Viêm não màng não

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯC TP HỒ CHÍ MINH  BÀI DỊCH ANH - VIỆT : SỔ TAY PHẪU THUẬT THẦN KINH Dòch từ sách : HANDBOOK OF NEUROSURGERY Tái lần thứ Tác giả : MARK S GREENBER Người hướng dẫn : PGS TS BS VÕ TẤN SƠN Người thực : BS NGUYỄN THỊ DIỆU HIỀN LỚP CHUYÊN KHOA I NGỌAI THẦN KINH NIÊN KHÓA 2005 - 2007 LỜI CẢM ƠN Em xin chân thành cảm ơn Thầy Pgs Ts Bs VÕ TẤN SƠN hướng dẫn giúp đỡ em suốt thời gian học tập vừa qua BS NGUYỄN THỊ DIỆU HIỀN MỤC LỤC 12.3 : VIÊM MÀNG NÃO (trang 212 – 213) - Meningitis 12.7 : ÁP XE NÃO (trang 217 – 223) - Cerebral abcess 12.13 : NHIỄM KÝ SINH TRÙNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG (trang 236 – 239) - Parasitic infection of the CNS 12.14 : NHIỄM NẤM HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG (trang 239 – 240) - Fungal infection of the CNS 12.15 : NHIỄM TRÙNG CỘT SỐNG (trang 240 – 250) - Spine infection 12.3 VIÊM MÀNG NÃO Viêm màng não mắc phải cộng đồng (AM) thường biểu rầm rộ viêm màng não hậu phẫu (thường vi khuẩn có độc lực cao khơng rõ tác nhân) Cả hai cấp cứu nội khoa nên điều trị tức khắc Dấu thần kinh khu trú gặp viêm màng não mũ cấp 12.3.1 Viêm màng não sau mổ : 1) Tác nhân thơng thường : Saureus Enterobacteriaceae, Pseudomonas sp., pneumococci 2) Phổ kháng sinh : Vancomycine (bao vây cầu khuẩn kháng Methicillin) + ceftazidime : * vancomycine 1g/8h : (thử định lượng vancomycine sau liều thứ ba) * ceftazidime - 2g IV/8h 3) Đối với pseudomonas thêm Gentamycin 4) Nếu kết qủa vi khuẩn khơng MRSA thay vancomycin  kháng tụ cầu thông thường ví dụ : Nafcillin 12.3.2 Viêm màng não sau chấn thương : Dịch tễ học : Xảy - 20% bệnh nhân chấn thương sọ não trung bình đến nặng Hầu hết ca xảy vòng tuần sau chấn thương có báo cáo số trường hợp muộn 75 % trường hợp có vỡ sang sọ 58 % có dò dịch não tủy qua mũi Bệnh ngun : Tần suất nhiễm trùng thường gặp vi trùng vùng xoang mũi Chủng thường ggặp theo lọat nghiên cứu Greece cầu trùng gram dương (Staphy hemoliticus, S.warneri, S.cohnii, S.epidermidis, Strep.pneumonia) trực khuẩn gram âm (E.coli, Klebsiella pneumonia, Acinetobacter anitratus) Điều trị : 1) Xem điều trị dò dịch não tủy p.177 2) Kháng sinh : kháng sinh lựa chọn dựa vào dò dịch não tủy nhạy cảm kháng sinh (sự thích hợp bệnh ngun thường dựa vị trí dò nêu trên, tất c ả gram âm kháng ampicillin cepha III, nhạy Imipenem ciprofloxacin; gram dương nhạy vancomycine) Xem phổ kháng sinh p212 3) Điều trị ngọai khoa “còn bàn cãi” Một vài ý nghĩ cho vài cas dò dịch não tủy qua mũi sau chấn thương nên phẫu th uật thăm dò 4) Tiếp tục kháng sinh sau tuần sau dò dịch não tủy Nếu dò dịch não tủy  phẫu thuật khuyến cáo 12.3.3 Viêm màng não tái phát : Bệnh nhân viêm màng não tái phát phải chứng minh bất thường kéo dài thành phần dịch não tủ y Bệnh ngun bao gồm tồn thơng thương khoang dịch não tủy da, dò dịch não tủy, nang dịch não tủy 12.3.4 Kháng sinh Đường tĩnh mạch :  S.pneumoniae PCN G1 (thứ hai : chloramphenicol)  N.meningitids PCN G (thứ hai : chloramphenicol)  H.influenza : a/ Kháng men phân hủy penicillin : Ampicillin b/ Có men phân hủy penicillin : Chloramphenicol  Strep nhóm B : Ampicillin  L monocytogenes : Ampicillin -1- 12.7 ÁP XE NÃO Dịch tễ học : Khỏang 1.500  2.500 ca năm Mỹ, tần suất cao nước đan g phát triển Tỉ lệ Nam : Nữ 1,5 : 3,1 Yếu tố nguy : Yếu tố nguy bao gồm : bất thường phổi (Nhiễm trùng, AV Shunt, …) bệnh tim bẩm sinh tím, viêm nội mạc nhiễm trùng, vết thương sọ não AIDS - VECTORS : Trước năm 1980, hầu hết áp xe não có nguồn gốc từ sống chỗ - Lan rộng qua máu : Qua đường thường nhiều 10 - 50% trường hợp Khơng rõ nguồn gốc 25 % trường hợp Kiểm tra thường gặp :  Người lớn thường từ áp xe phổi, dãn phế quản khí phế thủng  Ở trẻ em Tim bẩm sinh tím (ước đóan nguy áp xe – %) đặc biệt tứ chứng Fallot Sự gia tăng hematocrit giảm PO gây môi trường thiếu oxy máu thuận lợi cho phát triển áp xe Sự tồn Shunt phải qua trái giảm khả lọc phổi (não xem quan u thích tổn thương từ quan khác Streptococcal thường trú vùng miệng thường gặp từ kết hợp với khiếm khuyết đơng máu làm cho vấn đề điều trị phức tạp  Dò động tĩnh mạch phổi : khỏang 50 % trường hợp hội chứng Osler -weber-rendu (được xem xuất huyết dãn mao mạch di truyền) khoảng 5% bệnh nhân tiến triển đến áp xe não  Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng : gây áp xe não Thường gặp viêm nội tâm mạc cấp bán cấp  Áp xe  Nhiễ m trùng đường tiêu hóa : nhiễm trùng vùng chậu có hể tạo áp xe não qua đám rối tĩnh mạch Batson ‘s plexus Những bệnh nhân nhiễm trùng huyết g ây thuyên tắc tăng nguy áp xe não vùng trước chỗ nhồi máu thuyên tắc Lan truyền chỗ : 1) Từ vi êm mũ xoang : lan rộng nơi viêm tủy xương họ ăc viêm tắt tĩnh mạch xo ăn Thường hay ổ Hiếm gặp trẻ em khiếm khuyết xoang tế bào khí xương chũm Đường lây truyền giảm cải thiện tốt điều trị viêm xoang a/ Viêm tai viêm xương chũm  áp xe thái dương tiểu não Nguy phát triển áp xe não người lớn với viêm tai mãn tính tiến triển 1/10.000 m ỗi năm (Nguy thấp, bệnh nhân 30 tuổi viêm tai mãn tính tiến triển nguy 1/200) b/ Viêm xương mũi  áp xe thùy trán c/ Viêm xoang bướm : xoang gặp nhất, nguy cao biến chứng nội sọ lan rộng vào xương hang 2) Viêm lợi : gặp, thường liên quan đến thủ thuật trước tuần lan truyền qua đường máu Qua vết thương s ọ não sau phẫu thuật sọ não : Sau phẫu thuật sọ não : đặc biệt qua xương xoang khí Nguy tạo áp xe não sau v ết thương hỏa khí thấp dùng kháng sinh dự phòng, ngọai trừ trường hợp có dò dịch não tủy qua xoang thểû Áp xe não sau vết thương sọ não khơng th ể điều trị đơn chọc hút áp xe khác, phẫu thuật lấy dị vật mơ họai tử cần thiết Bệnh ngun : 1) Cấy dịch áp xe vơ trùng trện 25 % 2) Thơng thường : Streptococcus thường gặp nhất, 33 – 50 % ……….Nhiều tác nhân có th ể cấy được, thường 10 – 50 % trường hợp có th ể tiếp cận 80 – 90 % thường yếm khí (Bacteroides sp) 3) Khi thứ phát sau viêm xoang trán, sàn : Strep.milleri Strep.anginosus gặp 