Bài thuyết trình Điều Dưỡng Cấp Cứu - Sốc Phản Vệ

Định Nghĩa• Sốc phản vệ Anaphylaxis là một phản ứng dị ứng allergic reactions nghiêm trọng , có liên quan đến nhiều hơn một hệ thống của cơ thể ví dụ: da và đường hô hấp và / hoặc đườ

Trường Đại Học Duy Tân

Bài thuyết trình

Môn: Điều Dưỡng Cấp Cứu

Đề Tài: Sốc Phản Vệ

NỘI DUNG

I Đại cương

II Nguyên nhân

III Triệu chứng lâm sàng

IV Chẩn đoán

V Xử trí

VI Quy trình điều dưỡng chăm sóc phản vệ

Định Nghĩa

• Sốc phản vệ (Anaphylaxis) là một phản ứng dị ứng

(allergic reactions) nghiêm trọng , có liên quan đến nhiều hơn một hệ thống của cơ thể (ví dụ: da và

đường hô hấp và / hoặc

đường tiêu hóa),bắt đầu

rất nhanh chóng, và có

thể gây tử vong.

CƠ CHẾ

Cơ chế miễn dịch

• Là một phản ứng kháng nguyên, trong đó yếu tố kích

thích là dị nguyên (antigen hay allergen) với kháng thể đặc biệt IgE của cơ thể được tổng hợp từ tương bào Phản ứng kháng nguyên – kháng thể này còn được gọi

là phản ứng quá mức ngay tức khắc, hay phụ thuộc

kháng thể (regain – dependent) hay đáp ứng hướng tế bào, là một phản ứng miễn dịch type I như kiểu viêm xoang dị ứng, hay mẩn ngứa đỏ da, hay hen dị ứng

Cơ chế dạng keo

• Chất gây sốc tác động trực tiếp hay gián tiếp

trên mặt tương bào bạch cầu ái kiềm phóng

thích ra histamine, leukotriene, thông qua cơ

chế miễn dịch IgE kích thích tương bào hay

bạch cầu ái kiềm phóng thích ra các chất trung gian hóa học như kinin, lymphokin và protein bị men tiêu hủy.

Cơ chế sốc phản vệ

• Do độc tố giống cơ chế sốc của đáp ứng viêm

trong sốc nhiễm khuẩn hay chấn thương Cho dù sốc theo cơ chế nào thì, sự giải phóng các chất trung gian hóa học trong SPV đều gây ra những hậu quả nguy kịch, đe dọa đến tính

mạng người bệnh do tác dụng của các chất

trung gian hóa học đó

NGUYÊN

NHÂN

• Có rất nhiều nguyên nhân, trong đó thuốc là

nguyên nhân hàng đầu, tiếp đến là thức ăn, nọc côn trùng

Thuốc gây sốc phản vệ

• SPV và những tai biến do dị ứng thuốc xảy ra ngày

một nhiều với những hậu quả nghiêm trọng nhiều trường hợp tử vong Các thuốc khi vào cơ thể (đều

là hapten) phải kết hợp với protein trong huyết

thanh hoặc mô 55 mới trở thành dị nguyên hoàn chỉnh có đặc tính kháng nguyên gây nên phản ứng phản vệ

Các thuốc gây SPV ngày càng nhiều, sau

đây là những thuốc hay gặp:

• - Các thuốc chống viêm không steroid: salicylat, colchicin, mofen,

indomethacin.

• - Các vitamin: vitamin C tiêm tĩnh mạch là nguyên nhân gây SPV hay

gặp ở nước ta, tiếp sau là vitamin B1, B12 dạng tiêm.

• - Các loại dịch truyền: glucose, nutrisol, alvesin, bestamin, tryphosan.

• - Thuốc gây tê:procain, novocain, Lidocain, thiopental.

• - Thuốc cản quang có iôt : visotrat

• - Các hormon : insuline, ACTH, vasopressin.

• - Các loại vacxin, huyết thanh: vacxin phòng dại, phòng uốn ván,

huyết thanh kháng bạch cầu, uốn ván.

