Tình hình chăm sóc chi trên của bệnh nhân liệt nửa người giai đoạn cấp do tai biến mạch máu não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG-------- LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP TÌNH HÌNH CHĂM SÓC CHI TRÊN CỦA BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI GIAI ĐOẠN CẤP DO TAI BIẾN MẠCH MÃU NÃO KHÓA LU

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG



LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP

TÌNH HÌNH CHĂM SÓC CHI TRÊN CỦA BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI GIAI ĐOẠN CẤP DO TAI

BIẾN MẠCH MÃU NÃO

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG

KHÓA 2007- 2011

Sinh viên thực hiện: ĐỖ THỊ NHUNG

Mã sinh viên: A 12503

HÀ NỘI- 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG



LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP

TÌNH HÌNH CHĂM SÓC CHI TRÊN CỦA BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI GIAI ĐOẠN CẤP DO TAI

BIẾN MẠCH MÃU NÃO

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG

LỜI CẢM ƠN

Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy cô giáo trường Đại học Thăng Long – Những người thầy đã dìu dắt, dạy dỗ, tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ em trong học tập cũng như nghiên cứu để em có thể thực hiện khóa luận này

Em xin chân thành cảm ơn Gs.Ts Phạm Thị Minh Đức, Ts Lê Thị Bình, Ths Nguyễn Hoàng Long Các thầy đã hướng cho em đến với phục hồi chức năng,

góp nhiều ý kiến quý báu và động viên em trong suốt quá trình học tập và thời gian nghiên cứu

Em xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong khoa Điều Dưỡng trường Đại học Thăng Long đã tận tình dạy dỗ, động viên em trong suốt quá trình học tập

Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ths.Bs Nguyễn Thị Kim Liên, người

đã trực tiếp dành nhiều thời gian và công sức định hướng, hướng dẫn và dìu dắt em những bước đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học, hoàn thành khóa luận này

Em xin chân thành cảm ơn tới các cô, chú, anh chị, bác sĩ, điều dưỡng viên,

kỹ thuật viên, hộ lý trong Trung tâm Phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình chỉ bảo và tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình làm luận văn này

Em xin chân thành cảm ơn tập thể các cô, chú, anh chị nhân viên đơn vị Tai biến mạch máu não, khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình giúp đỡ em trong quá trình thực hiện luận văn này

Em xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân liệt nửa người đã hợp tác với em trong quá trình thu thập số liệu Cầu chúc cho các bệnh nhân sớm hồi phục để trở lại hòa nhập với cuộc sống bình thường của gia đình và cộng đồng

Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, các bạn đồng nghiệp đã động viên, khuyến khích giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Con xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới công sinh thành và nuôi dưỡng của bố

mẹ và gia đình

Hà Nội, ngày 24 tháng 6 năm 2011

Đỗ Thị Nhung

MỤC LỤC

Trang LỜI CẢM ƠN

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tình hình tai biến mạch máu não trên thế giới và Việt Nam 3

1.1.1 Trên thế giới: 3

1.1.2 Ở Việt Nam 3

1.2 Tình hình những thương tật thứ cấp chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não giai đoạn cấp 4

1.2.1 Trên thế giới .4

1.2.2 Việt Nam 5

1.3 Đại cương thương tật thứ cấp chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não .5

1.3.1 Giải phẫu chức năng khớp vai 5

1.3.2 Giải phẫu chức năng của bàn tay 9

1.3.3 Hội chứng vai tay 11

1.3.4 Đau khớp vai 13

1.3.5 Bán trật khớp vai 13

1.4 Công tác chăm sóc chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não giai đoạn cấp 14

1.4.1 Mục đích: 14

1.4.2 Phương pháp: 14

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 18

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 21

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 21

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 22

3.1.1 Phân loại bệnh nhân theo tuổi và giới 22

3.1.2 Phân loại bệnh nhân theo bên liệt và loại tổn thương 23

3.1.3 Phân loại bệnh nhân theo nghề nghiệp và địa chỉ 24

3.1.4 Phân loại bệnh nhân theo thời gian bị bệnh 25

3.1.5 Phân loại bệnh nhân theo bên tay liệt và bên tay thuận 26

3.1.6 Phân loại bệnh nhân theo mức độ đau khớp vai 27

3.1.7 Phân loại bệnh nhân theo phù nề mu bàn tay 28

3.1.8 Phân loại bệnh nhân bán trật khớp vai 29

3.2 Đánh giá công tác chăm sóc 30

3.2.1 Liên quan giữa công tác hướng dẫn của điều dưỡng và việc thực hiện của người nhà bệnh nhân 30

3.2.2 Những can thiệp trực tiếp của điều dưỡng vào tay liệt của bệnh nhân .32 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 34