4) Viêm tai giữa, viêm xoang chũm, áp xe phổi : thường nhiều vi khuẩn, bao gồm strep yếm khí, Bacteroides, Enterobacteriaceae (Proteus) 5) Sau chấn thương : thường S.aureus hay Enterobacteriaceae 6) Actinomyces thường nguồn gốc từ -2- 7) 8) 9) Sau phẫu thuật thần kinh Staph.epidermidis aureus Suy giảm miễn dịch bao gồm bệnh nhân ghép tạng ( bao gồm ghép tủy quan kh ác) AIDS : nhiễm nấm thường gặp tác nhân khác : a/ Toxoplasma gondii b/ Nocardia asteroides c/ Candida albicans d/ Listeria monocytogenes e/ Mycobacterium f/ Aspergillus fumigatus thường nhiễm trùng nguyên phát từ phổi Trẻ em : Gram âm thường gặp IgM khơng qua Lâm sàng : - Triệu chứng : khơng đặc hiệu cho áp xe não, phù não nhiều quanh tổn thương Hầu hết tăng áp lực nội sọ (đau đầu, nơn ói, lú lẫn) , liệt nửa người động kinh 30 50% trường hợp Phù gai gặp trước tuổi - Sơ sinh : bệnh nhân thóp khả bảo vệ não trẻ em  sọ dãn lớn Thường động kinh, viêm màng não, kích thích, bú kém, vài tác giả cho hầu hết sơ sinh áp xe não khơng sốt Khuynh hướng khơng tốt Xét nghiệm : - Máu : * Công thức máu : bạch cầu tăng nhẹ 6070% ca ( thường > 10.000) * Cấy máu : thường âm tính * Tốc độ máu lắng bình thường (đặc biệt tim bẩm sinh tím tăng bạch cầu làm giảm tốc độ máu lắng) * CRP : nhiễm trùng nơi tăng Bệnh nhân u não nhiễm trùng quan khác (áp xe răng) tăng CRP, nhạy 90%, chuyên 77% - Chọc dò dịch não tủy : vai trò chọc dò não tủy mơ hồ áp xe Mặc dù chọc dò não tủy bất thường > 90% khơng tính đặc hiệu cho chẩn đóan áp xe não Áp lực mổ thường tăng, bạch cầu đạm tăng Xác định tác nhân thơng qua xét nghiệm dịch não tủy ( trừ trường hợp vỡ vào trung thất) khả cấy dương tính 622% Nguy tụt não qua lều tổn thương lớn * Do nguy thủ thuật thơng tin nên chọc dò dịch não tủy thường nên tránh Hình ảnh dọc : - CT cho nhiều giai đ ọan khác , nhạy 100% - MRI Các giai đọan áp xe não : - Giai đọan : viêm não sớm (13 ngày) Nhiễm trùng, viêm sớm, phân biệt mơ não xung quanh, độc tố thay đổi neuron, xâm nhập xung quanh mạch máu, khơng chọc hút - Giai đọan : viêm não muộn (49 ngày), chất sệt phát triển họai tử trung tâm, hút - Giai đọan : vỏ bao sớm (1013 ngày) mạch máu mới, họai tử trung tâm, mạng lưới xung quanh (ít phát triển bên cạnh não thất), hút - Giai đọan : vỏ bao muộn (> 14 ngày) vỏ colllagen, họai tử trung tâm, phản ứng mơ đệm quanh bao : khơng chọc kh ó qua vỏ bao Giai đọan CT : - Viêm não muộn : giai đọan giống giai đọan 3, CT thư ờng có cản quang Có số điều trị đặc biệt khác giai đọan, nên cần phân biệt : - Viêm não : khuynh hướng xác định bệnh : a/ Bắt quang viền thường hay giai đọan viêm não muộn, thường dày b/ Khuếch tán bắt cản quang vào trung tâm và/ thiếu bắt thuốc muộn sau 30-60ph - Vỏ bao : a/ Vòng nhẫn xuất CT khơng cản quang (họai tử trung tâm phù não xung quanh tạo vỏ bao collagen) b/ Vòng cản quang mỏng : vòng cản quang muộn Các giai đọan MRI -3- - Viêm não : T1 : giảm đậm độ, T2 tăng tín hiệu Vỏ bao : T1 : trung tâm tín hiệu thấp, vỏ baotăng