Đại cương về huyết áp

HUYẾT ÁP I ĐẠI CƯƠNG Vì cần phải đo huyết áp xác? − Trong nhiều trường hợp, việc biết trị số huyết áp người cần thiết Ví dụ: người bị chấn thương, bác sĩ cần biết trị số thay đổi huyết áp để xử trí xác Bác sĩ có nên truyền máu cho bệnh nhân? Có nên dùng thuốc co mạch? Có thể xảy suy thận không? Đo huyết áp xác lặp lại giúp trả lời câu hỏi − Trước, sau gây mê, việc đo huyết áp quan trọng Một số thuốc gây mê hay thuốc khác làm tụt huyết áp cấp tính − Đo huyết áp thường quy nhằm đánh giá tình trạng sinh lý bệnh nhân Huyết áp tăng nhẹ theo tuổi, trường hợp không cần điều trị Nhưng huyết áp tăng kéo dài (tăng huyết áp) có khả đe dọa mạng sống, liên quan đến nguy bệnh tim mạch đột quỵ Cần phải kiểm soát điều trị tăng huyết áp cách hiệu Do đó, nhân viên y tế phải đo huyết áp xác để phát sớm tình trạng tăng huyết áp xử trí kịp thời Phương pháp đo huyết áp − Áp lực mạch thay đổi suốt chu chuyển tim Tâm thất co bóp, tống máu vào hệ thống động mạch, giãn để nhận đầy máu cho chu chuyển tim Huyết áp tâm thu tâm trương đo cách đặt catheter nhỏ vào động mạch gắn catheter với máy đo áp suất Cách đo trực tiếp xác xâm lấn khó làm thực tế Do đó, cần ước tính huyết áp cách gián tiếp, đơn giản, với độ xác chấp nhận không xâm lấn − Huyết áp thường ước tính cách sử dụng ống nghe, túi nối với máy đo huyết áp thủy ngân (Hình 1) Túi đặt cánh tay, bơm căng để tạo áp lực ngăn máu từ động mạch cánh tay chảy xuống cẳng tay Sau đó, xả túi từ từ, áp suất túi nhỏ huyết áp tâm thu, máu bắt đầu chảy xuống cẳng tay, lúc động mạch cánh tay bị đè ép phần Máu lưu thông tạo âm gọi tiếng Korotkoff nghe qua ống nghe Âm nghe lúc áp suất túi xấp xỉ huyết áp tâm thu Khi áp suất túi tiếp tục giảm đường kính động mạch dần phục hồi bình thường, âm nghe thay đổi theo kiểu mờ (muffling) - lúc áp suất túi xấp xỉ huyết áp tâm trương sau không nghe âm Thông thường, việc phát lúc hết nghe âm dễ lúc âm thay đổi theo kiểu mờ hai thời điểm cách vài mmHg nên huyết áp tâm trương xác định thời điểm âm biến Lưu ý, số người khỏe mạnh, nghe thấy âm áp suất huyết áp tâm trương thực sự, khó xác định huyết áp tâm trương xác Hình Đo huyết áp động mạch gián tiếp − Một phương pháp khác dùng thiết bị Pulse Transducer đơn giản Bơm túi đến hoàn toàn mạch ngón tay Khi xả túi hơi, mạch ngón tay phục hồi, áp suất thời điểm mạch phục hồi huyết áp tâm thu Biểu thị trị số huyết áp Thông thường người ta đo huyết áp cách đo áp suất động mạch cánh tay đặt ngang mức tim Huyết áp tâm thu tâm trương thường ghi “huyết áp tâm thu/ huyết áp tâm trương” ví dụ 120/80 đơn vị sử dụng mmHg Huyết áp bình thường Cần phải biết giá trị “bình thường” cho huyết áp Chúng ta thấy sách ghi giá trị “bình thường” 120/80 mmHg Nhưng tất thay đổi sinh lý khác, giá trị huyết áp tuân theo phân phối chuẩn Đa số huyết áp người bình thường nằm khoảng 100/60 -140/90 mmHg lần đo Trên người, huyết áp cánh tay hai bên chênh 5-10 mmHg Huyết áp lưu lượng máu Vai