4.1 Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu 34

4.2 Công tác chăm sóc chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người của điều dưỡng 37

KẾT LUẬN 38

KHUYẾN NGHỊ 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC BỆNH ÁN MẪU DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH CÁC BẢNG BIỂU, HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Trang

Hình 1.1: Khớp cùng vai đòn 6

Hình 1.2: Khớp ổ chảo cánh tay 7

Hình1 3: Thiết đồ đứng ngang qua khớp cánh tay 8

Hình 1.5: Tư thế nằm đúng 15

Hình 1.6: Nghiêng bên liệt 15

Hình 1.7: Tập khớp vai 16

Hình 1.8: Không kéo tay liệt của bệnh nhân 16

Hình 1 9: Đeo dây treo vai khi đứng 16

Hình 1.10: Tránh tiêm truyền vào bên tay liệt 17

Bảng 3.1 Phân loại bệnh nhân theo tuổi và giới 22

Biểu đồ 3.1 Phân loại bệnh nhân theo giới tính 23

Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo bên liệt và loại tổn thương 23

Biểu đồ 3.2 Phân loại bệnh nhân theo loại tổn thương 24

Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo nghề nghiệp và địa chỉ 24

Biểu đồ 3.3 Phân loại bệnh nhân theo nghề nghiệp 25

Bảng 3.4 Phân loại bệnh nhân theo thời gian bị bệnh 25

Biểu đồ 3.4 Phân loại bệnh nhân theo thời gian bị bệnh 26

Bảng 3.5 Phân loại bệnh nhân theo bên tay liệt và bên tay thuận 26

Biểu đồ 3.5 Phân loại bệnh nhân theo bên tay thuận 27

Bảng 3.6 Phân loại bệnh nhân theo mức độ đau khớp vai 27

Biểu đồ 3.6 Phân loại bệnh nhân theo mức độ đau khớp vai 28

Bảng 3.7 Phân loại bệnh nhân theo phù nề mu bàn tay 28

Biểu đồ 3.7 Phân loại bệnh nhân theo phù nề mu bàn tay 29

Bảng 3.8 Phân loại bệnh nhân bán trật khớp vai 29

Biểu đồ 3.8 Phân loại bệnh nhân bán trật khớp vai 30

Bảng 3.9 Liên quan giữa công tác hướng dẫn của điều dưỡng và việc thực hiện của người nhà bệnh nhân 30

Bảng 3.10 Mức độ chăm sóc chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người của điều dưỡng và người nhà .31

Biểu đồ 3.10 Mức độ chăm sóc chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người của điều dưỡng và người nhà 32

Bảng 3.11 Những can thiệp trực tiếp của điều dưỡng vào tay liệt của bệnh nhân 32 Biểu đồ 3.11 Tiêm truyền vào bên tay liệt của bệnh nhân 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não là một vấn đề lớn của y học các nước trong nhiều thập kỷ qua Tai biến mạch máu não là bệnh do nhiều nguyên nhân khác nhau, bệnh

có thể gây tử vong nhanh chóng hoặc để lại nhiều di chứng nặng nề, đặc biệt là các

di chứng về vận động Đó là gánh nặng không chỉ đối với người bệnh, gia đình, mà còn ảnh hưởng đến cả cộng đồng và quốc gia của họ [6]

Theo công bố của Tổ chức Y tế Thế giới, tai biến mạch máu não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch Tỷ lệ mới mắc ở các nước công nghiệp phát triển là 60 – 80/100.000 dân [13]

Ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân bị tai biến mạch máu não có xu hướng ngày càng tăng cao Theo thống kê của bộ môn Thần Kinh Trường Đại học Y Hà Nội, tỷ

lệ hiện mắc tai biến mạch máu não là 115,92/100.000 dân, trong đó có di chứng về vận động chiếm 92,96%, di chứng vừa và nhẹ chiếm 62,41% [3]

