SINH LÝ BỆNH SUY THẬN

1 SINH LÝ BỆNH SUY THẬN Các bệnh thận thuộc nhóm bệnh gây tử vong tàn phế nhiều giới Bệnh thận nặng chia thành hai loại: (1) suy thận cấp: thận ngưng hoạt động đột ngột chức thận hồi phục (2) suy thận mạn: số lượng nephron không hoạt động ngày tăng, dẫn đến suy chức thận không hồi phục Suy thận cấp Có ba loại suy thận cấp (STC)  Suy thận cấp trước thận giảm cung cấp máu cho thận Bình thường lưu lượng máu đến thận vào khoảng 1100 mL/phút, chiếm 20-25% cung lượng tim Khi lưu lượng máu đến thận giảm, độ lọc cầu thận thường giảm theo nên làm giảm xuất nước tiểu Thiểu niệu tình trạng lượng nước chất điện giải xuất nước tiểu lượng nước chất điện giải đưa vào thể Nếu lưu lượng máu đến thận giảm mạnh xuất nước tiểu ngưng, gọi vô niệu Hậu tích tụ nước chất điện giải dịch thể Khi lưu lượng máu đến thận giảm 20% bình thường tế bào thận bị thiếu oxy Nếu lưu lượng giảm kéo dài gây tổn thương hay chết tế bào Tình trạng không chữa trị tiến triển sang suy thận cấp thận Nguyên nhân thường gặp gây suy thận cấp trước thận là: - suy tim, với giảm cung lượng tim giảm huyết áp; - giảm thể tích máu xuất huyết nặng, tiêu chảy, ói, bỏng; - giãn mạch sốc phản vệ, gây mê, nhiễm trùng huyết; - hẹp động mạch thận  Suy thận cấp thận bất thường thân thận, bao gồm bất thường mạch máu, cầu thận hay ống thận Viêm cầu thận cấp loại suy thận cấp thận, phản ứng miễn dịch bất thường gây viêm cầu thận Bệnh xảy sau nhiễm streptococcus beta nhóm A Kháng thể phản ứng với kháng nguyên vi khuẩn tạo phức hợp không tan cầu thận, kích thích tăng sinh tế bào cầu thận (đặc biệt tế bào trung mô) kéo theo bạch cầu vào cầu thận Kết nhiều cầu thận bị tắc phản ứng viêm này, không bị tắc tăng tính thấm để protein hồng cầu thoát khỏi mao mạch cầu thận vào dịch lọc Tình trạng viêm cầu thận cấp thường tự hết sau tuần số bệnh nhân nhiều cầu thận không hồi phục Ở tỉ lệ nhỏ bệnh nhân hủy hoại thận tiếp diến suy thận mạn Những nguyên nhân khác gây suy thận cấp thận gây hoại tử ống thận cấp do: - thiếu máu thận nặng; độc chất: carbon tetrachloride, kim loại (thủy ngân, chì), thuốc trừ sâu, ethylene glycol; thuốc (tetracycline, cis-platinum điều trị ung thư) Các tác nhân gây tổn thương cho tế bào biểu mô ống thận Nếu tổn thương không nặng phần tế bào biểu mô tái sinh chức thận hồi phục -  Suy thận cấp sau thận tắc nơi hệ thống thu thập nước tiểu, từ đài thận đến đường dẫn tiểu bàng quang Một số nguyên nhân gây tắc đường tiểu sỏi thận kết tủa canxi, urate hay cystein; cục máu đông bướu Nếu tắc đường tiểu bên thận thận bên tăng xuất nước tiểu đủ để trì thể tích nồng độ chất hòa tan tương đối bình thường dịch ngoại bào Nếu tình trạng tắc kéo dài dẫn đến tổn thương thận không hồi phục  Tác dụng suy thận cấp Tác dụng sinh lý quan trọng suy thận cấp giữ nước, chất thải chuyển hóa chất điện giải máu dịch ngoại bào - Giữ nước muối, dẫn đến phù tăng huyết áp - Giữ kali, gây nguy hiểm cần nồng độ kali huyết tương tăng gấp đôi (8 mEq/L) gây tử vong - Giữ H+, gây nhiễm toan, gây tử vong Suy thận mạn Suy thận mạn tình trạng số lượng