Bài giảng cách khám trẻ sơ sinh

CÁCH KHÁM TRẺ SƠ SINH Nguyễn Như Tân* MỤC TIÊU Nêu thực ý khám sơ sinh Thực việc hỏi nhanh, khám tìm dấu hiệu cấp cứu Thực đánh giá, phân loại theo nhóm quan: hô hấp, tuần hoàn, thần kinh, vàng da, tiêu hoá, da niêm Thực đánh giá, phân loại trẻ non tháng, cân nặng ½ lượng bữa, > ½ số lần bú/ngày)  Ọc dịch xanh       Bụng chướng Chậm tiêu phân xu > 48 Nhiễm trùng rốn có quầng đỏ rốn > cm Mụn mủ da nhiều, lan rộng Không tiểu sau 24 Trẻ vừa sanh rớt nhà ( ngày đầu) Lưu ý: người nhà có khả tái khám không?  Nếu trẻ dấu hiệu nặng: trẻ sơ sinh bình thường nhà an toàn khi: Thở êm, hồng hào Thân nhiệt bình thường, ổn định Bú tốt, tiêu, tiểu bình thường Nhân nhân biết tự tin chăm sóc bé I Hỏi bệnh sử: Chú ý hỏi: Trẻ có bú bỏ bú:  Trẻ bú trẻ bú lượng sữa mẹ sữa bột nửa lượng sữa bình thường  Bà mẹ ước tính thay đổi lượng sữa số lần độ dài bữa bú II Tiền căn: Tiền mẹ: sốt lúc anh, chuyển kéo dài, tiểu đường (tim bẩm sinh, rối loạn chuyển hóa), Thiểu ối < 500ml (bệnh lý thận, rỉ ối), đa ối 2L (thoát vị hoành, tắc ruột cao), nhiễm trùng thời gian mang thai Tiền sản khoa: sanh khó, mổ chủ động, mông, hồi sức phòng sanh, vỡ ối sớm, vỡ ối non Tuổi thai (tuần) Tiền gia đình (bệnh ông bà, cha, bác cô dì, anh chị…), đồng huyết III KHÁM, ĐÁNH GIÁ: a LẤY SINH HIỆU Mạch bình thường: 120 - 34 – 37: cằm xương đòn di chuyển xương ức > 37: Cằm tiếp xúc xương ức Người khám đứng phía chân trẻ Mặt người khám nhìn trẻ Dùng tay giữ đầu trẻ theo trục thân mình, mặt hướng lên trần nhà, sau buông tay giữ đầu ra, đầu trẻ trở tư vốn có (Lưu ý: đầu trẻ phải tròn, không để gối chèn quanh đầu trẻ) Nghiệm pháp co tay: < 34: (-) tay xuôi theo thân 34 – 37: co chậm > giây > 37: tay co – giây Người khám đứng phía chân trẻ Mặt người khám nhìn trẻ Trẻ nằm ngửa, tay xuôi theo thân Người khám áp sát cẳng tay cánh tay vào thân trẻ Sau đó, dùng ngón trỏ đặt bờ bàn tay, phía ngón trẻ, từ từ kéo cho cánh tay trẻ duỗi thẳng, buông tay → tay trẻ co lại Đánh giá: nghiệm pháp (+) tay trẻ co lại tư ban đầu ≤ giây Dấu khăn quàng: < 34: (+) cùi chỏ qua đường 34 – 37: cùi chỏ đường > 37: (-) cùi chỏ không qua đường Người khám đứng phía chân trẻ Mặt người khám nhìn trẻ Dùng ngón trỏ nắm bàn tay trẻ kéo bên đối diện cho bàn tay trẻ úp sát vai đối diện.Đánh giá: Nghiệm pháp (-): cùi chỏ không qua đường Nghiệm pháp (+): cùi chỏ qua đường Góc nhượng chân< 34: > 120 độ 34 – 37: 90 – 120 độ > 37: 90 độ Người khám đứng phía chân trẻ Mặt người khám nhìn trẻ Giữ hai chân trẻ tư gối-ngực Người khám sử dụng hai ngón hất cẳng chân trẻ lên lực vừa phải Góc tạo cẳng chân đùi góc nhượng chân Góc bàn chân< 34: > 30 độ 34 – 37: 10 – 30 độ > 37: – 10 độ Khám: Người khám đứng phía chân trẻ Mặt người khám nhìn trẻ Ngón dọc theo lòng bàn chân trẻ, ngón lại dọc theo mặt sau cẳng chân, sau bóp tay lại cho mặt lưng bàn chân áp vào mặt trước cẳng chân