Những di chứng của tai biến mạch máu não dù nhẹ và vừa thậm chí nặng đến gây phiền phức rất nhiều cho bệnh nhân, từ những sinh hoạt hàng ngày đến việc tái hòa nhập cộng đồng Trong đó di chứng ở chi trên không những hay gặp mà còn ảnh hưởng rất lớn đến bệnh nhân Đó là đau khớp vai, bán trật khớp vai và hội chứng vai tay, những thương tật thứ cấp này mang đến cho bệnh nhân nỗi đau đớn,

sự hạn chế vận động, sưng nề các khớp, teo cơ, cứng khớp, khiến người bệnh nản chí, ngại luyện tập, công tác phục hồi chức năng vất vả hơn nhiều Chính vì vậy, mà phục hồi chức năng giai đoạn cấp cho bệnh nhân là vô cùng quan trọng bởi nếu giai đoạn đầu bệnh nhân được chăm sóc tốt, hạn chế được càng nhiều thương tật thứ cấp thì phục hồi giai đoạn sau càng nhanh và hiệu quả

Trong giai đoạn cấp, người điều dưỡng là người thường xuyên tiếp xúc, chăm sóc bệnh nhân Người điều dưỡng nếu chăm sóc đúng và có trách nhiệm với bệnh nhân thì sẽ giúp bệnh nhân hạn chế được những thương tật thứ cấp không đáng có kể trên Hiện nay ở Việt Nam, vấn đề này chưa được quan tâm nhiều, vì

vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tình hình chăm sóc chi trên của bệnh

nhân liệt nửa người giai đoạn cấp do tai biến mạch máu não” nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá tình hình thương tật thứ cấp chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người

do tai biến mạch máu não trong giai đoạn cấp

2 Đánh giá công tác chăm sóc chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não trong giai đoạn cấp

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình tai biến mạch máu não trên thế giới và Việt Nam:

Ở Hà Lan theo Broeks (1999) tỷ lệ tai biến mạch máu não mới mắc hàng năm là 162/100.000 dân, mỗi năm có khoảng 250.000 trường hợp bị tai biến mạch máu não mới [4, 13]

Tại Hoa Kỳ, hàng năm có 500.000 người bị tai biến mạch máu não, trong số

đó thì một phần ba bị tử vong và giảm khả năng [23]

Theo Orgogoro (1995), 80% tai biến mạch máu não là nhồi máu não và 20%

là chảy máu não [7]

Theo số liệu thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, năm 1990 ước tính có tới 2,1 triệu người bị tử vong vì tai biến mạch máu não tịa châu Á, bao gồm 1,3 triệu người ở Trung Quốc, 448.000 người ở Ấn Độ và 390.000 người ở các nước khác trừ Nhật Bản [7] Bệnh nhân tai biến mạch máu não vào điều trị nội trú ở Trung Quốc

là 40%, Ấn Độ là 11%, Philippin là 10%, Hàn Quốc 16%, Indonexia là 8%, Việt Nam là 7%, Thái Lan là 6%, Malaixia là 2% [10]

1.1.2 Ở Việt Nam

Theo Lê Văn Thành và cộng sự, tỷ lệ hiện mắc trung bình hàng năm của tai biến mạch máu não là 416/100.000 dân, tỷ lệ mắc là 152/100.000 dân [8]

Theo Nguyễn Văn Đăng và cộng sự, tỷ lệ hiện mắc là 98,44/100.000 dân, tỷ

lệ mới mắc là 36/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 27/100.000 dân, tỷ lệ tai biến mạch máu não của nam / nữ là 1,48/1 [6]

Tại Bệnh viện Hữu nghị, qua chụp cắt lớp vi tính từ 1991 – 1995, Hoàng Đức Kiệt đã phát hiện được 467 trường hợp nhồi máu não và 649 trường hợp chảy máu não trong sọ [11]

Năm 1991, Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận điều trị

120 bệnh nhân bị tai biến mạch máu não [7]

Lê Văn Thính khi nghiên cứu 1.036 bệnh nhân tai biến mạch máu não trong mười năm (1981 – 1990), đã thấy tỷ lệ nhồi máu não là 76% [14]

Kể từ tháng 9 năm 1997 đến tháng 6 năm 2000, tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận khoảng 1.220 bệnh nhân tai biến mạch máu não, tuổi từ

11 – 89, trong đó tuổi từ 45 – 74 chiếm 67% các trường hợp [15]

Tỷ lệ di chứng nhẹ và vừa của tai biến mạch máu não là 68,42%, tỷ lệ di chứng nặng là 27,69%, trong đó di chứng về vận động chiếm 92,96% tổng số bệnh nhân liệt nửa người Tỷ lệ người tai biến mạch máu não đang sống tại cộng đồng có nhu cầu phục hồi chức năng là 94% [5]

