KỸ Ỹ NĂNG KHÁM PHẢN XẠ THẦN KINH MỤC TIÊU Sau buổi thực hành, ành, sinh viên có khả kh – Khám chuẩn ẩn phản xạ gân phản xạạ da thông dụng thực hành h y khoa – Nhận ận biết đáp ứng phản xạ thần kinh bình thường bệnh lý PHÂN BỐ Ố THỜI GIAN – Giới thiệu mụcc tiêu nội n dung giảng 20 phút – Làm mẫu bệnh ệnh nhân giả: 25 phút – Thực hành: 60 phút – Đánh giá cuối ối buổi: 15 phút NỘI DUNG 3.1 Dụng cụ : – Giường khám: – Ghế : 12 – Búa gõ phản xạ : 12 – Kim gút đầu tù : hộp 3.2.Nhân : – Một cán giảng – 10 sinh viên Y3 3.3 Nhắc ắc lại cung phản xạ tủy (Hình 1) Hình Cung phản ản xạ tủy Một ột cung phản xạ gồm phần: (1) Bộộ phận nhận cảm (da, gân, ni niêm mạc) (2) Sợi thần kinh dẫn ẫn truyền vvào, sợi thần kinh cảm giác vào rễễ sau tủy sống (3) Trung ương thần ần kinh llà chất xám tủy sống (4) Sợi ợi thần kinh dẫn truyền ra, llà sợi thần kinh vận động từ rễ trư ước tủy sống (5) Cơ quan đáp ứng (c (cơ, tuyến) Cung phản ản xạ tủy sống gồm neuron (1 synap) ặc neuron (phản xạ đa synapse) Phản xạ gân có cung ph phản xạ neuron Phản xạ da có cung ph phản xạ neuron 3.4 Kỹỹ thuật thao tác : 3.4.1 Nguyên tắc ắc khám – Bệnh ệnh nhân nằm hay ngồi, chi ttư thoải mái thích hợp ợp cho đáp ứng tối đa phản xạ căng – Thường ờng khám, ng người khám nói chuyện ện với bệnh nhân để tránh ý bệnh ệnh nhân thực phản xạ, ddùng biện pháp tăng cường ờng phản xạ gân ccơ nghiệm ệm pháp Jendrassik chẳng hạn (Hình 2) – Bộc lộ vùng ccần thăm khám phản xạ, tránh không ợc ggõ qua quần áo – Dùng búa gõ ằng cao su, cầm búa ngón 1, 2, khoảng 1/3 ddưới cán búa, gõ lực búa lực ực cổ tay phải – Dùng ngón tay trái xác đđịnh gân tương ứng, dùng búa gõ gọn ọn trực tiếp vào gân gián tiếp vào ngón tay trái đđặt gân – Gõ ừng cặp phản xạ hai bbên thể so sánh đáp ứng hai bbên lẫn chi chi ới Ghi kết llên hình vẽ với quy định sau (Hình 3) Hình Nghiệm pháp Jendrassik Ph Phải Trái 2+ 2+ 2+ 2+ + + + + 0 2+ 2+ 2+ 2+ Hình Gõ cặp phản xạ hai bên thểể – Đáp ứng phản xạ căng c có năm mức độ: : đáp ứng co 1+ : co có xảy ưng giảm gi tốc độ biên độ 2+ : bình thường 3+ : đáp ứng tăng nh chưa đến mức bệnh lý 4+ : đáp ứng tăng nhiều, nhi kèm với đa động (clonus) – Đối ối với phản xạ da, sử dụng kim gót đầu tù vạch nhẹ da – Đáp ứng phản xạ da có hai mức độ : : Không có ph phản xạ + : Có phản xạ 3.4.2 Cách khám 3.4.2.1 Phản ản xạ gân ccơ ( phản xạ căng cơ) a/Phản xạ gân chi Phản xạ gân nhịị đầu cánh tay Phản xạ gân tam đ đầu cánh tay – Tư thế: ế: Bệnh nhân nằm ngửa (Hình 4) hay ngồi (Hình 5), ), cánh tay thư giãn gi khớp khuỷu tư thếế trung gian khoảng 1200 cẳng tay sấp – Nơi gõ: người ời khám đứng cạnh bệnh nhân, đặt ngón ngón trỏ tr lên gân nhị đầu ầu nếp gấp cẳng tay, dùng