CÁC DÂY THẦN KINH SỌ CÁC DÂY CẢM GIÁC: I, II, VIII CÁC DÂY VẬN ĐỘNG: III, IV , VI

Đường đi: Các sợi trung ương của các tế bào tầng hạch hội tụ lại ở dải thị giác để tạo nên thần kinh thị giác, dây lớn nhất trong 12 đôi dây thần kinh sọ.. • Phía trên: sàn não thất thứ

Dàn bài

A CÁC DÂY THẦN KINH GIÁC QUAN: I, II, VIII

I THẦN KINH I

II THẦN KINH II

III THẦN KINH VIII

B CÁC DÂY THẦN KINH VẬN ĐỘNG: III, IV, VI

I THẦN KINH III

II THẦN KINH IV

III THẦN KINH VI

A CÁC DÂY THẦN KINH GIÁC QUAN: I, II, VIII

I THẦN KINH I

1 Nguyên ủy và đường đi:

• Nguyên ủy thật: Các tế bào khứu giác hai cực nằm ở

vùng khứu lớp niêm mạc mũi ở vùng xoăn mũi trên (superior nasal concha)

• Nguyên ủy hư: Hành khứu (olfactory bulb)

I THẦN KINH I

• Đường đi: Thân các tế bào này có 2 loại nhánh.

– Các sợi ngoại biên: Ngắn, nằm ngay trong vùng

niêm mạc khứu để thụ cảm khứu giác

– Các sợi trung ương: Chạy hướng lên trên, đan

chằng chịt vào nhau tạo thành một đám rối thần kinh dưới niêm mạc khứu Từ đám rối này, khoảng 20 sợi nhỏ mỗi bên gọi là các dây thần kinh khứu (olfactory nerves), tách ra chui qua các lỗ của mảnh sàng

(cribriform plate) để đến tận hết ở mặt trong dưới của hành khứu

I THẦN KINH I

2 Ứng dụng lâm sàng:

Khi các sợi thần kinh khứu xuyên qua lá sàng, mỗi sợi đều được bao bọc bởi màng mềm, màng nhện và màng cứng

Do đó các nhiễm trùng từ trong khoang mũi có thể lan lên trên não

Trong các trường hợp chấn thương vùng hố sọ trước, hành khứu có thể bị tách ra khỏi các dây thần kinh khứu, hay gây đứt các dây thần kinh khứu dẫn đến mất hoặc giảm cảm giác khứu giác

Các trường hợp vỡ sàn sọ trước có thể dẫn đến viêm màng não, chảy dịch não tủy ra mũi

I THẦN KINH I

Thiết đồ cắt ngang qua hốc mũi

Cấu tạo xương thành bên mũi

Thần kinh phân nhánh cho thành bên hốc mũi.

Các bó sợi của thần kinh khứu

II THẦN KINH II

1 NGUYÊN ỦY VÀ ĐƯỜNG ĐI

• Nguyên ủy thật: Tầng hạch thần kinh thị giác của lớp

võng mạc mắt Sợi ngoại biên của các tế bào hai cực

thuộc tầng hạch này tiếp hợp với 2 loại tế bào: tế bào nón thụ cảm ánh sáng trắng và màu sắc, còn tế bào que chỉ thụ cảm ánh sáng trắng

• Nguyên ủy hư: Thể gối ngoài và lồi não trên.

Đường đi: Các sợi trung ương của các tế bào tầng hạch

hội tụ lại ở dải thị giác để tạo nên thần kinh thị giác, dây lớn nhất trong 12 đôi dây thần kinh sọ

Từ sau nhãn cầu, dây thần kinh đi qua lớp mỡ phần sau hốc mắt, chui vào ống thị giác để đến hố sọ giữa Tại

đây hai dây phải và trái bắt chéo nhau tạo thành giao thị, rồi lại tách ra làm hai giải thị chạy vòng quanh cuống đại não để đến thể gối ngoài và lồi não trên

Đường dẫn truyền thị giác

Đường dẫn truyền thần kinh thị giác bắt nguồn từ các tế

bào nón và que trong võng mạc

1.1 Thần kinh thị giác: Chiều dài tổng cộng của thần kinh

• Phần trong hốc mắt : khoảng 3 cm, đoạn này hơi uốn khúc

để giúp nhãn cầu dể chuyển động

• Phần trong nhãn cầu : khoảng 0,7 mm bắt đầu tại đây trụ

giác sợi thần kinh mất bao myelin.

