Cách tiếp cận vàng da ở trẻ sơ sinh TỔNG QUAN ĐIỂM CHÍNH Ứ mật ở trẻ sơ sinh là một tình trạng đặc trưng bởi sự tăng bilirubin liên hợp Trẻ sơ sinh bị ứ mật thường tùy thuộc vào bác sĩ đa khoa để chẩn.
CÁCH TIẾP CẬN VÀNG DA Ở TRẺ SƠ SINH TỔNG QUAN ĐIỂM CHÍNH Ứ mật trẻ sơ sinh tình trạng đặc trưng tăng bilirubin liên hợp Trẻ sơ sinh bị ứ mật thường tùy thuộc vào bác sĩ đa khoa để chẩn đốn xác xét nghiệm ban đầu phù hợp, xét nghiệm bilirubin huyết phần giới thiệu sớm đến bác sĩ chuyên khoa gan trẻ em Ủy ban Hướng dẫn ứ mật Hội Tiêu hóa, Gan Dinh dưỡng Nhi khoa Bắc Mỹ (NASPGHAN) phát triển cách tiếp cận có hệ thống việc đánh giá trẻ sơ sinh ứ mật Chẩn đoán sớm nguyên nhân ứ mật điều cần thiết để điều trị hiệu quả, quan trọng trường hợp tắc nghẽn đường mật gan (EHBA), bệnh gan chuyển hóa bệnh gan nhiễm khuẩn, để xử trí biến chứng bệnh gan mạn tính I.TỔNG QUAN 1.ĐỊNH NGHĨA BỆNH Ứ mật bệnh mà triệu chứng bệnh Ứ mật đặc trưng hình thành mật dịng chảy mật bất thường Trong rối loạn ứ mật, có tăng bilirubin liên hợp với bilirubin trực tiếp > mg/dl > 20% bilirubin toàn phần bilirubin toàn phần > mg/dl 2.TỶ LỆ MẮC MỚI/TỶ LỆ HIỆN MẮC Vàng da gặp lên đến 15% tổng số trẻ sơ sinh Tuy nhiên, ứ mật trẻ sơ sinh xảy khoảng 2500 trẻ sơ sinh phải phân biệt với thực thể gây tăng bilirubin máu không liên hợp, vàng da sinh lý vàng da sữa mẹ 3.BỆNH NGUYÊN Chẩn đoán phân biệt ứ mật trẻ sơ sinh có phạm vi rộng Các nguyên nhân thường gặp là: Tắc nghẽn đường mật gan (EHBA): 40% Viêm gan sơ sinh tự phát: 10-15% Thiếu hụt alpha-1 antitrypsin: 10% Sai lệch chuyển hóa bẩm sinh: 5% Nhiễm khuẩn bẩm sinh: 5% 4.BỆNH HỌC/SINH BỆNH HỌC Yếu tố định dịng chảy mật tuần hoàn ruột-gan acid mật. Ứ mật giảm tạo mật tế bào gan (với thay đổi biểu chất vận chuyển gan-mật chính) tắc nghẽn dòng chảy mật qua mật gan ngồi gan với kết dịng chảy mật giảm Gan trẻ sơ sinh dễ phát triển ứ mật trình bệnh khác so với trẻ lớn người lớn có dự trữ mật nhỏ hơn, hấp thu acid mật gan hệ tiết chưa hoàn chỉnh, dẫn đến giảm tuần hồn ruột-gan acid mật II PHỊNG NGỪA ĐIỂM CHÍNH Khơng có can thiệp cho thấy ngăn ngừa phát triển ứ mật trẻ sơ sinh Sàng lọc Hiện tại, khơng có xét nghiệm sàng lọc để dự đốn trẻ phát triển ứ mật. Bilirubin liên hợp đo huyết tương trẻ sơ sinh từ - 10 ngày đời, tìm thấy yếu tố điểm nhạy đặc hiệu bệnh gan sơ sinh. Tuy nhiên, việc phát triển phương pháp để phát bilirubin liên hợp xét nghiệm giọt máu khô (dried blood spot) là cần thiết để sàng lọc trẻ sơ sinh quy mô lớn. Trong trường hợp tắc nghẽn đường mật gan mà can thiệp kịp thời cải thiện kết quả, Đài Loan đã thực chương trình sàng lọc phổ quát tắc nghẽn đường mật cách cung cấp cho bậc cha mẹ thẻ ghi nhận màu phân xuất viện sau sinh cha mẹ trả lại thẻ ghi nhận màu phân lúc tháng tuổi. Chương trình sàng lọc dẫn đến phát tắc nghẽn đường mật gan sớm cải thiện kết phẫu thuật III CHẨN ĐOÁN (THUẬT TOÁN 36.1) ĐIỂM CHÍNH Cha mẹ bác sĩ điều trị người nhận dấu hiệu ứ mật - vàng da, nước tiểu đậm màu phân nhạt màu Biểu trẻ sơ sinh bị vàng da phản ánh tăng bilirubin máu không liên hợp liên hợp - phải làm xét nghiệm thức ứ mật Viện Nhi khoa Mỹ (AAP) Hội Tiêu hóa, Gan Dinh dưỡng Nhi khoa Bắc Mỹ (NASPGHAN) khuyến cáo nên đo lường bilirubin huyết toàn phần bilirubin huyết trực tiếp trẻ sơ sinh bị vàng da lúc