hướng lực vừa phải Góc tạo mặt lưng bàn chân mặt trước cẳng chân góc bàn chân Nghiệm pháp gót tai< 34: 120 – 180 độ 34 – 37: > 90 – 120 độ > 37: 90 độ Khám Người khám đứng phía chân trẻ Mặt người khám nhìn trẻ Giữ cho khung chậu trẻ nằm mặt bàn, kéo chân cho thẳng gối, cầm bàn chân trẻ xoay chân quanh khớp háng theo hướng từ lên để gót tiếp xúc với tai trẻ bên Khi trẻ khóc giới hạn cuối nghiệm pháp gót tai - Cường chủ động Dựng cổ: < 37: nghiệm pháp (-).> 37: nghiệm pháp (+).Khám: Trẻ nằm ngửa Người khám đứng phía chân trẻ Dùng hai bàn tay nắm chwatj hai vai, dựng trẻ ngồi dậy (2 ngón trước xương ức, ngón lại mặt lưng) Lưng trẻ cong, dùng ngón tay phía sau đẩy thẳng lưng trẻ lên, cổ trẻ giữ đầu thẳng 1–2 giây: nghiệm pháp (+) Dựng thân: < 37: nghiệm pháp (-) > 37: nghiệm pháp (+) Khám: Cách 1: nâng trẻ nằm sấp bàn tay không thuận Ngón trỏ ngón bàn tay lại vuốt dọc hai bên cột sống trẻ : trẻ duỗi người vòng – giây: nghiệm pháp (+) Cách 2: Ôm trẻ vào lòng, lưng trẻ dựa vào bụng người khám trư đứng Dùng ngón trỏ tay lại kích thích lòng bàn chân trẻ bên → trẻ duỗi người vòng 1-2 giây: nghiệm pháp (+) Dựng chân: < 37: nghiệm pháp (-).≥ 37: nghiệm pháp (+).Khám: Xốc nách cho trẻ đứng giường, hai bàn chân trẻ tiếp xúc với mặt giường Mặt người khám nhìn vào lưng trẻ Ấn nhẹ vai cho trẻ ngồi xuống Trẻ đủ tháng kháng lại 1-2 giây, khuỵu xuống; người khám thả lỏng tay, trẻ đạp chân đứng dậy lưng cong cong Trẻ non tháng không thực dộng tác  Phản xạ nguyên phát: - Bú nuốt: 28 – 30: phản xạ yếu, 30 – 37: hoàn chỉnh - Bốn điểm ( tìm kiếm): 28 – 30: yếu 30 - < 34: mạnh hơn, 34: điểm, chưa có điểm dưới, 36: điểm, > 37: hoàn chỉnh (có điểm thứ trẻ lao đầu trước) - Moro: 28 – 30: yếu, 30 - 32: mạnh có thì, 32 - 34: rõ, yếu, 36: rõ, > 37: hoàn chỉnh Thì (1): dang vai, duỗi tay, xòe ngón, khóc Thì (2): áp vai, co khép cánh tay lại tiếng khóc Cách khám: Đặt trẻ nằm ngữa, nắm hai bàn tay trẻ nhấc trẻ lên khỏi mặt giường, cho đầu trẻ chạm vào mặt giường Đột ngột buông tay trẻ ra, hai tay trẻ dang ra, sau khép lại trẻ khóc - Nắm: 28: ngón tay nắm, 30: cổ tay gập, 32 - 34: cánh tay co, 36: nhấc vai lên được, > 37: hoàn chỉnh Cách khám: ngón tay vào lòng bàn tay lòng bàn chân trẻ Duỗi chéo: 28 – 30: yếu, > 30 - 32: bắt đầu xuất hiện, 34: rõ, bắt đầu xuất hiện, 36: 1,2 rõ, bắt đầu xuất hiện, > 37: hoàn chỉnh Cách khám: Trẻ nằm ngữa, vịn chân trẻ thẳng, kích thích lòng bàn chân trẻ gập, duỗi chéo chân đối diện Tự động bước: Non tháng: Bước ngón chân Đủ tháng: Bước bàn chân Tiêu hóa: Tìm dấu bụng chướng: Quan trọng nhìn bụng trước sờ Bụng chướng dịch (dịch, máu), (thủng ruột, dò khí thực quản), tạng (gan, lách to, u), tắc ruột (viêm ruột hoại tử, hirsschrung) Gan to cm bờ sườn phải Tìm dấu bụng xẹp Bụng xẹp lỏm lòng thuyền gặp thoát vị hoành bẩm sinh Tìm dấu hiệu đỏ thành bụng gặp viêm phúc mạc Khám gan, lách, thận, u bụng Nghe Nhu động