỡnh mờ - T l bnh nhõn cú thay i nhp tim trờn 20% gim ỏng k phi hp ketamin 0,5mg/kg vi TCI-propofol so vi s dng TCI-propofol n thun (26% so vi 46,7%, p