đậm độ nhẹ, phù xung quanh  giảm tín hiệu, T2 : trung tâm đồng tăng đậm độ vỏ bao : vòng giới hạn rõ, phù xung quanh  tăng tín hiệu ĐIỀU TRỊ « Khơng có phương pháp đơn trị liệu tốt cho áp xe não », điều trò áp xe não thường phẫu thuật dẫn lưu bóc bao , xác định nguồn gốc dùng kháng sinh kéo dài (thường -8 tuần chích sau 4-8 tuần uống) Điều trị nội khoa : - Thơng thường : phẫu thuật dẫn lưu bóc bao áp xe sử dụng điều trị Điều trị nội khoa túy điều trị giai đọan sớm (giai đọan viêm não) bàn cãi Bệnh ngun cấy giai đọan áp xe hình thành vỏ bao dùng kháng sinh thích hợp bệnh nhân điều trị nội khoa thất bại Sự thất bại điều trị nội khoa nghèo máu đến mơi trường acid lòng áp xe (điều khơng thuận lợi cho họat động kháng sinh dùng mức ức chế tối thiểu vi khuẩn) Điều trị nội khoa đơn trị thành cơng : Điều trị bắt đầu giai đọan viêm não (trước hình thành vỏ bao hòan tòan) chí nhiều thương tổn diễn tiến đến thành lập vỏ bao Thương tổn nhỏ : đường kính khối áp xe 0,8-2,5cm (trung bình 1,7) điều trò thành cơng với kháng sinh Thất bại với đường kính từ 2-6cm (trung bình 4,2) * 3cm xem ngưỡng 3cm nên kết hợp ngọai khoa Triệu chứng kéo dài ≤ tuần Bệnh nhân có cải thiện lâm sàng tuần đầu Điều trị nội khoa xem xét : Khơng thuận lợi cho ngọai khoa Nhiều thương tổn , đặc biệt thương tổn nhỏ Thương tổn vị trí quan trọng : bán cầu ưu thân não Kết hợp viêm màng não viêm não thất Đầu nước đòi hỏi phải đặt shunt ngọai khoa hiệu Điều trị ngọai khoa : Chỉ định điều trị n gọai khoa ban đầu bao gồm 1) Biểu thương tổn đẩy khối nhiều CT 2) Khó chuẩn đóan ( đặc biệt người lớn ) 3) Dán não thất : định tránh vỡ vào não thất gấy tiên lượng 4) Có chứng tăng áp lực nội sọ 5) Tình trạng thần kinh (bệnh nhân đáp ứng đau khơng đáp ứng đau) 6) Áp xe não sau chấn thương liên quan đến dị vật 7) Áp xe não nấm 8) Áp xe nhiều thùy 9) CT scan khơng thể lập lại -2 tuần Can thiệp ngọai khoa bệnh nhân điều trị nội khoa : Can thiệp có dấu thần kinh khu trú, tiến triển áp xe hướng vào não thất sau tuần điều trị nội khoa khối áp xe lớn xem xét đến định khơng giảm kích thước sau tuần Điều trị đặc hiệu : + Cấy mẫu (ít giúp ích) + Kháng sinh điều trị ban đầu + Chọc dò dịch não tủy : nên tránh hầu hết áp xe não + Chống co giật : dùng hầu hết ca, khuyến cáo sử dụng -2 năm Kháng sinh 1) Lựa chọn kháng sinh ban đầu : (khi bện nguyên chưa biết đặc biệt nghi ngờ Staphylococus) thay đổi có nhạy cảm thích hợp Nếu khơng tiền sử chấn thương, phẫu thuật thần kinh nguy tụ cầu kháng Methicillin thấp - Vancomycin : (phủ Staphylococus kháng methicillin) Người lớn 1g IV/12h Trẻ em 15mg/kg/8h -4- Kèm Cephalosposhine hệ thứ III Kèm lọai sau : + Metronidazol : người lớn 30mg/kg/d thường chia 12h 6h, khơng qúa 4g/ngày trẻ em : 10mg/kg IV 8h Họăc + chloramphenicol người lớn : 1g IV/6h Trẻ em : 15 - 25mg/kg IV 6h Hoặc áp xe sau chấn thương : uống Rifampin 9mg / kg / ngày 2) Nếu cấy khơng phải Staph (thường áp xe khơng chấn thương) thay Nafcillin PCNG liều cao : người