trò tim tạo áp lực đủ lớn để bơm đủ máu đến mô nhằm cung cấp đủ oxy dinh dưỡng cho tế bào, đồng thời loại bỏ chất thải trình chuyển hóa không để ứ đọng lại mô Lượng máu chảy tỷ lệ thuận với huyết áp Máu chảy qua động mạch, tiểu động mạch mao mạch, sau trở tim tĩnh mạch (Hình 2) Các mạch máu tạo sức cản với dòng chảy làm giảm huyết áp, giảm nhiều mao mạch Chính sức cản mạch máu tạo sức cản ngoại biên Hình Hệ thống tuần hoàn người Tuần hoàn ngoại biên Huyết áp tâm thu áp suất cao đạt suốt chu chuyển tim Thời kỳ nghỉ tâm thất gọi tâm trương Trong thời kỳ tâm trương, tâm thất nhận đầy máu từ tĩnh mạch để chuẩn bị cho kỳ tâm thu máu khỏi hệ thống động mạch để vào mao mạch, trình thúc đẩy sức đàn hồi thành mạch Hệ áp suất động mạch giảm Giá trị huyết áp động mạch nhỏ - trước tâm thất co bóp tống máu lần - gọi huyết áp tâm trương Yếu tố định huyết áp − Huyết áp động mạch (Blood Pressure-BP) kết cung lượng tim (Cardiac Output- CO) sức cản ngoại biên (Peripheral Resistance- PR): BP= CO x PR − CO xác định nhịp tim ( Heart Rate- HR) thể tích nhát bóp (Stroke Volume- SV): CO = HR x SV − Vì vậy: BP= HR x SV x PR Điều hòa huyết áp Huyết áp điều hòa thụ thể áp suất (baroreceptor) cung động mạch chủ phần đầu động mạch cảnh - tức xoang cảnh Thụ thể áp suất điều chỉnh trương lực thành động mạch Vai trò cụ thể sau: thụ thể áp suất cung động mạch chủ giúp điều chỉnh áp lực máu động mạch hệ thống, thụ thể xoang cảnh điều chỉnh áp lực máu đến não Sự thay đổi huyết áp đột ngột điều chỉnh để đưa huyết áp giá trị bình thường Ví dụ: máu cấp gây tụt huyết áp dẫn đến co mạch ngoại vi tăng nhịp tim Tăng thể tích tuần hoàn cấp làm tăng huyết áp, giãn mạch ngoại vi giảm nhịp tim Vị trí đo huyết áp kết đo - Như nói vị trí đo huyết áp mức cánh tay đặt ngang tim Nếu đo mức này, kết huyết áp tăng lên Điều giải thích ảnh hưởng trọng lực lên cột máu gọi lực thủy tĩnh Ví dụ, đo huyết áp động mạch đùi người nằm, vị trí động mạch ngang với mức tim, không bị ảnh hưởng trọng lực Nhưng đo tư ngồi đứng, chiều cao cột máu bên tim đóng góp thêm vào khoảng 50 mmHg, có nghĩa huyết áp đo mức ngang tim 120/80 mmHg, huyết áp - động mạch đùi lúc đứng 120+50/80+50 = 170/130 mmHg Tương tự đo huyết áp cánh tay giơ cánh tay lên khỏi đầu, kết thấp đo mức ngang tim Người ta thấy áp lực thủy tĩnh tác động đến tất dịch thể với mức độ thay đổi (tăng giảm áp suất) Do đó, áp suất dịch kẽ áp suất máu mao mạch tĩnh mạch tăng lên độ chênh lệch, dẫn đến chênh lệch áp suất dịch kẽ mao mạch dù người đứng hay nằm 10 Ảnh hưởng kích cỡ băng quấn trị số huyết áp − Khi đo huyết áp động mạch máy đo huyết áp túi hơi, phải đảm bảo áp lực đặt lên động mạch phải áp lực túi phải truyền xác đến thành động mạch Cần có băng quấn phù hợp đảm bảo điều Nếu băng quấn chật, áp lực cao lên; băng quấn lỏng, áp lực giảm Sai số sử dụng băng quấn chặt tương đối lớn sai số băng quấn lỏng Sai lầm thường gặp lâm sàng dùng băng quấn nhỏ cho người mập − Thực tế, người