KỸ NĂNG THĂM KHÁM 12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ

Huấn luyện kỹ Y khoa – SKILLSLAB – Module: Hệ thần kinh & đau Kỹ thăm khám KỸ NĂNG THĂM KHÁM 12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ A MỤC TIÊU: Sau học SV phải: 1.Thực cách thăm khám 12 đôi thần kinh sọ não Nhận định đáp ứng bình thường B PHÂN BỐ THỜI GIAN: - Giới thiệu: 5’ - Lý thuyết: 15’ - Thực hành: 80’ C NỘI DUNG: I GIỚI THIỆU: Các dây thần kinh sọ chia ra: - đôi cảm giác (I, II, VIII) - đôi vận động (III, IV, VI, XI, XII) - đôi hỗn hợp (V, VII, IX, X) II NGUYÊN TẮC: - Cần khám dây có hệ thống theo thứ tự - Trước khám sinh viên cần xem: tai, mắt, mũi có bị bít tắc, viêm hay không III KHÁM: Dây thần kinh I: (Thần kinh khứu giác) (Olfactory nerve): - Tư bệnh nhân thầy thuốc: Tốt thầy thuốc bệnh nhân ngồi đối diện - Yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt lại - Thầy thuốc khám bên mũi: Thầy thuốc dùng tay bịt bên mũi cho bệnh nhân ngửi dầu gió, dầu thơm mùi vừa phải, hỏi xem bệnh nhân có cảm nhận mùi không? Sau làm tương tự với mũi lại để có kết xác cần thay đổi mùi dầu - Rối loạn ngửi thuộc loại: + Mất hẳn cảm giác ngửi (anosmie) + Giảm cảm giác ngửi (hysosmie) Huấn luyện kỹ Y khoa – SKILLSLAB – Module: Hệ thần kinh & đau Kỹ thăm khám + Lẫn mùi (Parosmie) - Chú ý: Tránh dùng chất kích thích ammoniac, giấm kích thích dây V Dây thần kinh II: Thần kinh thị giác (Optic nerve) (nhìn) - Khám thị lực: + Đo thị lực: Theo bảng thị lực + Đo thị lực tương đối thường sử dụng lâm sàng: Thầy thuốc đưa cho bệnh nhân tờ báo, sách yêu cầu bệnh nhân đọc, đưa ngón tay yêu cầu bệnh nhân xác định ngón khoảng cách khac - Khám thị trường: Thị trường khoảng không gian mà bệnh nhân thấy nhìn vào điểm cố định phía trước + Thị trường xác: Khám nhờ máy đo + Thị trường tương đối: So sánh với thị trường bình thường thầy thuốc • Cho bệnh nhân ngồi đối diện với thầy thuốc, khoảng cách mét, muốn kiểm tra mắt phải, bảo người bệnh nhắm mắt trái ( che mắt trái bìa) Thầy thuốc phải che mắt phải bảo người bệnh nhìn thẳng vào mắt trái mình, mắt trái thầy thuốc phải nhìn vào mắt phải người bệnh Sau dùng ngón tay trái xê dịch dần phía bên trái không nhìn thấy Trong lúc xê dịch thế, cần luôn hỏi người bệnh xem có nhìn thấy không so sánh với thị trường thầy thuốc để đánh giá xem người bệnh có bị thu hẹp không? Làm phía biết toàn thị trường người bệnh • Bình thường thị trường bệnh nhân trùng hợp tương thị trường thầy thuốc Nếu thầy thuốc nhìn thấy mà bệnh nhân không nhìn thấy - BN bị thu hẹp thị trường - Khám đáy mắt (học lâm sàng) Dây thần kinh III: Dây thần kinh vận nhãn chung (Oculo motor nerve) - Tư bệnh nhân: Tốt cho bệnh nhân ngồi đối diện với thầy thuốc - Khám vận động: Huấn luyện kỹ Y khoa – SKILLSLAB – Module: Hệ thần kinh & đau Kỹ thăm khám + Xem bệnh nhân có sụp mi mắt không? Yêu cầu bệnh nhân mở mắt, không thực được: Liệt dây III phần nâng mi (mở mắt), làm mắt lại + Khám vận động nhãn cầu: (xem thêm khám dây IV VI) - Khám đồng tử: + Nhìn ánh sáng tự nhiên xem hai đồng tử: quan sát hình dạng (tròn hay méo mó), kích thước + Phản xạ ánh sáng: Cho bệnh nhân nhìn ánh sáng cửa sổ chiếu đèn pin (đưa từ phía thái dương vào) xem hai đồng tử có co lại hay không (xem hai đồng tử chiếu đồng tử đèn pin, đồng tử đối bên co lại gọi phản xạ liên ứng) + Khám độ hội tụ hai nhãn cầu điều tiết hai đồng tử nhìn gần: Cho bệnh nhân nhìn