1.2 Giao thoa thị : là một dải dẹt thon, kích thước 8x12

mm , đặt tại chỗ nối của thành trước và sàn sau của não thất thứ ba, nằm nghiêng với bờ sau ở trên bờ trước , ngay trên cách mô hố yên, phía trên và sau rảnh thị của xoang bướm

Nó được bao quanh bởi lớp màng nuôi và bởi dịch não tủy của bồn liên cuống não ngoại trừ phần phía sau

• Phía ngoài: động mạch cảnh trong tiếp xúc với giao thoa thị

trong góc giữa thần kinh thị và dải thị.

• Phía sau: củ xám là đám chất xám nằm giữa giao thoa thị ở

phía trước và thể vú ở phía sau.

• Phía trên: sàn não thất thứ tư và rể trong của dải khứu giác

nàm sát trên và phía ngoài của góc trước giao thoa thị.

• Phía dưới: (1) liên quan với tuyến yên thông qua cuống tuyến

yên (2) xoang hang ở hai bên tuyến yên tương quan mật thiết với thần kinh III

Liên quan giữa giao thoa thị và cấu trúc xung quanh

1.3 Dải thị : là một dải hình trụ hơi dẹp bắt đầu từ góc ngoài

sau của giao thoa thị, hướng ra về phía sau giống như

một dây đai thắt quanh cuống não ngăn cách bao trong và chân cuống não

Đi song song bên dưới là động mạch não sau Những sợi thần kinh trong dải thị xuất phát từ tế bào hạch của võng mạc chấm dứt ở 3 trạm chính sau đây:

• Thể gối bên để tiếp hợp với tế bào kế tiếp tới vỏ não

• Nhân tiền lưới cho phản xạ đồng tử với ánh sáng

• Củ não trên cho những đường phản xạ tổng quát ( vận nhãn , cơ cổ, thân và chi).

1.4 Thể gối bên: có dạng yên ngựa gồm cựa, thân và đầu

yên Cựa ở dưới ngoài và trước Thân ở dưới trong và sau Nối phần cựa với phần thân là đầu yên, phần bụng mặt dưới đầu yên gọi là rốn

Yên ngựa này hơi không cân xứng, phần ngoài (cựa)

nhô xuống dưới hơn phần trong dẫn đến sự nổi gồ ở bề mặt mà được nhận biết đó là thể gối bên Phía sau thể gối bên gắn với đồi thị mà ở đây nó có tương quan với bao trong ở phía trước và thể gối trong ở phía trong

1.5 Tia thị: còn gọi bó gối cựa mang sợi tiếp vận mới dẫn xung

thần kinh đến vỏ não Từ thể gối bên, tia thị đi ra trước và

phía ngoài tạo nên cuống thị , từ đây tỏa vòng về phía sau như nan quạt, thoạt đầu nằm theo chiều dọc rồi trở thành

nằm ngang khi gần đến vỏ thị giác

Trên đường đi về phía sau, tia thị nằm ngoài sừng thái dương

và sừng chẩm của não thất bên Ngoài những sợi thị giác từ thể gối bên đến vỏ não, tia thị còn chứa những sợi đi từ vỏ não trở lại thể gối bên, đồi thị, và củ não trên về nhân vận

nhãn

1.6 Vỏ thị giác: khu trú phần lớn ở mặt trong của thùy chẩm

( bên trong và cạnh rảnh cựa)

Rãnh cựa là một rảnh sâu kéo dài từ gần cực sau của não ra trước, uốn vòng lên trên và rồi tận cùng ở phía dưới phần sau của thể chai

Rãnh cựa phân thành hai phần trước và sau bởi rãnh đỉnh chẩm mà hai rãnh này hợp lại có dạng một chữ Y

2 SỰ ĐỊNH VỊ TRONG ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN THỊ

GIÁC”

• Trong võng mạc: Có 2 vùng:

Vùng hoàng điểm tương ứng với bó gai thị hoàng

điểm phản ánh thị trường trung tâm

Vùng ngoại biên chia thành 4 góc tư: thái dương trên, thái dương dưới, mũi trên, và mũi dưới lần lượt phản

ánh thị trường của mũi dưới, mũi trên, thái dương dưới,

và thái dương trên

• Trong thần kinh thị:

Đoạn xa (phía nhãn cầu): bó mũi ở phía trong, bó thái

dương ở phía ngoài bó thái dương trên và dưới bị ngăn cách ngăn cách bởi bó hoàng điểm có dạng một miếng chiêm chiếm khoảng 1/3 thiết diện của thần kinh thị

Đoạn xa (phía não): bó hoàng điểm lấn dần vào chính

giữa thần kinh thị

• Trong giao thoa thị: những sợi phía thái dương tiếp tục

đi thẳng còn những sợi phía mũi bắt chéo qua dải thị

phía đối diện

Đối với bó hoàng điểm gai thị, những sợi bắt chéo qua giao thoa thị nằm ở trên và chiếm phần phía sau nhất của giao thoa thị tương quan mật thiết với ngách phễu thuộc sàn não thất III ( sang thương ở đây sẽ gây ám

điểm trung tâm)

– Trong dải thị: các sợi thần kinh được sắp xếp trở lại

Bó hoàng điểm sợi chéo và không chéo chiếm vùng lưng ngoài, bó của những góc tư võng mạc dưới nằm

phía ngoài, bó của những góc tư trên nằm phía trong.

– Trong thể gối ngoài: những sợi của võng mạc trên

chiếm phần trong của thể gối ngoài, còn sợi võng

mạc phần dưới chiếm phần ngoài (cựa) Bó hoàng điểm chiếm 2/3 sau trên của thể gối có dạng miếng chiêm

– Trong tia thị: những sợi xuất phần trong của thể gối

ngoài biểu thị phần trên của võng mạc thành lập phần trên của tia thị Những sợi ở phía ngoài thể gối ngoài thành lập phần dưới tia thị Bó hoàng điểm như trong thể thể gối ngoài tiếp tục đi vào tia thị ngăn cách hai bó đại diện cho võng mạc phần trên và phần dưới

– Trong vỏ thị giác hay vỏ vằn : sự phản ánh của võng

mạc trên vỏ vằn được lặp lại như sau : vùng hoàng

điểm ở phía sau, vùng ngoại biên ở phía trước, vùng võng mạc trên chiếm bờ trên của rãnh cựa, vùng võng mạc dưới chiếm bờ dưới của rãnh này

3) Ứng dụng lâm sàng

Sự phân bố thần kinh trong võng mạc tương ứng với hai loại thị trường: trung tâm và chu biên Thị trường chu biên cũng chia làm bốn phần:

• Thị trường thái dương trên phản ánh vùng thấy của võng mạc mũi dưới

• Thị trường thái dương dưới phản ánh vùng thấy của vỏng

• Tổn thương dọc giao thoa thị gây bán manh hai bên thái dương như trong trường hợp bướu não thùy Tổn thương

ở hai cạnh giao thoa thị gây bán manh ở hai bên mũi, có thể gặp trong bệnh xơ cứng động mạch cảnh trong

• Sau giao thoa thị, tổn thương hoàn toàn một bên ở bất cứ phần nào trên đường dẫn truyền thị giác sẽ gây bán manh đồng danh nghịch bên (với sang thương) Nếu đường dẫn truyền bên trái bị phân cách sẽ mất nửa thị trường bên

phải ( thị trường thái dương phải và thị trường mũi trái)

• Thương tổn ở tia thị hoặc vỏ não cùng phía như trường hợp tắc động mạch não sau sẽ gây bán manh đồng

danh nghịch bên Một bán manh góc tư trên đồng danh nghịch bên kèm với yếu liệt hoặc tê nửa người có thể ngỉ đến một sang thương khu trú ở gần cuống của bó gối cựa

III THẦN KINH TIỀN ĐÌNH ỐC TAI (DÂY VIII)

Gồm 2 thành phần: phần tiền đình và phần ốc tai Dù

cùng đi chung một dây nhưng chúng rất khác nhau, không những về cấu tạo giải phẫu, chức năng sinh lý thần kinh mà về cả phương diện bệnh lý lâm sàng

1) Nguyên ủy thật:

– Phần tiền đình: Là các TB của hạch tiền đình ở tai trong.

• Phần trên: có các sợi ngoại biên tụ lại thành các dây

– Phần ốc tai: Là các tế bào của hạch xoắn ốc tai ở tai

trong, có các sợi ngoại biên chạy tỏa ra phân phối

cho các cơ quan xoắn ốc là vùng thụ cảm thính giác nằm ở trong ốc tai

2) Nguyên ủy hư: Rãnh hành cầu.