lớn, kích thước băng khuyến cáo sau: − • Vòng cánh tay 22-26cm băng quấn cỡ 12 x 22cm • Vòng cánh tay 27-34cm băng quấn cỡ 16 x 30cm • Vòng cánh tay 35-44cm băng quấn cỡ 16 x 36cm • Vòng cánh tay 45-52cm băng quấn cỡ 16 x 42cm Lưu ý đo cho trẻ em cần kích cỡ băng quấn nhỏ 11 Tăng huyết áp − Tăng huyết áp thường gặp lâm sàng.Tăng huyết áp tình trạng mạn tính đặc trưng huyết áp lúc nghỉ lớn 140/90 mmHg Người ta ước tính có khoảng 30% người trưởng thành dân số bị tăng huyết áp Tuy nhiên có nhiều người có huyết áp lớn 140/90 mmHg bị tăng huyết áp Để chẩn đoán tăng huyết áp, phải đo lặp lại nhiều lần lúc nghỉ Tuy nhiên, có cách tốt đo huyết áp liên tục 24 Huyết áp ngủ nhỏ thức vận động, đó, huyết áp ngủ >120/80 mmHg dấu bị tăng huyết áp − 90% người lớn bị tăng huyết áp không rõ nguyên nhân (tăng huyết áp vô căn, tăng huyết áp nguyên phát) (essential hypertension) Tuổi cao có xu hướng bị tình trạng tăng huyết áp vô Nhiều yếu tố góp phần làm tăng huyết áp vận động, căng thẳng, uống rượu béo phì (>85% trường hợp tăng huyết áp có BMI >25) Tiền gia đình bị tăng huyết áp ghi nhận Sinh lý bệnh chưa rõ ràng người ta tìm nguyên nhân − 10% trường hợp bị tăng huyết áp lại có nguyên nhân Nhóm gọi tăng huyết áp thứ phát Các nguyên nhân gây tăng huyết áp bao gồm: tăng sản xuất corticoide thượng thận (hội chứng Cushing, cường aldosterol nguyên phát), tăng sản xuất epinepherine u tủy thượng thận (pheochromocytoma), bệnh thận mạn hẹp eo động mạch chủ − Cần tìm nguyên nhân tăng huyết áp trước kết luận tăng huyết áp vô căn, đặc biệt người trẻ Để tìm nguyên nhân, cần làm xét nghiệm như: đo cortisol, aldosterone sản phẩm epinephrine (ví dụ catecholamine, metanephrine vanillylmandellic acid [VMA]) nước tiểu 24 giờ), chức thận, chụp x-quang ngực để loại trừ hẹp eo động mạch chủ − Cơ chế tăng huyết áp tăng sản xuất corticoide hay aldosterone tăng thể tích máu dẫn đến tăng thể tích nhát bóp Tăng huyết áp tăng epinephrine làm co mạch tăng sức cản ngoại vi Bệnh thận mạn tính tăng giữ nước tăng tiết renin, làm tăng khối lượng tuần hoàn co mạch ngoại vi Hẹp eo động mạch chủ bệnh bẩm sinh, làm tăng sức cản mạch máu, dẫn đến huyết áp chỗ hẹp tăng chỗ hẹp lại thấp Vì vậy, hẹp eo động mạch chủ, huyết áp chi cao chi dưới, mạch chi chậm đi; mạch đùi sờ thấy đến chậm so với mạch quay II THỰC HÀNH Sinh viên thực hành kỹ năng: nghe huyết áp, sử dụng Cardio microphone để ghi lại tiếng động mạch đo huyết áp quan sát thay đổi mạch ngón tay đo huyết áp Mục tiêu: Hiểu ý nghĩa huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương Sử dụng ống nghe máy đo huyết áp để đo huyết áp động mạch Giải thích vị trí đo ảnh hưởng đến giá trị huyết áp Hiểu biến thiên trị số huyết áp cá thể Liên hệ trị số huyết áp với tiếng tim biên độ mạch ngón tay Bài Nghe huyết áp Trong bạn đo huyết áp theo kiểu truyền thống, dùng ống nghe để nghe tiếng Korotkoff Sinh viên cần thành thạo kỹ sử dụng ống nghe máy đo huyết áp đồng hồ Chú ý • • • Không để túi bơm căng lâu áp suất túi lớn áp suất tâm thu dòng máu không chảy từ động mạch cánh tay xuống cẳng tay Cần nhớ áp suất túi huyết áp tâm thu tâm trương áp lực làm cản trở dòng máu từ tĩnh mạch bên túi tim nên không để túi bơm căng lâu Luôn phải xả túi hết xác định xong huyết áp tâm trương Qui trình Sinh viên phải tập bơm căng túi lên đến khoảng 180mmHg xả xuống từ từ để tập tốc độ xả khoảng 12mmHg/giây thật thành thạo bắt đầu làm Quấn túi quanh cánh tay, nếp khuỷu Phải đảm bảo băng quấn vừa vặn với cánh tay Bơm túi lên mạch quay, bơm lên thêm 30mmHg Giảm áp suất từ từ (1-2 mmHg/giây) lắng nghe tiếng Korotkoff Huyết áp tâm thu áp suất lúc bạn nghe tiếng đập Tiếp tục giảm áp suất từ từ (1-2 mmHg/giây) Huyết áp tâm trương áp suất lúc tiếng đập Xả túi hoàn toàn sau xác định huyết áp tâm trương Không để túi tình trạng bơm phồng thời gian dài Làm cho sinh viên nhóm Đối với người đo lần Đợi 1-2 phút hai lần đo Câu hỏi: Những nguyên nhân gây sai số hay sai khác giá trị huyết áp đo phương pháp nghe? Lắp đặt dụng cụ Trong tập tiếp theo, sinh viên đo huyết áp Pulse Transducer Pressure Transducer (Hình 3) Gắn Pressure Transducer vào Input PowerLab Gắn đầu Pressure Transducer vào túi máy đo huyết áp Quấn túi quanh cánh tay, nếp khuỷu Pulse Transducer (Hình 3) Gắn Pulse Transducer vào Input PowerLab Quấn băng dán Pulse Transducer vào đầu xa ngón tay quấn túi đo huyết áp Không quấn chặt hay lỏng Hình Lắp đặt Pressure Transducer Pulse Bài Huyết áp mạch Transducer Sinh viên quan sát thay đổi mạch ngón tay đo huyết áp (Hình 4) xem phương pháp đo huyết áp bắt mạch có thay phương pháp dùng ống nghe hay không Qui trình Người đo để tay đùi ngồi im để tránh nhiễu cử động Bấm Start để ghi mạch ngón tay bình thường khoảng 10-20 giây đầu Đánh tên người đo vào Comment Bấm Add Bơm túi đến mạch quay bơm thêm 30mmHg Chú ý lúc tín hiệu mạch Giảm áp suất túi từ từ 1-2mmHg/giây Xả túi hoàn toàn sau áp suất xuống Hình Thay đổi mạch ngón tay đo 50 mm Hg huyết áp Bấm Stop Phân tích Quan sát đường biểu diễn Đặt Waveform cursor mạch ngón tay sau áp suất túi giảm Đó trở lại dòng máu đến cẳng tay Bấm vào điểm để đưa áp suất vào Value panel đánh Comment “Huyết áp tâm thu” vào liệu Rê trị số từ Value panels vào cột phù hợp bảng Câu hỏi: Bạn có nhận xét giá trị huyết áp thành viên nhóm phương pháp nghe so với phương pháp bắt mạch? Từ kết thu được, bạn có nghĩ phương pháp bắt mạch thay phương pháp nghe việc xác định huyết áp tâm trương? Lắp đặt dụng cụ Trong tập tiếp theo, sinh viên đo huyết áp Powerlab, Pressure Transducer Cardio Microphone (Hình 5) Pressure Transducer Gắn Pressure Transducer vào Input PowerLab Gắn đầu Pressure Transducer vào túi máy đo huyết áp Quấn túi quanh cánh tay, nếp khuỷu Cardio Microphone Tháo Pulse Transducer khỏi Input Hình Lắp đặt Pressure Transducer Cardio Microphone Gắn Cardio Microphone vào Input Đặt Cardio Microphone động mạch cánh tay bên băng quấn Bài Cardio Microphone