cố định đầu bút hay đầu ngón tay thầy thuốc cách khoảng 2m, thầy thuốc từ từ đưa đầu bút phía mũi bệnh nhân cách 6cm Bình thường hai nhãn cầu hội tụ phía mũi hai đồng tử co nhỏ lại Dây thần kinh IV: Dây thần kinh cảm động (Troclear nerve) - Bệnh nhân ngồi đối diện với thầy thuốc - Cách khám: Thầy thuốc yêu cầu bệnh nhân nhìn xuống vào Bệnh nhân không thực liệt dây IV Dây thần kinh VI: Dây thần kinh vận nhãn (Abducens nerve) - Tư thế: BN ngồi đối diện thầy thuốc - Cách khám: Yêu cầu bệnh nhân giữ cố định đầu, cổ, mắt nhìn theo đầu bút hay ngón tay thầy thuốc di chuyển từ phía thái dương Nếu mắt bên náo không thực dây VI bên liệt Yêu cầu bệnh nhân nhìn trước cố định đầu cổ Cho bệnh nhân nhìn theo ngón tay hay đầu bút (chú ý nhình theo vận động nhãn cầu không xoay đầu cổ) Vì nhãn cầu vận động nhờ hoạt động phối hợp dây III, IV, VI nên liệt phần dây nhãn cầu không liếc nhìn phía Yêu cầu bệnh nhân: + Nhìn sang phải + Nhìn sang trái Huấn luyện kỹ Y khoa – SKILLSLAB – Module: Hệ thần kinh & đau Kỹ thăm khám + Nhìn lên sang phải + Nhìn lên sang trái + Nhìn xuống sang phải + Nhìn xuống sang trái Dây thần kinh V: Dây thần kinh sinh ba (tam thoa) (Trigenimal nerve) - Khám phần cảm giác vận động - Tư thế: Bệnh nhân ngồi đối diện thầy thuốc (hoặc đứng) - Vận động: Yêu cầu bệnh nhân nhai cắn thật chặt hai hàm lại Thầy thuốc quan sát sờ vào vùng nhai cảm nhận hằn lên co cứng lại tay, sau yêu cầu bệnh nhân há miệng, liệt bên hàm đưa phía - Cảm giác: (dùng kim, ngón tay,…) Cảm giác bao gồm: V1: mũi – trán V2: mặt – môi V3: cằm Xem phần khám cảm giác nông Chú ý tìm vùng V1, V2, V3 - Phản xạ giác mạc: + BN nằm ngồi, mở mắt Thầy thuốc dùng đuôi gòn se nhỏ chạm nhẹ phía giác mạch mắt bệnh nhân, nên đưa từ phía thái dương (tránh chạm mi mắt phía trước đồng tử) + Bình thường: Chớp mắt + Mất phản xạ: Không chớp mắt Dây thần kinh VII: Dây thần kinh mặt (Facial nerve) có phần cảm giác vận động - Tư thế: BN nằm ngồi tốt - Khám cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi: mặn, ngọt, chua, đắng (dùng dung dịch muối, đường, axit citric 5%, quinine 1%) Thường khám cảm giác mặn, yêu cầu bệnh nhân thè lưỡi khỏi miệng giữ yên Thầy thuốc cho muối, đường tiếp xúc đầu lưỡi, hỏi cảm nhận vị giác bệnh nhân: còn, giảm, vị giác - Khám vận động mặt: Huấn luyện kỹ Y khoa – SKILLSLAB – Module: Hệ thần kinh & đau Kỹ thăm khám + Thầy thuốc quan sát mặt bệnh bệnh nhân có cân đối không? Chú ý: nếp nhăn rãnh trán, má, mũi rõ không nhân trung có lệch sang bên không? + Yêu cầu bệnh nhân: Nhướng mày – nhăn trán: bên bị liệt không thực Nhắm mắt lại mắt hai mắt xem có kín không? Nếu ta dùng tay banh mắt bên liệt thực dễ dàng Trường hợp liệt dây VII ngoại biên có dấu hiệu Charles Bell (mắt nhắm không kín bên, khe hở, nhìn thấy nhãn cầu đưa lên trên, phần tròng đen và tròng trắng mắt) Nhe ra: bên liệt không thực Phòng má thổi huýt gió: bị liệt dây VII không thực Cười: miệng mặt méo lệch qua bên không lệch Trường hợp đặc biệt: bệnh nhân trạng thái lơ mơ (hôn mê) ta dùng hai ngón tay ấn vào hai góc hàm bệnh nhân, bệnh nhân đau nhăn mặt, bên liệt không cử động (dấu hiệu Pierre Marie Foix) Dây thần kinh VIII: Thần kinh thính giác (Vestibulo-Cochlear nerve) - Dây thần kinh thính giác gồm hai nhóm sợi nhóm chi phối ốc tai (phần nghe), nhóm chi phối tiền đình ống bán khuyên (phần thăng bằng) - Cách khám: Trước khám nên chắn ống tai tối +Dùng