cập nhật về sốc mất máu sau chấn thương

C p nh t s c máu chấn thương GS.TS Nguyễn Qu c Kính Trung tâm Gây mê & Hồi sức ngo i khoa, Bệnh viện Việt Đức T vong s c máu chấn thương  T vong hàng sau tai n n, hàng s ng đ n viện  T vong sớm - 80% ch y máu không cầm - Chi m 30 – 50% s BN: + 60% trường + 40% 24 đầu  T vong muộn: - Chi m 20 % - Chấn thương sọ não - Nhiễm trùng/suy đa t ng Kauvar DS CCM 2005 S c máu chấn thương O2 debt - Mất máu chấn thương  gi m máu tim  suy tuần hoàn cấp  gi m tưới máu mô cu i r i lo n chức t bào t ng ? S c gi m thể tích SVR  CO HR  venous return hypovolemia Sinh lý bệnh Gi m tưới máu gi m DO2 mô Mất chế bù trừ > Gi m máu tim gi mmáu lưu lượng tim 30%và lượng Ho t hóa ph n x giao c m: gi i phóng noradrenalin, gi m baroreflex ĐM chủ-c nh Nhịp tim nhanh tăng sức cản mạch hệ thống Xuất tổn thương tim tăng co bóp Tái phân bô Dưới tưới gây máumê vềtoàn não,thể: tim, th n chế bù Co mạch da, trừ cơmất ruột hiệu liệt giao cảm Ho t hoa hệ R-A-A TÁI PHÂN B M CH MÁU Mất máu ( % lượng máu ) Huyết áp (mmHg) Σ-excitatrice ch y máu 25% - Co m ch cơ, da, t ng th n - Tái phân b ượng máu tim não -Liệt giao c m dãn m ch - Khi 25-50% lượng máu Phase Σ-excitatrice • Chú ý tính chất ức ch giao c m thu c mê +++ Phase Σ-inhibitrice • Mất > 50% máu  bradycardie paradoxale kèm  SVR : chế cuối bảo vệ tim (c i thiện làm đầy tâm thu gi m h u gánh) Shock index = HR/SBP > 0,7 (?) S c máu kéo dài • Bi n đổi vi tuần hoàn: Σ+ co tiểu động m ch, “no flow” • Gi m chức tim • Gi m tưới máu gan t ng: gi i phóng chất ức ch tim, gi m gan, thẩm l u vi khuẩn ruột, nội độc t t ruột vào máu • Suy gi m miễn dịch  nhiễm khuẩn S c máu kéo dài - Nước vào t bào - Hội chứng thoát dịch mao m ch (Capillary Leakage Syndrome): Thoát huy t tương qua mao m ch vào khoang k  Phù, hypovolemia Triệu chứng học lâm sàng Phân loại sốc chảy máu Bù Nhẹ Vừa Nặng Mất máu (ml)  1000 Tần số tim (nhịp/phút) < 100 Huyết áp B/thường Thay đổi tư Giảm rõ Hồi sắc mao mạch B/thường Có thể chậm Thường chậm Luôn chậm Hô hấp B/thường Tăng nhẹ Nước tiểu (ml/giờ) > 30 Thở nhanh Thở nhanh rõ: Xẹp phổi - 20 Vô niệu Tình trạng tâm thần 1000-1500 > 100 20 - 30 B/thường Kích động kích động 1500-200 > 120 Lẫn lộn > 2000 > 140 Giảm đáng kể Thờ Mất cảm giác 10 27 28 Nhiệt độ phòng mổ > 28 oC Soreide + Smith Hypothermia in Trauma In: Trauma Anesthesia, Cambridge University, 2008 29 Chấn thương , t vong thân nhiệt H thân nhiệt y u t độc l p t vong bệnh nhân chấn thương 30 Truyền máu t (massive transfusion) • MT: > 10 HCK/24h > HCK < h • Phác đồ truyền máu (MT):  suy t ng t vong  tiêu thụ s n phẩm máu • Khi dùng phác đồ MT? - Tình tr ng s c máu - B ng điểm dự ki n TM (TASH): 17 điểm - Truyền > 10 HCK mà v n ch y máu ti p - R i lo n đông máu xét nghệm Perkins et al CCM 2008; Cooton et al J Trauma 2008; Dente et al J Trauma 2009 31 17 32 Yucel et al J trauma 