1.2 Tình hình những thương tật thứ cấp chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người

do tai biến mạch máu não giai đoạn cấp

Trong giai đoạn hồi phục sau tai biến mạch máu não, những thương tật thứ cấp hay gặp nhất ở chi trên là: hội chứng vai tay, đau khớp vai bên liệt và bán trật khớp vai bên liệt ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não [1]

1.2.1 Trên thế giới

1.2.1.1 Tình hình hội chứng vai tay

Theo Davis và cộng sự, trong những bệnh nhân tai biến mạch máu não tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng vai tay là 12,5% Hội chứng này thường xuất hiện vào khoảng tháng thứ nhất đến tháng thứ ba sau khi bị bệnh [21]

Theo Cailliet Rene lại cho thấy hội chứng này thường xuất hiện từ tháng thứ nhất đến tháng thứ tư sau khi bị tai biến mạch máu não với các triệu chứng phù nề mạn tính, xơ hóa, teo cơ, cứng khớp, với tỷ lệ từ 16% đến 37% [19]

Robert Teasell và cộng sự cho thấy rằng, tỷ lệ hội chứng vai tay từ 12% đến 34%, tỷ lệ này tùy thuộc thời gian bị bệnh và mức độ tổn thương của bệnh nhân

Theo nghiên cứu gần đây của Kondo (2001), tỷ lệ hội chứng vai tay là 34%; Petchkrua (2000) là 12 – 32%; Tepperman (1984) cho rằng, tỷ lệ hội chứng vai tay

là 25%[28]

1.2.1.2 Tình hình đau khớp vai bên liệt

Theo Poulin de Courval 1990, tỷ lệ đau khớp vai ở bệnh nhân liệt nửa người

do tai biến mạch máu não là 48 – 84% [19]

Van Ouwenlaller và cộng sự cho rằng, tỷ lệ này là 72% [29]

Theo Aras và cộng sự cho rằng, tỷ lệ này là 63,5% [17]

Trong giai đoạn đầu phục hồi sau tai biến mạch máu não, đau khớp vai rất dễ xảy ra do chăm sóc không tốt hoặc không đúng Nếu bệnh nhân bất động khớp vai lâu sẽ dẫn đến teo cơ, cứng khớp, viêm các thành phần quanh khớp vai gây đau khớp vai vĩnh viễn và không đáp ứng với điều trị nữa khi tổ chức liên kết của dây chằng và bao khớp bị thay đổi [18]

1.2.1.3 Tình hình bán trật khớp vai

Theo Najenson và cộng sự, tỷ lệ bán trật khớp vai dao động từ 29 – 75% ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não [27] Sở dĩ có khoảng dao động lớn như vậy là do chẩn đoán muộn và tiêu chuẩn chẩn đoán chưa rõ ràng [25]

Chaco và Wolf cho rằng, bán trật khớp vai hầu hết xảy ra trong 3 tuần đầu sau khi bị tai biến mạch máu não, trong lúc chi còn liệt mềm và đặc biệt cơ trên gai không hoạt động [25]

Việc đặt tay liệt ở vị thế đúng cũng như việc dùng dây treo vai là phương pháp để ngăn ngừa bán trật khớp vai và đau vai hiệu quả nhất [26]

1.3 Đại cương thương tật thứ cấp chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não

1.3.1 Giải phẫu chức năng khớp vai

Khớp vai là khớp linh hoạt nhất của cơ thể nhưng cũng là khớp dễ bị tổn thương nhất bởi bao khớp lỏng lẻo, dây chằng không đủ chắc và cũng do động tác của khớp có biên độ lớn gồm: động tác của cánh tay (gấp và duỗi, dạng và khép,

xoay vào trong và ra ngoài, xoay vòng), động tác riêng của khớp vai (lên trên, đưa

ra trước, đưa ra sau)

+ Khớp giữa ổ chảo xương cánh tay và chỏm xương cánh tay: Là khớp lớn

và quan trọng nhất Chỏm xương cánh tay thì to, ổ chảo thì hẹp nên ổ chảo được tăng thêm một diện khớp là một sụn viền

Nếu chỉ có chuyển động đơn thuần riêng khớp vai thì động tác dạng không quá mức đường thẳng nằm ngang tức 90độ, vì có vòm cùng vai-đòn và mỏm quạ án ngữ ở phía trên Thực tế vẫn đưa lên cao được là di chuyển cả xương bả vai và xương đòn kết hợp động tác của cột sống