đồng hồ để phía sau người bệnh, đưa lại gần tai người bệnh nghe thấy tiếng tích tắc so sánh khoảng cách nghe với khoảng cách người bình thường với đồng hồ Phải khám hai bên tai + Thầy thuốc ngồi cách xa bệnh nhân 6m, nói chuyện bình thường với bệnh nhân (nói thầm nói to cách 10m) bình thường bệnh nhân nghe rõ trả lời (chú ý tránh để bệnh nhân nhìn miệng thầy thuốc hỏi-trò chuyện) Muốn thật xác, phải dùng thính lực kế (audiomètre) Dây thần kinh IX: Thần kinh lưỡi hầu (Glossopharyngeal nerve) - Tư bệnh nhân: nằm ngồi tốt - Khám cảm giác vị giác 1/3 sau lưỡi (ít thực khó thực khó đánh giá) Huấn luyện kỹ Y khoa – SKILLSLAB – Module: Hệ thần kinh & đau Kỹ thăm khám - Khám vận động màng hầu: bệnh nhân ngồi đối diện với thầy thuốc, quay phía có ánh sáng dùng đèn pin chiếu sáng, yêu cầu bệnh nhân há miệng rộng phát âm “A” “Ê”: bình thường thi hai bên màng hầu vén lên, bên liệt không vén, dùng đè lưỡi áp lên đáy lưỡi, quan sát có phản xạ nôn hầu vén lên 10 Dây thần kinh X: Thần kinh phế vị (Vagus nerve) Khám hầu: hỏi bệnh nhân có bị sặc lỏng không? - Hoạt động hầu: Xem khám dây IX phát âm “a” “Ê” - Hoạt động dây âm: Yêu cầu bệnh nhân nói Liệt thần kinh quặt ngược bên gây giọng nói đôi khó thở gắng sức Liệt hai bên gây sức hoàn toàn, khó thở nặng gây tiếng rít 11 Dây thần kinh XI: Thần kinh gai (Accessory nerve) - Bệnh nhân nên ngồi - Khám ức đòn chũm: yêu cầu bệnh nhân quay đầu qua lại, thầy thuôc đứng sau lưng, tay giữ vai, tay giữ hàm mặt thật chặt, cưỡng lại quay đầu bệnh nhân Bình thường, ức đòn chũm bên quay co lại hằn lên Sau khám bên lại - Khám thang: yêu cầu bệnh nhân nâng vai lên hai, bên không thực bên bị liệt 12 Dây thần kinh hạ thiệt: Dây XII (Hypoglossal nerve) - Bệnh nhân nằm ngồi tốt - Bảo người bệnh thè lưỡi xa tốt: liệt dây XII, lưỡi đẩy sang bên liệt Cần phải phân biệt với trường hợp liệt dây VII gây miệng lệch, lúc người bệnh thè lưỡi có cảm giác lệch Ngoài phải xem người bệnh có bị teo nửa lưỡi không Liệt dây XII bên gây khó nói, khó nuốt D THỰC HÀNH: 80 phút - Lần 1: 20 phút CBG thực mẫu cho sinh viên quan sát - Lần 2:30 phút Sinh viên chia nhóm người khám lẫn Huấn luyện kỹ Y khoa – SKILLSLAB – Module: Hệ thần kinh & đau Kỹ thăm khám - Lần 3: 20 phút Chọn nhóm sinh viên thực khám, sinh viên lại quan sát nhận xét - Sau phần kết luận CBG (10 phút) E ĐÁNH GIÁ: đánh giá cuối module phương pháp OSCE F TÀI LIỆU THAM KHẢO: Triệu chứng học nội khoa, Trường đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, NXB Y Học Kỹ Y khoa bản, NXB Y học, năm 2009 BẢNG KIỂM LƯỢNG GIÁ CUỐI BUỔI Nội dung Chào hỏi giải thích Khám 12 đôi dây thần kinh sọ Dây khứu giác Dây thị giác Dây vận nhãn chung Dây cảm động Dây vận nhãn Dây tam thoa Dây thần kinh mặt Dây thính giác Dây lưỡi hầu Dây phế vị Thần kinh gai Thần kinh hạ thiệt Thực Thực chưa ... Học Kỹ Y khoa bản, NXB Y học, năm 2009 BẢNG KIỂM LƯỢNG GIÁ CUỐI BUỔI Nội dung Chào hỏi giải thích Khám 12 đôi dây thần kinh sọ Dây khứu giác Dây thị giác Dây vận nhãn chung Dây cảm động Dây vận...Huấn luyện kỹ Y khoa – SKILLSLAB – Module: Hệ thần kinh & đau Kỹ thăm khám + Lẫn mùi (Parosmie) - Chú ý: Tránh dùng chất kích thích ammoniac, giấm kích thích dây V Dây thần kinh II: Thần kinh thị... thị giác Dây vận nhãn chung Dây cảm động Dây vận nhãn Dây tam thoa Dây thần kinh mặt Dây thính giác Dây lưỡi hầu Dây phế vị Thần kinh gai Thần kinh hạ thiệt Thực Thực chưa