• - Các thuốc có phân tử lượng thấp: dextran, gamma globulin, dịch triết

phủ tạng.

• - Các enzym: trypsin, chymotrypsin.

• - Các thuốc khác: visceralgin, Aminazin, paracetamol,

efferalgan-codein.

Thức ăn

• Có nhiều loại thức ăn nguồn gốc động vật, thực

vật, gây SPV như: cá thu, cá ngừ, xôi gấc, tôm, tép, ốc, trứng, sữa, nhộng, dứa, khoai tây, soài, lạc, đậu nành, chất phụ gia.v.v…

Nọc con trùng

• sốc phản vệ xảy ra do ong đốt, rắn, nhện, bọ cạp

cắn

TRIỆU CHỨNG

Diễn biến nhẹ

• Với những triệu chứng đau đầu, sợ hãi, chóng

mặt, có thể có nổi mày đay, mẩn ngứa, phù

Quincke, nôn

hoặc buồn nôn,

đau bụng, đái ỉa

khôg tự chủ, nhịp

tim nhanh, huyết

áp tụt, khó thở.

Diễn biến trung bình

• Bệnh nhân hoảng hốt, sợ chết, choáng váng,

ngứa ran khắp người, khó thở, co giật, đôi khi hôn mê, đau bụng, da tím tái, niêm mạc nhợt, đồng tử giãn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt

hoặc không đo được.

Diễn biến nặng

• Xảy ra ngay trong những phút đầu tiên với tốc

độ chớp nhoáng Người bệnh hôn mê, nghẹt thở,

da tím tái, mạch huyết áp không đo được, tử

vong sau vài

phút, hãn hữu

kéo dài vài giờ.

Các triệu chứng nặng

Triệu chứng da và niêm mạc

•Có ở 80% các bệnh nhân thường gặp đầu tiên,

dấu hiệu nổi mẫn bắt đầu ở vùng ngực, cổ, đầu rồi lan ra toàn thân.

Triệu chứng tim mạch

Đây là các dấu hiệu chính và thường gặp ở tất cả các bệnh nhân.

•Nhịp tim nhanh >120 lần/phút

•Thường kèm theo tụt huyết áp, xảy ra chỉ vài phút sau

khi tiêm thuốc ở người bệnh khỏe mạnh.

•Tụt huyết áp nặng có thể gặp ở các bệnh nhân này đặc

biệt là các bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế bêta

hoặc gây tê vùng.

•Ngoại tâm thu nhiều ổ hoặc có triệu chứng của thiếu

máu cơ tim, đặc biệt các bệnh nhân có bệnh tim từ

trước.

•Rất hiếm khi gặp ngừng tim, thường xảy ra ngừng tim

thứ phát sau thiếu oxy do sốc kéo dài mà không được điều trị hoặc do co thắt phế quản nặng.

Triệu chứng hô hấp

• Co thắt phế quản: Các bệnh nhân thường

được biểu hiện bằng triệu chứng ho khi đang tiêm thuốc, thở nhanh, tăng tiết đờm dãi

Thông khí bằng mặt nạ (mask) hoặc qua nội khí quản khó khăn, thậm chí không thể hô hấp được khi có co thắt nặng, nếu bệnh nhân đang thở máy có thể thấy áp lực đường thở tăng cao hoặc bệnh nhân thở chống máy và tím tái.

• Phù phổi: sẽ dẫn đến hội chứng suy hô hấp

cấp, có thể là do hậu quả của suy cơ tim hoặc sốc nặng.

Triệu chứng tiêu hóa

• Trong quá trình xảy ra sốc có thể gây đau

bụng, nôn hoặc ỉa chảy

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

• Da, niêm mạc: da đỏ, mẩn ngứa (mày đay) khu trú, sau đó lan rộng ra toàn thân – phù Quincke Thường gặp nhưng không phải

luôn luôn có trong

sốc phản vệ và đôi

khi chúng xuất hiện

muộn.

•Nghe phổi thấy ran ngáy, ran rít (giống như HPQ)

•Khó thở thanh quản (do co thắt thanh quản hoặc phù

nề thanh quản).