nephron giảm dần không hồi phục Thường dấu hiệu lâm sàng nặng không xuất số lượng nephron giảm xuống 70%-75% bình thường Nồng độ chất điện giải trì bình thường huyết tương hoạt động bù trừ tuần hoàn hệ thống tăng huyết áp lâu dài lại dẫn đến vấn đề khác Nhìn chung nguyên nhân suy thận mạn, giống suy thận cấp, rối loạn mạch máu, cầu thận, ống thận, mô kẽ thận đường tiết niệu Mặc dù nguyên nhân gây suy thận mạn đa dạng kết cục giống – giảm số lượng nephron  Suy thận mạn gây vòng lẩn quẩn dẫn đến giai đoạn cuối bệnh thận Trong số trường hợp tác nhân công thận làm giảm số lượng nephron suy chức thận nhiều đến mức để trì sống bệnh nhân phải lọc thận hay ghép thận Tình trạng gọi giai đoạn cuối bệnh thận Nguyên nhân tiến triển bệnh chưa rõ nghiên cứu động vật cho thấy thay đổi bù trừ nephron hoạt động tăng lưu lượng máu, tăng độ lọc cầu thận tăng xuất nước tiểu Trong thời gian nhiều năm thay đổi gây tổn thương cho nephron tồn giãn mạch tăng huyết áp Tình trạng tăng áp suất căng tiểu động mạch cầu thận xem tác nhân gây xơ hóa mạch máu này, dẫn đến tắc cầu thận, suy chức thận, vòng lẩn quẩn tiếp diễn giai đoạn cuối bệnh thận Bệnh tiểu đường tăng huyết áp gây khoảng 70% tất trường hợp suy thận mạn 3 Hình Vòng lẩn quản xảy bệnh thận guyên phát Một số nguyên nhân gây suy thận mạn sau:  Tổn thương mạch máu thận Nguyên nhân thường gặp xơ cứng động mạch thận lớn (xơ vữa động mạch) xơ cứng mạch máu cầu thận nhỏ (thường hậu bệnh tiểu đường bệnh tăng huyết áp)  Tổn thương cầu thận Một ví dụ viêm cầu thận mạn, kết nhiều loại bệnh gây viêm tổn thương cho mao mạch cầu thận Ngược lại với thể bệnh cấp, viêm cầu thận mạn bệnh tiến triển chậm, dẫn đến suy thận không hồi phục Tình trạng bệnh thận nguyên phát, xảy sau viêm cầu thận cấp, hay thứ phát sau bệnh hệ thống, bệnh lupút ban đỏ  Tổn thương mô kẽ Bệnh nguyên phát hay thứ phát mô kẽ thận gọi viêm thận mô kẽ Nguyên nhân tổn thương mạch máu, cầu thận hay ống thận, gây hủy hoại nephron hay tổn thương nguyên phát mô kẽ chất độc, thuốc hay nhiễm khuẩn Tổn thương mô kẽ thận vi khuẩn gọi viêm bể thận- thận cấp Tình trạng nhiễm trùng vi khuẩn đến thận theo đường máu hay, thường gặp hơn, vi khuẩn từ đường tiết niệu lên thận qua niệu quản Khi viêm bể thận- thận kéo dài tình trạng nhiễm khuẩn không gây tổn thương cho mô kẽ thận mà gây tổn thương dần cho ống thận, cầu thận cấu trúc khác, dẫn đến nephron 4  Chức thận suy thận mạn o Việc nephron thận khiến cho nephron tồn phải xuất nước chất điện giải nhiều - Bình thường thận lọc 180 lít dịch ngày mao mạch cầu thận, chất dịch lọc biến đổi thành khoảng 1,5 L nước tiểu chảy qua đoạn ống thận Bất kể số lượng nephron, thận phải xuất thể tích nước tiểu lượng dịch đưa vào thể định để trì cân nước Việc nephron chức khiến nephron hoạt động phải xuất thêm nước chất điện giải để ngăn ngừa tích tụ chất dịch thể Khi nephron phải tăng độ lọc cầu thận hay phải giảm tái hấp thu ống thận Những hoạt động bù trừ để trì cân nước chất điện giải, làm thay đổi thể tích hay thành phần dịch ngoại bào, bệnh nhân đến 70 % nephron - Ngược