 Bao khớp và dây chằng:

Hình 1.2: Khớp ổ chảo cánh tay

Bao khớp rất lỏng ở phía dưới để các khớp có thể cử động được dễ dàng Các dây chằng gồm: Dây chằng quạ - cánh tay, dây chằng ổ chảo - cánh tay, dây chằng cùng - quạ, dây chằng quạ - đòn, có chức năng giữ cho khớp chắc thêm Điểm yếu nhất của khớp vai nằm giữa dây chằng giữa và dây chằng dưới (thuộc dây chằng ổ chảo – cánh tay) nên chỏm xương cánh tay thường trật ra trước và vào trong qua điểm này

 Các cơ quanh khớp:

Hình1 3: Thiết đồ đứng ngang qua khớp cánh tay

Các cơ quanh khớp có chức năng cố định đầu trên xương cánh hướng tâm chỏm xương cánh tay với ổ chảo

- Cơ delta: dạng và xoay cánh tay vào trong hay ra ngoài

- Cơ nhị đầu: gấp cẳng tay vào cánh tay

- Cơ dưới vai: xoay trong cánh tay

- Cơ ngực to, cơ lưng to, cơ tròn to: khép và xoay trong cánh tay

 Bao thanh mạc

Gồm bao thanh mạc dưới mỏm cùng vai và bao thanh mạc dưới cơ delta và chụp các cơ xoay Hệ thống này giúp cho vai hoạt động được dễ dàng Khi tổn thương bao thanh mạc sẽ làm hạn chế tầm vận động của khớp vai

 Mạch máu và thần kinh

Các thành phần của khớp vai được nuôi dưỡng bởi ngành bên và ngành tận của bó mạch thần kinh cánh tay Ngoài ra, vùng khớp vai còn liên quan đến rễ thần kinh vùng cổ và phần trên lưng, liên quan với các hạch giao cảm cổ Ở đây có những đường phản xạ ngắn nên khi có tổn thương kích thích vùng cột sống cổ, trung thất, lồng ngực đều có thể gây lên các dấu hiệu ở vùng khớp vai

1.3.2 Giải phẫu chức năng của bàn tay

 Giải phẫu bàn tay

 Các xương bàn tay:

Hình 1.4: Các xương cổ tay

- Các xương cổ tay gồm 8 xương xếp thành một khối gồm 2 hàng:

+ Hàng trên có 4 xương xếp theo thứ tự từ ngoài vào trong là xương thuyền, xương nguyệt, xương tháp, xương đậu

+ Hàng dưới có 4 xương xếp thứ tự từ ngoài vào trong là xương thang, xương thê, xương cả, xương móc

- Các xương đốt bàn: có 5 xương đốt bàn tay, từ ngoài vào trong là I, II, III, IV,V

- Các xương đốt ngón tay:

+ Ngón cái: có 2 đốt là đốt gần và đốt xa

+ Các ngón khác có 3 đốt: đốt gần (I), đốt giữa (II), đốt xa (III)

 Khớp của bàn tay

Các khớp của bàn tay gồm: khớp cổ tay, khớp bàn ngón, khớp gian đốt ngón Các khớp này tạo nên động tác linh hoạt của bàn tay

 Các cơ của bàn tay

Bàn tay có hai loại cơ:

• Các cơ ngoại lai: Là các cơ có nguyên ủy ở cẳng tay nhưng gân của chúng chạy xuống bám tận ở ngón tay Những cơ này tạo nên cử động mạnh hay thô sơ cho ngón tay

• Các cơ nội tại: Là các cơ có nguyên ủy và bám tận trong phạm vi bàn tay Những cơ này tạo nên cử động yếu nhưng chính xác và tinh tế của các ngón tay Các cơ nội tại đều nằm ở gan tay và gồm 4 nhóm cơ chính: nhóm cơ ô mô cái, nhóm cơ ô mô út, nhóm cơ giun ở ô gan tay giữa và nhóm cơ gian cốt

- Tĩnh mạch:

+ Các tĩnh mạch sâu: Tĩnh mạch sâu của chi trên chạy kèm theo động mạch

và có tên như động mạch, động mạch nách có một tĩnh mạch đi kèm Các động mạch còn lại có hai tĩnh mạch đi kèm Tĩnh mạch nằm phía trong động mạch, thu nhận tất cả máu tĩnh mạch của chi trên và đổ vào tĩnh mạch dưới đòn

