Xạ trị liệu pháp (Radiation therapy)

CHƯƠNG 18 XẠ TRỊ LIỆU PHÁP (Radiation therapy) Bức xạ ion hóa bao gồm tia x tia gama (cả hai tia dẫn truyền theo đường từ lượng hạt photon) hạt xạ Mục tiêu việc sử dụng tia xạ điều trị u làm chết tế bào làm ngừng trình phân chia tế bào Năng lượng hạt photon truyền để đạt kết hiệu ứng điện (ở mức lượng thấp, 40 Gy Sự khác đo số IQ xảy trẻ xạ trị trước tuổi, có thiếu hụt kín đáo xảy trẻ lớn Chấn thương phần trước đường thị giác Suy giáp nguyên phát (đặc biệt trẻ em) Chấn thương trục hạ đồi tuyến yên dẫn đến suy yên chậm phát triển trẻ Có thể dẫn đến hình thành u mới: u thường nhận thấy có gia tăng phạm vi ảnh hưởng sau xạ trị gliomas (bao gồm u nguyên bào đệm đa dạng), u màng não, u bao sợi thần kinh Các u sàn sọ có báo cáo sau xạ tri chùm tia thể Thay đổi mức độ ác tính: sau xạ trị định vị cho u dây VIII Bệnh não chất trắng: hủy myelin sâu, tái hủy hoại 4- 12 tháng sau xạ trị phối hợp dùng Methotrexate, đặc biệt trẻ em bệnh bạch cầu cấp dòng lympho người lớn với u nguyên phát hệ thần kinh Đánh giá: CT & MRI Không thể phân biệt cách rõ ràng hoại tử tia xạ từ u ( đặc biệt astrocytoma Sự hoại tử tia xạ cho hình ảnh giống u nguyên bào thần kinh đệm đa dạng) chí có thuốc cản quang Thường thấy viền sáng quanh não thất, não thất dãn ( khó phân biệt với đầu nước) Chụp FLASH-MRI động cho vài hứa hẹn để đánh giá MR spectroscopy phân biệt chắn phần u bị hoại tử tia xạ phầ u phần hoại tử diện Nhưng khẳng định phần trộn lẫn giữ u phần hoại tử tia Nuclear brain scan có vài báo cáo cho thấy thành công dùng thalium-201 technetum-99m PET scan (positron emission tomography): chụp phát hạt positron Vì hạt positron phát đồng vị có thời gian bán hủy ngắn PET scan đòi hỏi máy gia tốc gần để tạo tia xạ lợi dụng chất flourodeoxyglucose, vùng có chuyển hóa glucose hình ảnh ghi nhận gia tăng, tương ứng với u tái phát giãm tương ứng với vùng u hoại tử Đặc hiệu cho phân biệt hoại tử tia xạ u tái phát tới 90% Nhưng độ nhạy thấp Các aminiacid đánh dấu như: methionine, tyrosine giúp phân biệt hoại tử từ u Độ xác cao sử dụng PET scan với MRI SPECT ( single positron emissioncomputed tomography) Còn đư ợc gọi người nghèo PET scan, dùng đồng vị phóng xạ từ amphetamine Sự thông thương (uptake) tùy thuộc vào nguyên vẹn tế bào thần kinh hàng rào máu não Sự giãm xạ hạt nhân tương ứng với vùng hoại tử, u tái phát tượng Điều trị: Các triệu chứng tác hại tia xạ gây ban đầu thường đáp ứng với steroid Điều trị phẫu thuật lại để lấy phần hoại tử phần bị hủy hoại gây hiệu ứng choáng chổ, phần gây hiệu ứng choáng chổ phần bị hoại tử tia xạ u tái phát( việc đưa định phẫu thuật lại nên dựa việc đánh giá thang điểm Karnofsky bệnh nhân) Mặc dù có vài lợi ích nhận thấy, hầu hết nghiên cứu phẫu thuật lại mang tính chất xu hướng họ chọn bệnh nhân mà bn trở nên tốt Các dạng điều trị khác bao gồm: oxy cao áp (hyperbaric oxygen) kháng đông Đối với bn có tư liệu chững tỏ u tái phát ( hoại tử tia xạ) cần xét xạ trị tăng cường như: chùm tia bên ngoài, trị