•Có thể phù phổi cấp do tăng tính thấm thành mạch

Tiêu hóa : thường có đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉa

chảy.

Chẩn đoán độ nặng

• Độ 1: Tiền SPV: Đỏ da, mẩn ngứa khắp người

• Độ 2: Độ 1 đi kèm thêm một trong các biểu hiện

sau:

- Thở nhanh >20 l/phút, khó thở kiểu hen

- Buồn nôn và nôn

Chẩn đoán phân biệt

• Có nhiều bệnh cảnh trên lâm sàng cần được

phân biệt với SPV

Bệnh cảnh SHH cấp:

•Cơn hen phế quản ác tính

•Viêm thanh môn cấp

•Dị vật đường thở

•Nhồi máu phổi

Bệnh lý gây biểu hiện về da và đường hô hấp giống như phản vệ:

• Hội chứng tăng mastocyte: Hiếm gặp

• Hội chứng carcinoid: Hiếm gặp, thường phát hiện

được u đường tiêu hóa

• Phù mạch di truyền

Các tình trạng sốc khác:

• Sốc giảm thể tích

• Sốc nhiểm khuẩn

XỮ TRÍ CẤP CỨU SỐC

PHẢN VỆ

•Adrenalin tiêm bắp ngay:

+ liều khởi đầu:

•Đối với người lớn: dung dịch adrenalin 1/1.000 tiêm

bắp ở mặt trước bên đùi 0,5 – ½ ống 1mg/1ml

•Đối với trẻ em liều dùng 0,01 ml/kg, tối đa không quá

0,3 ống tiêm bắp/lần: trẻ từ 6-12 tuổi Trẻ dưới 6 tuổi: 0,15ml/lần.

(khoảng 0,3mg/giờ ở người lớn), điều chỉnh tốc độ

truyền theo huyết áp, nhịp tim và SpO2 đến liều tối đa 2-4mg/giờ cho người lớn.

- Nếu không đặt được truyền adrenalin tĩnh mạch có thể dùng dung dịch adrenalin 1/10.000 (pha loãng

1/10) tiêm qua ống nội khí quản hoặc tiêm qua màng nhẫn giáp với liều 0,1ml/kg/lần, tối đa 5ml ở người lớn và 3ml ở trẻ em

Nếu không có máy truyền dịch thì dùng adrenalin như sau: Adrenalin (1mg/ml) 2 ống + 500ml dd glucose 5% (dung dịch adrenalin 4 µg/ml) Tốc độ truyền với liều

adrenalin 0,11 µ/kg/phút theo hướng dẫn sau

Cân nặng (kg) Tốc độ truyền Cân nặng

3 Đảm bảo tuần hoàn, hô hấp

•Ép tim ngoài lồng ngực, bóp bóng Ambucos oxy nếu ngừng

4 Đặt người bệnh nằm ngửa, đầu thấp, chân cao.

5 Thở oxy 6-8 lít/ phút cho người lớn, 1-5 lít/phút cho trẻ em.

6 Thiết lập ngay đường truyền tĩnh mạch riêng: dung dịch truyền tốt nhất trong cấp cứu sốc phản vệ là dung dịch

Natriclorua 0,9%, truyền 1-2 lít ở người lớn, 500ml ở trẻ em trong 1 giờ đầu.

7 Gọi hỗ trợ hoặc hội chẩn Khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực (nếu cần).

8 Các thuốc khác

•Dimedrol 10mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 2 ống ở người lớn, 1

ống ở trẻ em, có thể tiêm nhắc lại mỗi 4-6 giờ Cách dùng khác (theo tuổi):

+ Người lớn: Dimedrol 10mg x 2 ống

+6 tuổi – 12 tuổi: Dimedrol 10mg x 01 ống

+ Trẻ em < 6 tuổi: Dimedrol 10mg x ½ ống

•So lu – Medrol (Methylrednisolon) lọ 40 mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh

mạch 2 lọ ở người lớn, 1 lọ ở trẻ em, có thể tiêm nhắc lại mỗi 4-6 giờ Cách dùng khác (theo tuổi)