lại với chất điện giải, nhiều sản phẩm chuyển hóa urê creatinin tích tụ gần theo tỉ lệ với số nephron bị hủy hoại Các chất không tái hấp thu nhiều ống thận, tốc dộ xuất chúng tùy thuộc nhiều vào độ lọc cầu thận Nếu độ lọc cầu thận giảm, chất tích tụ tạm thời thể, làm tăng nồng độ huyết tương lượng chất lọc qua (ĐLCT x nồng độ huyết tương) tốc độ xuất (nồng độ nước tiểu x thể tích nước tiểu) tương đương với tốc độ mà chất đưa vào hay sản xuất thể - Một số chất phosphate, urate ion H+ trì gần bình thường độ lọc cầu thận giảm 20-30% bình thường Sau nồng độ huyết tương tăng, không tỉ lệ với suy giảm độ lọc cầu thận o Thận khả cô đặc hay pha loãng nước tiểu Một tác dụng quan trọng tăng lưu lượng dịch ống thận nephron tồn thận khả cô đặc hay pha loãng nước tiểu Nguyên nhân (1) dòng chảy nhanh dịch lọc qua ống thận ngăn tái hấp thu nước (2) dòng chảy nhanh dịch lọc qua quai Henle ống thận góp khiến chế đối lưu ngược dòng hoạt động không hiệu để cô đặc chất hòa tan dịck kẽ tủy thận Khi có nhiều nephron không hoạt động khả cô đặc nước tiểu thận giảm, nồng độ thẩm thấu tỉ trọng nước tiểu gần với dịch lọc Tác dụng suy thận mạn lên dịch thể Tác dụng suy thận mạn lên dịch thể tùy thuộc vào lượng thức ăn, lượng nước đưa vào mức độ suy thận Giả thử lượng thức ăn lượng nước đưa vào không thay đổi, tác dụng quan trọng suy thận sau:  Giữ nước phù  Tăng urê chất nitơ khác protein dịch ngoại bào axít uric, creatinin số chất khác Chúng thường sản phẩm chuyển hóa protein 5  Nhiễm toan Đây kết việc thận không thải sản phẩm axít bất thường Bình thường chất đệm dịch thể đệm 500-1000 millimol axít mà không làm tăng nồng độ H+ dịch ngoại bào đến mức gây tử vong Tuy nhiên bình thường ngày thể sản xuất axít chuyển hóa nhiều baz chuyển hóa khoàng 50-80 milimol Do suy thận hoàn toàn dẫn đến tích tụ axít vòng vài ngày  Thiếu máu Nếu thận bị tổn thương nặng, chúng không khả sản xuất đủ erythropoietin để kích thích tủy xương sản xuất hồng cầu  Loãng xương Khi suy thận kéo dài, lượng vitamin D hoạt động sản xuất không đủ, dẫn đến giảm hấp thu canxi ruột giảm canxi xương Tình trạng dẫn đến loãng xương Một nguyên nhân khác làm giảm canxi xương suy thận mạn tăng nồng độ phosphate huyết thanh, xảy trước giảm độ lọc cầu thận Tăng nồng độ phosphate huyết khiến phosphate gắn canxi nhiều huyết tương, làm giảm lượng canxi ion hóa, nên kích thích tiết tuyến cận giáp, làm tăng phóng thích canxi từ xương làm xương muối khoáng nhiều  ... nhân suy thận mạn, giống suy thận cấp, rối loạn mạch máu, cầu thận, ống thận, mô kẽ thận đường tiết niệu Mặc dù nguyên nhân gây suy thận mạn đa dạng kết cục giống – giảm số lượng nephron  Suy thận. .. cuối bệnh thận Trong số trường hợp tác nhân công thận làm giảm số lượng nephron suy chức thận nhiều đến mức để trì sống bệnh nhân phải lọc thận hay ghép thận Tình trạng gọi giai đoạn cuối bệnh thận. .. bệnh cấp, viêm cầu thận mạn bệnh tiến triển chậm, dẫn đến suy thận không hồi phục Tình trạng bệnh thận nguyên phát, xảy sau viêm cầu thận cấp, hay thứ phát sau bệnh hệ thống, bệnh lupút ban đỏ