ruột:  Bình thường: 10 – 30 tiếng ruột/phút  Giảm: Liệt ruột, viêm ruột hoại tử Da: Kiểm tra dấu hiệu vàng da ánh sáng mặt trời  Bạn nhìn từ mặt, cổ, ngực, bụng, chân, tay, lòng bàn chân, lòng bàn tay xem có vàng không  Nếu không rõ, bạn dùng ngón tay ấn nhẹ nhàng vào vùng da giây, sau thả ra, quan sát nhanh xem vùng da vừa ấn có máu trắng hay bị nhuộm vàng Qui luật Kramer’s: Vùng 1: mg/dl Vùng 2: mg/dl Vùng 3: 13 mg/dl Vùng 4: 15 mg/dl Vùng 5: >15 mg/dl Phân loại vàng da Dấu hiệu Vàng da mặt trẻ < ngày tuổi Vàng da đến tay chân trẻ ngày tuổi Phân loại Vàng da nặng Vàng da đến lòng bàn tay, lòng bàn chân trẻ > = ngày tuổi Vàng da Vàng da sau 48 không vàng da bàn tay bàn chân Quan sát rốn: máu sắc, kích thước, đủ động mạch, tĩnh mạch rốn hay không Xem có đỏ chảy mủ không? Nhẹ nhàng tách da chân rốn xem có mủ không? Có quầng đỏ lan rộng da không? Có thể có đỏ chân rốn rốn chảy mủ Độ lan rộng quầng đỏ quanh rốn xác định tính chất trầm trọng nhiễm khuẩn Nếu quầng đỏ lan rộng cm da bụng, nhiễm khuẩn nặng Xem có thoát vị cuống rốn, hở thành bụng bẩm sinh, nhiễm trùng rốn, chồi rốn, tồn ống niệu-rốn, tồn ống ruột-rốn Tìm mụn mủ da:  Khám da toàn thể Mụn mủ da chấm đỏ mụn nước chứa đầy mủ Nếu bạn nhìn thấy mụn mủ, có nhiều hay ít? Mụn mủ nhiễm khuẩn nặng nghĩa mụn lớn có quầng đỏ lan xung quanh  Trên 10 mụn mủ mụn mủ nhiễm khuẩn nặng dấu hiệu có khả bệnh nặng Da đỏ: Đa hồng cầu? Tăng Oxy? Tăng thân nhiệt? Da tái: Thiếu máu? Ngạt? Sốc? PDA? Da tím:  Trung ương (Tím da, môi): Tim bẩm sinh, bệnh phổi  Ngoại biên (Tím da, môi hồng): Met Hb  Đầu chi (Tím bàn tay, bàn chân): Hạ thân nhiệt, sốc giảm thể tích  Tím nhiều chân tay phải cao áp phổi tồn  Tím đầu chi quanh môi gặp sơ sinh bình thường 24 đầu Tìm tử ban điểm:  Ở vị trí sanh: Bình thường  Toàn thân: giảm tiểu cầu Bầm máu chổ chích: Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) Da bông: Hạ thân nhiệt? Giảm thể tích? Nhiễm trùng huyết? Hạt kê, ban đỏ nhiễm độc, mụn sơ sinh, nốt ruồi, bướu máu Đầu: Thóp vùng mềm đỉnh đầu trẻ, nơi xương sọ chưa hoàn toàn hình thành Thóp trước hình thoi, đường kính 2-4 cm, đóng kín vòng 12-18 tháng Xem thóp phẳng, phồng hay lõm Thóp phồng căng gợi ý tăng áp nội sọ viêm màng não mủ, xuất huyết não-màng não Thóp sau hình tam giác, đường kính cm, đóng sau tháng Khe khớp: Bình thường chồng 2-3 ngày sau sinh ngả Gợi ý tăng áp lực nội sọ khe khớp kéo dài kèm thóp phồng căng Bướu huyết thanh, tụ máu màng xương, tụ máu cân màng xương Mặt: Chú ý đến hình dạng chung mũi, miệng, cằm, đối xứng Phát cách xa mức hai phận, hai quan Tổn thương thần kinh mặt: Các nhánh bên thần kinh mặt (VII) thường dễ bị tổn thương, thường sau sinh kềm Mắt: phù nề mí mắt vài ngày đầu Lé hay rung giật nhãn cầu, xuất huyết kết mạc, kết mạc mắt đỏ, đục thuỷ tinh thể bẩm sinh Phản xạ đồng tử với ánh sáng: có trẻ ≥ 32 tuần Mũi: Hẹp mũi sau, biến dạng mũi 10 