liệu ngắn tế bào khe, xạ trị định vị, hóa trị.) Dự phòng: Các sang thương tia xạ gây nên tùy thuộc vào tổng liều tia xạ chiếu, số lần chiếu xạ, chia nhỏ thành nhiều đợt chiếu xạ khác Nhiều nghiên cứu xác đ ịnh khả chụi đựng não bình thường tia xạ nằm khoảng từ 65-75 Gy thời gian 6,5-8 tuần, chia nhỏ lần xạ trị / tuần (ở nghiên cứu cho thấy xảy khoảng 5% tượng hoại tử tia xạ chiếu 60Gy/ tuần, lần/ tuần, 30 đợt/6 tuần, mổi lần xạ khoảng 2Gy) Vài nghiên cứu khác ghi nhân số như: 40 Gy chia làm 10 lần, 60 Gy/ 35 lần, 70 Gy/ 60 lần 18.1.2 CHIẾU XẠ CỘT SỐNG Tác dụng phụ: Bệnh lý tủy chiếu xạ Tác dụng đến ống tiêu hóa: buồn nôn, ói, tiêu chảy Chèn ép tủy xương Gây chậm phát triển trẻ Gây nguy tạo dị dạng mạch máu dạng hang tủy Bệnh lý tủy tia xạ: Bệnh lý tủy tia xạ điển hình xảy tủy sống bệnh nhân chiếu xạ để điều trị ung thư tủy như: ung thư vú, phổi, tuyến giáp u di màng cứng Bệnh lý thần kinh tia xạ xảy chiếu tia vào vùng nách để đièu trị ung thư vú Ở vị trí thấp chiếu tia cho vùng chậu, u xương u xương đùi dẫn đến bệnh lý đám rối thắt lưng Ngoài ra, thay đổi lâu dài tia xạ dẫn đến phù tủy mà điều hoàn tất trình điều trị tia xạ Dịch tể : Hầu hết báo cáo cho thấy nào, ảnh hưởng tia xạ tủy cổ cao tủy ngực, có lẽ vùng đầu cổ chịu liều tia xạ cao thời gian kéo dài so với vùng ngực Từ lúc bắt đầu có triệu chứng đến lúc hoàn tất trình ều trị kéo dài thường khoảng năm (thay đổi từ tháng đến năm) Các điểm quan trọng liên quan đến thương tổn tủy tia xạ gồm: Tỷ lệ hấp thụ tia ( có lẽ yếu tố quan trọng nhất) Tổng liều Phạm vi che chắn tủy Sự nhạy cảm cá thể Lượng mô xạ Tưới máu cho vùng xạ Nguồn phát tia Sinh lý bệnh: Tác dụng tia xạ lên tủy gây thương tổn tủy là: Tổn thương tế bào trực tiếp gồm tế bào thần kinh Thay đổi mạch máu thay đổi lớp tế bào nội mạc dẫn đến huyết khối Thoái hóa Hyalin sợi collagen Lâm sàng: Phân loại lâm sàng thương tổn tủy tia xạ: có loại Loại Mô tả Thể lành tính: thường biểu ngắn sau xạ trị (khoảng năm), thường hoàn toàn thời gian ngắn Triệu chứng cảm giác mức độ trung bình ( hay gặp dấu hiệu Lhermitte’s sign) không dấu thần kinh khu trú Thương tổn đến tế bào thần kinh cột trước → dấu hiệu vận động bên dưới, tay chân Chỉ mô tả động vật thí nghiệm sau dùng liều cao bình thường Thương tổn tủy hoàn toàn vài sau thương tổn mạch máu Loại thường báo cáo, mạn tính, diễn tiến đến bệnh lý tủy Triệu chứng thường diễn âm thầm, lại diễn đột ngột đư ợc mô tả Thường thể triệu chứng giống thương tổn di màng tủy Trước tiên, thường dị cảm giãm cảm giác hai chân dấu hiệu Lhermitt, sau liệt cứng với tăng phản xạ gân xương tiến triển Hội chứng Brown- Se’quard gặp Gần 50% bệnh nhân có bệnh lý tủy bị khó nuốt bị teo hẹp thực quản cần phải điều trị nong (khó nuốt thường xảy trước bệnh lý tủy xạ trị) Đánh giá: Cơ chẩn đoán phân biệt Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh CT, chụp tủy đồ bình thư ờng MRI cho thấy hình ảnh nhồi máu tủy Bệnh sử có xạ trị chìa khóa giúp chẩn đoán Chẩn đoán phân biệt bao gồm bệnh gây liệt chi cấp