Trong bạn sử dụng Cardio microphone để ghi lại tiếng động mạch đo huyết áp Qui trình Để túi quấn quanh phần cánh tay khuỷu vai Đặt Cardio microphone động mạch cánh Tốt đặt phía túi dùng băng cố định lại đặt nằm túi để túi đè lên giữ Cardio Microphone lại tay dính Bấm Start Bơm túi lên đến mạch quay thêm 30mmHg bơm Giảm áp suất từ từ (1-2 mmHg/giây) Xả túi hoàn toàn sau áp suất xuống 50 mmHg Bấm Stop Hình Các sóng nhọn hiển thị tiếng đập Korotkoff Tốc độ xả túi Nghỉ 1-2 phút Lặp lại quy trình kiểm soát tốc độ xả túi khác Thực huyết áp với tốc độ xả túi nhanh/chậm khác Nhớ Add Comment cho biết tốc độ khác Phân tích Quan sát đường biểu diễn Kênh Cardio Microphone hiển thị tiếng Korotkoff dạng sóng nhọn (Hình 6) Có thể sử dụng sóng nhọn để xác định huyết áp tâm thu tâm trương Chọn vùng liệu dựa vào tiếng Korotkoff (Ví dụ: từ sóng nhọn đến sóng nhọn cuối nhìn rõ chuỗi sóng) Sóng nhọn huyết áp tâm thu Sóng nhọn cuối huyết áp tâm trương Rê trị số từ Value Panel vào cột phù hợp bảng 5 Lặp lại qui trình cho tất trị số ghi Câu hỏi Giải thích nguyên nhân gây tiếng đập Korotkoff mà bạn ghi lại với Cardio Microphone làm giảm áp suất túi Giải thích tốc độ thay đổi áp suất túi ảnh hưởng đến việc đo trị số huyết áp Yếu tố sinh lý giới hạn tốc độ xả túi để đo trị số huyết áp xác? Vì sao? Bài Kích thước băng quấn: không thực hành Bài Vị trí cánh tay Trong tập này, sinh viên đo huyết áp cẳng tay xem vị trí cánh tay ảnh hưởng đến trị số huyết áp đo Qui trình Chọn túi có kích cỡ phù hợp với cẳng tay người tình nguyện Quấn túi quanh cẳng tay, cổ tay Đặt Cardio Microphone động mạch quay cổ tay Bảo đảm cánh tay nâng đỡ đặt ngang tim Đánh “ Ngang tim” vào Comment Bấm Start Bơm túi đến mạch quay bơm thêm 30mmHg Bấm Add để đưa Comment “Ngang tim” lúc vào Giảm áp suất từ từ (1-2 mmHg/giây) 10 Xả túi hoàn toàn sau áp suất xuống 50 mm Hg 11 Bấm Stop Lặp lại bước trên, lần có Comment mô tả cánh tay vị trí sau: • Thả dọc theo bên người • Giơ thẳng lên khỏi đầu • Ngang với đầu Phân tích Quan sát đường biểu diễn Kênh Cardio Microphone hiển thị tiếng Korotkoff dạng sóng nhọn Có thể sử dụng sóng nhọn để xác định huyết áp tâm thu tâm trương Chọn vùng liệu dựa vào tiếng Korotkoff (Ví dụ: từ sóng nhọn đến sóng nhọn cuối nhìn rõ chuỗi sóng) Sóng nhọn huyết áp tâm thu Sóng nhọn cuối huyết áp tâm trương Rê trị số từ Value Panel vào cột phù hợp bảng Lặp lại qui trình cho tất trị số ghi Ở số người, sóng nhọn huyết áp tâm trương không rõ ràng cần phải ước đoán sóng nhọn ứng với huyết áp tâm trương Câu hỏi Giải thích khác biệt huyết áp đo cánh tay đặt cánh tay vị trí khác (Gợi ý: áp suất cột chất lỏng phụ thuộc vào chiều cao Đối với cột máu, thay đổi 1m chiều cao làm thay đổi 10,3kPa 77mmHg áp suất) Trong thực hành lâm sàng giá trị huyết áp bình thường tính mức ngang tim có biến thiên theo chiều cao, việc đo huyết áp cánh tay có bị ảnh hưởng tư nằm, ngồi hay đứng người đo không? Bài Huyết áp chân: không thực hành