+ Các tĩnh mạch nông: Các tĩnh mạch nông nằm ngay dưới da nên có thể nhìn thấy được Chúng được tiếp nối rộng rãi với nhau và với các tĩnh mạch sâu Từ các tĩnh mạch ở quanh móng tay, tập trung thành các cung tĩnh mạch ngón tay, đổ máu xuống lưới tĩnh mạch dày đặc ở bàn tay và các cung tĩnh mạch mu tay Đầu ngoài của cung, cùng các tĩnh mạch ở ngón tay cái tạo nên tĩnh mạch giữa cẳng tay Đầu trong của cung cùng các tĩnh mạch ngón tay út tạo nên tĩnh mạch nền

 Chức năng của bàn tay:

Cánh tay, cẳng tay, bàn tay làm nên một thể thống nhất khi thực hiện mỗi động tác của chi trên Trong thể thống nhất đó thì bàn tay đóng vai trò vô cùng quan trọng

Bàn tay giúp con người cầm nắm vật thể, nhận dạng chúng, sử dụng chúng Con người sử dụng bàn tay để lao động, để thực hiện những sinh hoạt hàng ngày

Dưới sự chỉ đạo của hệ thần kinh, qua các dây thần kinh, sự kết hợp linh hoạt của rất nhiều cơ, các khớp bàn, ngón tay, bàn tay có thể thực hiện chức năng của mình một cách tốt nhất

1.3.3 Hội chứng vai tay 1.3.3.1 Định nghĩa

Hội chứng vai tay (còn gọi là hội chứng loạn dưỡng giao cảm) được biểu hiện bằng bàn tay đau, sưng nề, tăng cảm giác, bất động, thay đổi về da và rối loạn vận mạch của chi trên [28]

1.3.3.2 Triệu chứng lâm sàng [21]

Dấu hiệu của hội chứng vai tay diễn ra qua ba giai đoạn Trong ba giai đoạn này thì giai đoạn ba là giai đoạn năng nhất Ba giai đoạn này không nhất thiết phải xảy ra cùng một lúc, cũng không nhất thiết phải phân chia một cách rành rọt

+ Có thể không có gân bàn tay

+ Bàn tay thay đổi màu sắc da: màu hồng

+ Bàn tay sờ ẩm ướt, ấm

+ Móng tay bị thay đổi: màu trắng hoặc mờ đục

+ Một vài trường hợp có tăng cảm giác ngoài da

+ Hạn chế tầm vận động:

• Mất ngửa cổ tay

• Hạn chế duỗi cổ tay

• Hạn chế dạng các ngón tay

• Các ngón tay bên liệt rất to, khớp liên đốt gần như bị cứng và to ra

• Không gấp, duỗi được hoặc gấp duỗi được rất ít các khớp liên đốt gần và liên đốt xa

• Xuất hiện đau khi gấp thụ động các khớp

 Giai đoạn muộn:

Nếu không được điều trị trong giai đoạn sớm thì triệu chứng ngày càng trầm trọng hơn

1.3.4 Đau khớp vai

Dấu hiệu lâm sàng của đau khớp vai trên bệnh nhân liệt nửa người

+ Bệnh nhân đau tại khớp vai bên liệt và khó khăn khi tập chủ động hay thụ động các động tác của khớp vai (gấp và duỗi, dạng và khép, xoay trong và xoay ngoài)

+ Hạn chế vận động khớp vai

+ Sờ thấy điểm đau ở mỏm cùng vai, mỏm quạ, rãnh cân cơ nhị đầu

+ Teo cơ quanh khớp vai

1.3.5 Bán trật khớp vai

1.3.5.1 Định nghĩa

Bán trật khớp vai là mất một phần sự tiếp xúc bình thường của bề mặt khớp ổ chảo xương cánh tay [19]

1.3.5.2 Dấu hiệu của bán trật khớp vai trên bệnh nhân liệt nửa người [22]

 Dấu hiệu lâm sàng:

+ Vai bên liệt xệ xuống, thấp hơn so với vai bên lành

+ Teo cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ delta sau

+ Nhìn từ phía sau lại (lưng): xương bả vai nằm gần cột xương sống hơn, nhưng đặc biệt góc ở dưới khép lại, thấp hơn xương bả vai bên đối diện