liệt tứ chi (trang 913) Tiên lượng: Tiên lượng type nghèo nàn, thường tiến triển đến tổn thương tủy hoàn toàn gần hoàn toàn Liệt chân và, liệt vòng dầu hiệu tiên lượng nghèo nàn Phòng ngừa: Liều tia xạ tối đa đề nghị phụ thuộc vào cổng phụ thuộc nhiều vào người lượng giá Với kỹ thuật chiếu tia phạm vi rộng (> 10cm tủy), nguy gây bệnh lý tủy không đáng kể với liều 5cm, dùng xạ trị có vài trường hợp thành công AVM lều cho th vài điều hứa hẹn xạ trị U NÃO Sử dụng tia xạ điều trị u nhiều bàn cải Nó không thích hợp u lành tính người trẻ lâu dài chụi tác dụng phụ tia Ngoại trừ trường hợp u dây VIII hai bên U xâm lấn (infiltrating tumor) Nói chung định trường hợp u xâm lấn u tế bào đệm thần kinh, xạ trị hay áp dụng cho trường hợp u tái phát ( sau phẫu thuật hay sau xạ trị ngoài) Một vấn đề bàn cải xạ trị định vị u này, thực tế có đến 90% u tái phát từ dịch chất bên u sau xạ tia Ở nhóm điều trị tia xạ thử cho u (RTOG- trial): 9305 trường hợp gliblastoma multiform, không hiệu SRS đến EBRT đến háo trị U dây VIII Trong hầu hết trường hợp, cách điều trị tốt cho u dây VIII phẫu thuật Có thể chí định xạ trị u áp dụng cho ca có nguy phẫu thuật cao, lớn tuổi, (>65-70 tuổi), bn từ chối phẫu thuật , u dây VIII bên, sau trường hợp lấy không hết u phần u lại tiếp tục phát triển tái phát sau lấy hết u Chống định: Các u gây chèn ép vào tủy sống u nội tủy Dù đầu chiếu SRS tốt phát tán lượng tia xạ quan trọng vòng vài mm vùng rìa tổn thương Điều phối hợp với tượng phù tổn thương sau chiếu tia dẫn đến nhiều nguy tổn thương thần kinh, đặc biệt chiếu tia thời gian dài (vấn đề giống với thương tổn lành tính người trẻ) So sánh số kỹ thuật xạ trị định vị Có nhiều phương pháp áp dụng, khác chủ yếu nguồn phóng xạ kỹ thuật cho liều vào thương tổn Một chùm photon tạo từ gia tốc hạt electron gọi tia X, tạo từ xạ phân hủy tự nhiên đư ợc gọi tia Gama Dù đồng photon không tùy thuộc vào nguồn phát chúng nào, tia Gama lại đòi hỏi xác nguồn phát lượng tia X Độ xác không gian dao gama hẹp so với hệ thống gia tốc tuyến tính Nhưng khác biệt nhỏ liều tia xạ không xem nguy hiểm lỗi vốn có việc xác định ranh giới mục tiêu vượt giới hạn thay đổi máy giai tốc tuyến tính điển hình ± 1mm Hệ thống gia tốc tuyến tính uyển chuyển việc phát tia vào thương tổn hình cầu tiết kiệm so với dao gama Với thương tổn nhỏ ( 25mm đk may mắn khoảng 50% thuyên tắc sau lần SRS Mặc dù theo y văn t vong, theo Bragg-peak, chùm lượng hạt photon sử dụng điều trị AVM khả bảo vệ để chống chọi với khả xuất huyết 12-24 tháng đầu sau điều trị Đây cò gọi thời gian nung bệnh (icubation period) , tương đương với khoảng thời gian tiềm tàng sau xạ trị Xuất huyết xảy thời gian nung bệnh, chí xảy AVM trước chưa xuất huyết câu hỏi đặc ra, phải sau xạ trị làm tắc AVM, AVM dễ chảy máu bị tăng áp lực thoát máu khỏi AVM? Một vài yếu tố kết hợp làm cho điều trị thất bại gồm: đánh giá không đủ nidus chụp mạch, yếu tố thường gặp, khoảng 57% trường hợp, tái lưu thông lại nidus khoảng 7%, tạo vòng máu tụ bao quanh nidus tạo