lớn triệu đơn vị/6h Trẻ em : 50.000 – 75.000 VI/kg, IV/6h 3) Nếu cày strep, đơn trị liệu PCN liều cao 4) Nếu cấy staph không kháng methicilline bệnh nhân khơng dị ứng PCNG Nafcillin, Nafcilline cho vancomycin Người lớn : 2g IV/4h Trẻ em : 25 mg/kg IV/6h Cryptococcus neoformans, Aspergillus sp., Candida sp : a/ Amphotericin B : 0,5 – 1mg/kg/ngày ABELCET® (amphotericin B chưa mổ) 5mg/kg/ngày nên dùng chức thận tổn thương b/ liposomal amphotericin B : 3mg/kg/ngày, tăng 15mg/kg/ngày Bệnh nhân AIDS : Toxoplasma gondii thường gặp, phổ kháng sinh ban đầu : sulfa diazine + pyrimethamine thường dùng - Thời gian điều trị : - Kháng sinh qua đường tĩnh mạch – tuần, (hầu hết tuần) D/C CT bất thường (tăng sinh mạch máu còn) cải thiện có th ể sau triệu chứng lâm sàng Thời gian điều trị giảm xuống bao áp xe bóc tòan Kháng sinh uống chuyển qua sau chích - 20 % áp xe tái phát tuần kết thúc kháng sinh - Steroids * Giảm tăng sinh mơ sợi bao áp xe giảm sinh xun thấu kháng sinh cho nhữn g bệnh nhân lâm s àng, gợi ý có hiệu ứng đẫy khói - CT scan * Lặp lại sau - tuần (thường bệnh nhân có dấu khu trú) - Sau kết thúc điều trị kháng sinh – tuần giảm kích thước (trung bình 3,5 tháng) Sau 2-4 tháng/1 năm thường xun có dấu khu trú - Nếu điều trị thành cơng, biểu : * Bắt cản quang viền * Phù * Sang thường đẩy khói * Kết thúc tổn thương : -4 tuần 95 % thương tổn giảm kích th ước sau điều trị kháng sinh tháng * Điều trị ngọai khoa – Các phương pháp điều trị : 1) Chọc hút kim : thích hợp nhiều thương tổn, sâu 2) BOT bao : rút ngắn thời gian điều trị kháng sinh, khuyến cáo áp xe sau chấn thương lọai bỏ dị vật áp xe nấm thường kháng sinh 3) Dẫn lư u : bàn cãi khơng 4) Bắn kháng sinh vào khối áp xe thường khơng có hiệu mà sử dụng áp xe Aspergillus * Chọc hút kim nhỏ : Có thể thực chúng sau gây tê ch ỗ cần thiết Có thể kết hợp với tưới rửa kháng sinh nước muối sinh lý Cần lặp lại > 70% trường hợp Có thể cần chọc hút kết hợp sau bóc bao chọc hút hướng dẫn Stereotactic thích hợp cho thưong tổn sâu : * Thực đường lựa chọn : 1) Đường xun qua não ngắn 2) Tránh qua não thất, cấu trúc quan trọng cấu trúc mạch máu quan trọng 3) Tránh cấu trúc bao ngăn : xưong viêm, c ạnh xoang, vết thuơng da 4) Các trường hợp đa thưong tổn, mục đích : a/ Thương tổn cần can thiệp thưong tổn gây triệu chứng b/ Khi chẩn đóan áp xe não : Thương tổn > 2.5 cm Thương tổn gây hiệu ứng đẩy kh ối Thương tổn lớn Cấy -5- - Gở dich chọc hút 1) Nhuộm * Gram * Nấm * Kháng cồn acid 2) Cấy a/ Kỵ khí & hiếu khí b/ Cấy nấm : giúp ích cho xác đònh nấm nhiễm -6- 12.13 NHIỄM KÝ SINH TRÙNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG Những ký sinh hệ thần kinh trung ương : Cysticercosist : u trùng sán Toxoplasmosist : xảy nhóm nhiễm TORCH bẩm sinh người lớn thường gặp bệnh nhân AIDS Echinococcus Amebiasist Schistosomiasis  u trùng hệ thần kinh Nhiễm ấu trùng nhiểm ký sinh trùng thường gặp hệ thần kinh trung ương Nó thường gây ấu trùng dải Giai đoan ấu trùng sán dải