+ Bờ đốt sống của xương bả vai bị kéo ra khỏi lồng ngực

 Dấu hiệu X – quang thường: Nhìn trên phim chụp khớp vai thẳng trước sau hai

bên, xác định độ chênh lệch khoảng cách từ bờ dưới mỏm cùng vai đến bờ trên của đầu xương cánh tay giữa bên liệt và bên lành, nếu độ chênh lệch khoảng cách từ bờ dưới mỏm cùng vai đến bờ trên của đầu xương cánh tay giữa bên liệt và bên lành lớn hơn độ chệnh lệch khoảng cách từ bờ dưới mỏm cùng vai đến bờ trên của đầu xương cánh tay hai bên ở người bình thường thì kết luận có hình ảnh bán trật khớp vai [24]

1.4 Công tác chăm sóc chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não giai đoạn cấp [3,5]

1.4.1 Mục đích:

- Hạn chế tối đa những thương tật thứ cấp có thể xảy ra ở chi trên

- Giúp bệnh nhân và người nhà hiểu và ý thức được tầm quan trọng của việc phục hồi chức năng đối với bệnh nhân bị tai biến mạch máu não, từ đó hợp tác với điều dưỡng

- Giúp quá trình phục hồi chức năng sau này nhanh và hiệu quả hơn

1.4.2 Phương pháp:

Trong giai đoạn sớm này, có thể bệnh nhân vẫn trong tình trạng nguy hiểm,

vì vậy ngoài việc thực hiện thuốc là hết sức quan trọng thì người điều dưỡng vẫn phải chú trọng công tác chăm sóc cho bệnh nhân, phòng những thương tật thứ cấp không đáng có ở chi trên, nhất là hội chứng vai tay và đau khớp vai

Những công tác đó bao gồm:

 Đặt tư thế nằm đúng cho bệnh nhân

+ Bệnh nhân nằm, bên liệt ở phía ngoài Các đồ dùng cá nhân và trang thiết bị phòng đặt ở phía liệt

+ Kê gối dưới vai bên liệt

• Khi nằm ngửa Đầu quay sang bên liệt, gối vừa phải

Đệm gối dưới vai bên liệt để đưa khớp vai ra trước và không bị khép

Tay: Khuỷu tay, cổ tay duỗi, cẳng tay ngửa, các ngón tay duỗi và dạng

• Nằm nghiêng bên lành:

Khớp vai và tay liệt đưa ra trước, có gối đỡ

Khuỷu tay, cổ tay duỗi, các ngón tay duỗi và dạng

• Nằm nghiêng bên liệt:

Không đè lên vai bên liệt Khớp vai được đưa ra trước, dạng và xoay ngoài

Khuỷu tay, cổ tay duỗi, bàn tay ngửa, ngón tay duỗi và dạng

Hình 1.5: Tư thế nằm đúng

 Vận động sớm:

• Lăn sang bên lành:

Bệnh nhân nằm ngửa, đan hai bàn tay vào nhau, chân liệt gập (có thể có người trợ giúp) Đầu quay sang bên lành, duỗi hai tay sang bên lành và lăn Có thể trợ giúp bệnh nhân ở vai và hông

• Lăn sang bên liệt:

Hình 1.6: Nghiêng bên liệt

Trước tiên hướng dẫn bệnh nhân di chuyển sang bên đối diện để có khoảng trống ở giường phía bên liệt rồi làm động tác như nghiêng sang bên lành

• Vận động thụ động các khớp:

 Tuyệt đối không kéo tay liệt của bệnh nhân

Hình 1.8: Không kéo tay liệt của bệnh nhân

 Khi ngồi hoặc đứng phải có dây treo vai tránh bán trật khớp vai

Hình 1 9: Đeo dây treo vai khi đứng

 Xoa bàn tay, ngón tay, cánh tay theo chiều từ ngọn chi đến gốc chi, tăng tuần

hoàn nuôi dưỡng, phòng tránh teo cơ cũng như ứ trệ tuần hoàn gây phù Mỗi ngày tiến hành 2 lần, mỗi lần từ 10 – 15 phút

 Tránh gấp cổ tay bên liệt

 Tránh truyền tĩnh mạch tay bên liệt

Hình 1.10: Tránh tiêm truyền vào bên tay liệt

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ tháng 3 năm 2011 đến tháng 5 năm

2011, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu 70 bệnh nhân tai biến mạch máu não Những bệnh nhân này đã được thăm khám, chẩn đoán xác định và điều trị tại khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não lần đầu tiên