3) Đường đi: Các sợi trung ương của hai hạch này chui

qua đáy ống tai trong, tụm lại tạo nên dây thần kinh tiền đình ốc tai Thần kinh chạy trong ống cùng với dây thần kinh mặt và thoát ra khỏi lỗ ống tai trong để vào hố sọ sau

Tại đây dây lại tách ra làm 2 rễ: rễ trên (hay rễ tiền đình)

và rễ dưới (hay rễ ốc tai) chui vào thân não ở rãnh hành cầu nơi ngách bên của hố trám não thất IV để tận hết ở các nhân của cầu não

– Nhân ốc bụng

– Nhân ốc lưng

– Nhân tiền đình trong

– Nhân tiền đình ngoài

– Nhân tiền đình trên

– Nhân tiền đình dưới

B CÁC DÂY THẦN KINH VẬN ĐỘNG: III, IV, VI

I Thần kinh vận nhãn (dây III)

- Nguyên ủy thật: các nhân thần kinh vận nhãn: gồm

các nhân chính và một nhân phụ (ngang mức lồi não trên của trung não)

- Nguyên ủy hư: rãnh trong cuống đại não (trung não)

Đường đi: từ các nhân thần kinh vận nhãn, các sợi

thoát ra khỏi thân não ở rãnh trong cuống đại não, chạy ra trước chui vào thành ngoài xoang tĩnh mạch hang đến khe ổ mắt trên, chia thành 2 nhánh tận chui qua vòng gân chung vào ổ mắt:

• + Nhánh trên: đi trên thần kinh thị giác, đến cơ thẳng

trên và cơ nâng mi trên

• + Nhánh dưới: lớn hơn, đi dưới thần kinh thị giác,

chia ra 3 nhánh trong, giữa và bên Nhánh trong đến cơ thẳng trong; nhánh giữa đến cơ thẳng dưới và nhánh

bên đến cơ chéo dưới Nhánh bên cũng thông nối với hạch mi để cho ra các sợi đối giao cảm đến cơ thể mi và

cơ thắt đồng tử

Chức năng:

• Nhân chính: vận động cơ thẳng trên, cơ nâng mi trên,

cơ thẳng trong, cơ thẳng dưới, cơ chéo dưới

• Nhân phụ (đối giao cảm): vận động cơ thể mi và cơ thắt

đồng tử

2 Ứng dụng lâm sàng

Mối tương quan giữa dây III và các thần kinh sọ khác

Có 6 vị trí thần kinh III có thể bị tổn thương

• (1) vùng cuống tiểu não trên ;

• (2) vùng nhân đỏ ;

• (3) vùng lân cận cuống não ;

• (4)-(5) vùng xoang hoang ;

• (6) vùng khe hốc mắt

• Liệt nhân dây III (vị trí 1)

– Mỗi cơ thẳng trên được điều khiển bởi nhân thần kinh III phía đối diện Liệt nhân dây III một bên sẽ liệt cơ thẳng trên đối diện

– Cả hai cơ nâng mi được điều khiển bởi một cấu trúc dưới nhân, đó là nhân đuôi trung tâm Liệt một nhân dây III gây sụp mi mắt hai bên

• Liệt rễ thần kinh III (vị trí 2: các bó rễ đã rời khỏi nhân

dây III nên liệt cùng bên

• Hội chứng thoát vị móc hải mã (vị trí 3): Trên đường đi

hướng về xoang hang, dây III nằm trên gờ của lều tiểu não Tại đây, phần não nằm lên trên dây III là phần móc của mặt dưới thùy thái dương Thoát vị thùy móc hải mã xuống dưới cấn vào gờ tiểu não gây chèn ép thần kinh III

• Phình động mạch thông sau (vị trí 4): Trên đường đi

vào xoang hang, dây III đi dọc theo bên ngoài động

mạch thông sau Phình mạch gây chèn ép dây III,

thường gặp tại chỗ giao nhau động mạch thông sau và động mạch cảnh trong

Thoát vị thùy móc hải mã xuống dưới cấn vào gờ tiểu não gây chèn ép thần kinh III

• Phình động mạch thông sau (vị trí 4): Trên đường đi vào xoang hang, dây III đi dọc theo bên ngoài động mạch

thông sau Phình mạch gây chèn ép dây III, thường gặp tại chỗ giao nhau động mạch thông sau và động mạch cảnh trong