heo, thường thích ký sinh hệ thần kinh Vùng nội dòch ấu trùng sán dải Mexico, Đông Âu, châu Á, Trung tâm Nam Mỹ, châu Phi Tần suất khỏang 4% Thời gian ủ bệnh thay đổi từ vài tháng đến vài thập kỷ, khỏang 83% có triệu chứng vòng năm  Chu trình sán dải heo : - Có giai đọan vòng đời sán dải heo : ấu trùng, phôi, giai đọan trưởng thành Người nhiễm sán giai đọan : ấu trùng trứng + Nhiễm trùng người lớn : Hậu ăn thòt heo nấu không chín u trùng trứng phóng thích vào ruột non sau trưởng thành Đọan sán bám vào ruột ống hút bám nhỏ hấp thu dinh dưỡng ký chủ Người trở thành ký chủ vónh viễn sán dải heo phóng thích đốt sán ngòai qua phân + Nhiễm ấu trùng : gọi nhiễm ấu trùng sán vật người trở thành ký chủ trung gian cho giai đọan ấu trùng ăn trứng tạo đốt sán Ở tá tràng người heo, trứng đẩy xuyên qua thành ruột qua hệ thống bạch huyết hệ thống tuần hòan đến : Não : 60  92% ấu trùng sán Hệ xương Mắt Mô da -  - Đường thông thường lây nhiễm Qua thức ăn : (thường rau) nước chứa trứng từ phân người Phân tay miệng : tự thói quen vệ sinh không tốt người bệnh Tự nhiễm : thường di chuyển đốt sán ruột lên dày - Khi mô ký chủ trung gian : u trùng phát triển thành nang khỏang tháng trưởng thành tháng, đến giai đọan phôi Nhiều phôi chết  ngày, cali hóa, heo phôi bám chủ yếu cơ, ăn vào tạo thành chu trình Liên quan thần kinh : Rất liên quan tủy sống thần kinh ngọai biên Có lọai nang phát triển não : 1/ Nang nhỏ : thường gặp, hình tròn họat bầu dục thành nang mỏng, kích thước  20mm khuynh hướng tạo thành nhu mô khoang nhện Nang chứa thành phần đầu thường đặc, tạo phản ứng viêm nhẹ giai đọan 2/ Nang lớn : lớn  12 cm, phát triển tạo thành chùm nho khoang nhện tạo phản ứng viêm nhiễm Không có ấu trùng nang Những nang thường thóai hóa  năm, bao nang dầy dòch nhầy có tích tụ cali chứa nang Vò trí thường gặp nơi sau : Màng não : 27  56% trường hợp hệ thần kinh Nang dính lơ lửng : + Bên ngòai khoang đuôi nhện, thường lọai nhỏ, gây triệu chứng + Khoang nhện sọ : thường lan rộng nhóm lớn tạo viêm màng nhện tạo thành mô sợi trình viêm màng não mãn tính giảm đường dòch não tủy -7- gây tắc lỗ Luschka Magendie tạo nên đầu nước, gây dính bể nên tạo nên triệu chứng bệnh lý dây sọ (bao gồm thay đổi thò lực) tỉ lệ tử vong cao dạng Nhu mô : 30  63%, gây động kinh khu trú hay tòan thể 50% trường hợp (vài báo cáo 92%) Não thất : 12  18% gieo rắc qua đám rối mạch mạc, có cuống tự do, gây tắc lưu thông dòch não tủy gây tăng áp lực nội sọ nhanh (hội chứng Brun) Thương tổn khác : 23%  Lâm sàng : - Xuất : động kinh, dấu tăng áp lực nội sọ, dấu thần kinh khu trú liên quan đến vò trí nang, thay đổi trạng thái tâm thần triệu chứng thường gặp Triệu chứng phát qua phản ứng miễn dòch Liệt dây sọ gặp viêm màng nhện vùng sàn sọ Nốt da thỉnh htỏang bỏ sót  Xét nghiệm : - Tăng nhẹ bạch cầu toan ngọai biên xảy ra, không đònh có giá trò thực - Dòch não tủy bình thường, bạch cầu toan gấp 12  60% trường hợp gợi ý nhiễm ký sinh trùng Protein tăng - Phân :