- Bệnh nhân có thể giao tiếp được

- Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân dưới 16 tuổi

- Bệnh nhân bị tai biến mạch máu não lần thứ hai trở lên

- Bệnh nhân không giao tiếp được

- Bệnh nhân có tổn thương chi trên bị teo cơ, cứng khớp trước khi bị tai biến mạch máu não

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, tiến cứu

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.3.1 Nhận định bệnh nhân

- Xác định tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại liên lạc, ngày vào viện

- Xác định bên tay liệt và bên tay thuận, thời gian bị bệnh

- Xác định loại tổn thương, nhờ vào chẩn đoán của đơn vị nghiên cứu để xác định loại tổn thương là chảy máu não hay nhồi máu não

- Xác định những triệu chứng đầu tiên xảy đến với bệnh nhân

- Xác định dấu hiệu phù nề mu bàn tay

- Phát hiện tình trạng bán trật khớp vai có hay không

- Xác định mức độ đau: Dựa vào bảng đánh giá mức độ đau theo cùng một tiêu chuẩn Tiến hành đánh giá mức độ đau theo trình tự sau [20]:

+ Dùng một đoạn thẳng vẽ trên giấy dài 100mm với mức không đau (0) bắt đầu từ phía bên trái và mức đau nhất (100) ở phía bên phải

+ Mỗi bệnh nhân được hướng dẫn để đánh dấu lên đường thẳng một điểm biểu diễn mức độ đau tại thời điểm khám: Từ 0 (không đau) đến 100 (đau nhất) khi nghỉ ngơi

2.3.2 Tiến hành nghiên cứu

2.3.2.1 Lập một bảng đánh giá công tác chăm sóc chi trên của điều dưỡng và người nhà bệnh nhân trong giai đoạn cấp

Thực hiện của điều dưỡng

Thực hiện của người nhà bệnh nhân

đúng cách

Không (có và không đúng cách)

Có và đúng cách

Không (có

và không đúng cách)

1

Hướng dẫn tư thế nằm đúng cho bệnh nhân

- Khi bệnh nhân nằm, bên liệt ở phía ngoài Đồ dùng cá nhân và thiết bị

- Kê gối dưới vai bên liệt:

gối kê vừa phải, theo các

tư thế:

+ nằm ngửa + nghiêng bên lành, nghiêng bên liệt

- Lăn sang bên lành

- Vận động thụ động các

- Trong khi tập tuyệt đối không kéo tay của bệnh nhân

- Khi ngồi hoặc đứng có

- Không gấp cổ tay bên

3

Xoa bóp bàn tay, ngón tay, cánh tay theo chiều

 Cách thức chấm điểm như sau:

Với mỗi công tác chăm sóc chi trên của bệnh nhân liệt nửa người

- Nếu có làm và đúng cách cho 1 điểm

- Nếu không làm hoặc làm nhưng không đúng cách cho 0 điểm Chấm điểm các mức như bảng trên, tổng điểm cao nhất là 10 điểm, thấp nhất là 0 điểm Đối tượng chấm điểm là: Điều dưỡng và người nhà bệnh nhân

 Chú ý:

Điều dưỡng có tiêm truyền vào bên tay liệt của bệnh nhân không ? 2.3.2.2 Đánh giá thông qua theo dõi, quan sát bệnh nhân và hỏi người nhà bệnh nhân về hướng dẫn của điều dưỡng và cách thực hiện chăm sóc của người nhà với bệnh nhân 2.3.2.3 Đánh giá kết quả

 Đối với điều dưỡng, đánh giá có hay không tiêm truyền tay liệt?

2.4 Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu nghiên cứu được xử lý trên máy tính theo phương pháp thống kê y học bằng chương trình SPSS 16.0

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu đã được sự ủng hộ và chấp thuận của Hội đồng Đạo Đức trường Đại học Thăng Long và ban lãnh đạo của khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai

- Các đối tượng khi tham gia vào nghiên cứu đã được giải thích rõ ràng về mục đích của nghiên cứu và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

- Vì bất kỳ một lý do nào mà bệnh nhân không tham gia nghiên cứu hay bỏ cuộc trong quá trình nghiên cứu cũng sẽ đều được tôn trọng và không bị phân biệt đối xử

- Các số liệu khi công bố chỉ thể hiện số liệu của toàn thể mẫu nghiên cứu chứ không chỉ đích danh một người nào

- Tất cả các thông tin về bệnh nhân trong bệnh án mẫu đều được giữ bí mật