+ Người lớn và trẻ trên 12 tuổi: 2 ống 40mg

+Trẻ em 6 tuổi – 12 tuổi: 01 ống (40mg)

+Trẻ em 6 tháng – 6 tuổi: ½ ống (20mg)

+ Trẻ em dưới 6 tháng tuổi: ¼ ống (10mg)

QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC

BỆNH NHÂN SỐC PHẢN VỆ

•Dấu hiệu giảm tưới máu tạng (cơ quan): Da lạnh,

ẩm, xanh tái, nổi vân tím Đái ít, vô niệu Vật vã,

kích thích, lờ đờ, chậm chạp, hôn mê, lú lẫn…

• Tiền sử bệnh: nhanh chóng hỏi tiền sử, bệnh sử (qua

người bệnh, người nhà…) để tìm nguyên nhân Cụ thể là tiền sử tiếp xúc dị nguyên và tiền sử dị ứng thuốc

CHẨN ĐOÁN

•Nguy cơ suy tuần hoàn cấp liên quan đến giãn

mạch ngoại vi

•Nguy cơ suy hô hấp liên quan đến co thắt phế

quản và thiếu oxy

•Người bệnh lo sợ, hoảng hốt liên quan đến các

phản ứng của dị nguyên gây ra.

•Nguy cơ suy thận liên quan đến tụt HA làm giảm

tưới máu thận

•Rối loạn chức năng hoạt động của não liên quan

đến thiếu oxy não

• Các chăm sóc cơ bản: ăn uống, vệ sinh, theo

dõi…

LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

• Qua nhận định, điều dưỡng cần phân tích, tổng

hợp các dữ liệu để xác định nhu cầu cẩn thiết của bệnh nhân, từ đó lập ra những kế hoạch

chăm sóc cụ thể đề xuất những vấn đề ưu tiên, thứ tự thực hiện các vấn đề cho từng trường

hợp cụ thể

Tăng cường tuần hoàn tới các cơ quan

• Cầm máu (nếu chảy máu)

• Nằm đầu thấp để đảm bảo tuần hoàn não

• Hồi phục khối lượng tuần hoàn: truyền dịch,

truyền máu, chuẩn bị và phụ giúp bác sĩ đặt

catheter tĩnh mạch trung tâm để bù nước, điện giải

và đánh giá tiến triển của sốc

• Theo dõi đáp ứng với dịch truyền và đề phòng quá

tải tuần hoàn

Làm thông thoáng đường hô hấp

• Hút đờm dãi, đặt canuyn đề phòng tụt lưỡi

• Cho thở oxy theo y lệnh

• Phụ giúp bác sĩ đặt nội khí quản, thở máy trong

Thực hiện y lệnh

• Thuốc và các xét nghiệm đầy đủ và chính xác

• Đặt sonde tiểu để theo dõi lưu lượng nước tiểu, tiên lượng sốc

• Đặt sonde dạ dày trong trường hợp nghi ngờ mất máu do chảy máu dạ dày

để theo dõi, điều trị và nuôi dưỡng Theo dõi liên tục các thông số sau

• Theo dõi HA 15 phút/lần cho đến khi HA đạt 90/60 mmHg Sau đó theo

dõi 3 giờ/lần cho đến khi mạch và HA trở về bình thường và ổn định.

• Áp lực tĩnh mạch trung tâm 15 phút/lần khi làm xét nghiệm và 1 – 3

giờ/lần trong quá trình điều trị

• Theo dõi đề phòng trụy mạch

• Nhịp thở: để phát hiện và xử lý suy hô hấp kịp thời

• Đo thân nhiệt 2 – 3 giờ/lần

• Theo dõi nước tiểu từng giờ Nếu có nước tiểu và nước tiểu tăng dần là tốt

Chăm sóc toàn thân, nuôi dưỡng và giáo

trong kế hoạch,các thông số cần

Được ghi chép đầy đủ,

chính xác và báo cáo

kịp thời

Đảm bảo tuần hoàn

• Tư thế : người bệnh nằm đầu thấp, chân cao

• Adrenalin: là thuốc quyết định thành công điều

trị (liều lượng, đường tiêm theo y lệnh của bác sĩ) Trong khi chờ y lệnh của bác sĩ, ĐD tiêm