Miệng: Hạt Epstein, sơ sinh, lưỡi to, thắng lưỡi, chẻ vòm, sứt môi, tụt lưỡi 11 Tai: Thịt dư, lỗ khuyết, dị dạng vành tai, tai đóng thấp 12 Cổ: Tuyến giáp phì đại, u ức đòn chũm, Cổ ngắn, có nếp da dọc cạnh cổ sau bên gặp hội chứng Turner, da nhiều chân cổ phía sau HC Down 13 Xương đòn: dấu hiệu Gãy xương đòn 14 Cơ quan sinh dục ngoài: Bất thường hình dạng, màu sắc, vị trí lổ tiểu, số lượng tinh hoàn, kích thước tinh hoàn 15 Hậu môn trực tràng: Xem có lổ hậu môn lổ hậu môn có màng che Thông thường phân su phải có vòng 48 sau sinh 16 Tứ chi: Số ngón tay chân, nếp gấp lòng bàn tay, tật dính ngón, tật thừa ngón, chân khoèo, liệt đám rối thần kinh cánh tay, gãy xương đòn, gãy tay, gãy xương đùi, gãy xương sườn, gãy nhiều xương 17 Khớp háng: tìm dấu hiệu trật khớp háng Thủ thuật Ortolani (giảm trật khớp) & Barlow (làm trật khớp) để đánh giá tình trạng trật khớp háng bẩm sinh 18 Cột sống: vẹo, cong, thoát vị tủy màng tủy, lông 19 Kiểm tra vế vấn đề khác: Hỏi kiểm tra hổ sơ về:  Bà mẹ có huyết chẩn đoán giang mai dương tính  Biết bà mẹ có HIV (+) HbsAg (+)  Bà mẹ bắt đầu điều trị lao vòng tuần qua Vấn đề khác: Bà mẹ có huyết chẩn đoán Nếu trẻ chưa tiêm ngừa VGSV B phòng sanh: VGSV B (+) - Tiêm Hepatitis B Vaccine 5mcg (TB) sau sanh Bà mẹ chưa tư vấn nuôi Trẻ có nguy - Tiêm Hepatitis B Immune Globulin (HBIG) 0,5ml (TB) dưỡng trẻ vòng 12 sau sanh, vị trí khác bị VGSV B Bà mẹ chọn nuôi sữa mẹ - Xem sữa mẹ Có nguy bị Tiêm cho trẻ liều benzathine penicillin Bà mẹ có huyết chẩn đoán giang mai Bảo đảm điều trị cho bà mẹ người chồng giang mai dương tính Theo dõi tuần Biết bà mẹ có HIV (+) Bà mẹ chưa tư vấn nuôi dưỡng trẻ Bà mẹ chọn nuôi sữa mẹ Có nguy lây truyền HIV Xem sữa mẹ Cho trẻ uống phòng issoniazid tháng Chỉ tiêm phòng lao BCG hoàn thành xong đợt điều trị Theo dõi tuần IV ĐÁNH GIÁ TUỔI THAI VÀ PHÂN LOẠI TRẺ SƠ SINH a Theo tuần tuổi thai: Đủ tháng 37 – 42 tuần Non tháng < 37 tuần Sơ sinh sanh non muộn (từ 34 đến bách phân vị 90 c Theo trưởng thành thần kinh thực thể theo cách tính điểm Ballard (New Ballard score) MỨC ĐỘ TRƯỞNG THÀNH THẦN KINH CƠ (New Balard Score) Dấu hiệu trưởng thành thần -1 kinh TƯ THẾ GÓC CỔ TAY CO TAY GÓC NHƯỢNG CHÂN DẦU KHĂN QUÀNG GÓT TAY Ghi điểm Điểm đánh giá tổng cộng mức độ trưởng thành thần kinh MỨC ĐỘ TRƯỞNG THÀNH THỰC THỂ (Thang điểm Ballard mới) Dấu hiệu trưởng thành thực thể Điểm Ghi điểm Da Trong suốt, ẩm ướt Trong suốt, đỏ, nhầy Hồng mịn, thấy mạch máu Da dễ bong, ± hồng ban, thấy mạch máu Da xanh xao, nứt da, thấy mạch máu Bong da dày, không thấy mạch máu Da dày, bong da nếp gấp Lông tơ Không có Thưa Nhiều Mỏng, mịn Có vùng hói Hói hầu hết Gót-ngón (mm) > 50 mm 40-50 (-1) nếp nhăn Nếp nhăn đỏ, mờ nhạt Nếp nhăn nằm ngang phần Nếp nhăn 2/3 Nếp nhăn chiếm toàn lòng bàn chân Quầng vú từ 1-2 mm, có chồi vú Quầng vú 34 mm, có chồi vú Quầng vú từ 5-10mm, có chồi vú Lòng bàn chân (-1)