phản ứng sinh học phóng xạ Trong số trường hợp, xác định rõ nguyên nhân thất bại Trong nhóm nghiên cứu này, thuyên tắc hoàn toàn chắn khoảng ≤ 64%, có lẽ đặt nặng vai trò mạch não đồ, thay vì dùng CT Nếu AVM tồn sau 2-3 năm xạ trị định vị, điều trị tiếp tục với xạ trị chọn lựa ( thường phần nhỏ lại) U dây VIII Trong 111 ca u dây VIII có đk ≤ 3cm, 44% giãm kích thư ớc, 42% không thay đổi, 14% tăng kích thước Mặc dù phần lớn u phát triển chậm thời gian lâu dài đánh giá hết biến chứng kết điều trị chúng thời điểm Các trường hợp u dây VIII tái phát sau mổ vi phẫu lấy u thực tế Xem xét thêm kết tương lai sau xạ trị với vi phẫu thuật lấy u ( trang 436) Các u tế bào đệm: Phân số Glioma multiform đáp ứng với tia xạ Sau xạ trị chao vài trường hợp glioma, có gia tăng thể tích u, chí tăng dấu thần kinh khu trú Các u di Không có nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh phẫu thuật xạ trị u di Xem trang 490 vè đánh giá sau xạ trị u di Tia xạ kiểm soát khoảng 88% chổ trường hợp u di căn, ( theo báo cáo từ 82-100%) Thận lợi SRS nguy xuất huyết, nhiễm trùng, biến đổi hóa học tế bào u Điều bất tiện không dự đoán chẩn đoán u.( 11% thương tổn không di căn) Không có khác biệt có ý nghĩa sau SRS u xem nhạy với tia u xem đề kháng với tia dựa vào định nghĩa tiêu chuẩn xạ trị chùm tia thể ( xem trang 489 bảng 17-58) (tuy nhiên mô học ảnh hưởng đến kế quả) Không đủ yếu tố để xác định đề kháng với tia xạ yếu tố cho phép điều chỉnh liều SRS nâng lên liều tia cao đến u đến thương tổn dùng chùm tia thể (EBRT) Sự kiểm soát SRS thương tổn lều tốt lều Đồng thời, khác quan trọng kiểm soát u đơn giản chổ u di Nhóm ung bướu xạ trị nhận diện từ số thương tổn di căn, tốt dự đoán ĐIỀU TRỊ BỆNH VÀ TỈ LỆ TỬ VONG Tỉ lệ bệnh Tỉ lệ bệnh trực tiếp thực tế từ điều trị có lẽ số zero Tỉ lệ bệnh: khoảng 2,5% số ca viện hàng ngày /24 Ở nhiều trung tâm không đủ chổ cho bệnh nhân qua đêm Một vài số trái ngược như: 16% bệnh nhân yêu cầu thuốc giãm đau sau đau đầu thông thường, thuốc chống buồn nôn nôn Khoảng 10% bệnh nhân với AVM vỏ não xuất động kinh cục vòng 24 sau điều trị ( cần dùng liều chống động kinh, hầu hết kiểm soát hết với thuốc chống co giật) Chuẩn bị: Gama Knife, cho 40mg methylprednisolone IV, 90 mg phenobarbital IV sau xạ đói với u AVM để giãm tác dụng bất lợi Delay morbidity Về lâu dài liên quan trực tiếp với tia xạ xảy ra, với xạ trị thông thường, thường hay gặp dùng liều xạ lớn Các nguy khác AVM xuất huyết suốt khoảng thời gian tiềm tàng, xảy 3-4% năm đầu không cao dùng SRS Các biến chứng tia xạ gồm: Thay đổi chất trắng: xảy từ 4-26 tháng ( trung bình 15.3 tháng) sau xạ trị Khi thấy MRI hình ảnh tăng tính hiệu MRI T2WI, giãm phim CT, gặp khoảng 50% bệnh nhân, có triệu chứng gặp khoảng 20% Hoại tử tia xạ gặp 3% trường hợp Bệnh lý mạch: gần chẩn đoán mạch não đồ, thấy hình ảnh thiếu máu khoảng 5% ca Liệt dây sọ: 1% hầu hết ca Cao u vị trí góc cầu tiểu não u sàn sọ Thay đổi tính chất u: báo cáo có ca chuyển sang ác tính sau xạ trị 80.000 ca u lành, khoảng