2006 Hypocalcémie • Hay gặp truyền máu citrate, dịch keo • Vai trò đông máu • nh hưởng đ n tim liệt m ch (vasoplégie) • 1g CaCl2 IVL sau HCK tuỳ Ca++ máu 33 Ti t kiệm máu : autotransfusion (cell-saver) 34 Thromboélastogramme (ROTEM) • • • • Đánh giá tính chất đàn hồi cục máu đông = monitoring toàn đông máu máu toàn phần Phân tích chưc trình cầm máu K t qu nhanh ( 30 min) 35 36 Johansson et al Vox sanguinis 2009 Cơ ch tác dụng lên lysine TXA ● RR truyền máu với TXA 0,61 (95% CI 0,53 – 0,70) ●TXA không làm  nguy NMCT, đột quỵ , RL chức th n t vong Chất hoạt hoá Plasminogen Fibrin Phong bế vị trí gắn LYSINE Henry DA, Caeless PA at al Cochrane Database Syst Rev 2011 Mar 16:3 37 X trí đông máu S c máu chấn thương Sốc máu Tổ thương mô Viêm Ho t hóa m nh đông máu Monitoring đông máu (ROTEM?) Acide tranexamique Tiêu sợi huy t Bù dịch Pha loãng máu  Giữ đẳng nhiệt  Ca++ ionisé 1,1-1,3 mmol/L Hypothermie Hypocalcémie Thi u oxy mô Toan máu Thi u máu  Bù dịch t ng lượng nh  80 ≤ HA tâm thu ≤ 90 mmHg  Dùng sớm thu c co m ch NA Gi m ho t tính y u t đông máu chức tiểu cầu ACOT (acute coagulopathy of trauma)     Dùng sớm PSL Phác đồ transfusion massive HCK:HTTĐL ≤ 2:1 Fibrinogène ≥ 1,5-2 g/L 38 Bouglé, Annals of Intensive Care 2013 S c máu chấn thương Mục tiêu chủ y u: Cầm máu Xử trí huyết động Gestion de la coagulation Bù dịch Acide tranéxamique 1g IVL 1g 8h Mục tiêu Huy t áp Không CTSN 80≤PAS≤90 mmHg Truyền máu Mục tiêu đông máu Kèm CTSN (GCS≤8) PAS≥120 mmHg Không đ t mục tiêu HA Dùng sớm thuốc co mạch noadrenalin Không CTSN Hb 7-9 g/dL PT/ACT < 1,5 chứng Plaquettes > 50.103/mm3 Fibrinogène ≥ 1,5-2 g/L Dò lượng dịch truyền Các s đánh giá tiền gánh/CO Các markers oxygénation mô Ph u thu t và/hoặc nút m ch Cầm máu Kèm CTSN (GCS≤8) Hb > 10 g/dL PT/ACT < 1,5 chứng Plaquettes > 100.103/mm3 Fibrinogène ≥ 1,5-2 g/L Đề phòng toan máu Normothermie Ca++ ionisé 1,1-1,3 mmol/L 39 “Damage control” 60 50 40 30 mortality 20 10 damage control traditional surgery 40 K T LU N  Nh n bi t ch y máu nguồn ch y máu  Cầm máu = mổ và/hoặc nút m ch  Mất ch bù tr gây mê  Cân khôi phục huy t động để trì tưới máu mô hồi sức thái  Đề phòng r i lo n đông máu  HCK/HTTĐL: 1/1 – ½  Tránh tam chứng ch t = toan máu + h thân nhiệt + r i lo n đông máu  Kiểm soát tổn thương 41 ... - Nhiễm trùng/suy đa t ng Kauvar DS CCM 2005 S c máu chấn thương O2 debt - Mất máu chấn thương  gi m máu tim  suy tuần hoàn cấp  gi m tưới máu mô cu i r i lo n chức t bào t ng ? S c gi m thể... Xác định s c máu nguồn ch y máu Duy trì áp lực tưới máu mô Dự phòng r i lo n đông máu Kiểm soát nhanh chảy máu 14 Xác định nguồn ch y máu Trong trường hợp ch y máu b i c nh chấn thương, ph i... Xuất tổn thương tim tăng co bóp Tái phân bô Dưới tưới gây máumê vềtoàn não,thể: tim, th n chế bù Co mạch da, trừ c mất ruột hiệu liệt giao cảm Ho t hoa hệ R-A-A TÁI PHÂN B M CH MÁU Mất máu (