• Hội chứng xoang hang (vị trí 5)

• Hội chứng đỉnh hốc mắt: tại khe ổ mắt trên (vị trí 6)

Tương quan giữa động mạch thông sau và dây III

II THẦN KINH RÒNG RỌC (TROCHLEAR NERVE, DÂY IV)

1 Nguyên ủy và đường đi:

Là thần kinh sọ duy nhất có thân thần kinh đi ra ở mặt sau của thân não.Thần kinh có đường đi trong sọ dài

nhất

Nguyên ủy thật: nhân thần kinh ròng rọc (ngang mức lồi

não dưới của trung não)

Nguyên ủy hư: bờ của hãm màn tủy trên (mặt sau trung

não)

– Đường đi: từ các nhân của thần kinh ròng rọc, các sợi

chạy vòng ra sau và vào trong, bắt chéo hoàn toàn với các sợi bên đối diện tạo nên bắt chéo thần kinh ròng rọc

ở mái trung não rồi thoát ra ở hai bên bờ cũa hãm màn tủy trên

Sau đó thần kinh chạy vòng quanh cuống tiểu não trên

và cuống đại não ra trước chui vào thành ngoài của

xoang tĩnh mạch hang để đến khe ổ mắt trên Tại đây dây thần kinh chạy ngoài gân chung vào ổ mắt đến cơ chéo trên

– Chức năng: vận động cơ chéo trên

2 Ứng dụng lâm sàng: Mối tương quan giữa dây IV và

các thần kinh sọ khác được mô tả trong hình

Có 4 vị trí thần kinh IV

có thể bị

tổn thương:

Các hội chứng của dây IV:

• Hội chứng nhân rễ thần kinh (vị trí 1): nhân thần kinh IV bên trái chi phối cơ chéo trên bên phải và ngược lại

• Hội chứng khoang dưới màng nhện (vị trí 2): Dây IV đặc biệt nhạy cảm với các tổn thương vì nằm ở mặt sau của thân não

• Hội chứng xoang hang (vị trí 3)

• Hội chứng hốc mắt (vị trí 4)

III THẦN KINH VẬN NHÃN NGOÀI (ABDUCENS NERVE) DÂY VI

Nguyên ủy thật: nhân thần kinh vận nhãn ngoài (cầu não,

ngay dưới lồi mặt của nền não thất IV)

Nguyên ủy hư: rãnh hành cầu, ngay đầu trên của tháp

hành

– Đường đi:

Từ rãnh hành cầu, thần kinh đi ra trước nằm giữa cầu não

và phần nền xương chẩm rồi chui vào xoang tĩnh mạch

hang (khác với các dây III, IV, V1 và V2 chỉ đi ở thành

ngoài của xoang tĩnh mạch hang) Ở trong xoang tĩnh

mạch, thần kinh chạy giữa thành ngoài của xoang và động mạch cảnh trong Đến khe ổ mắt trên, thần kinh chui qua vòng gân chung vào ổ mắt đến cơ thẳng ngoài

– Chức năng: vận động cơ thẳng ngoài.

Thần kinh của mắt trái và hạch mi (nhìn từ bên)

2) Ứng dụng lâm sàng:

Mối tương quan giữa dây VI và các thần kinh sọ khác được

mô tả trong hình:

Các vị trí

có thể bị tổn thươngcủa dây VI

Các hội chứng của dây VI:

• Hội chứng thân não (vị trí 1)

• Hội chứng tăng áp lực sọ não (vị trí 2): tương ứng với đoạn dọc khi dây VI hướng lên phần nền lỗ lớn xương chẫm và bẻ góc 90 độ ra trước để vào ống Dorello Khi dây VI chui dưới dây chằng bướm đá, qua ống Dorello,

nó dính vào xương lân cận và các cấu trúc thuộc dây

chằng Tăng áp lực nội sọ làm não bị đẩy xuống cấn vào nền xương chẩm, làm căng dây VI

• Hội chứng Gradenigo (vị trí 3): tương ứng với đoạn ngắn dưới dây chằng bướm đá Dây VI tiếp xúc với đỉnh của tháp đá nên nhạy cảm với sự viêm nhiễm khu trú hay

nhọt ngoài màng cứng thứ phát sau viêm tai giữa biến chứng

• Hội chứng xoang hang (vị trí 4)

• Hội chứng hốc mắt (vị trí 5)