d búa gõ lên ngón tay – Đáp ứng : nhịị đầu co lại làm l gập cẳng tay ngửa cẳng tay – Trung tâm phản xạ n tương ứng với đoạn tủy C5 – C6 – Tư :bệnh nhân có th thể ngồi (Hình 8) hay nằm ngửa (Hình ình 6), cánh tay th thư dãn, khớp khuỷu tư thếế trung gian khoảng 1200 – Bàn tay trái người ời khám đỡ phần cẳng ẳng tay nắm cổ tay bệnh nhân – Nơi gõ : gân tam đđầu (trên khuỷu tay) – Đáp ứng : co tam đầu làm duỗi cẳng tay – Trung tâm phản xạ nnày tương ứng với đoạn tủy C7 – C8 Hình Khám phản ph xạ gân nhị đầu cánh tay tư thếế ngồi vvà tư nằm Hình Hình Khám phản xạ gân tam đầu ầu cánh tay Tư th nằm Tư th ngồi Hình Khám phản ph xạ gân tam đầu cánh tay tư thếế ngồi b/Phản xạ gân chi ới – Trung tâm phản xạ nnày tương ứng với đoạn tủy L3 L4 Phản xạ gân tứ ứ đầu đùi đ (phản xạ bánh chè) Phản xạ gân tam đ đầu cẳng chân (gân Achille) – Tư bệnh nhân : +Tư thếế nằm ngửa: Bệnh nhân nằm ngửa (Hình 10), khớp ớp gối gấp khoảng 1200, người khám luồn bàn àn tay trái hay cẳng c tay trái ới khoeo chân bệnh nhân v nâng chân bệnh nhân lên ên Cách khác: bệnh b nhân tư thếế nằm ngửa, chân bắt chéo chân (một ột chân duỗi thẳng, chân có khớp gối gấp khoảng 1200), người khám luồn tay trái ới khoeo chân bệnh nhân để tránh co tứ đầu đùi ùi –Tư thếế :có thể khám bệnh nhân nhiều ttư : + Bệnh ệnh nhân nằm ngửa (h (hình 12), đùi tư dang vàà xoay ngoài, kh khớp gối co, người khám dùng ùng bàn tay đđỡ cho bàn chân thẳng ẳng góc với cẳng chân +Tư thếế ngồi :bệnh nhân tư t ngồi (Hình 11), hai cẳng chân buông thõng xuống thành ành giường, giư thẳng góc với đùi, hai bàn chân không ợc chạm mặt đất + Bệnh nhân (hình ình 13) hay quì gối (hình 14) hay nằm sấp (hình 15), ), bàn chân tư thẳng góc với cẳng chân giường – Nơi gõõ : Gân gót Achille – Đáp ứng :cơ tam đđầu cẳng chân co làm gập bàn chân vềề phía llòng bàn chân – Trung tâm phản xạ ttương ứng với đoạn tủy S1 – S2 – Nơi gõ :gân tứ đầu đùi ùi bám phía dư xương bánh chè Hình 10 10 Khám phản xạ gân tứ đầu đùi tư thếế nằm Hình 11 Khám phản xạ gân tứ đầu đùi tư thếế ngồi Hình 12 hình 13 Khám phản xạ gân tam đầu ầu cẳng chân Tư thếế nằm ngửa Tư th ngồi Hình 14 Khám phản ph xạ gân tam đầu cẳng chân tư thếế qu quì gối Hình 15 Khám phản xạ gân tam đầu cẳng chân tư thếế nằm sấp o o o Hình 16 Khám phản xạ da bụng 3.4.2.2 Phản xạ da a/ Phản xạ da bụng (Hình Hình 16) – Tư thếế : Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng – Kích thích da bụng ụng kim đầu ttù, vạch nhanh nhẹẹ từ phía ngo bụng hướng vào ba nơi :da bụng ụng tr trên, da bụng da bụng ới Có thể vạch ba cách (hình 16) – Đáp ứng: Có co thẳng th bụng cử động rốn theo chiều hư ướng phía kích thích – Trung tâm phản xạ n tương ứng