tuần tuổi. Tuy nhiên, trẻ bú sữa mẹ khơng có tiền sử nước tiểu đậm màu phân nhạt màu khám lâm sàng bình thường theo dõi cách đáng tin cậy phải chờ đến tuần tuổi để làm xét nghiệm vàng da cịn thời điểm 1.CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT Đầu tiên trước hết, điều tối quan trọng phân biệt tăng bilirubin máu liên hợp không liên hợp Thứ hai, bác sĩ phải phân biệt tăng bilirubin máu vàng da sinh lý tăng bilirubin máu bệnh lý. Tuổi trẻ sơ sinh thời gian nồng độ bilirubin bất thường giúp việc phân biệt rối loạn. Tăng bilirubin máu bệnh lý thường xảy 24 đầu đời có liên quan đến thiếu máu gan lách to, cho thấy tăng nhanh (> mg/dl/ngày), kéo dài (> 7-10 ngày trẻ đủ tháng) có tăng nồng độ bilirubin liên hợp (> mg/dl > 20% bilirubin huyết tồn phần (TSB)) Thuật tốn 36.1 Cách tiếp cận chẩn đoán ứ mật trẻ sơ sinh Nguồn: Trích từ Moyer V cộng 2004 Sao lại với cho phép Wolters Kluwer Health Chẩn đoán Đặc điểm phân biệt Vàng da sinh lý Tăng thoáng qua trị số bilirubin ngày thứ hai thứ ba đời Vàng da bú Trong ngày đời; xảy trẻ sơ sữa mẹ sinh bú sữa mẹ không nhận lượng sữa mẹ đầy đủ tạo sữa chậm không đủ trẻ sơ sinh bú Dấu hiệu/triệu chứng nước sút cân với số lần đại tiện (giảm tiết bilirubin khỏi thể) Vàng da sữa Trẻ sơ sinh bú sữa mẹ; bilirubin huyết toàn phần mẹ > mg/dl với nồng độ tăng nhẹ không cần can thiệp. Thông thường bắt đầu sau 3-5 ngày đời, mức đỉnh vòng tuần sau sinh trở bình thường 3-12 tuần Các nguyên Tan máu, thiểu tuyến giáp, rối loạn di truyền nhân khác gây gặp tiết liên hợp bilirubin tăng bilirubin máu khơng liên hợp 2.BIỂU HIỆN ĐIỂN HÌNH Biểu bệnh nhân sơ sinh bị ứ mật đặc trưng cho nguyên nhân ứ mật Trẻ sơ sinh bị tắc nghẽn đường mật gan (nguyên nhân phổ biến nhất) thường trẻ đủ tháng có tiền sử sinh bình thường. Tăng cân hoạt động bình thường vài tuần đầu tiên, thời điểm cha mẹ nhận thấy phát triển vàng da vàng củng mạc mắt. Trẻ sơ sinh thường không lên lịch khám bác sĩ nhi khoa lần khám sức khỏe lúc tháng, trách nhiệm người chăm sóc phải ý vàng da để có chăm sóc y tế Khi khám thực thể, bệnh nhân bị tắc nghẽn đường mật ngồi gan xuất rõ vàng da, vàng củng mạc mắt phân khơng có mật 3.CHẨN ĐỐN LÂM SÀNG -Tiền sử Một tiền sử rõ ràng hữu ích chẩn đốn phân biệt ứ mật trẻ sơ sinh. Hỏi tiền sử nên bao gồm bệnh gia đình, quan hệ dịng máu, nhiễm khuẩn người mẹ/dấu hiệu trước sinh tiền sử sinh đẻ. Ngồi ra, câu hỏi ni dưỡng, tăng cân, nhiễm khuẩn sơ sinh sốt, màu nước tiểu phân quan trọng -Khám thực thể Khi khám thực thể, đánh giá tình trạng sức khỏe dinh dưỡng chung với kiểm tra dị dạng mặt, tiếng thổi, phát ban tình trạng thần kinh hữu ích. Khám bụng bao gồm kiểm tra chướng bụng, cổ trướng, kích thước độ gan, lách quan sát trực tiếp màu nước tiểu phân 4.XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN Danh sách xét nghiệm chẩn đoán Bilirubin o o toàn phần bilirubin trực tiếp: Bilirubin phần xét nghiệm quan trọng đánh giá trẻ sơ sinh bị vàng da Trong ứ mật trẻ sơ sinh, bilirubin trực tiếp > mg/dl > 20% bilirubin toàn phần bilirubin toàn phần > mg/dl Bất kỳ tăng bilirubin trực tiếp nên xem bất thường khuyến cáo nên kiểm tra thêm hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa gan trẻ em Albumin, Tỷ số chuẩn hóa quốc tế (INR): o Các yếu tố điểm chức tổng hợp gan AST, ALT: o