ngay Adrenalin theo phác đồ

• Thực hiện y lệnh thuốc : thuốc chống dị ứng và

các thuốc khác

• Đặt đường truyền tĩnh mạch, truyền dịch theo y

lệnh

• Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, chuẩn bị dụng

cụ và hỗ trợ bác sĩ làm thủ thuật

•Cho thở oxy mũi 4 lít/phút

•Hỗ trợ đặt nộ khí quản và thở máy nếu suy hô hấp

hoặc sốc nặng: chuẩn bị dụng cụ đạt nội khí quản, chuẩn bị máy thở

Loại bỏ, cách ly nguyên nhân

• Khi người bệnh có dấu hiệu bồn chồn, lo lắng,

hoảng hốt, ĐD phải lập tức cho ngừng ngay các chất tiếp xúc như thức ăn, quả và thức uống

hoặc thuốc tiêm truyền…

• Nếu nguyên nhân qua đường

tiêu hóa: rửa dạ dày, dùng

than hoạt hoặc sorbitol

Thực hiện các xét nghiệm cận lâm

Lập bảng theo dõi

• Tùy theo tình trạng cụ thể của người bệnh

• Mạch, HA và các dấu hiệu tưới máu ngoại biên: 15

phút/lần đến khi HA lên 90/60 mmHg, sau đó 3 giờ/lần đến khi HA ổn định

• Nhịp thở, SpO2 : 15 – 30 phút/lần khi đang suy hô hấp

• Cân bằng nước vào ra và theo dõi cân nặng : hàng ngày

• Sự bài tiết: đặt ống thông tiểu để lưu ống thông và theo

dõi lượng nước tiểu 1 giờ/lần, đến khi HA ổn định, nếu nước tiểu ít, vô niệu trong 6 giờ là tiên lượng xấu, phải thông báo ngay cho bác sĩ.

• Đặt ống thông dạ dày: để theo dõi xuất huyết tiêu hóa

(nếu có) và nuôi dưỡng người bệnh nếu người bệnh

không ăn được đường miệng

• Theo dõi tình trạng ý thức của người bệnh4.6

Phòng bệnh và giáo dục sức khỏe

• Thông báo cho người bệnh và người thân biết:

người bệnh bị sốc phản vệ, và chất gây sốc phản vệ

• Cung cấp cho người bệnh và người nhà biết nguyên

nhân, các biểu hiện cũng như diễn biến của sốc

phản vệ

• Dặn dò người bệnh và người nhà phải báo cáo tiền

sử dị ứng nhất là tiền sử dị ứng thuốc

• Hướng dẫn người bệnh loại bỏ tất cả những nguyên

nhân gây dị ứng và sốc, tránh tiếp xúc với các tác nhân gây dị ứng, nếu SPV do thuốc phải thông báo cho bác sĩ biết mỗi khi khám bệnh

• Không tự ý dùng thuốc khi chưa có chỉ định của

bác sĩ

• Tuyệt đối không sử dụng, tiếp xúc với các loại

thuốc đã gây SPV trong tiền sử

• Đối với nhân viên y tế:

+ Phải cảnh giác với tất cả những người bệnh

có nguy cơ sốc: trước tiên tiêm truyền kháng

sinh và làm test cho người bệnh phải hỏi kỹ tiền

sử dị ứng thuốc

+ Khi tiêm truyền cho người bệnh luôn phải có hộp thuốc phòng chống sốc bên cạnh

Lượng giá

• Người bệnh sốc phản vệ được chăm sóc tốt khi

tình trạng lâm sàng của người bệnh được cải thiện, kiểm soát

• Phát hiện sớm các dị nguyên, cách ly hiệu quả

các dị nguyên

• Người bệnh được theo dõi chặt chẽ không để

xảy ra các biến chứng

• Người bệnh và gia đình yên tâm hợp tác điều trị