với đoạn tủy: b/Phản xạ da bìu : – Tư thếế : Bệnh nhân nằm ngửa – Kích thích : dùng đầu ầu kim tù t vạch nhẹ vùng mặt đùi ùi theo chiều chi từ xuống – Đáp ứng : co bìu, ìu, làm tinh hoàn bị b nâng lên – Trung tâm phản xạ n tương ứng với đoạn tủy L1 – L2 c/Phản xạ da lòng òng bàn chân (hình ( 17) – Tư thếế : bệnh nhân nằm ngửa, bàn b chân tư tự nhiên, người ời khám dùng d bàn tay trái ấn phần ới cẳng chân sát mặt giường + Da bụng ên : D7 – D9 + Da bụng ụng : D9 – D11 + Da bụng ới : D11 – D12 – Kích thích: tay phải ải ddùng đầu kim tù vạch dọc theo bờ llòng bàn chân từ gót chân vòng lên phía ngón – Đáp ứng: +Bình thường ờng ngón vvà bốn ngón chân lại ại gấp phía llòng bàn chân +Bệnh ệnh lý : ngón duỗi llên, ngón khác xòe nh cánh quạt : dấu hiệu ệu Babinski (+) ((hình 18) có tổn thương bó tháp ddấu Chaddock (Hình 19) vạch ạch mắt cá ngo từ trước sau ặc từ sau tr trước : đáp ứng giống dấu Babinski – Trung tâm phản xạ nnày (khi đáp ứng bình thường) tương ứng với đoạn tủy S1 – S2 Hình 17 Phản xạ da lòng bàn chân Hình 18 Dấu hiệu Babinski (+) Hình 19 Dấu Chaddock (+) (Các hình ảnh lấy từ tài liệu ệu tham khảo bbài Hình 14 16 thực Đơn vịị Huấn luyện Kỹ Y khoa) THỰC HÀNH : Bước : Cán bộộ giảng khám biểu diễn bệnh nhân giả Bước : Sinh viên thực ực hành h với thành ừng cặp theo yêu y cầu mục tiêu trình bày kết ết tr giấy Cán bộộ giảng quan sát v hướng dẫn lại thao tác sinh viên khám chưa kỹ thuật Bước : Chọn ọn ngẫu nhi nhiên hai sinh viên thực ện thao tác khám phản xạ thần kinh theo yêu cầu đãã nêu Các sinh viên lại quan sát nhận ận xét Sau ccùng nhận xét đánh giá cán giảng cặp 5 TÀI LIỆU THAM KHẢO: Bệnh học thần kinh PTS Lê Văn Thành cộng Nhà xuất y học Tp – HCM 1992 trang 30 – 34 Kỹ thăm khám (K22 ) trường Đại Học Y khoa Cần Thơ Atlas of clinical skills W B Saunders 1997, trang 146 – 150 DeJong’s the neurologic examination 5th edition Armin F Haere trang 433 – 435, trang 439 – 441, trang 449 – 451 BẢNG KIỂM STT NỘI DUNG ĐIỂM nằm ngồi nằm ngồi nằm ngồi nằm ngồi 1 Gõ đánh giá đươc phản xạ nhị đầu Gõ đánh giá đươc phản xạ tam đầu Gõ đánh giá đươc phản xạ căng tứ đầu đùi Gõ đánh giá đươc phản xạ căng tam đầu cẳng chân Thực đánh giá phản xạ da bụng Thực đánh giá phản xạ da lòng bàn chân Tổng điểm 10 ĐẠT KHÔNG ĐẠT 10 ... thao tác khám phản xạ thần kinh theo yêu cầu đãã nêu Các sinh viên lại quan sát nhận ận xét Sau ccùng nhận xét đánh giá cán giảng cặp 5 TÀI LIỆU THAM KHẢO: Bệnh học thần kinh PTS Lê Văn Thành cộng... khoa Cần Thơ Atlas of clinical skills W B Saunders 1997, trang 146 – 150 DeJong’s the neurologic examination 5th edition Armin F Haere trang 433 – 435, trang 439 – 441, trang 449 – 451 BẢNG KIỂM