Đánh giá mức độ tổn thương tế bào gan GGT, Phosphatase kiềm (AP): o Có thể cho thấy nguyên nhân tắc nghẽn ứ mật o Nồng độ GGT thấp hữu ích để loại trừ tắc nghẽn gợi ý nguyên nhân di truyền chuyển hóa ứ mật nội bào o Mức độ tăng GGT khơng hữu ích việc phân biệt nguyên nhân ứ mật Do phạm vi rộng nguyên nhân gây ứ mật trẻ sơ sinh, bao gồm tình trạng gan, việc đánh giá nên bao gồm phenotype alpha-1 antitrypsin, glucose, nuôi cấy vi khuẩn, huyết học virus xem xét sàng lọc trẻ sơ sinh bệnh gây ứ mật trẻ sơ sinh, đặc biệt thiểu tuyến giáp galactose máu. Các xét nghiệm thêm, bao gồm xét nghiệm chuyên biệt máu nước tiểu sai lệch chuyển hóa dự trữ bẩm sinh nên điều chỉnh cho bệnh nhân o Sinh Có thiết gan qua da: o Vẫn xét nghiệm chẩn đoán quan trọng việc đánh giá khuyến cáo trường hợp ứ mật trẻ sơ sinh khơng chẩn đốn thể thực an tồn nhanh chóng trẻ sơ sinh nên diễn giải chuyên gia bệnh học gan trẻ em có kinh nghiệm Ủy ban Hướng dẫn ứ mật Hội Tiêu hóa, Gan Dinh dưỡng Nhi khoa Bắc Mỹ (NASPGHAN) khuyến cáo nên làm sinh thiết gan qua da trước tiến hành thủ thuật phẫu thuật để chẩn đoán tắc nghẽn đường mật Điều quan trọng cần lưu ý số bệnh ứ mật biến động theo thời gian sinh thiết thực trước tuần tuổi kết khơng rõ ràng (ví dụ tắc nghẽn đường mật ngồi gan giống với viêm gan sơ sinh tự phát), bệnh giai đoạn đầu sinh thiết phải lặp lại Danh sách kỹ thuật chụp hình ảnh Siêu âm bụng: Một phương thức chụp hình ảnh ban đầu hữu ích để đánh giá cấu trúc, kích thước thành phần gan. Phương thức phát dị tật gan nang ống mật chủ, sỏi mật gây tắc nghẽn, bùn mật Được thực tốt trung tâm giới thiệu nhân viên có kinh nghiệm phụ thuộc người vận hành Chụp nhấp nháy gan-mật: o Sử dụng dẫn xuất imino-diacetic đánh dấu technetium để quan sát đường mật o Chất phóng xạ tiêm thường tiết vào ruột. Khơng quan sát thấy phóng xạ ruột 24 sau tiêm xem bất thường, cho thấy tắc nghẽn mật rối loạn chức tế bào gan o Đối với trẻ sơ sinh, độ nhạy 100% với tắc nghẽn đường mật gan (EHBA) độ đặc hiệu tắc nghẽn đường mật ngồi gan mức thấp đến 33% (không tiết xảy trẻ sơ sinh bị ứ mật gan tắc nghẽn đường mật gan, thiếu ống dẫn mật gan dạng viêm gan khác trẻ sơ sinh) o Từ Hướng dẫn ứ mật NASPGHAN: chụp nhấp nháy gan mật thường bổ sung vào đánh giá thường quy trẻ sơ sinh ứ mật có giá trị khơng có sẵn biện pháp khác để loại bỏ tắc nghẽn mật Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP): o o Không khuyến cáo thường quy đánh giá ứ mật trẻ sơ sinh Tuy nhiên, hữu ích sử dụng trung tâm cấp ba có kinh nghiệm chụp mật tụy ngược dịng qua nội soi (ERCP) trẻ sơ sinh trường hợp chọn lọc chẩn đoán không chắn sau sinh thiết gan Chụp mật tụy cộng hưởng từ (MRCP): o Một phương thức hay để hỗ trợ chẩn đoán trường hợp ứ mật trẻ sơ sinh o Không xâm lấn, với độ nhạy độ đặc hiệu cao việc đánh giá mật-tụy trẻ em 5.NHỮNG SAI LẦM/LỖI THƠNG THƯỜNG CĨ THỂ XẢY RA LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN BỆNH Nồng độ bilirubin huyết tồn phần đơn độc khơng đủ để sàng lọc trẻ sơ sinh bị vàng da. Điều quan trọng phải phân biệt tăng bilirubin máu gián tiếp và trực tiếp, luôn bệnh lý cần phải điều tra khẩn cấp Không giả định trẻ sơ sinh tháng tuổi bú sữa mẹ bị vàng da sữa mẹ. Chẩn đoán ứ mật trẻ sơ sinh phải thực lập tức, bệnh nhân có chẩn đốn sớm tắc nghẽn đường mật (